UNIVERSIDAD NACIONALDEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGÍA

EJERCICIO DE APLICACIÓN DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE

CAMPO

BROTE DE ENFERMEDAD ICTÉRICA EN UN ÁREA RURAL

M. Sc. Silvia Dea Curaca Arroyo

Docente de la Asignatura
INTRODUCCIÓN

El martes 26 de agosto de 1986 la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría

de salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad ictérica en un área
rural del Estado de Morelos, en la parte central del país. Por la información inicial, se supo que
entre el 1° de junio y el 26 de agosto de ese año se habían atendido 35 casos con síndrome
ictérico en el servicio de salud de la localidad de Huitzililla, Morelos, a 110 kilómetros al sur de
la ciudad de México. Los 35 casos de ictericia reportados se caracterizaban por presentar un
cuadro clínico de inicio abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y
cefalea, seguido de ictericia. El grupo de edad más afectado fue el de 25 a 44 años, con 23 de
los casos notificados, no reportándose diferencias por sexo.

Se solicitó apoyo de investigación considerando las características del brote. Un equipo de 4

profesionales de salud del Programa de Residencia en Epidemiología Aplicada de la SGE se
trasladó a Huitzililla para reunirse con las autoridades de salud locales y evaluar la situación
actual presentada.

Pregunta 1:
¿Qué es una epidemia y cómo se define operacionalmente?
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Pregunta 2:

¿Se puede determinar si se trata de una epidemia, o de un brote? ¿Por qué?

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Pregunta 3:

¿Con qué datos epidemiológicos se cuenta por ahora? ¿Cuáles llaman más la atención?

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ANTECEDENTES

Huitzililla tiene una población de 1,757 habitantes, distribuida en 20 manzanas de viviendas. La

comunidad no cuenta con servicios públicos de agua ni disposición de excretas. El periodo de
lluvias es de mayo a septiembre. La comunidad es atravesada por tres pequeños arroyos que
nacen de las filtraciones del Gran Canal de Tenango, procedente de Agua Hedionda. El arroyo
de Chalapa, que corre de norte a sur, mantiene permanente su caudal de agua y sirve para el
riego de terrenos de cultivo en la comunidad; también se emplea con fines domésticos, como
aseo personal, lavado de ropa y utensilios de cocina, así como para la disposición de aguas
negras. El arroyo El Salto, que corre de este a oeste, es de menor caudal pero éste aumenta con
las lluvias y al mezclarse con las aguas servidas de las granjas establecidas en el límite este de la
comunidad. El tercer arroyo, que nace en el noroeste de la comunidad y desemboca en el arroyo
El Salto, es conocido como venero del Sabino y se usa como surtidor de los pozos familiares,
así como con fines domésticos.

La gran mayoría de casas cuenta con pozo propio, cuya agua es utilizada para consumo humano.
Los pozos son de poca profundidad, pues los mantos freáticos se localizan a escasa distancia
bajo el suelo. El 95% de la población realiza la eliminación de excretas al aire libre. Las pocas
letrinas existentes no tienen un diseño que evite la contaminación de mantos freáticos.

La población de Huitzililla es atendida por un médico pasante en servicio social que la visita
una o dos veces por semana; cuenta también con una promotora voluntaria de salud que realiza
acciones de atención primaria en la comunidad.

Pregunta 4:

¿Cuáles serían las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta? Enuméralas.

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Pregunta 5:

¿Cómo definirían un caso en esta situación (Definición operacional de caso)?

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Pregunta 6:

¿Consideran que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscarían más casos y qué información
adicional indagarían?

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METODOLOGÍA PARA LA BÚSQUEDA DE CASOS

Durante los 12 meses previos al 1° junio de 1986, se había conocido la ocurrencia de cuatro
casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, a través del médico pasante que visitaba
regularmente la localidad. Dos de estos casos habían ocurrido en una misma familia, durante el
mes de marzo de 1986. Los otros dos casos no tenían relación aparente en tiempo ni persona.
Con base en esta información se concluyó que estaba ocurriendo un brote de enfermedad
ictérica en Huitzililla, porque el número observado de casos era superior al número esperado.
También llamó la atención la poco usual distribución por edad de los casos observados: en
México, los brotes de hepatitis A suelen ocurrir en niños menores de 10 años de edad y los
brotes de hepatitis B en ciertos grupos de población con conductas de alto riesgo (adicción a
drogas endovenosas, contacto sexual con múltiples parejas sexuales, contacto sexual
homosexual, etc.).

Cuando el equipo de investigación llegó a Huitzililla, se habían informado 35 casos de

enfermedad ictérica, que habían sido reconocidos por el médico pasante. El equipo de
investigación decidió realizar un censo de población en la localidad y, con ello, buscar otros
casos d enfermedad ictérica, para lo cual adoptó la siguiente definición operacional de caso:
“toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1° de
junio de 1986”.

A partir de este procedimiento el equipo de investigación pudo verificar un total de 88 casos de

enfermedad ictérica compatibles con la definición de caso utilizada. Además, se estableció un
sistema activo de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar nuevos casos en la
población y establecer el control del brote. Este sistema activo consistió en que el médico y la
enfermera recorrieran toda localidad cada semana con la finalidad de detectar más casos de
enfermedad ictérica, de acuerdo con la definición de caso adoptada.

Con el objetivo de profundizar en las características de la enfermedad, se diseñó y aplicó en los

casos identificados un cuestionario individual en donde se captaron, además de datos
demográficos básicos, las características clínicas de los casos así como antecedentes
epidemiológicos de importancia para la descripción del brote. El desarrollo de esta etapa
constituyó la base para el diseño y ejecución posterior de un estudio de casos y controles,
dirigido a la identificación de factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad en la
población de Huitzililla.

A fin de precisar la etiología de la enfermedad, el estudio se complementó con exámenes de

laboratorio disponibles. Se tomaron muestras de sangre para la detección de “marcadores
serológicos” de exposición a virus de hepatitis A y B. En particular, se examinó la presencia en
suero de inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM) para hepatitis viral A y de antígeno de superficie
(HBs) y anticuerpos anti-core (Anti-HBc) para hepatitis viral B. Adicionalmente, en los casos
agudos se tomó muestras de heces para identificación de partículas por microscopía electrónica.

Caracterización del brote.

La metodología de búsqueda de casos en la población que empleó el equipo de investigación de

Huitzililla proporcionó un conjunto de datos que se presentan en los Cuadros 1 y 2. La
información que se obtiene del análisis de estos datos, así como de la Figura 1 (mapa de
Huitzilillla), puede ser usada para caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona. Además, esta
información es de gran ayuda para generar hipótesis (explicaciones tentativas) acerca de la
fuente y mecanismo de transmisión implicados en la propagación del brote,

4
Pregunta 7:

Usando los datos del Cuadro 1, caractericen el brote en tiempo, use la Tabla 1 y Gráfica 1 para
construir la curva epidémica. ¿Cómo interpreta la gráfica?

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Pregunta 8:

Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caractericen el brote en lugar: preparen el Cuadro 3 y
coloquen las tasas de ataque por manzana sobre la figura 1. ¿Cómo interpretarían esta
información?

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Pregunta 9:

Usen los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y sexo), preparen el
Cuadro 4. Describa y analicen esta información. Calculen las tasas de mortalidad y letalidad
específicas a este brote. Usen los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clínico observado
en el brote de Huitzililla, previamente obtengan el porcentaje de cada frecuencia.

Pregunta 10:

Considerar la información sobre periodos de incubación presentada a continuación:

Agentes etiológicos más probables en la

enfermedad ictérica de Huitzililla. Periodos de incubación
Hepatitis viral A 15 a 50 días; promedio 28 – 30 días
Hepatitis viral B 45 a 180 días; promedio 60 – 90 días
Hepatitis viral E (No-A, No-B entérica) 15 a 64 días; promedio 24 – 42 días
Hepatitis viral C (No-A, No-B parenteral) 14 a 180 días; promedio 42 – 63 días
Leptospirosis 4 a 19 días; promedio 8 – 10 días

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis plausibles

sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote de enfermedad
ictérica en la población de Huitzililla. Discutan en su grupo las posibilidades diagnósticas. ¿Qué
información adicional requerirían?

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 CUADRO 1
Casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos: junio – octubre de 1986

CASOS EDAD SEXO MANZANA INICIO DE

ICTERICIA
1 13 M 1 05-Jun-86
2 3 F 1 15-Jun-86
3 10 M 5 15-Jun-86
4 34 F 5 15-Jun-86
5 22 M 6 18-Jun-86
6 56 F 5 20-Jun-86
7 49 M 6 20-Jun-86
8 9 F 5 28-Jun-86
9 30 M 10 30-Jun-86
10 15 F 5 01-Jul-86
11 31 F 5 05-Jul-86
12 25 M 9 05-Jul-86
13 18 F 12 07-Jul-86
14 18 F 12 07-Jul-86
15 43 F 13 08-Jul-86
16 53 M 18 11-Jul-86
17 36 M 4 15-Jul-86
18 60 M 8 19-Jul-86
19 18 F X12 20-Jul-86
20 34 M 4 20-Jul-86
21 34 M 5 20-Jul-86
22 22 M 5 20-Jul-86
23 19 F 15 22-Jul-86
24 21 M 1 25-Jul-86
25 31 M 15 25-Jul-86
26 35 M 10 28-Jul-86
27 28 F 1 30-Jul-86
28 20 M 5 30-Jul-86
29 18 M 1 31-Jul-86
30 20 F 12 31-Jul-86
31 26 F 18 01-Ago-86
32 29 M 4 01-Ago-86
33 4 F 5 02-Ago-86
34 17 M 3 02-Ago-86
35 28 M 9 02-Ago-86
36 18 F 6 03-Ago-86
37 57 F 1 05-Ago-86
38 62 M 5 06-Ago-86
39 25 M 8 07-Ago-86
40 75 F 11 07-Ago-86
41 16 M 1 07-Ago-86
42 25 M 5 08-Ago-86
43 22 F 11 08-Ago-86
44 65 F 7 08-Ago-86

6
 CUADRO 1
Casos de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos: junio – octubre de 1986

CASOS EDAD SEXO MANZANA INICIO DE

ICTERICIA
45 25 M 9 10-Ago-86
46 21 F 15 14-Ago-86
47 44 M 4 15-Ago-86
48 48 F 5 15-Ago-86
49 55 F 6 18-Ago-86
50 24 F 5 18-Ago-86
51 14 M 9 18-Ago-86
52 46 F 19 19-Ago-86
53 40 M 6 20-Ago-86
54 26 M 11 22-Ago-86
55 25 F 5 23-Ago-86
56 7 M 15 24-Ago-86
57 18 F 1 25-Ago-86
58 52 M 11 25-Ago-86
59 10 F 2 25-Ago-86
60 21 F 11 25-Ago-86
61 30 M 4 26-Ago-86
62 31 F 10 26-Ago-86
63 44 M 1 28-Ago-86
64 16 F 15 28-Ago-86
65 54 F 15 28-Ago-86
66 18 F 15 31-Ago-86
67 16 M 12 31-Ago-86
68 25 F 8 31-Ago-86
69 17 F 15 31-Ago-86
70 23 M 12 02-Sep-86
71 30 M 1 03-Sep-86
72 30 F 15 06-Sep-86
73 19 M 17 11-Sep-86
74 11 M 15 11-Sep-86
75 15 F 5 17-Sep-86
76 17 M 19 17-Sep-86
77 28 F 16 22-Sep-86
78 85 F 11 23-Sep-86
79 3 F 5 26-Sep-86
80 14 F 1 26-Sep-86
81* 25 F 15 28-Sep-86
82 10 M 5 30-Sep-86
83 18 M 12 02-Oct-86
84 20 M 5 10-Oct-86
85* 23 F 19 15-Oct-86
86 25 M 1 15-Oct-86
87 24 F 19 16-Oct-86
88 20 M 18 29-Oct-86
*Defunción

7
 TABLA 1
Calendario Epidemiológico de 1986 (S. E.: semanas epidemiológicas)

MES S. E. DO LU MA MI JU VI SA
Enero 1 29 30 31 1 2 2 4
2 5 6 7 8 9 10 11
3 12 13 14 15 16 17 18
4 19 20 21 22 23 24 25
Febrero 5 26 27 28 29 30 31 1
6 2 3 4 5 6 7 8
7 9 10 11 12 13 14 15
8 16 17 18 19 20 21 22
9 23 24 25 26 27 28 1
Marzo 10 2 3 4 5 6 7 8
11 9 10 11 12 13 14 15
12 16 17 18 19 20 21 22
13 23 24 25 26 27 28 29
Abril 14 30 31 1 2 3 4 5
15 6 7 8 9 10 11 12
16 13 14 15 16 17 18 19
17 20 21 22 23 24 25 26
Mayo 18 27 28 29 30 1 2 3
19 4 5 6 7 8 9 10
20 1 12 13 14 15 16 17
21 18 19 20 21 22 23 24
22 25 26 27 28 29 30 31
Junio 23 1 2 3 4 5 6 7
24 8 9 10 11 12 13 14
25 15 16 17 18 19 20 21
26 22 23 24 25 26 27 28
Julio 27 29 30 1 2 3 4 5
28 6 7 8 9 10 11 12
29 13 14 15 16 17 18 19
30 20 21 22 23 24 25 26
Agosto 31 27 28 29 30 31 1 2
32 3 4 5 6 7 8 9
33 10 11 12 13 14 15 16
34 17 18 19 20 21 22 23
35 24 25 26 27 28 29 30
Setiembre 36 31 1 2 3 4 5 6
37 7 8 9 10 11 12 13
38 14 15 16 17 18 19 20
39 21 22 23 24 25 26 27
Octubre 40 28 29 30 1 2 3 4
41 5 6 7 8 9 10 11
42 12 13 14 15 16 17 18
43 19 20 21 22 23 24 25
44 26 27 28 29 30 31 1
Noviembr 45 2 3 4 5 6 7 8
e
46 9 10 11 12 13 14 15
47 16 17 18 19 20 21 22
48 23 24 25 26 27 28 29
Diciembre 49 30 1 2 3 4 5 6
50 7 8 9 10 11 12 13
51 14 15 16 17 18 19 20
52 21 22 23 24 25 26 27

8
 53 28 29 30 31 1 2 3

Gráfica 1. Casos por fecha de inicio de ictericia: Huitzililla, Morelos; 1986

12
11
10
9
8
N° de Casos

7
6 x
5 X
4 X
3 X
2 X
1 x X
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
May Jun Jul Ago Sep Oct Nov
Semanas epidemiológicas

Cuadro 2. Censo de Población. Huitzililla. Morelos; 1986

GRUPOS DE EDAD (años) Y SEXO

GRAN
MANZANA <1 1 -4 5 -14 15 - 24 25 - 44 45 y + TOTAL
S TOTAL
M F M F M F M F M F M F M F
1 0 2 2 3 12 15 8 5 4 6 3 2 29 33 62
2 0 0 2 1 10 10 5 2 8 4 2 2 27 19 46
3 3 1 3 8 11 14 8 8 7 6 4 3 36 40 76
4 1 0 8 10 22 16 6 7 12 10 5 4 54 47 101
5 4 1 10 12 15 21 6 9 15 13 4 3 54 59 113
6 1 3 7 6 17 20 9 9 13 10 4 3 51 51 102
7 0 0 1 0 2 5 1 2 1 2 2 2 7 11 18
8 1 1 5 3 6 9 5 8 6 4 1 1 24 26 50
9 2 1 3 3 6 5 4 7 7 5 5 4 27 25 52
10 1 4 6 2 13 11 5 4 9 7 6 7 40 35 75
11 2 4 8 10 37 27 12 18 14 15 15 11 88 85 173
12 0 0 4 3 4 5 2 5 4 2 1 1 15 16 31
13 0 0 5 3 11 12 15 7 8 7 5 8 44 37 81
14 1 2 4 5 12 16 6 3 7 9 4 1 34 36 70
15 6 2 18 12 41 27 26 24 20 23 15 14 126 102 228
16 3 6 11 17 28 20 10 13 19 18 8 7 79 81 160
17 0 2 2 8 15 9 11 9 9 5 2 3 39 36 75
18 1 2 7 7 14 12 10 7 9 5 5 7 46 40 86
19 2 2 5 6 20 20 18 8 7 11 5 7 57 54 111
20 0 1 1 4 7 6 7 4 3 4 5 5 23 24 47
TOTAL 28 34 112 123 303 280 174 159 182 166 101 95 900 857 1,757
Cuadro 3. Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes según
manzana. Huitzililla, Morelos; 1986

9
 Tasa de Ataque por
MANZANA N° DE CASOS POBLACIÓN 100 habitantes
1 62
2 46
3 76
4 101
5 113
6 102
7 18
8 50
9 52
10 75
11 173
12 31
13 81
14 70
15 228
16 160
17 75
18 86
19 111
20 47
TOTAL 1,757

10
11
 Cuadro 4. Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque por 100 habitantes, Huitzililla,
Morelos; 1986

EDAD VARONES MUJERES TOTAL

Casos Pob TA% Casos Pob TA% Casos Pob TA%
(años)
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45 y +
TOTAL
Pob. = población TA% = tasa de ataque por 100 habitantes

Cuadro 5. Síntomas y signos de la enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986.

Distribución de frecuencias (N = 88 casos)

Síntomas y signos Frecuencia absoluta Frecuencia relativa

(N°) (%)
Ictericia 88
Anorexia 86
Coluria 86
Astenia 86
Dolor abdominal 77
Cefalea 72
Artralgias 68
Fiebre 47
Vómitos 43
Acolia 36
Náuseas 23
Diarrea 22
Prurito 19

12
Establecimiento de hipótesis.

Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva epidémica y

otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis infecciosa, de
probable etiología viral. La información disponible también sugiere que, inicialmente, el brote
fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión de persona a persona. El
equipo de investigación consideró que la exposición para la primera etapa del brote debió
ocurrir, aproximadamente, hacia finales del mes de mayo y principios de junio, cuando se inició
el periodo de lluvias en la localidad.

El cuadro clínico observado fue característico de una hepatitis viral. El análisis de la

información por grupos de edad permitió identificar que el grupo más afectado fue el de 15 a 24
años. Esta distribución etaria sugiere hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica.

De acuerdo con la localización geográfica, los casos se distribuyeron en 17 de 20 manzanas de

viviendas que conformaban la comunidad de Huitzililla. Se observó una marcada concentración
de casos (conglomerados) alrededor de dos de los tres pequeños arroyos que bordean la
localidad Chalapa y Venero del Sabino. El equipo de investigación consideró que el agua de los
arroyos podría ser una probable fuente de propagación del brote.

Pregunta 11:

¿Qué información adicional requerirían para confirmar y/o descartar su hipótesis y, en

consecuencia, afinar las medidas de control del brote?

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13
Estudio de casos y controles

El estudio de casos y controles se realizó en 32 casos primarios con enfermedad ictérica

(hepatitis infecciosa) y 20 controles sanos seleccionados aleatoriamente a partir del censo de
población, con base en las variables de sexo, grupo de edad y manzana de residencia. El
propósito de este estudio epidemiológico fue identificar factores de riesgo asociados a la
presencia de la enfermedad ictérica en Huitzililla y la hipótesis principal implicaba al agua
como probable vehículo de transmisión.

Pregunta 12.

Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6 y 7. Resuma

apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Completen el Cuadro 8 calculando la proporción
de prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición (probable
factor de riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las medidas de
asociación y fuerza de asociación, Odds ratio (OR) para cada factor considerado. ¿Cómo
interpretan esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión
más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué medidas
inmediatas de control propondrían con base en esta evidencia?

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El estudio caso-control exploró un conjunto adicional de variables inicialmente consideradas

como posibles factores de riesgo de hepatitis infecciosa en Huitzililla, entre ellas el consumo de
alimentos de venta callejera, la participación en eventos sociales, el tipo de alimentos
consumidos y aplicación de inyecciones. Para el análisis de todas ellas se desarrolló el mismo
procedimiento básico empleado en los Cuadros 8 y 9, así como otras pruebas de significación
estadística. Con base en el análisis epidemiológico, ninguna de estas variables pudo ser
considerada como factor de riesgo significativo en el brote de Huitzililla.

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 Cuadro 6. Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos; 1986
Características de los casos

Caso Var Var Var Var Var Var Var Var Var
01 02 03 04 05 06 07 08 09
1 N N N S N N N S N
2 N S N N N N S S N
3 N N N S N N N S N
4 N N N N N N S S N
5 N N N S N N N S N
6 N S N S N N N S N
7 S S N S N N N S S
8 N N N S N N N S N
9 S S N N N N S N N
10 N S N N S S S S N
11 S S N N S S S S S
12 N S N N S S S S N
13 S N N N S S S S S
14 S S S N S S S N N
15 N N N S N N N S N
16 N S N S N N N S N
17 N S N N N N S S N
18 N S S S N S N S N
19 N S N N N N N S S
20 N S S S S S S N N
21 N S N S N N N S N
22 N S N S N S S S N
23 S S N N S S S S S
24 N N N S N N N S N
25 N S N N N S S S S
26 N S S N S N S S N
27 N N N N S N S S N
28 S S N N N S S S N
29 N S N N N N S S N
30 N S N N S N S S N
31 N N N N S S S S N
32 N N N N S N S S S

Ver Tabla de Descripción de Variables (siguiente página)

15
 Cuadro 7. Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos; 1986
Características de los controles

Caso Var Var Var Var Var Var Var Var Var
01 02 03 04 05 06 07 08 09
1 N N N S N S S N S
2 N N N N N S N N S
3 N N N N N S N N S
4 S N N S N S S N S
5 N N N N N S N N S
6 S N N N N S N N S
7 S S N N S S N N N
8 N N N N S S S N N
9 N N N S S S S N S
10 S N N S N S N S N
11 S S N N S S S S N
12 N N N N S S S N N
13 N N N S S N N S S
14 N S N N N S S N S
15 N S N N S N S N N
16 S N N N S S S N N
17 S N N S S N N S S
18 S N N N S S S N S
19 S N N N S S S N S
20 S N N N S S S N S

Estudio Caso-Control en Huitzililla, Morelos; 1986

Tabla de Descripción de Variables

Variable Factor de riesgo estudiado

Var 01 Hervido del agua de beber
Var 02 Contacto con un caso
Var 03 Relación sexual con un caso
Var 04 Pozo a ras del suelo
Var 05 Pozo cubierto
Var 06 Pozo con pared protectora interna
Var 07 Pozo con pretil (soporte)
Var 08 Agua sucia visible en el pozo
Var 09 Tratamiento del agua

Cuadro 8. Resumen del estudio Caso-Control sobre factores de riesgo implicados en el

brote de enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986

CASOS 32 CONTROLES 20 Prevalencia de

FACTOR Exposición
Expuestos No Expuestos No Casos Controles

16
 expuestos expuestos
Hervido del agua
de beber
Contacto con un
caso
Relación sexual
con un caso
Pozo a ras del
suelo

Pozo cubierto
Pozo con pared
protectora interna

Pozo con pretil

Agua sucia visible
en el pozo
Tratamiento del
agua

Cuadro 9. Estudio Caso-Control: Resumen de las medidas de asociación

FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado (OR)

Hervido del agua de beber

Contacto con un caso
Relación sexual con un caso
Pozo a ras del suelo
Pozo cubierto
Pozo con pared protectora interna
Pozo con pretil (baranda)
Agua sucia visible en el pozo
Tratamiento del agua

Pregunta 13

Con toda la información que ahora disponen, preparen un resumen del brote de enfermedad
ictérica en Huitzililla y sinteticen una secuencia metodológica que ustedes recomendarían para
iniciar una investigación de brote en la población.

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Control del brote

La caracterización del brote según tiempo, espacio y persona, con base en el censo de población
y la búsqueda activa de casos, proporcionó información suficiente para sospechar el agua
contaminada como probable mecanismo de transmisión de la enfermedad y, en consecuencia,
recomendar el establecimiento inmediato de medidas de control generales. Éstas se dirigieron
principalmente a garantizar la inocuidad del agua para consumo humano (agua segura),
informando e instruyendo a la población sobre la necesidad de hervir el agua o tratarla
químicamente (cloración). También se implementaron medidas dirigidas a mejorar las
condiciones de saneamiento ambiental y los hábitos de higiene personal, a fin de reducir el
riesgo de transmisión secundaria de persona a persona. Estas medidas de control fueron
reforzadas cuando los resultados del estudio de casos y controles confirmaron que la
transmisión de la enfermedad estaba asociada a factores relacionados con la contaminación del
agua para consumo humano. De hecho, el estudio de casos y controles identificó que tanto el
tratamiento de agua para consumo así como la protección del pozo de agua conferían efecto
protector contra la enfermedad.

Establecimiento del agente causal

18
Ninguno de los 62 casos de la enfermedad ictérica de Huitzililla de quienes se obtuvo muestras
de sangre presentó evidencia serológica de infección reciente con virus de hepatitis A o B.
mediante microscopía electrónica en el laboratorio de virología de los Centros para el Control
de Enfermedades (CDC), en Atlanta, EUA, se identificaron partículas virales en muestras
fecales de dos de los casos. Dichas partículas virales, con diámetro de 32 a 34 nanómetros,
tenían características morfológicas semejantes a las observadas en brotes de hepatitis No-A, No-
B de transmisión entérica recientemente estudiados en Burma, Nepal y Pakistan. Por otro lado,
mediante la técnica de inmunofluorescencia, se detectó anticuerpos en una muestra combinada
de cuatro sueros de casos agudos de la enfermedad ictérica de Huitzililla; estos anticuerpos
reaccionaron aglutinando partículas virales de 32 – 34 nm observadas en muestras fecales de
casos de un brote de hepatitis No-A, No-B de transmisión entérica ocurrido en Tashkent, Unión
Soviética.

Conclusión

La situación epidémica descrita en este ejercicio realmente ocurrió y corresponde efectivamente

al primer brote de hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica registrado y claramente
documentado en las Américas. A esta enfermedad se le conoce hoy, como hepatitis viral E
(HVE), en contraste con la hepatitis viral No-A, No-B de transmisión parenteral o hepatitis C
(HVC). Ambas son consideradas enfermedades emergentes. La HVE se transmite por vía fecal-
oral y ha provocado grandes brotes en India, Nepal, Burma y la Unión Soviética. Aunque ocurre
transmisión de persona a persona la mayor transmisión epidémica ha ocurrido luego de intensas
lluvias en poblaciones con disposición inadecuada de excretas. En los grandes brotes de HVE se
ha observado una letalidad particularmente alta (hasta de 20%) entre mujeres embarazadas.

En Huitzililla, el equipo de investigación pudo establecer la relevancia que tienen las

condiciones de saneamiento ambiental en la propagación de una enfermedad de transmisión
básica fecal-oral, así como la eficacia de las medidas de control dirigidas a modificar
positivamente estas condiciones. Es imposible determinar si el brote de HVE en Huitzililla fue
consecuencia de una introducción reciente del virus HVE en México. El área rural de Morelos
emplea a una gran cantidad de trabajadores migrantes nacionales y la alta movilidad de estas
poblaciones pudo haber contribuido a la circulación y propagación del agente. En efecto, en
agosto de 1986 se inició otro brote de HVE en Telixtac, una comunidad rural de 2,194
habitantes, de características similares a Huitzililla, de la que dista sólo 15 Km. En julio de
1987, un tercer brote de HVE fue documentado en la comunidad rural Marcelino Rodríguez, de
1,682 habitantes. Distante 3 Km de Telixtac. La situación observada estimuló el fortalecimiento
de los sistemas de vigilancia activa y el análisis de datos de vigilancia de las hepatitis a nivel
regional, por el cual la ocurrencia de cualquier brote de hepatitis predominantemente entre
adultos en una población que se conoce o sospecha de inmune a la hepatitis A y exhibe baja
endemicidad por hepatitis B alerta a los investigadores sobre la presencia de HVE y
desencadena la ejecución de medidas de control apropiadas.

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