ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL N°…………… - 2019-RPL-…………………

En la ciudad de Lima, distrito de………………………………………………………………………siendo

las…………………horas del día………….…Mes……………………Año…………………en el lugar ubicado
en……………………………………………………………………………………………………, el Instructor Policial
que suscribe …………………………..………………………………………………………………………… con CIP N°
………..……………………, intervino a las ……….………………horas, a la altura de
………………………………………………………………………….……………………… a la persona quien señalo
llamarse:………….……………………………………………………………………………………………………de ( )
años, natural de ………………………………………………………. estado civil ……….…………….
……………… ocupación……………………………………. con DNI N°……………………..………, L.C.
N°………………………., clase:…………………………, categoría:…………………………… y domiciliado en
………..…………………………………………………………………………………………………………………………………
A quien se le informó expresamente que el motivo de la intervención es:
……………………………………………………………………………………………………………………........................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......
A continuación se le puso en conocimiento los derechos que le asisten y que se encuentran
contenidos en el Art. 71 del Código Procesal Penal, procediéndose luego a formular las siguientes
actas.

1. Acta de Información de derechos y deberes del imputado……………………………………….( )

2. Constancia de buen trato………………………………………………………………………………………… ( )
3. Acta de Registro Personal…………………………………………………………………………………………( )
4. Acta de Hallazgo……………………………………………………………………………………………………….( )
5. Acta de Incautación………………………………………………………………………………………………….( )
6. Acta de Lacrado de Dinero incautado. En sobre manila…..………………………………………( )
7. Rotulo de Indicios/Evidencias/Elementos Recogidos en Cadena de Custodia…………..( )
8. Formulario Ininterrumpido de Cadena de Custodia del Dinero………………………………..( )
9. Acta de Situación Vehicular……………………………………………………………………………………..( )
10. Acta de Registro Vehicular……………………………………………………………………………………….( )

Finalmente la persona intervenida es puesta a disposición de la Comisaría

de……………………………, con las Actas antes señaladas, para las investigaciones que correspondan.
Siendo las…………….…horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando todos los
participantes en señal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluyó en
la……………………………………………….……por medidas de seguridad del personal policial interviniente y
del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE INFORMACIÓN DE DERECHOS Y DEBERES DEL IMPUTADO

SE INFORMA A………………………………………………………………………………………….…………………………………..…
IDENTIFICADO CON………………………………………………………………………………………………………………………...
QUE ES IMPUTADO POR EL CARGO DEL PRESUNTO DELITO:
..............................................................................................................................................................

Y QUE EN DICHA CONDICIÓN TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS: (Art. 71 NCPP)

1. Que puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos de
la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese
la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su
contra, cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata;
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor;
5. Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en
su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia;
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restricción no autorizada ni permitida por Ley; y
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera.

CAUSA O MOTIVO DE LA DETENCIÓN:

……………………………………………………………………………………...................................................................................
................................................................................................................................................Solicito
se comunique mi detención a:
Nombre y apellido…………………………………………………………...Grado de parentesco…………………………….
Teléfono……………………………………….. Dirección…………………………………………………………………… Solicito
ser atendido por un intérprete en el idioma………………………………………………………..... Solicito se
comunique a su abogado Defensor…………………………………………………………………………………………………
Teléfono…………….…………………..Dirección…………………………………………………………………………… Solicito
se designe abogado de Oficio SI NO
Solicito ser examinado por un médico SI NO

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico y
psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de intervención.
Asimismo durante su Retención ha sido tratado con dignidad y respeto a sus derechos
constitucionales.

EL INSTRUCTOR PNP INTERVENIDO

 ACTA DE LACRADO
--- En el Distrito del San Martin de Porres, siendo las .……:………. horas del ..
………/…………./………..……, en la oficina de la Sección de Investigación
Criminal de la Comisaría PNP de Barboncitos, presente el Instructor y el personal
PNP Interviniente; se procede a realizar el lacrado de las especies que se le
fueron incautadas a la persona de ………………………………………………
………………………………………………………………, DNI. ……………………….;
Natural de:…………………….., domiciliado ……………………………..…………….,
los mismos que son introducidos en un sobre manila color amarrillo; conforme se
detalla a continuación:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Asegurando en sus extremos con cinta adhesiva transparente y Firmando sobre

él, en señal de conformidad.-----------------------------------------------------------------------

--- Siendo las………:…………. Horas, del mismo día, se da por terminado la

presente diligencia firmando los participantes en señal de conformidad.---------------

EL INSTRUCTOR PNP TESTIGO

 ACTA DE INCAUTACIÓN

En la ciudad de Lima, Distrito de………………………………………………………………. Siendo las

……………… hrs, del día………………………….. Mes…………………………. Año 201…………. en el lugar
ubicado………………………………………………………..........................................................................
....................................................................................................................., el Instructor
PNP, procede a realizar la presente diligencia con el intervenido
……………………………………………………………………………………………………….. de …………… años de
edad, natural de ………………………………………………………………………………..................................
…………………….……, estado civil, …………………………………., ocupación …………………...................
……………………………………… identificado con ……………………………………………. Y domiciliado en
el………………………………………………………………............................................................................
.............................................................................................................................................

Se procedió a levantar la presente:

ACTA DE ………………………………………………………………………………………conforme se detalla:

…………………………………………………………………………………………………………………...........................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........Y para que conste se levanta la presente Acta por …………………………….. copias en
presencia de (testigos)
…………………………………………………………………………………………………………………..…… siendo las
…………………….hrs, del mismo día se dio por concluido la presente diligencia policial,
firmando los presentes en señal de conformidad.

TESTIGO INTERVENIDO

PERSONAL PNP INTERVINIENTE

 ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS

(EN CADENA DE CUSTODIA)

EN CADENA DE CUSTODIA

NÚMERO DE HALLAZGO:…………………………………………………………………………………………………....

CANTIDAD………………………….UNIDAD DE MEDIDA……………………………………………………………….
DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN QUE INTERVIENE:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR DE RECOLECCIÓN/ DIRECCIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIA…………. MES………………………………… AÑO 20……. HORA…………………………: (0-24 HORAS)
DESCRIPCIÓN Y CONDICIÓN:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN.
NOMBRE COMPLETO………………………………………………………………………………………………………….
DNI N°……………………………………………….. CIP N°…………………………………………………………………….
CARGO………………………………………………………………………………………………………………………………..
FIRMA…………………………………………………………………………………………………………………………………
FECHA DE EMBALAJE: DIA……………….. MES………………………… AÑO 20…… HORA………..........
 FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA
 
EVIDENCIA LEVANTADA No. _____________________
 
ESPECIE CONSISTENTE EN:___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________
OCURRENCIAPOLICIAL: __________________________________
PRESUNTO DELITO: _____________________________________
 
PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:_______________________________
D.N.I.___________________,DOMICILIO:___________________________________
LUGAR Y HORA DONDE SE REALIZA:
_______________________________________
 

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME
ACTA DE REGISTRO PERSONAL E INCAUTACION
En la ciudad de Lima, Distrito del…………………………………………………… siendo las………………. horas del
día………….…Mes…..……………..……………Año 202…….…, en el lugar ubicado en…………..
…………………………………………………………………..……………………………………………, el Instructor Policial que
suscribe; procede al Registro Personal del intervenido……………………….………………………….…………..
…………………………………………………………………….
De…………....…años de edad, natural de…………….…..………………,estado civil………………..………………
Ocupación………………………….. Hijo de…………………………………………………..…………y……………………………..
……………………………… Identificado con DNI…………………………………………….., en presencia de la
persona de …………………………………………………………………………………………………………. ( ). Identificado
con DNI. …………………………………….; a quien previamente a efectuar el Registro Personal, de
conformidad con el Artículo 210 del Nuevo Código Procesal Penal se le hace conocer lo
siguiente:
1. La Policía cuando existan fundadas razones para considerar que una persona oculta en su cuerpo o ámbito personal bienes
relacionados con el delito, procederá a registrarla. Antes de su realización se invitará a la persona a que exhiba y entregue el
bien buscado. Si el bien se presenta no se procederá al registro salvo que se considere útil proceder a fin de completar las
investigaciones.
2. El registro se efectuará respetando la dignidad y, dentro de los límites posibles, el pudor de la persona. Corresponderá realizarlo
a una persona del mismo sexo del intervenido, salvo que ello importe demora en perjuicio de la investigación.
3. El registro puede comprender no solo las vestimentas que llevará el intervenido, sino también el equipaje o bultos que portare y
el vehículo utilizado.
4. Antes de indicar el registro se expresará al intervenido las razones de su ejecución, y se le indicara del derecho que tiene de
hacerse asistir en ese acto por una persona de su confianza, siempre que esta se pueda ubicar rápidamente y sea
mayor de edad.
5. De todo lo acontecido se levantará un acta, que será firmada por todos los concurrentes. Si alguien no lo hiciera se expondrá la
razón.

Procediéndose con el registro personal, con el siguiente resultado:

PARA DROGAS:……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PARA ARMAMENTO Y/O MUNICIÓN:………..…………………………………………………………..………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PARA JOYAS:…………………………………………………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PARA MONEDA NACIONAL Y/O EXTRANJERA:…………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OTROS DE INTERÉS POLICIAL:…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Concluyendo las diligencias a horas………..…..… del mismo día; firmando en señal de conformidad
por los presentes.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO
 ACTA DE RECEPCION POR ARRESTO CIUDADANO

FECHA: 02 DE NOVIEMBRE de 2018.- HORA: 05:30

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)
Nombre completo (*):
Apellido paterno: RAMIREZ Apellido materno: RETAMOZO
Nombres(s) Henry Mitchell
Relación con el detenido: Ninguna (Personal de Serenazgo de la Municipalidad
de San Martin de Porres)
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº 07492311

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: 06/11/1973 Edad: 44 años

Lugar de Nacimiento: País: Perú.- Departamento: Lima.- Provincia: Lima. Distrito:
La Victoria.________________________________________________________
Dirección domiciliaria: Cooperativa Pueblo Libre Mz. I Lt. 5 – Los Olivos. Ref.
Espalda del palacio de la Juventud.
Teléfono de contacto: 977158511
Correo electrónico: [email protected]

B. DATOS DEL ARRESTADO

Nombre completo:
Apellido paterno: ULLOA.- Apellido materno: DOMINGUEZ
Nombres(s) CARLOS JOSE
Relación con su aprehensor(es) NINGUNA
Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº INDOCUMENTADO

Sexo: M F

Fecha de Nacimiento: 27/11/1981 Edad: 36

Lugar de Nacimiento: País: Perú Departamento: Iquitos
Dirección domiciliaria: Jr. Cusco Nro. 3237.
Teléfono de contacto: No Tiene
Correo electrónico: No Tiene

C. DATOS DEL ARRESTO

Fecha de la detención: 02/11/2018.- Hora: 04:00 Aprox.- Lugar: Cuadra 35 de la
Av. Perú – Berma Central- San Martin de Porres.--------------------------------------------
Motivo de la detención:
Hurto un Parante y dos cadenas de 2 metros cada uno, valorizado en S/.150.00
Soles aprox., de propiedad de parques y jardines de la municipalidad de San
Martin de Porres, situado en la berma central de la cdra. 35 de la Av. Perú – SMP.
Circunstancias en que es aprehendido el detenido
En circunstancias que el aprendido fue descubierto rompiendo el parante la parte
final de soldadura de la cadena con una
piedra.-----------------------------------------------
 Datos y características de los presuntos testigos:
Fue alertado por un taxista en circunstancias que se encontraba en la Cdra. 33 de
la Av. Perú, cubriendo servicio de seguridad – Serenazgo de San Martin de Porres
Posible ubicación de los presuntos testigos:
Sin Datos.---------------------------------------------------------------------------------------------
Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:______________________________________________________

D. CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía
Nacional del Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observó lo
siguiente: (marcar con X la situación que corresponda:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones

observadas en el detenido obedecen a:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

E. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realizó la detención, hace
entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales ________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Evidencias incautadas
Un parante de metal color verde de 75 Cm. Aprox., dos cadenas de 2 metros
aprox.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

F. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado: S2.PNP
Nombre y apellidos: Eder Benites Ore
N° DNI. 45291781 CIP. 31491345
Dependencia: Comisaria Barboncitos.
Cargo: Instructor

(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido, en razón de haberlo sorprendido en la
comisión de un delito flagrante, de conformidad con lo dispuesto en Art. 260º del NCPPP.

APREHENSOR (ES) ARRESTADO

PERSONAL PNP
ENTREGADO POR: _________________________________________
CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR: _________________________________________

CIP Y CARGO: _________________________________________
FECHA Y HORA: _________________________________________
RECIBIDO POR: _________________________________________
LUGAR: _________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________
 
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ACTA DE LACRADO
--- En el Distrito del San Martin de Porres, siendo las .……:………. horas del ..
………/…………./………..……, en la oficina de la Sección de Investigación
Criminal de la Comisaría PNP de Barboncitos, presente el Instructor y el personal
PNP Interviniente; se procede a realizar el lacrado en presencia del testigo: ……
………………………………………………………………, DNI. ……………………….;
Natural de:…………………….., domiciliado ……………………………..…………….,
los mismos que son introducidos en un sobre manila color amarrillo; conforme se
detalla a continuación:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Asegurando en sus extremos con cinta adhesiva transparente y Firmando sobre

él, en señal de conformidad.-----------------------------------------------------------------------

--- Siendo las………:…………. Horas, del mismo día, se da por terminado la

presente diligencia firmando los participantes en señal de conformidad.---------------

EL INSTRUCTOR PNP TESTIGO