EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL ABDOMEN POR ZONAS Y ÓRGANOS

Palpación del hígado

En la palpación de este órgano utilizamos distintas
Maniobras:
1. Palpación Simple o Monomanual.

Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se
hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del
reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a
respirar profundamente.

Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la
maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión
del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano (fig. 61.6).

2. Palpación Bimanual de Chauffard o del Peloteo.

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar
derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del
hígado a través del riñón (fig. 61.7). Sin duda, permite obtener también una impresión
del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

3. Palpación Bimanual de Gilbert.

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste
en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos
de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda,
tocándose ambas por sus extremos libres (dedos) (fig. 61.8). El segundo tiempo para
explorar el borde posterior es de uso excepcional.

4. Palpación Bimanual de Mathieu.

Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos
en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared
abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado
como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad
respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano
entre en contacto con los dedos durante la inspiración (fig. 61.9).

5. Palpación de Devoto.

Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el
descenso del órgano y hacer el método más sensible (fig. 61.10).

6. Palpación Bimanual de Glenard (palpación del pulgar).

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos
por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha
sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior (fig. 61.11)

1
 Palpación de la vesícula biliar

Existen, también distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vesícula a la mano que palpa y provocar dolor:

1.- Maniobra de Murphy.

Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano

derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros
autores, como Pron, preferían utilizar los dos pulgares a nivel del
punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar (fig. 61.12).

2.- Maniobra de Abraham. 3.- Maniobra de Flessinger.

Para realizar la maniobra de este autor se coloca al Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio
enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda
línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo y suavemente, así se provoca dolor punzante en
aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca las colecistitis calculosas.
. dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA URINARIO

PALPACIÓN RENAL
Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la
condición fisiológica, es decir, la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. Estas
maniobras son:

1.- Procedimiento bimanual de Guyon.

El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente

relajado, y el médico sentado del mismo lado del riñón que explore.

Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de

palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5 ó 6 cm de la línea
media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una
presión moderada y constante (fig. 18.1).

La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal,
sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar
en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la
yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los
movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica; la
mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando
los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el riñón de ese lado,
cuando está descendido o aumentado.

.
2.- Peloteo renal.

El propio Guyon describió la maniobra de peloteo, que consiste en producir con las
extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y
repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el
sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace
contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo.

Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave

choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa,
ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar.

2
 Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:

❖ El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el riñón pelotea en esa zona.

❖ El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse durante todo el
tiempo en que empuja la otra mano desde la región lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una
excursión en masa, propia de cualquier tumoración que pueda alcanzarse desde el lomo.

❖ Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano
en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano situada en la región lumbar a través de la escasa
masa cutaneomuscular del flanco, ilusión tanto más posible cuanto más flácido es el abdomen del sujeto. En caso
de duda, esta trasmisión lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al colocar sobre el flanco el pulgar de la
mano situada en la región lumbar. Para el riñón izquierdo, el procedimiento es el mismo: tan solo se invierten las
posiciones respectivas de las manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal, y el
médico se coloca a la izquierda de la persona a examinar. En general, el riñón izquierdo es más difícil de palpar
que el derecho, por estar más alto que este.

3.- Maniobra de Glenard.

Fue descrita por este autor para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.

El examinado y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento

anterior.

Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano

izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior
del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su
extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por
delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza (fig.
18.3). La mano derecha, con los dedos –excepto el pulgar– alineados y dirigidos
hacia arriba y afuera en el flanco derecho va ejerciendo presión en puntos
sucesivos, de abajo arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la
mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento
lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de
manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.
Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digito pulgar, la
cual lo captura en la apnea post-inspiratoria. Si esto no se produce no existe una
verdadera ptosis. Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital,
moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la
ptosis renal.

4.- Método de Goelet.

El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior

contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro
descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el
abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la
zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del
riñón (fig. 18.4).

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5.- Puntos dolorosos renoureterales.

Los puntos que a continuación señalamos, tienen por objeto despertar por
medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a
que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas
raíces dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatías y su
presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor
relativo y que unos pocos mantengan cierta vigencia.

Los puntos dolorosos propiamente dichos son:

❖ Posteriores (fig. 18.5):

❖ Costovertebral. Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de

la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por
el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal.

❖ Costomuscular. Se explora en la unión del borde inferior de la

costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal.
Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo
intercostal en el punto en que se hace superficial o pelviureteral.

6.- Anteriores (fig. 18.6):

a) Subcostal.

b) Ureteral superior o pelviureteral.

Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del

recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la
pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.

c) Ureteral medio.

Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del
pubis.

d) Ureteral inferior.

Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante
tacto rectal o vaginal

7.- A distancia (fig. 18.7):

a) Supraintraespinoso.

b) Inguinal.

c) Suprailiaco lateral.

4
8.- PERCUSIÓN RENAL.

La percusión digital, o más comúnmente la puñopercusión,

a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor
lumbar de origen capsular (fig. 18.8).

EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA LINFÁTICO Y DEL BAZO

1.- EXPLORACIÓN DEL SISTEMA LINFÁTICO

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Inspección. Localización de algún ganglio visible, presencia de aumento de

volumen o líneas o trayectos rojos.

Palpación. Existe variabilidad entre los individuos, en cuanto al número y la

localización de los ganglios linfáticos, en un área particular. Por tanto, usted
debe palpar toda la región donde pueda localizarse una cadena linfática. Los
ganglios linfáticos aumentados se detectan con más facilidad por palpación
ligera que por palpación profunda. Mientras palpa, indique a la persona que
refiera si siente alguna molestia o dolor.

Los ganglios linfáticos palpables deben distinguirse del tejido subyacente

como el músculo. Recuerde que los ganglios linfáticos palpables se
describen en términos de localización, tamaño (mm o cm), forma,
consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad o dolor. A diferencia de
los tejidos circundantes, un ganglio linfático inflamado habitualmente puede
desplazarse entre los dedos del examinador hacia arriba, hacia abajo y
hacia los lados. Si detecta algún ganglio, recuerde interrogar cuándo este
fue notado por primera vez, lo mismo por el sujeto que por otra persona, o si
el mismo no había sido notado anteriormente.

❖ Examine los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello, los supra e

infraclaviculares y después, los de las regiones axilares, cuyas
distribuciones y técnicas exploratorias ya fueron descritas en el
Capítulo 4.

❖ Examine los ganglios linfáticos epitrocleares. Los ganglios

epitrocleares se localizan justo encima del epicóndilo medial del
húmero. Para palparlos flexione el codo del sujeto 90o y palpe
encima del epicóndilo, en la hendidura creada por los músculos
bíceps y tríceps.

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 ❖ Examine los ganglios linfáticos de las regiones
inguinales. Los ganglios linfáticos inguinales
superficiales deben palparse con el sujeto en
decúbito supino, con las rodillas ligeramente
flexionadas. Palpe buscando la cadena inguinal
superficial horizontal, a lo largo del ligamento
inguinal. Palpe buscando la cadena inguinal
superficial vertical, justo medial a la vena femoral.

❖ Examine los ganglios linfáticos de ambas fosas

poplíteas. Pálpelos en la fosa posterior de la rodilla.
La palpación se facilita colocando la rodilla en una
posición de ligera flexión.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL BAZO

PALPACIÓN

Un bazo normal nunca es palpable. Así que la técnica exploratoria se realiza

para descartar esplenomegalia o ptosis esplénica. Habitualmente, el bazo
debe haber crecido tres veces su tamaño normal antes de ser palpable.

A. Realice la palpación en decúbito dorsal.

1.- Pídale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia
y tranquilamente. La posición será más cómoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza.

2.- Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y
empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los
dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2).
El bazo se percibe al final de la inspiración, durante la cual desciende siguiendo una línea que une el vértice de la axila
izquierda con el punto medio del arco de Poupart.

B. Realice la palpación en posición diagonal (posición de Schuster).

1.- Coloque al sujeto con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el

decúbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito
derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido,
mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la
pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una
almohada, y coloque otro pequeño almohadón detrás de la región
escapular izquierda, para evitar que la persona haga fuerza para
mantener la posición. El brazo izquierdo debe quedar delante del tórax
descansando sobre la cama sin que el hombro se levante. Esta
precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o
por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el
hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y
se dificulta la palpación. 6
 2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpación
bimanual como se describió para la posición en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la
derecha para palpar. Si usted se sitúa a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que
sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).

C. La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor caída del bazo.

1.- Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y la posición
sentada.

2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas señaladas a propósito de la palpación
bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho.

D. La posición de Llanio.

Está basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente
y su posición y desplazamiento con los cambios de posición. Su autor le recomienda colocar al enfermo, con el cuerpo en
posición oblicua o lateral derecha completa, en una mesa con una inclinación de aproximadamente 45o, de modo tal que la
cabeza y el tórax queden elevados y el abdomen y los miembros inferiores descendidos, es decir, en la posición de
Trendelenburg invertida. En esa posición el bazo desciende y sale de su situación detrás de las costillas, como puede
comprobarse fácilmente durante la laparoscopia. Si no se dispone de una mesa de reconocimiento pueden utilizarse
almohadas para lograr la posición señalada, o levantar con un calzo la cabecera de la camilla o cama. Por supuesto, todas
estas maniobras son necesarias cuando el bazo no está muy agrandado, pues de ser así, puede palparse fácilmente aun
en decúbito supino.

Reconocimiento palpatorio del bazo

El bazo presenta como características:

1.- Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI.

2.- Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal.

3.- Borde anterior con incisuras o muescas.

4.- Movilidad respiratoria amplia y en SISTEMA ENDOCRINOMETABÓLICO

sentido diagonal hacia el ombligo.

Exploración de la glándula tiroides.

En la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta básicamente, además de la forma y el tamaño,
ya descritos, su consistencia y la sensibilidad. La glándula normalmente tiene una textura parecida a la de la
goma, lo que le confiere una consistencia elástica a la palpación. No son normales las masas más duras, en
forma de nódulos, o que puedan distinguirse de su textura habitual. La palpación no produce habitualmente
dolor, aunque la persona puede experimentar ligera molestia. Una palpación tiroidea dolorosa es anormal,
como se observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado,
situándose el explorador, primero por detrás, y luego, por delante y por los lados.

7
ABORDAJE POSTERIOR

Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello

ligeramente flexionado, para relajar los músculos. Se realiza entonces,
la palpación del tiroides utilizando la técnica de Quervain, que consiste
en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando
sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada
lado (fig. 4.19).

Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del

medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área
del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de
agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su
textura, como de goma o elástica.

Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado

izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado
opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado
derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el
lóbulo.

Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el

procedimiento en el lado opuesto

ABORDAJE ANTERIOR

Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensión, para exponer mejor la glándula
subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que
palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación:

1. De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa

sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de
nódulos (maniobra de Crile) (fig. 4.20).

2. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de

la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca el
pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la
tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo
que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se
exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al
pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la
deglución, mientras se palpa (fig. 4.21).

8
 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

TAXIA:
Exploración de la coordinación estática.

A. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la
actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el
individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él
experimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva
su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene
tendencia a caer (fig. 14.3 a).

En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.

Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una
pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente
separación de los pies, para mantenerlo.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1.- Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro (fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse
con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de
la otra, formando una especie de número cuatro.

2.- Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer.

Exploración de la coordinación dinámica

a) Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar

b) Prueba del índice-índice
c) Prueba del índice-nariz.
d) Prueba del índice, de Bárány.
e) Prueba del talón-rodilla.
f) Diadococinesia.(maniobra de la marioneta)

PRAXIA
EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA

1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que señalamos anteriormente, u otros de la
misma categoría, como beber un vaso de agua.

2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actos intransitivos como los antes señalados, u otros de la misma
categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.

3. Actos imitativos. Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.
9
MOTILIDAD
Motilidad activa voluntaria

La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo
todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones.

Se completa con la determinación de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras. Una muy
sencilla consiste en que el médico le dé las dos manos al sujeto, y después de asegurarse por la forma en que este le da
las manos, que no puede hacerle daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual está determinando ya la
fuerza muscular segmentaria de los dos miembros superiores simultáneamente.

Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza muscular segmentaria con un criterio objetivo y no
subjetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de Barré y Mingazzini.

Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.)

Sujeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con el muslo

(o sea, perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que las
mantenga en esa posición tanto tiempo como pueda, recomendándole
que no se toquen entre sí (fig. 14.9).

Maniobra de Mingazzini (de miembros inferiores.)

Se explora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordena flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación al tronco
y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, también en un ángulo de 90°, con relación a los muslos.

Maniobra de Mingazzini (de miembros superiores.)

Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores
extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba (aunque se
prefiere hacia abajo).

10
TONO MUSCULAR
Maniobras de Kernig

El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:

1.- Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se le hace flexionar el

cuerpo hasta sentarlo, levantándolo pasivamente, con el antebrazo y la mano
del examinador por detrás y por debajo de los hombros, mientras pone su
atención en lo que sucede en los miembros inferiores.

Si la maniobra es positiva, es decir, hay signo de Kernig, al realizarla los

muslos se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
Entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la
extensión de los miembros inferiores, lo cual es imposible.

2.- Maniobra de Kernig inferior. Se investiga también el signo de Kernig con

el sujeto en decúbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior
(en flexión sobre la cadera) en forma análoga a la maniobra de Lassègue.
Cuando el miembro se ha elevado a una cierta altura, existe signo de Kernig,
si se produce una flexión en la articulación de la rodilla, que se hace
invencible y a veces dolorosa (fig. 14.12).

Maniobras de Brudzinski

Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la

nuca y el reflejo contralateral.

1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga de

la manera siguiente: se fija una mano en el pecho del
sujeto, para impedir que se le levante, mientras que la otra
trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija su atención
en los miembros inferiores. Si existe el signo, los miembros
inferiores se flexionan en la rodilla y en la cadera (fig.
14.13 a).

2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo

siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el
movimiento (fig. 14.13 b).

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
REFLECTIVIDAD
Reflejos osteotendinosos o profundos:

Reflejos osteotendinosos de la porción cefálica

Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y nasopalpebral (fig. 14.16).

Percutiendo la arcada superciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto con los

párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados
y por lo tanto, la oclusión palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo
lado).

Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para que la persona no

vea el martillo percutor, evitando que la contracción se produzca como reflejo 11
de amenaza y no por la percusión.
2. Reflejo maseterino. Puede denominársele también mandibular (intervienen
los músculos maseteros y temporales).

El sujeto permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute

con el martillo directamente el mentón o se coloca el índice de la mano
izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la
mandíbula, y se percute sobre él. También se puede introducir un depresor
de lengua en la boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior y percutir
sobre él. La respuesta es la elevación de la mandíbula (fig. 14.17).

Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores

1.- Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en semiflexión y

semisupinación, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando
sobre los muslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, si está acostado. El
explorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tendón del bíceps del sujeto,
en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobre este, con la parte
más fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular. Se obtiene la
flexión del antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).

2.- Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se toma el antebrazo del sujeto
por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el tórax, colocado en
ángulo recto con el brazo y se percute el tendón del tríceps (cuidando de no
percutir el olécranon), preferiblemente con el lado más ancho del martillo. La
respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tricipital).

Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo,

sosteniendo el brazo, en abducción de 90° (fig. 14.19).

3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial.

Mal llamado “estilorradial”, puesto que es un reflejo de “estiramiento muscular” y no

osteoperióstico. Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión
sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la
palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.

Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, por donde pasa el tendón del
supinador largo. La respuesta principal es la flexión del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos (fig. 14.20

4. Reflejo cubitopronador.

Con el miembro superior en igual posición a la señalada para el reflejo del

supinador largo, el médico percute ligeramente la apófisis estiloides del
cúbito, de forma tangencial de arriba hacia abajo; la respuesta es la
pronación.

Este reflejo casi siempre es débil y solo tiene valor su abolición unilateral o
cuando se hace muy evidente, en los casos de hiperreflexia (fig. 14.21).
12
 Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores
1.- Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine).

Se debe colocar a la persona en decúbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se percute
entonces sobre la sínfisis pubiana. La respuesta es doble: una superior, que consiste en la contracción de los músculos
abdominales, y otra inferior, que es la aproximación de ambos muslos, por la contracción de los aductores de ambos
miembros.

2.- Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cuádriceps.

La técnica puede ser:

a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies
péndulos (fig. 14.22).

Se percute directamente sobre el tendón rotuliano. La respuesta es la

extensión de la pierna.

b) Sujeto en cama (fig. 14.23).

Se levantan ligeramente los miembros inferiores con

una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue
así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo,
quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano o
tendón del cuádriceps.

Maniobra de Jendrassik.

Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, no se obtienen,

se puede ensayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conseguir una mayor
relajación muscular. Se le dice al sujeto que coloque los dedos de su mano
izquierda formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de la
mano derecha que deben formar garra hacia arriba,y que luego trate de tirar como
si quisiera ver cuál mano tiene más fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus
manos se percute el tendón. A menudo, se obtiene así el reflejo que antes no se
lograba (fig. 14.25).

3. Reflejo aquíleo.

Reflejo del tríceps sural (fig. 14.24).

La exploración puede realizarse de tres maneras distintas:

a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla; se levanta
ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendón de Aquiles, cuidando de no
percutir el calcáneo.

b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o una silla, pies fuera del borde: se lleva
ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón de Aquiles o tendón
calcáneo.

c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el
opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maléolo externo; con una mano
se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexión; se percute el tendón. 13
 Reflejos cutaneomucosos o superficiales

1. Reflejo corneano y conjuntival. El estímulo de la córnea y de la conjuntiva bulbar con un

pañuelo (punta de ángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocan la contracción del
orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del
campo visual del sujeto para suprimir el reflejo defensivo (fig. 14.26).

2. Reflejo faríngeo o nauseoso. Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la

faringe (con un hisopo), se produce la contracción de los constrictores de la faringe,
acompañada de náuseas.

3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar en los sujetos obesos o de paredes flácidas. La persona debe estar
en decúbito dorsal y con sus miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posición se le excita la zona abdominal
con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdominal superior (o espigástrica), abdominal media (o umbilical) e
inferior (o hipogástrica):

4. Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer. Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte
superior, o comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el cremáster produciendo la elevación del testículo;
también se produce una contracción del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta misma técnica se observa en la mujer la
contracción del oblicuo mayor (reflejo de Geigel).

5. Reflejo cutaneoplantar.

La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en
su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión
(según las circunstancias), provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo
plantar. Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la flexión de los
dedos del pie, se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los
demás, o bien estos se abren en abanico. Este fenómeno constituye el signo
de Babinski (fig. 14.27)

Sucedáneos del Babinski.

a misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras maniobras que se describen a continuación y
que constituyen los signos sucedáneos:

a) Maniobra Oppenheim:

Se denomina así cuando se obtiene la extensión del dedo gordo

presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo (fig.
14.28).

b) Maniobra de Schäffer:

La misma respuesta se logra comprimiendo el tendón de Aquiles (fig.

14.29).

c) Maniobra de Gordon:

Idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares

de la pantorrilla (fig. 14.30).

14
 SENSIBILIDAD

Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones de tacto, frío y calor, y

dolor (táctil, térmica y dolorosa).
1. Sensibilidad táctil. Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocando
sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos puntos de la piel y también de las mucosas como la nasal, la bucal,
etc., si es necesario. Se evitará ejercer presión sobre los puntos excitados; la excitación debe ser de simple contacto. Se
tocará rápidamente dos o tres veces seguidas y se preguntará al sujeto, cuántas veces ha sido estimulado.

2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. La técnica es
semejante a la empleada para la exploración de la sensibilidad táctil. Prácticamente, se pueden investigar ambas
sensibilidades, táctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja común de inyecciones e indicando a la
persona que conteste: “me toca” o “me pincha” según la sensación que experimente.

3. Sensibilidad térmica. Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno que contenga
agua bien caliente y el otro agua fría o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un
instrumento calentado.

Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son:

1.- Barognosia (sentido del peso): se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos pesos, por ejemplo,
pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano del sujeto. Preguntar cual pesa más.

2.- Barestesia (sentido de la presión): hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo,
generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado más.

3.- Batiestesia (sentido de posición): Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el explorador; se le mueve
pasivamente, en distintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le detiene en una determinada posición,
preguntándole entonces en qué posición ha quedado colocada.

4.- Palestesia (sentido de la vibración) La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón se hace vibrar mediante un
golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos
largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados El explorador (para conocer el estado de la
palestesia) pregunta al sujeto qué sensación tiene.

5.- Estereognosia (sentido de la asociación): Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma
de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie,
desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y
luego, nombrarlos.

6.- Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda: La exploración es sencilla: consiste en comprimir, con la mano, las
masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles, como el tendón de Aquiles, por ejemplo. Preguntar si hay dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES

Los nervios craneales se clasifican en:

1.- Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII par).

2.- Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el motor ocular
externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).

3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X par).
15
I Par craneal: Examen:
✓ Deben tenerse preparados pequeños frascos con olores conocidos, que no sean irritantes (clavo, café, jabón,
perfume, alcanfor, etc.)
✓ El paciente debe estar sentado con los ojos y la boca cerrados.
✓ Verifique que las fosas nasales estén permeables y no obstruidas, ausencia de Catarro.
✓ Examine cada fosa nasal por separado, utilizando los olores que debe tener preparados.
✓ Se debe preguntar primero si percibe el olor y se le invita a que identifique cual es.
✓ Es importante precisar que, aunque no se logre identificar completamente el olor, ya al ser percibido descarta la
anosmia.

II Par u Oftálmico: Examen La exploración del nervio óptico

comprende:

1.- Agudeza visual. De lejos y de cerca. Para visión lejana se usa la tabla de
Snellen. Para la visión de cerca, la tabla de Jaeger. (Deben examinarse cada
ojo por separado.) Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras.

2.- Perimetría y campimetría. perímetro del campo visual correspondiente a cada ojo, la superficie que cada uno abarca al
mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, en la asignatura Oftalmología.
a) Cara a cara, en línea recta horizontal a 2 pies (60 cm.)
b) Pcte un ojo tapado y el medico tapar ojo frente al que no se está explorando.

3. Visión de los colores. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul,
verde y amarillo)

4. Examen del fondo de ojo. se realiza mediante la oftalmoscopia, usando oftalmoscopio.

Las pupilas deben estar ligeramente dilatadas oscureciendo la habitación. Pueden usarse
(midriáticos) no se recomiendan y tendremos en cuenta los siguientes aspectos:

a) Explore el reflejo rojo luminoso. coloración rojo naranja del fondo, visible a través de la
pupila.
b) Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vítreo.
c) Inspeccione el disco óptico.
d) Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
e) Inspeccione la mácula.
f) Examine el otro ojo.

16
III, IV Y VI PARES: NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO
(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS):

El examen y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue:

1. Motilidad extrínseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

V PAR; NERVIO TRIGÉMINO.

La porción sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón,
alfileres y objetos fríos o calientes. Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.

La porción motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus
dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las
mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

VII PAR: NERVIO FACIAL

Función motora

1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe o no, desviación de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceño,
que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría de los pliegues, de los
surcos y de las comisuras labiales.
3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presión en contra con sus
dedos.
4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus
dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.
5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados,
mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados con sus pulgares.
Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la
parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede poner en evidencia una parálisis facial inferior.

Función sensorial

Consiste en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. Se necesita tener preparado hisopos
algodonados, frascos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina
(amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con
agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra.

17
VIII Par o nervio estato acústico
Porción coclear:

Primero se debe hacer otoscopia del conducto auditivo externo para descartar si hay algún obstáculo o enfermedad, o en
el oído medio, mediante la observación de la membrana del tímpano.

Para explorar la porción coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasón.

1.- Prueba de la voz cuchicheada: debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de
distancia del oído explorado.
2.- Prueba del tic-tac del reloj: Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj. Si no oye el
diapasón, realice la prueba de Weber.

Prueba de Weber:

a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vértice del cráneo.

b) Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos,
se dice que el Weber está lateralizado hacia
el lado donde aumenta su intensidad.
c) Si Weber lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el oído. Si con el
oído que ha sido ocluido por el médico no se oye nada, entonces estamos en
presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones
del diapasón ahora se sienten con intensidad similar en ambos oídos, se trata
de una sordera ósea o de trasmisión, del lado no ocluido.

4. Prueba de Rinne:

a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando.
b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasón, frente al conducto auditivo externo. Si vuelve a percibir la vibración.

Se dice que Rinne positivo.

En las lesiones del oído medio esto no ocurre, predominando la conducción ósea sobre la aérea y entonces Rinne
negativo. En las lesiones del oído interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasón
en ninguna de las dos posiciones

Prueba de Schwabach

a) Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el
sujeto percibe el sonido.

b) Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides, promedio normal de duración es de 18 s; si dura menos se
dice que está “acortada” y si dura más se dice que está “alargada”.

c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasón contra su propia mastoides y anotar su
tiempo de conducción ósea, para compararlo con los del examinado,

18
RAMA VESTIBULAR:

1. Inspección de la cara y de los movimientos

oculares.
2. Maniobras de Romberg.
3. Prueba de desviación del índice, de Bárány:
4. Marcha.
5. Estrella de Babinski.
6. Pruebas calóricas y rotatorias

IX PAR: NERVIO GLOSOFARÍNGEO:

1. Fenómeno de Vernet:

a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.

b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre
cuando el IX par está lesionado.

2. Reflejo faríngeo. A continuación, toque un lado de la pared posterior de la faringe con un

depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared
posterior de la faringe, con o sin náuseas.

3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica

descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la lengua.

X PAR NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO): XI PAR NERVIO ACCESORIO:

1. Examen del velo del paladar y la úvula. Este es un nervio únicamente motor y da inervación los
músculos de la laringe y los músculo trapecio y el
2. Exploración del reflejo faríngeo.
esternocleidomastoideo del mismo lado. P ara su exploración:
3. Exploración del reflejo del seno carotídeo.
4. Exploración del reflejo oculocardiaco. 1. Se inspecciona la región cervical y la nuca,
2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros,
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el
XII PAR NERVIO HIPOGLOSO: examinador al movimiento,
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho
y nos oponemos.
1. Trofismo y simetría de la lengua;
2. Posición de la lengua: Porción coclear
lateralizada
3. Fuerza muscular segmentaria.

19
 Guía
Examen Físico
Maniobras

20