PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA Revision: 7

No debe tener tachaduras

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA o enmendaduras
PROYECTO - AREA: _______________________________________________________________________________________
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
Ayudante de SI Nombre y Apellidos AYS
Seguridad N.A Firma

TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No Si 5 No Si 6 No Si 7 No Si 8 No
ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?

Punto de anclaje por trabajador?

Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
(4 puntos)
ESLINGA

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)

ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES

CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Si 1 No en espacios
Trabajo
Si 2 No Si 3 No
confinados
Si 4 No Si 5 No con energias
Trabajo
Si 6 No
peligrosas7 SI
Si No Si 8 No
Se requiere de permisos adicionales? SI NO NO
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS SI NO .N.A
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? SI NO .N.A Superficie o base nivelada y fírme
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO (COORDINADOR TRABAJO ALTURA)

NOMBRE _____________________________ NOMBRE

CARGO _____________________________ CARGO
FIRMA _____________________________ FIRMA
CEDULA _____________________________ CEDULA