Salud Publica y Salud Mental

La salud publica es un campo practico y teorico.Promovida por el Estado.Se ocupa de la salud de la

poblacion y de evitar las enfermedades a gran escala poblacional. Ya la misma es vista como un recurso
vital y valioso.
En 1946 la OMS define a la salud como el estado de completo bienestar fisico, psiquico y social y no solo
ausencia de enfermedad. La definicion es positiva porque la salud no es solo ausencia de enfermedad.
Toma en cuenta distintas aspectos de la saud:fisico, psiquico y social de los sujetos. Tambien insta a los
Estados a garantizar el derecho a la salud de su pueblo, por eso es una definicion politica, ya que tiende a
señalar la funcion del estado y la sociedad en el cuidado colectivo de la salud.
La definiciones criticada desde distintas disciplinas.

OM
Desde la medicina social se va a cuestionar que se plantee a la salud como un estado y no como un
proceso. La salud se organiza en base a una dinamica permanente. Los organismos no se enferman de un
dia para otro.
Desde el psicoanalisis no comparten la idea de que la salud sea un completo estado de bienestar porque un
estado de bienestar completo es el nirvana. El malestar es necesario para mantener la vida en movimiento.
La completa salud es perjudicial.
Desde la perspectiva de la medicina social. La misma explica que sentirse bien en una situacion

.C
deteriorante no es un indicador de salud. El malestar es indicador de salud, en estos casos. Entonces el
bienestar en determinadas condiciones no es indicador de salud, sino de enfermedad.

Vasco Uribe tambien critica la definicion de salud dada por la OMS. Dicha definicion es pensada bajo la
DD
idea de que el hombre fue creado a imagen y semejanza del ser perfecto, para vivir en un paraiso. Esta
premisa apoya una concepcion de salud como ausencia de enfermedad y como estado original y natural
del hombre.Tambien plantea a la salud como meta y pensar una sociedad sin enfermedad y vislumbrar lo
que pudiera ser la gloria celestial como destino final del hombre. Esta definicion idealista y cristiana
occidental sirve como base de la explicacion unicausal y externa de la enfermedad porque la idea de la
enfermedad como perdida del estado original, propio del hombre, natural a él, con lleva a una
LA

externalidad de la causa y a un origen determinado y unico de ella.

El autor tambien presenta a lo fisiologico como lo original, lo perfecto y lo unico, a lo patologico como la
negacion de lo fisiologico, es decir, aquello que se aleja de lo mas comun.
Expresa que la unicausalidad esta vigente para explicar las enfermedades. La unicausalidad externa en su
forma actual se ve a traves de agentes patogenos, noxas y microorganismos. El problema es que ningun
FI

microorganismo u otra noxa, es suficiente para explicar la aparicion de una enfermedad y mucho menos si
lo que se pretende es establecer las razones por las que aparece en determinado sitio, epoca o grupo
etnico, geografico y socioeconomico. Entonces se debe reconocer la clara imposibilidad de explicaciones
unicausales porque la misma ha fallado cuando se trato de dar una explicacion global y completa de una
entidad determinada. Con las limitaciones de la unicausalidad tiene lugar el arribamiento de la teoria de la


multicausalidad, como modelo explicativo alternativo. Dicho modelo, primero desarrollo un esquema que
tenia como elementos al agente(que produce la enfermedad), el huesped(futuro paciente) y el medio
ambiente. Sin embargo, el agente seguia siendo identificado como externo al organismo. Pero se centro
en los aspectos medioambientales. En los sesenta introdujo los factores socioeconomicos como factor
causante de la enfermedad, lo que significaba que la explicacion seguia siendo que la enfermedad era
externa al organismo. Ultimamente a traves de otros modelos se busca la comprension de la perdida de
salud, lo cual se hace agrupando factores que la afectan en biologicos individuales, ambientales, sistema
de salud y estilo de vida. Lo fundamental es el reconocimiento que se hace del factor llamado estilo de
vida. El problema este modelo es trabajar en alternativas de explicacion que trabajen en dos direcciones.
Una, la definicion mas comprensiva de lo que para unos es estilo de vida y para otros, insercion o
pertenencia de clase, y la otra, la forma como esta categoria, determina y es deteminada en concreto, por
factores individuales y sociales.
Otra alternativa de dichos modelos es traida por el concepto de estructura que permite aprehender la idea
de totalidad.Su aplicación en la explicacion de la enfermedad no se abre paso porque la unicausalidad
externa sigue pisando fuerte y porque metodologicamente no se han desarrollado las formas de medicion

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de las relaciones, como tampoco las formas de jerarquizacion de ellas.
La idea de que la enfermedad no sea un estado ni en sus manisfestaciones ni en sus determinaciones , es
decir, que los objetos a estudiar son procesos cambiantes. Por eso se puede hablar de estructuras causales
dinamicas. Esta conceptualizacion nos permitira mejorar nuestra comprension de la enfermedad,
superando el inmediatismo unicausal, pero tambien mejorando y especificando el papel de los
socioeconomico y lo politico en su necesaria articulacion con los niveles grupales e individuales.
El concepto de estructura en relacion con la enfermedad da lugar a distintos tipos de la misma. La
esctructura compleja en la cual podemos dar cuenta de factores y circunstancias de diferentes niveles.
Estructural que tendria un efecto detectable en una enfermedad. Una estructura compleja pero en la cual
el efecto hace parte de ella misma, es decir, el efecto no es algo externo a la estructura. Una estructura
compleja, la cual tiene como efecto tambien una estructura en cuyo caso podriamos hablar de efectos
estructurales, concepto acorde con la tendencia señalada, que nos revela la dificultad para hablar de

OM
enfermedades con diagnosticos precisos y nos obliga a expresarnos en terminos de sindromes.
La estructura causal funciona como un conjunto de elementos relacionados entre si, cuya capacidad de
expresarse como enfermedad depende de los factores tales, pero tambien de la forma en como ellos se
relacionan entre si, podemos entender que para actuar sobre una enfermedad no solamente puede ser util
la supresion de un factor especifico como lo hacemos ahora sino que puede trabajarse en la modificacion
de las relaciones entre este factor especifico y los demas.
Trabajar con estructuras trae dos dificultades. La primera tiene que ver con el concepto de estructura

.C
dinamica, de proceso:¿como determinar las razones para que una estructura sea patogena hoy y manaña
no'?. La segunda proviene de la misma complejidad de la esctructura en lo cual hay ademas otros factores,
un problema de medicion de las relaciones y una diversidad de niveles de analisis, entendida como
factores de riesgo contextuales, de nivel socioeconomico o cultural, factores grupales los cuales se
DD
determinan mutuamente pero con diferente fuerza y direccionalidad.

Menendez.
En las sociedades latinoamericanas existen modelos de atencion de padecimientos que son considerados
en forma aislada por el sector de salud, en lugar de observar las estrechas relaciones que a traves de las
practicas y representaciones de los sujetos que las utilizan.
LA

Los modelos de atencion incluyen actividades de tipo biomedico, toda aquella actividad que tiene que ver
con la atencion de los padecimientos en terminos intencionales, es decir, que buscan prevenir, dar
tratamiento, controlar, aliviar y curar padecimiento determinado. Las diversas formas de autoatencion que
actualmente operan en una sociedad determinada tiene que ver con las condiciones religiosas, etnicas,
economico/politicas, tecnicas y cientificas que habrian dado lugar al desarrollo de formas antagonicas
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entre la biomedicina y las otras formas de atencion. El reconocimiento de esta oposicion suele darse sobre
todo a traves de las representaciones tecnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de
atencion, pero muchos menos a nivel de las practicas de los conjuntos sociales a traves de las cuales
observamos una tendencia a integrar las diferentes formas de atencion mas quea antagonizarlas, excluir o
negar unas en funcion de otras.


En nuestras sociedades la mayoria de la poblacion utiliza varias formas de atencion no solo para diferentes
problemas, sino para un mismo problema de salud.
Existen las siguientes formas de atencion. La primera es la de tipo biomedica referidas a medicos del
primer nivel de atencion y del nivel de especialidades para padecimientos fisicos y mentales. Se expresan a
traves de instituciones oficiales y privadas. Deben reconocerse dentro del mismo grupo la medicina
naturista, la balneoterapia o la homeopatia, la quiropraxia, la psicoterapia individual, grupal y comunitaria.
El segundo tipo es la de tipo “popular” y “tradicional” expresadas a traves de curadores especializados
como hueseros, culebreros, brujos, curanderos, shamanes. Tambien el papel curativo de ciertos santos o
figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos.El desarrollo de actividades curativas a traves de
grupos como los pentecostales. El tercer tipo es la alternativa, que incluyen a sanadores, bioenergeticos,
nuevas religiones curativas de tipo comunitario. El cuarto tipo son las devenidas de otras tradiciones
medicas academicas:acupuntura, medicina ayurbedica, medicina mandarina. El quinto tipo se concentra
en la autoayuda: alcoholicos anonimos, neuroticos anonimos, clubes de diabeticos, cuya caracteristica
principal radica en que estan organizadas y orientadas por las personas que padecen o co-padecen algun
tipo de problema. Las mismas no funcionan de forma excluyente sino tambien a traves de relaciones entre

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dos o mas formas de atencion. Dicha dinamica opera en dos niveles, el que refiere a las relaciones
establecidas entre las diversas formas de atencion a traves de uno de los diferentes operadores de las
mismas y el otro nivel que refiere a la integracion de dos o mas formas de atencion por sujetos y grupos
que tienen algun padecimiento. Son los propios sujetos las que generan la mayoria de las articulaciones
entre diversas formas de atencion a traves de sus usos, dado que dichasa incompatibilidades y diferencias
son secundarizadas por la busqueda de una solucion pragmatica a sus problemas. Son los mismos grupos
sociales los agentes que reconstituyen y organizan una parte de estas formas de atencion en actividades
de autoatencion, dado que la autoatencion constituye no solo la forma de atencion mas constante sino el
principal nucleo de art iculacion practica de las diferentes formas de atencion, las cuales no puede
funcionar completamente si no se art icula con el proceso de autoatencion.
Me concentrare en lo que considero las dos formas dominantes de atencion a los padecimientos en un
contexto como el mexicano actual, me refiero a la biomedica y a la autoatencion. Sabiendo que ambas se

OM
articulan entre si en funcion de los diferentes grupos y sujetos sociales.
La biomedicina en tanto institucion y proceso social se caracteriza por su constante modificacion y cambio
y cuando señalo esto no me refiero a cambios tecnicos y cientificos sino a cambios en sus formas
dominantes de organizarse e intervenir no solo tecnica sino economica, social y profesionalmente. Uno de
los cambios mas significativos que observamos son las que se expresan a traves de su proceso de
expansion. En los contextos desarrollados y subdesarrollados denominados occidentales la forma de
atencion que se se expande sigue siendo la biomedicina. Este avance se evidencia en la expansion del

.C
consumo de medicamentos producidos por la industria quimico/farmaceutica. Ademas dicha expansion se
caracteriza por un proceso de continuidad/discontinuidad, donde la continuidad esta dada por el
constante aunque intermitente proceso de expansion basado en la investigacion biomedica, en la
produccion farmacologica y en la medicalizacion no solo de padeceres sino de comportamientos y la
DD
discontinuidad por las orientaciones criticas surgidas al interior y fuera de la propia biomedicina, asi como
por las actividades y representaciones impulsadas por las otras formas de atencion y especialmente por las
practicasde los diferentes conjuntos sociales para asegurar la atencion y solucion real o imaginaria a sus
padecimientos. Este proceso de expansion se da en dos niveles, por una parte a traves de las actividades
profesionales que se realizan y que refiere a los niveles de cobertura de atencion alcanzados, al numero de
profesionales, al numero de camas de hospitalizacion comparados con los indicadores de otras formas de
LA

atencion. Pero ademas la expansion opera a traves del proceso de medicalizacion, es decir, un proceso que
implica convertir en enfermedad toda una serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos
de la vida cotiana de los sujetos y que pasan a ser explicados y tratados como enfermedades cuando antes
solo eran aconteceres ciudadanos. Este proceso implica que los sujetos asuman dichos aconteceres en
terminos de enfermedad y que pasen a explicarlos y a tratarlos en gran medida a traves de concepciones
FI

medicas.
La biomedicina sigue depositando sus expecativas en el desarrollo de una invest igacion biomedica que da
lugar al surgimiento de explicaciones biologicas de los principales padecimientos y de soluciones basadas
en la produccion de farmacos especificos, asi como incide en la constante biologizacion de las
representaciones sociales en el proceso salud, enfermedad y atencion.


El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el biologicismo, dado que es el factor que no solo
refiere a la fundamentacion cientifica del diagnostico y del tratamiento, sino que constituyen el principal
criterio de diferenciacion con las otras formas de atencion.
La relacion medico paciente se caracteriza por reducir cada vez mas la palabra del paciente, pero tambien
por reducir cada vez mas la palabra del propio medico. En la mayoria de las instituciones medicas oficiales
ya no se realizan historias clinicas en el primer nivel de atencion, consignandose muy poca informacion de
tipo diagnostica y de evolucion del padecimiento.
Actualmente la posibilidad de establecer un diagnosticoy tratamiento se depositan en los signos
producidos por los diferentes tipos de analisis o pruebas objetivas.
La dimension historica aparece excluida de la reflexion y de la accion medica.La aplicación de la dimension
historica posibilitaria observar la cantidad de usos incorporados que la poblacion aprendio directa o
indirectamente de la intervension medica.
Tal vez los aspectos mas excluidos por la biomedicina son los que corresponden al campo cultural. La
importancia de los factores culturales como mecanismos negativos o como procesos que indicaban
determinadas tendencias patologizantes en un grupo social determinado. Los medicos actuan desde la

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medicina y no sobre las condiciones culturales.Debe tenerse en cuenta que los que mas suelen tomarse en
cuenta son los procesos sociales. Actualmente el sentido fuerte de como la biomedicina utilizo y utiliza la
dimension cultural es de tipo negativo, es decir, se observa sobre todo como dichos factores favorecen el
desarrollo de padecimientos o se oponen a practicas biomedicas que podrian abatirlos pero no se incluyen
en las formas de atencion culturales que podrian ser utilizadas para abatir daños.
El rasgo distintivo de la biomedicina se concentra en la racionalidad cientifica.
La autoatencion constituye una actividad constante aunque intermitente desarrollada a partir de los
propios sujetos y grupos en forma autonoma o teniendo como referencia secundaria o decisiva a las otras
formas de atencion. Por autoatencion nos referimos a las representaciones y practicas que la poblacion
utiliza a nivel sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar,
solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud en terminos reales o imaginarios, sin la
intervencion central, directa e intensional de curadores profesionales.

OM
La autoatencion puede ser pensada en dos niveles, uno amplio y otro restringido. El primer nivel se refiere
a todas las formas de autoatencion que se requieren para asegurar la reproduccion biosocial de los sujetos
y grupos a nivel de los microgrupos y el grupo domestico. Formas que son utilizadas a partir de los
objetivos y normas establecidaspor la propia cultura del grupo. Desde esta perspectiva se pueden incluir
actividades de preparacion y distribucion de alimentos, el aseo del hogar, del medio ambiente. La
definicion restringida se refiere a las representaciones y practicas aplicadas intensionalmente al proceso
salud, enfermedad y atencion.

.C
La autoatencion suele ser confundida por la biomedicina con la automedicacion, es decir, con la decision
autonoma de utilizar determinados farmacos para tratar determinados padecimientos sin intervencion
directa del medico profesional. La autoatencion se realiza a nivel grupal y social.
La biomedicina ha desarrollado una relacion contradictoria respecto del proceso de autoatencion, dado
DD
que por una parte lo cuestiona en terminos de automedicacion, mientras por otra parte impulsa
actividades de autocuidado y de otra formas de autoatencion.
La autoatencion es considerado como un proceso estructural, que implica que la misma se constituye
como un proceso necesario en toda cultura a traves de las acciones de los pequeños grupos para contribuir
a asegurar el proceso de reproduccion biosocial.
El nucleo de la existencia y continuidad de la autoatencion refiere a la frecuencia de padeceres agudos de
LA

muy diferente tipo, a la existencia e incremento de enfermedades cronicas fisicas y mentales, a la

busqueda de estimulaciones con diferentes objetivos, de tal manera que toda sociedad necesita
desarrollar saberes especificos a nivel de los grupos donde emergen dichos padecimientos u objetivos de
vida.
Es a partir de lo que acontece en la autoatencion y en la evolucion del padecimiento, asi como en funcion
FI

de las condiciones sociales y culturales que el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores
profesionales de una de las formas de atencionque reconocen y aceptan. La decision de ir a consultar a un
curador profesional y una parte de las actividades que se realizan luego de la consulta constituyen
tambien parte del proceso de autoatencion. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o mas curadores y
servicios, pero siempre a partir del nucleo de autoatencion. De alli que la autoatencion no se debe ser


pensada como un acto que los sujetos y grupos desarrollan aislada y autonomamente, sino como un
proceso transaccional entre estos y las diferentes formas de atencion que operan como sus referentes..
La autoatencion tambien se constituye estructuralmente porque implica la accion mas racional de
estrategia de supervivencia e inclusive de costo/beneficio no solo economicos, sino de tiempo por parte
del grupo, en la que asumamos en toda su envergadura la incidencia y significacion que tienen para su vida
cotidiana la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de padeceres que amenazan a los
microgrupos.Cuando hablamos de padecimiento nos estamos refiriendo a una extensa variedad de
dolores, desde dolores episodicos de cabeza, dolores musculares, temperatura poco elevadas, resfrios o
escozores temporales, pasando por dolores del alma, estado de tristeza, ansiedades y pesares pasajeros.
Respecto de estos padeceres, puede no hacer nada, o solo hablarlo con alguien, dejando que el transcurso
del tiempo lo solucione, lo cual tambien es parte de las acciones de autoatencion. Todos estos padeceres
son atendidos y solucionados a traves de la autoatencion, a menos que se agraven o que su reiteracion
preocupe al sujeto y su grupo. La mayoria de los padecimientos cronicos se realizan en forma articulada
con otras formas de atencion, a traves de la autoatencion. Pero la autoatencion y la automedicacion
tambien se refieren a la aplicación de tratamientos, al consumo de sustancias o a la realizacion de

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actividades que según los que las usan, posibilitarian un mejor desempeño sexual, deportivo o laboral.
Hay toda una serie de procesos sociales, economicos que han impulsado formas de autoatencion. Se
sostiene que la industria quimica farmaceutica y la publicidad tienen que ver con esta tendencia al
consumo de productos. Tambien se ha señalado el desarrollo de una determinada ideologia en busca de
una salud y juventud. Tambien grupos organizados a partir de un padecimiento han impulsado tecnicas de
autoatencion.
La biomedicina ha diferenciado entre la buena y mala autoatencion, responsabilizando a la victima por
usar un metodo de autoatencion inadecuado. La autoatencion es el medio a traves del cual los sujetos y
sus grupos evidencian su capacidadd de accion, de creatividad, de encontrar soluciones y es un mecanismo
potencial de afianzamiento de ciertos micropoderes, asi como de la validez de sus propios saberes.
La misma poblacion aprende la eficacia de un farmaco a traves del personal de salud. Los sujetos y grupos
aprenden constantemente el uso de indicadores diagnosticos y de farmacos a traves de la relacion

OM
medico/paciente.
El sistema de salud deberia tratar de mejorar los comportamientos de autoatencion. El mismo deberia
enseñar a automedicarse bien a la poblacion y no solo a solo cuidarse, lo cual implica la relacion medico
paciente mas asimetrica y complementaria
Sin embargo, el proceso de autoatencion no supone eliminar la responsabilidad del estado respecto de
acciones contra la enfermedad, ni implica reducir el papel de los servicios de salud.
Ambos modelos deberian trabajar juntos incluyendo la intervencion economica y social del Estado tanto

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respecto de los servicios de salud como hacia los grupos y sujetos pero con el objetivo de impulsar la
articulacion intensional de un proceso para incrementar la eficacia del mismo y de reforzar la capacidad y
autonomia de dichos grupos sin renunciar de la responsibilidad del Estado.
DD
Conceptualizando la salud mental en las practicas: consideraciones desde el pensamiento de la medicina
social/salud colectiva latinoamericanas.
El campo de la salud mental es un subcampo dentro del de la Salud en general. Se presenta como limite a
la concepcion biologista-individual de la enfermedad. Se concentra en mantener formas institucionales
especificas que develan, en el campo de la salud en general, la imbricacion entre mandatos sociales de
orden y propuestas curativas.
LA

La medicina social se desarrollo desde los setenta. Se constituyo en el periodo que va desde la crisis global
de esa epoca hasta la actual. Fue presenciando las transformaciones de la economia y la geopolitica
mundial durante la cual sucedieron en America Latina dictaduras militares, movimientos de resistencia,
los ochenta, las formas neoliberales con las crisis de endeudamiento, nuevos movimientos sociales y la
aparicion de un reordenamiento regional junto con gobiernos de postulados neokeynesianos. Coincidio, a
FI

nivel mundial, con la crisis de eficacia de la Salud Publica tradicional por su imposibilidad de dar respuesta
a los problemas que se generaban en los colectivos humanos, con la mercantilizacion extrema de la salud
tanto por la apropiacion con fines financieros privados de los fondos sociales destinados a ella como por el
desarrollo fenomenal de las industrias quimico farmaceuticas y de aparatologia medica, y con el avance y
reformulacion de la medicalizacion de la vida. Uno de sus fundadores Juan Cesar Garcia, recuerda que el


termino “medicina social” nacio en el mismo año que los grandes movimientos revolucionarios europeos
de finales del siglo XIX. El sentido inicial de la definicion se referia a la relacion entre la enfermedad y los
problemas sociales, y la responsabilidad del Estado en relacion a ello, marcando el carácter politico.
Reaparecio luego en la Segunda Guerra Mundial en Europa, adecuandose a la consolidacion de los Estados
Sociales o de Bienestar de la posguerra.
La entrada en America Latina fue influida por la medicina preventiva y la salud publica. La introduccion a
principios de los sesenta de las “ciencias sociales asociadas a la salud” incluyo una revision de las ciencias
sociales utilizadas por la Salud Publica y el Preventismo, de raiz funcionalista. Estas fueron consideradas
insuficientes para dar cuenta de la problemática de Amerca Latina, en donde se habian profundizado las
brechas de inequidad durante ese modelo de crecimiento. En tal escenario se produjo la ruptura y
diferenciacion de la Medicina Social con respecto a la Salud Publica y a la Medicina Preventiva.
En documento base de la reunion fundacional de Cuenca en 1972 ya se planteaba la necesidad de
relacionar el concepto de salud con los modos de produccion y las formaciones socioeconomicas, asi como
la relacion entre la conceptualizacion de la salud y la organización de las acciones en salud.
La medicina social considera a la poblacion y a las instituciones sociales como totalidades cuyas

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caracteristicas trascienden las de los individuos que las componen.
Durante los noventa se concentro en la generacion de propuestas que revirtieran el proceso de
mercantilizacion de la salud y la profundizacion de la inequidad.
Desde su nacimiento, esta linea de pensamiento abrio un debate epistemologico sobre la salud. En esa
busqueda epistemologica se revisaron los modelos de pensamiento causalistas lineales como los dualistas
dicotomicos:salud-enfermedad, individual-social, biologico-mental, incorporando la idea de proceso como
posibilidad de dar cuenta de la complejidad del fenomeno.
La salud no debe ser pensado como un estado sino como un proceso de salud-enfermedad-cuidado.
Entre los cuarenta y los cincuenta la medicina cientifica occidental habia demostrado su capacidad
curativa al enfrentar con éxito las enfermedades infecciosas con antibioticos, quimioterapias, vacunas,
generando asi una “eficacia simbolica”, soporte representacional de su hegemonia. La biomedicina se
basa en el modelo biologista, en la concepcion evolucionista-positivista y la ahistoricidad, asociabilidad e

OM
individualismo de su delimitacion de objeto, centrada en la enfermedad.Era representante de la
mercantilizacion, se apoyaba en la racionalidad cientifica, medicalizacion de esferas de la vida cotidiana y
la relacion asimetrica de poder entre los actores.
Este modelo comienza a ser cuestionado en la decada del sesenta ante la crisis de la medicina, que se
evidencio ya en la segunda mitad del siglo XX por la manifestacion de dos fenomenos contradictorios: el
avance tecnologico en la lucha contra las enfermedades y el estancamiento simultaneo de sus beneficios
posibles en las poblaciones. A nivel de la Salud Publica se la suele mencionar como la “triple crisis del

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modelo”:crisis de costo, de eficacia y de accesibilidad. Su “eficacia simbolica” comenzo a resquebrajarse
ante el reconocimiento de los efectos iatrogenicos o los daños que acompañaban el progreso de las
ciencias medicas, a lo que habria que agregar una crisis de legitimidad porque desde la perspectiva de los
sujetos, los servicios de salud publicos o privados resultaban inadecuados para resolver los problemas de
DD
salud tanto en el plano singular como en el colectivo.
Desde sus inicios el pensamiento medico-social/salud coletiva latinoamericano problematizo la
concepcion de salud propia del modelo hegemonico.Para incorporar “lo social” y al mismo tiempo dejo de
considerar la salud-enfermedad como estados antagonicos, para poner en el centro de la
conceptualizacion el proceso de produccion-reproduccion social como matriz del fenomeno, tambien
dinamico y procesual, de la salud-enfermedad. Con esta concepcion se rompe con la reduccion biologista
LA

y con la dualidad individuo-sociedad, considerados ya no objetos diversos sino niveles de analisis distintos
de un fenomeno de alta complejidad.

La salud es un valor social, es un derecho. El derecho a la salud, uno de los postulados centrales de la
medicina social, se incorpora en un marco el que la salud tiene afinidad con la tranquilidad de la vida
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cotidiana, produccto de la garantia efectiva de los principales derechos, en especial del derecho a la vida, y
con tener satisfechas necesidades basicas mediante el acceso a las oportunidades y servicios socialmente
construidos.
El pensamiento medico social/salud colectiva en sus practicas, sostuvo asiduamente la defensa de la salud
como area que debia presevarse de su sometimiento a las leyes de mercado. Su reconocimiento del


derecho a la salud se basa en una concepcion compleja del proceso de salud-enfermedad-cuidado y

requiere de una politica de integralidad de derechos en la que se fundamentan sistemas de acceso
universal.
Todo ser humano deberia tener derecho a la satisfaccion optima de esta necesidad, derecho que solo
puede ser garantizado mediante la accion publica, especialmente en las sociedades marcadas por
inequidades,como las latinoamericanas.
Pensar la salud como acto vital de la era del biopoder es dar lugar al neobiologismo y dar paso a la
medicalizacion de la vida.
El biopoder es el conjunto de mecanismos por medio de los cuales aquello que, en la especie humana,
constituye sus rasgos biologicos fundamentales podra ser parte de una politica, una estrategia politica,
una estrategia general de poder.
La medicalizacion, como concrecion de la biopolitica en el campo de la Salud, es la tendencia creciente a
subordinar al discurso y la normatividad medico-cientifica todas las esferas de la vida. Este hecho se
refuerza por el proceso de mercantilizacion que piensa a la vida como objeto mercantil.Por eso, la
construccion social de los problemas de salud esta siendo reemplazada por la construccion corporativa de

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la enfermedad.
Al mismo tiempo la salud se transforma en un imperativo, una nueva moral de lo cotidiano, que pasa por
el control del cuerpo y de los habitos.
Hay dos fenomenos que ejemplifican la mercantilizacion y rentabilidad de la salud. El primero es el
enunciado de enfermedades genet icas, donde se reduce la complejidad a la unicausalidad y se finaliza
reificando la enfermedad misma, a part ir de su riesgo estadistico genetico, pese a la ausencia de todo
sintoma evidente. El segundo fenomeno describe la creacion de una nueva categoria de enfermos: los pre
sintomaticos, que produce una terapeutica para una enfermedad que el sujeto podria llegar a tener.
Finalmente los procesos propios de la vida cotidiana como malestares, padecimientos, son nominados
como enfermedades y somet idos a farmacos.
En oposicion a esto el pensamiento medico social/salud colectivo pone de manifiesto la vida y la
subjetividad en el sentido social y singular. Los postulados sobre salud-enfermedad-cuidado de la

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corriente medico social/salud colectiva llena a desplazar el eje de las practicas de la enfermedad al sujeto y
a cuestionar la practica medica centrada en las patologias individuales. Se propone, una practica integral
que incorpora la dimension subjet iva, historica y social tanto en el abordaje de problaciones como de
sujetos singulares. Practica que se desplaza de la ontologia de la enfermedad al sujeto, produciendo una
clinica ampliada que requiere de nuevos modos de gestion del trabajo en salud: horizontalizacion y
articulacion entre especializacion e interdiscilplinariedad.

.C
El campo de la salud mental en este escenario. La transformaciones y reformas en el campo de la salud
mental han tenido puntos de confluencia y articulacion con la medicina social pero a habiendo transitado
caminos paralelos con postulados similares.Esto es porque de la mano de las propuestas de Salud Publica
se han producido sus equivalentes en el campo de la salud Mental, desarrollandose los discursos de la
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Higiene Mental, de la prevencion en salud mental o de la atencion primaria de la salud mental.
Con el nacimiento de la OMS surge un comité de expertos en salud mental cuya tendencia fue la de buscar
fomentar tanto la atencion comunitaria, de aquellos que siempre habian sido objetos del campo, los locos,
asi como ampliar las acciones a la comunidad desde una perspectiva y organización preventiva.
Las politicas en salud mental, de la posguerra, generaron formas de atencion ambulatoria y comunitaria
como alternativa del modelo asilar-manicomial, que fueron tomadas como referencia en America
LA

Latina.Tambien lo son los postulados de la OMS cuyo enfasis en los modelos comunitarios de salud mental
comenzo en la segunda mital del siglo XX. Sucede que en el campo de la salud mental persisten en el siglo
XXI formas institucionales de respuesta a la problemática de la locura propias del siglo XIX: las
instituciones asilares manicomiales. Estas coexisten con las formas actuales del proceso de medicalizacion
extrema de la epoca.
FI

Los procesos de transformacion de la atencion en salud mental tienen como escenario las particularidades
de los procesos de democratizacion de nuestras sociedades y sus actores y las reformas de los sistemas de
salud. En este punto los aportes del pensamiento medico social a la comprension de la articulacion entre
Estado y politicas de salud en America Latina, resultan fundamentales.
Para considerar la relacion entre medicina social y salud mental tomaremos como ejes la


conceptualizacion del proceso de salud-enfermedad-cuidado, el enfoque de derechos y la perspectiva de

la integralidad en las practicas. Del abordaje de la conceptualizacion salud-enfermedad-cuidado se
deriva la imposibilidad de aislar la salud mental de la salud en general. La persistencia del campo de la
salud mental se caracteriza por la part icularidad juridica de sus dispositivos que habilitan para rechazar
derechos en nombre de la enfermedad y bajo el supuesto de peligrosidad, que se desplaza de los sintomas
al sujeto, transformando lo que serian momentos del proceso que requieren cuidados particulares en una
caracteristica inherente a la persona.
Tampoco las practicas generales de salud pueden seguir centradas en la suposicion de que tratan con
un cuerpo biologico, cuando se trata de sujetos en situaciones de padecimiento. No existe desde esta
perspectiva una enfermedad mental como tampoco una enfermedad organica. Todos los procesos vitales
se construyen con la amalgama de determinaciones genericas pese a su singularidad, e implican la
dimension subjetiva y organica, conjugadas.
El enfoque de derechos que la corriente medico social enfatiza es central a las practicas transformadoras
en salud mental destinadas a destituir una de las formas paradigmaticas de objetivacion de la
modernidad. Su desarrollo en america latina ha llevado a que movimientos y organizaciones que tiene

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como idea fuerza los derechos humanos se constituyan en nuevos actores del campo. Sus modos de
accion han promovido la aparicion de otros actores. Son tal vez estos mismos actores los indispensables
para modificar la tendencia corporativa de los actores tradicionales del campo y modificar su resistencia a
las transformaciones. El enfoque de derechos constituye un elemento indispensable en los aspectos
tecnicos y de gestion y liga con la et ica en la clinica singular.

Subjetividades de epoca y practicas en salud mental:

La problemática traida por los usuarios tanto como las vicisitudes institucionales del sector y las
variaciones en los principios y formas organizativas del sistema de salud constiuyen un escenario donde lo
generico, lo part icular y lo singular se articulan en cada discurso.
El objetivo de este trabajo es proponer reflexiones sobre ese registro social, sobre las condiciones actuales

OM
de produccion de subjetividad y de padecimiento subjetivo y tambien sobre la dinamica de los agentes del
campo de la salud mental.
Para comprender la modificacion de las dinamicas de dos actores de la salud mental: trabajadores y
usuarios pobres en el contexto de la reforma sectorial y de las transformaciones economico sociales. El
analisis de tal complejidad requiere de una multireferencialidad teorica y de un enfoque intersdisplinario.
Hemos mantenido una linea que intenta articular dimensiones macro, meso y microsociales de analisis,
tratanto de rastrear las transformaciones en lo economico, lo institucional y la vida cotidiana como via de

.C
comprension de la produccion subjet iva.
La concepcion de sujeto que utilizamos es incociliable con la dualidad individuo-sociedad. Definimos
al sujeto como un ser comun y potente que se forma en el proceso historico. Ser comun, porque esta
compuesto de las necesidades comunes de la produccion y de la reproduccion de la vida. Ser potente,
DD
puesto que rompe estas necesidades para determinar innovacion, para producir lo nuevo y el
excedente de vida. El sujeto es un proceso de composicion y recomposicion continua de deseos y actos
cognoscitivos que constituyen la potencia de la reapropiacion de la vida.Esta combinatoria entre
necesidad y potencia rompe con cualquier idea de determinismo y incorpora las dimensiones de
produccion social de la subjetividad.
LA

Maria del Carmen Feijoo, diferencia un viejo pais de un nuevo pais marcando la linea divisoria en las
transformaciones sucedidas en los noventa. El viejo pais se caracterizaba porque la gente era lo que hacia
en el mundo del trabajo y ese hacer en el mundo del trabajo era el organizador estable de la vida
cotidiana.Inclusive aquellos excluidos tenian un espacio asignado para el conjunto social. El nuevo pais es
un escenario de inestabilidad e imprevisibilidad, donde los lugares se redefinen y las identidades se ven
FI

cuestionadas.
Hay un antagonismo central que atravieza todas las formas institucionales: la tension entre la tendencia a
la objetivacion y a la subjet ivacion. La logica de mercado tiende a la objetivacion de los otros no solo
porque los transforma a ellos mismos en mercancia sino porque naturaliza que la optimizacionde la
ganancia puede consumir vidas. Es este modelo de subjetividad que algunos autores denominan


“individuo posmoderno”. Este individuo ya no necesitado de identidad ni memoria conserva como unica
base de sustentacion para su condicion social el mero hecho de ser el punto expansivo de un deseo
infinito, de un impulso a la apropiacion y el consumo, imposible de satisfacer pero que no reconoce mas
obstaculos que los que pueden imponer las circunstancias aleatorias en que se despliega la funcion
socializante de lo mercantil.
La subjetivacion reside en darle derechos a los ciudadanos.
En la vieja sociedad la representacion de progreso social y la de ascenso individual organizaba las
estrategias familiares y las transmisiones y vinculos intergeneracionales dandole un sentido lineal a la
temporalidad subjet iva.
En constraste con este modelo, la sociedad actual destruye los supuestos de progreso y de seguridad
fragmenta las identidades al tomar inestables y transitorias las inserciones en el mundo del trabajo y
pulveriza cualquier fantasia de prevision de futuro.
La exclusion o el fantasma de quedar afuera es lo que impregna a la sociedad.Los que quedaron afuera
buscan nuevas representaciones de soporte de la cotidianeidad, como al alternativa al moderno, centrado
en la idea de progreso.

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La oferta de la prolongacion indefinida de la vida, la eliminacion de la vejez y de la enfermedad se
transforman en mercancias limitadas para aquellos que tiene acceso y no un logro para la especie. Este
proceso se ha desencadenado al aumentar las barreras de accesibilidad de los servicios estatales de salud.
Entonces no se puede hablar de una subjet ividad actual y que ya no es posible reducir las formas de
padecimiento subjetivo al registro conceptual psicopatologico. Sin embargo, la tendencia a la
objetivacion se manifiesta de multiples maneras en el campo de las practicas en salud mental. La mas
evidente es el resurgimiento del biologismo. El avance de las neurociencias, de la psicofarmacologia y de
la genetica se debe a una ideologia objetivannte, que reduciria los padecimientos a disfunciones
organicas individuales. Esta tendencia actua en practicas que objetivan al descontextualizar y negar
la historicidad de las narrativas singulares, reduciendo los sujetos a estructuras abstractas
intemporales. Estas representaciones operan en los agentes a partir de su ubicacacion en las
instituciones.

OM
Las reformas sectoriales en los sistemas de salud tendieron a su mercantilizacion. El lugar de sus agentes
se vio regimentando por normas tendientes a objetivos de eficiencia y la concentracion de la ganancia en
el sector, se hizo a expensas de los ingresos de sus trabajadores y profesionales, de una extrema
precarizacion de sus condiciones de empleo. Los actores en el campo de la salud no es externa a la
situacion social, economica del pais, y producen efectos constantes.

Medicalizacion de la vida, sufrimiento subjetivo y practicas en salud mental:

.C
Existe una relacion entre el proceso de medicalizacion de la vida y la produccion de sufrimiento subjetivo.
Una de las caracteristicas de la medicalizacion es la hegemonia discursiva a la hora de traducir una
vivencia dolorosa en categoria psicopatologica. La hegemonia discursiva se trata de un canon de reglas
DD
que forma parte de los dispositivos de control social. Marginaliza a los locos, los criminales, a los niños, al
campesinado.
La presencia hegemonica del discurso medico en la vida colectiva y en las vidas singulares cotidianas de
los sujetos forma parte del proceso de medicalizacion.Este se inicio con el nacimiento de los estados
capitalistas modernos occidentales cuando la medicina cientifica de base positivista hizo parte de la
gubernamentabilidad estatal incorporando la vida como objeto de la politica, configurando la biopolitica.
LA

En la actualidad el motor de la medicalizacion es la incorporacion de la vida y la salud al proceso

mercantil, lo que se denomina mercantilizacion de la salud. Dos grandes fuerzas son actores mundiales
de este proceso: las aseguradoras que forman parte de la acumulacion financiera de capitales sociales y las
industrias de aparatologia y farmacologia medica.
Las aseguradoras aumentan su ganancia en la medida en que el gasto en salud disminuya por eso
FI

proponen practicas masivas preventivas y abonan una cultura en la cual la salud se transforma en la nueva
moral de la epoca, su nueva utopia, una cultura de busqueda de la salud perfecta. En funcion de ello se
recurre a la medicina para prevenir riesgos, ampliar los limites corporales y reducir cualquier forma de
malestar.
La industria farmacologica se basa en un discurso neo-biologista que se construye ideologizando los


notables avances de la biologia, la farmacologia y la genetica y opera reduciendo la complejidad del

proceso de salud-enfermedad-cuidado a una sola de sus dimensiones, a eso se suma la utilizacion clinica
del concepto epidemiologico de riesgo, por lo cual se basa el diagnostico del caso singular en la
probabilidad estadistica poblacional, para finalizar en un proceso que ha sido llamado “creacion de
enfermedades”.
La creacion de enfermedades involucra a los centros de investigacion, investigadores subsidiaodos por
sectores privados. Este fenomeno puede considerarse una de las consecuencias indeseables de un cambio
en las reglas de juego de la actividad cientifica, marcado por una creciente mercantilizacion, que puso en
tension el tradicional ethos academico que guiaba la investigacion con un nuevo ethos corporativo. Otros
actores son los medicos, empresas de marketing, organizaciones de periodismo cientifico de divulgacion
general, organizaciónes de usuarios, apoyadas por la industria farmaceutica. Asi se reduce la enfermedad a
su dimension individual biologica, a la par que se seleccionan algunas de sus caracteristicas como
sintomatologia, a la cual se ofrece respuesta especifica medicamentosa y acciones preventivas.Al hacerlo,
se generan practicas e identidades.
Una vez instalada la enfermedad, se apela a los estados y sistemas de seguro que sea incluida dentro de las

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coberturas
En contraposicion quedan quienes padecen las llamadas “enfermedades huerfanas”, que pese a su
gravedad y cronicidad son de tan baja prevalencia que no resultan rentables a las industrias y estan fuera
de cobertura de los seguros, dado que su escaso numero impide a las personas y sus familias constituirse
en actores significativos de reclamo. En la salud el mercado no demuestra ser el mejor distribuidor de
servicios y bienes.
Esta forma de medicalizacion ligada a la mercantilizacion no reemplaza la biopolitica sino que la
incorpora. Esta combinacion lleva a algunos autores a denominar este proceso como biomedicalizacion.
La medicalizacion implica la expansion del diagnostico y tratamiento medico a situaciones previamente
no consideradas problemas de salud. La biomedicalizacion, supone la internalizacion de la necesidad de
autocontrol y vigilancia por parte de los individuos mismos, no requiriendo la intervension medica franca.
Se trata de estar alerta de potenciales riesgos e indicios que pueden derivar en un patologia.

OM
El proceso de medicalizacion es el modo en que se manifiesta en este campo el antagonismo central de
nuestra epoca, la tension entre la tendencia hegemonica a la objetivacion y la tendencia a la subjetivacion,
esta ultima sostenida por actores y sujetos que desarrollan practicas de ampliacion de derechos. En esta
fase historica el paradigma mercantil se ha impuesto como vector civilizatorio. Como nucleo esta el
fenomeno de fet ichizacion propio de lo mercantil: hacer aparecer como relaciones entre cosas lo que son
relaciones entre personas. El discurso medicalizante es un componente habilitador del proceso por el cual
todos los aspectos relevantes de la vida adquieren condicion mercantil. Ya no se trata de gobernar los

.C
cuerpos sino de incorporarlos en la produccion de valor.
Las instituciones de salud, las practicas en salud, en las que hegemoniza el paradigma medicalizante
son productoras de subjetividad y de padecimiento subjetivo. La subjetividad se produce cuando el
viviente encontrando en el lenguaje y poniendose en juego en él sin reservas, exhibe en un gesto su
DD
irredtubilidad a él.
El campo de las practicas medicas hegemonicas puede ser considerado un conjunto de dispositivos en los
cuales se concreta un cuerpo a cuerpo o dicho de otra manera un sujeto. Como asi tambien puede ser un
campo donde se objetiviza tanto a sujetos como a procesos vitales. Una de ellas es la expropiacion de
momentos vitales por las practicas medicas. La medicina ahora se enfoca en apropiarse del momento del
nacimiento y del de la muerte. En consecuencia expulsa del lugar propio los instantes mas intimos, mas
LA

secretos de la existencia al seguir de cerca todas las etapas de un embarazo.

Las practicas en salud son productores de subjetividad. La medicalizacion colonizo el vinculo
cuidador/niño, normatizando las practicas de crianza, reemplazando la lactancia materna por las formulas
artificiales. Tambien trato de dar una solucion rapida y tranquilizante al el llanto, proveyendo un farmaco
para acallarlo aun sin presuncion de enfermedad alguna. El uso del medicamento interrumpia ese delicado
FI

ordenamiento del caos que se establece entre un bebe que llora y la persona cuidadora, quien al responder
adecuadamente a un malestar indiferenciado lo nomina y lo construye como sentido, lo liga a los objetos
de satisfaccion. Si la respuestas es un farmaco, se comienza a construir un modelo de respuestas al
malestar que se enlaza al uso de un droga para suprimirlo e introduce al bebe en la logica del consumo.


Las formas de transitar la adolescencia hoy, y la salud/salud mental:actores y escenarios.

La enfermedad mental es un constructo ligado a formas institucionales y a los modelos de respuesta
que la modernidad dio a la problemática de la locura.
Salud mental es un termino que define un campo de practica sociales. Aquellas que se configuraron como
respuesta a los modelos asilares-manicomiales de asistencia a la locura. Se trata de un subcampo dentro
del de la salud, que se define por las instituciones y los actores que lo configuran y tambien por las formas
particulares de produccion de sentido que le son propias.
La salud es un fenomeno complejo que debe ser comprendido como un proceso. En ese proceso
interactuan y devienen corporeidades y subjetividades configuradas en la trama social.
Hay diferencias enter sufrimiento psiquico y enfermedades mentales. La incorporacion del concepto
de sufrimiento psiquico y su distincion de la patologia mental permite ubicar dos cuestiones
especificas de los problemas atinentes a la salud mental. Por un lado evita considerar los conflictos
que devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones sociales, en terminos de patologias. Las
condiciones concretas en que se generan los padecimientos le otorgan a estos un carácter procesual e
historico que no queda expresado en las clasificaciones morbidas. La amergencia del sufrimiento

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psiquico no conduce a la enfermedad, puede precederla o ser distinto a ella.
La configuracion del proceso en salud-enfermedad-cuidado esta enraizado en la articulacion entre lo
economico, lo institucional y la vida cotidiana. La dimension economica refiere a la forma, desarrollo,
intermcabio y acumulacion y a la moneda como equivalente general. Tiene tambien en cuenta en que
marco de relaciones y clases se da el proceso de produccion, de apropiacion, de distribucion, en que forma
la mercantilizacion configura los lazos sociales. La dimension institucional refiere a la forma particular
que adquieren determinadas relaciones sociales en circunstancias historicas particulares, por ejemplo, la
familia. La vida cotidiana es la forma en que se particulariza lo generico social, constituida por los
procesos comunes de produccion y reproduccion de las vidas singulares. Implica un determinado
ordenamiento del tiempo y el espacio, de los objetos y las relaciones que se resuelve singularmente con la
materia de lo generico.
Es importante hablar de la adolescencia, en una sociedad cuya segmentacion y fragmentacion ha

OM
generado notables diferencias en las formas de vivir y resolver la cotidianeidad, el en cuidado de los
cuerpos y en el acceso a los recursos materiales y simbolicos.
Lo economico no solo determina quienes quedan en situacion de carencia, sino que estructura la forma
misma de pensarse y pensar a los otros y a la relacion con los otros. Pensarse como un ganador o como un
perdedor, con esto traigo a colacion el riesgo de perder esta instalado en los sectores medios en el interior
del modelo de crianza familiar, encontrando jovenes paralizados, sin deseo, aterrorizados ante el futuro,
aferrados a la pubertad. Lo economico afecta a los jovenes de manera directa no solo en la condicion de

.C
vida de amplios sectores de la poblacion, sino tambien en la construccion de eta idea de éxito que es
inherente al modelo de sujeto en la cual se sostuvo la transformacion de la sociedad que se produjo a partir
de la crisis de los setenta en adelante. La logica de mercado avanza sobre los adolescentes instituyendolos
como consumidores, proponiendo modelos de cuerpo, de placer centrado en los objetos, de satisfaccion
DD
rapida e inmediata.
Todas las transformaciones institucionales tienen dos facetas: una de cambio y una de fragilizacion y
degradacion.Entre estas transformaciones se incluyen el ocaso del modelo patriarcal de organización
familiar, la modificacion de los roles de genero en la vida publica y privada se desarrollan con mas
velocidad a part ir de la segunda guerra mundial.La adolescencia en si, se constituye tambien en ese
periodo. Las modificaciones de las formas laborales y de los modos de insercion en el trabajo son de las
LA

ultimas decadas del siglo veinte.

Entre las circunstancias en la que transucurren la vida de los jovenes esta tambien el lugar del discuros
disciplinar, tecnico, cientifico y medico sobre ellos. Es excesivo el peso de la mirada sobre ellos como
peligrosos o en peligro. Se dice adolescencia y se piensa en riesgos de la sexualidad, de las adicciones, de
la violencia o del fracaso. Se dice adolescencia y se remite a encansillamientos patologicos, una fasceta
FI

mas de la medicalizacion y psicopatologizacion de la vida. A los profesionales que trabajamos en salud nos
cuestra reconocerlos como sujetos y no recurrir a herramientas etiquetantes. Con frecuencia pretendemos
solucionar con medicamentos o formas terapeuticas estandarizadas problemas de compleja
configuracion, o problemas que no lo son para ellos sino para nuestra mirada. Exasperan y desafian
nuestra comprension.


En la crisis de las instituciones los adolescentes despliegan su creatividad y gran vitalidad, produciendo
discursos y cambios(ahora el padre debe reconocer a su hijo como sujeto y ganarse el reconomiento de su
hijo al lugar de cuidado que debe ocupar hacia su el, antes su relacion se regia por el modelo autoritario
vertical por ser progenitor). Son capaces de ser los que mantienen a familias enteras. No parecen
desmoronarse con las crisis como los adultos. Teniendo en cuesta esto podemos adentrarnos en sus
formas actuales de padecimiento subjetivo para pensar como encararlas incluyendolos como actores de
los programas y procesos que lo tienen como destinatario.
Sus actos develan y ponen en el discurso social aspectos naturlizados. Al entrar una generacion nueva en
escena, entra una nueva mirada sobre los hechos cotidianos y suceden actos que iluminan de otra manera
los instituidos sociales.
Todo nuestro esfuerzo en Salud Mental debe estar dirigido a favorecer su pase de analizadores(produce un
proceso de revulsion del discurso y del sentido sin que necesariamente haya en su acto en escena una
intencion de hacerlo) a actores.No debemos tratar de adaptarlos a modelos preconcebidos, sino facilitar
los dispositivos para que construyan sus modelos. No se trata de atenderlos, educarlos o curarlos, sino de
trabajar conjuntamente con ellos en esos procesos. Esto se favorece a traves de forams institucionales que

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se sostengan en la logica de la garantia de derechos. Se trata de trabajar conjuntamente para ellos hablen
en y a la sociedad.

Dialectica de la integracion en la investigacion interdisciplinaria. Garcia:

El tema que hemos elegido para hoy es la investigacion interdisciplinaria en sistemas complejos.
No toda investigacion es interdisciplinaria. Aun apelando a otras disciplinas para investigar un tema no la
hace “inter” disciplinaria. Una investigacion puede ser multidiscplinaria si se toma el aporte de
distintas disciplinas, distintos conocimientos, pero no se crea el inter, que viene de interaccion. Con
sistema complejo me voy a referir al sistema compuesto por elementos que pertenecen al dominio de
distintas disciplinas. Dichos elementos interactuan entre si de tal manera que ninguno de ellos es
definible de manera independiente, sino en funcion del contexto dentro de cual estan metidos y en
interaccion con los otros componentes.

OM
¿Como se estudiar un sistema complejo?. Hay muchas maneras de estudiar sistemas complejos. Ante todo
lo que hay que plantearse: es cierto que uno necesita de los especialistas en distintas areas para estudiar
ese sistema, pero una de las maneras de hacerlo mal es poner los especialistas de las distintas disciplinas
alrededor de una mesa, plantearles el problema y preguntarles que aporte puede hacer cada uno. La clave
de la respuesta esta en la palabra sistema. Un sistemas es un conjunto que tiene cierta coherencia, un
conjunto de componentes que interactuan. En un sistema voy a distinguir tres cosas. El primer lugar, los
componentes, que pueden ser subsistemas. En segundo lugar, la funcion que cumple cada componente. El

.C
tercer lugar, el funcionamiento del sistema como una totalidad. La totalidad se da por el sistema de
relaciones internas entre los componentes y ese sistema de relaciones internas se llama estructura. La
misma determina el funcionamiento del sistema. Las propiedades fundamentales de un sistema son
propiedades estructurales que van mas alla de la propiedad de los componentes.
DD
La necesidad de estudiar un sistema surge cuando uno se enfrenta con una problemática frenta a la cual
las explicaciones clasicas que hay de uno y otro lado son falsas. En el analisis de un sistema aparecen una
cantidad de elementos, cuyas relaciones componen la estructura de un sistema .
El centro de la investigacion no puede ser estudiar cada componente y sus propiedades. El centro de la
investigacion es estudiar la estructura del sistema y las propiedades de la estructura del sistema. Se
estudia la estructura para ver cuales son los mecanismos que con esa estructura desempeñan
LA

determinadas funciones. Lo que hay que estudiar son los mecanismos de accion y los procesos de esos
mecanismos de un sistema complejo.
Cuando empezamos una investigacion debemos hacer una selección de los datos que de alguna manera
nos configuran el tipo de problemas que tenemos por delante. Esa selección de los datos es ya una
interpretacion de una parte de la realidad. Todo datos que registramos es una abstraccion que hacemos
FI

dentro de un continuo disperso y esa abstraccion la hacemos a partir de una concepcion ideologica. Con
ideologia me refiero a la concepcion de la sociedad, de la concepcion de la economia, de la concepcion del
mundo. Eso es una de los requisitos importantes que hay que tomar en cuenta cuando uno entra a estudiar
una realidad compleja y sobre todo cuando uno intenta formar un equipo interdisciplinario. Un equipo
interdisciplinario no se puede formar, ni puede funcionar con personas que tiene concepciones totalmente


distintas. No puede funcionar porque todo dato que se registra esta impregnado de alguna teoria.
Uno de los requisitos para formar un equipo interdisciplinario es la selección del tipo de informacion con el
cual uno va a comenzar sus primeros registros. Otro es ponerse de acuerdo sobre cuales son las preguntas
basicas a las que uno debe contestar. El problema o preguntas determinan la marcha de la investigacion y
el que refleja la ideologia, la orientacion y las motivaciones del investigador.
El equipo interdisciplinario nunca estudia una realidad, sino un modelo de lo que esa realidad. Cuando se
trata de estudiar sistemas se concentran en formular modelos cada vez mas precisos. La formulacion de
modelos permie armar un sistema. Los sistemas los construimos nosotros, se van construyendo poco a
poco a medida que avanza la investigacion, y tenemos el sistema terminado.
El equipo parte de un problema, de un conjunto de preguntas sobre la realidad, en las cuales hay acuerdo.
A partir de ahi, la primera etapa es una diferenciacion de esa problemática en aspectos particulares que si
pueden estudiar los distintos especialistas. El estudio es un estudio de algo que se ha desprendido de esta
totalidad y de algo que se analiza con respecto a esa totalidad. Se analiza en funcion de las relaciones con
los otros aspectos y en funcion de las discusiones con los otros intervinientes. El trabajo interdisiplinario
requiere de manera imprescindible, el trabajo de especialistas.

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En la practica uno empieza un trabajo de este tipo, hace un trabajo de campo, recoge la informacion
antecedente que le puede permitir visualizar la problemática, arma una primera idea, un primer esquema
del sistema que uno va a estudiar, de ahi diferencia ciertos problemas que se estudian en profundidad.
Esos problemas luego se tratan de integrar. El sistema primitivo se modifica a partir de ahi, porque los
estudios particulares han revelado aspectos que no se tomaron en cuenta. Luego se vuelve a diferenciar,
se vuelve a estudiar por separado, se vuelve a integrar. La integracion es un proceso que procede a lo largo
de muchas etapas y que supone diferenciaciones previas. A eso llamo yo “dialetica de la interaccion” entre
diferenciaciones e integraciones.
En la investigacion de los sistemas complejos se debe tener en cuenta que todo sistema abierto se auto-
organiza de tal manera de mantener un cierto equilibrio con los flujos, cuando esos flujos se alteran mas
alla de ciertos umbrales, el sistema se reorganiza: entra en desorganizacion primero y luego vuelve a
reorganizarse. Una gran cantidad de problemas que enfrentamos y que enfrenta muchos, es estudiar

OM
situaciones en transicion.Estudiar un proceso en transicion es dificil y aquí la necesidad de que todo
sistema que en el fondo es la deteccion de una estructura, este acompañado, precedido de un estudio
historico de un sistema. Ese estudio historico es lo que va a permitir interpretar las fases sucesivas por las
cuales paso el sistema, poder detectar los periodos de transicion, que hay que dejar de lado por momentos,
y centrar el estudio en aquellos periodos estabilizados. Y conociendo el salto de una estructura a otra
puede inferir los procesos de transicion, puede inferir lo que pasa en el caos. Es un caos determinado por
una veccion y esa veccion es el nuevo nivel de estabilidad que se consigue.

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Una investigacion disciplinaria supone ir construyendo un sistema complejo.

Importancia de la articulacion interdisciplinaria para el desarrollo de metodologias

transdisciplinarias.Elichiry.
DD
El enfoque multidisciplinario es una simple yuxtaposicion de areas del conocimiento, en el cual cada
disciplina se dedica a su especialidad sin que haya relacion ni transformaciones en las disciplinas
involucraas. Es producto de la formacion educativa en todos lo niveles de enseñanza. Los planes de
estudio muestran un parcelamiento del saber en disciplinas aisladas como comportamientos estancos. En
consecuencia hay una excesiva especializacion y obstaculiza la comprension de la pluralidad y complejidad
de las dimensiones de la realidad.
LA

La formacion disciplinaria tiende a la superespecializacion y dentro de cada disciplina se forman areas mas
especializadas aun. La formacion de escuelas lleva al aislamiento y al dogmatismo. Esta carencia de
comunicación entre los miembros de la comunidada academica obstaculiza las relaciones entre las
disciplinas y esto suele ser agudizado por la propia estructura institucional.
Ademas, hay una escision entre la formacion profesional y la insercion laboral. Los contenidos teoricos se
FI

dictan dentro del aula universitaria, alejados del ambito en el cual se generan las situaciones-
problema(desarticulacion teorico-practica).
La aproximacion interdisciplinaria surge ante la demanda social, ante situaciones problema cada vez
mas complejos y por la evolucion interna de las ciencias. Esta orientacion interdisciplinaria puede
favorecer la integracion y produccion de conocimientos.


Desde esta perspectiva se considera que los problemas no tienen fronteras disciplinarias y que los
limites de cada disciplina no estan fijos y determinados para siempre.
La orientacion interdisciplinaria surge de una concepcion constructivista de la realidad: siendo esta
considerada como una totalidad estructurada pero a la vez estructurante. Desde esta vision, la
interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, univoco ni simple que se puede comprender
facilmente sino que es contradictoria. La interdisciplina se basa en la complejidad y unidad de la realidad
por un lado y en la division del trabajo cientifico necesario para la evolucion de la ciencia.
La interdisciplina solo puede implementarse cuando lo que la realizan son expertos en su propia disciplina.
En la articulacion interdisciplinaria cada disciplina es importante en su funcion.
El principio de la articulacion disciplinaria se basa en las correspondencias estructurales, en las
intersecciones y en los vinculos interdisciplinarios. La integracion no se realiza a nivel de las disciplinas
sino a traves de los miembros del equipo de trabajo, que en grupos heterogeneos aportan practicas
convergentes.
Hay prerequisitos para el trabajo interdisciplinario. El primero es el trabajo en equipo, la
intensionalidad(encuentro provocado entre disciplinas), flexibilidad(apertura sin actitudes

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dogmaticas, reconocer las diferencias, dialogo), cooperacion recurrente(continuidad en la
cooperacion entre disciplinas) y la reciprocidad(intercambio de metodos y resultados, por ej).
El sistema funciona si cada disciplina desempeña su funcion individualmente pero no
independientemente. La integracion sistemica nos lleva a la transdisciplina, que supone un sistema total
que integra las distintas disciplinas a traves de un marco conceptual comun. Aboga por un sistema total sin
fronteras estables entre las disciplinas. Lo fundamental en el sistema es la estructura, que es el conjunto de
relaciones dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones estacionarias mediante
procesos dinamicos de regulacion.

De interdisciplinas e indisciplinas. Stolkiner.

La interdisciplinariedad y las vertientes que apuntan a lo transdisciplinario son emergentes de un
momento en el cual los paradigmas positivistas de la ciencia se fisuran, pero las alternativas aparecen en

OM
forma marginal.
Hay que ser capaz de cuestionar la existencia misma de las disciplinas tal cual aparecen.
La interdisciplina nace de la incontolable indisciplina de los problemas que se nos presentan
actualmente. De la dificultad de encasillarlos.Los problemas no se presentan como objetos, sino
como demandas complejas y difusas que dan lugar a practicas sociales inervadas de contradicciones e
imbricadas con cuerpos conceptuales diversos.

.C
Interdisciplina y Salud Mental. Stolkiner.
La interdisciplina se produce de un movimiento que va de la ciencia poseedora de un objeto y un metodo a
los campos conceptuales art iculados en practicas sociales alrededor de situaciones problematicas.En su
base esta la transformacion de las formas de representar el pensamiento cientifico y su relacion con las
DD
practicas que solo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y la crisis de un largo
periodo.Es en ese mismo contexto que se produjeron cambios en las formas de representarse la salud y la
enfermedad, “lo mental” y el abordaje sus patologias.
En la decada del 80 se comprendio que la comprension y la respuesta a los problemas de
padecimiento subjetivo no eran abordables desde un campo disciplinario especifico, y que tanto los
diseños de investigacion como los programas de accion debian ser permeables a la caida del
LA

paradigma positivista y a la crisis de las explicaciones mono y multicausales.

En esa decada Stolkiner pensaba a la Salud Mental como un campo de practicas sociales. Señalaba la
necesidad de comprender la historicidad de la configuracion del mismo, que no era deducible de de la
psiquiatria. La existencia de este campo era justificado por las instituciones asilares manicomiales y la
objetivacion desubjetivante del paciente.
FI

La definición compleja del proceso de salud/enfermedad/ atención, debate profundizado por la medicina
social latinoamericana, mostraba la imposibilidad de diferenciar enfermedades “mentales” de biológicas”
y la indeclinable necesidad de incorporar la dimensión social en su análisis
La historia de la salud mental en el país tenía antecedentes de acciones interprofesionales y marcos
teóricos comunes desde la década del 60.Esto se había plasmado incluso en instituciones, como el


Movimiento de las Trabajadores de Salud Mental que incluía todas las profesiones del campo, en la primera
mitad de los setenta, y los psicoanalistas habían ocupado un lugar en esa apertura. Posteriormente, buena
parte de los actores de este proceso habían sido silenciados por la dictadura y los servicios de salud mental
habían sobrevivido en particular aislamiento. Al retornar la democracia quedaba todavía por romper el
efecto que el aislamiento y la invisibilidad habían tenido sobre los actores y las teorías. En
contraposición, durante el retorno a las formas democráticas de gobierno la entrada del discurso de la
Atención Primaria de la Salud impulsaba a trabajar desde una lógica no medicalizante y a incorporar
actores no convencionales en las prácticas.En estas circunstancias, se reabría el abordaje de las
problemáticas de padecimiento subjetivo desde una definición de problema multidimensional que
llevaba a estrategias no reductibles al exclusivo enfoque terapéutico y/o psicofarmacológico
individual.
Mientras el abordaje interdisciplinario requiere de un contexto donde la tendencia sea a la integración, la
década del 90 se caracterizó básicamente por la desagregación y fragmentación institucional. La reforma
del Sistema de Salud, consecuente con la del Estado, profundizó la fragmentación histórica del sector
salud en la Argentina y fragilizó la inclusión de sus actores.

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La interdisciplina requiere de un trabajo sostenido y constante.
Si la lógica hegemónica es de competencia individual o de competencia de mercado entre profesiones y
corporaciones, las condiciones de desarrollo del accionar interdisciplinario encuentran obstáculos
importantes. También lo encuentran si el trabajo sostenido en equipo se enfrenta a condiciones de empleo
inestables de sus miembros o a exigencias de rendimiento individualmente evaluadas.
Durante esa década los servicios de salud se vieron fuertemente tensionados por el proceso de reforma. La
“mercantilización” del sistema de salud y la inclusión de la lógica y los principios de la economía
neoclásica en el campo sanitario, motorizó formas de cuantificación de la productividad de los agentes del
sistema que generalmente no se compadecían con el objetivo de la práctica y puso en el centro de la
escena la evaluación de costo efectividad , con una definición de efectividad generalmente estrecha.
No obstante ésto, la resistencia “teórica” de los profesionales del campo de la salud mental ante lo
interdisciplinario había cedido, para ser reemplazada por una mayor aceptación en el discurso,

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acompañada de una baja capacidad de concretarlo en hechos. La necesidad de actuar
mancomunadamente se imponía por los hechos y resultaba particularmente evidente en el primer nivel de
atención.Para esa época, en la investigación en terreno, escuchábamos a los profesionales del primer nivel
definirse a sí mismos como “bisagra” o como “trinchera” entre el sistema de salud y las necesidades de la
comunidad (Barcala A. y Stolkiner A.,2001), más que como puerta de entrada.
La crisis del 2001 fue el corolario de ese proceso y conjugó el deterioro de las condiciones de vida de más
de la mitad de la población, con una fuerte aparición de nuevos actores y formas de participación social

.C
ante la emergencia. Muchos de los postulados que habían legitimado las reformas de los 90 se
derrumbaron. Entre ellos aquel que sostenía la necesidad de un estado mínimo y prescindente frente a la
operatoria del mercado. La modificación del escenario se acompaña de nuevas representaciones y nuevos
actores.
DD
En ese punto estamos ahora. Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical
con respecto a las anteriores en cuanto a sus postulados básicos. Pero incluyen una mayor direccionalidad
del estado y el retorno del discurso de la Atención Primaria de la Salud. En relación a la salud mental se
remoza el propósito de buscar formas de asistencia y promoción en comunidad, se vuelve sobre los
postulados de la atención en equipos.
En el contexto macro de la mundialización existe, en relación a salud mental, un tensionamiento de
LA

antagonismos. En un extremo se renueva un biologismo duro que tiende a encontrar en lo genético y lo

orgánico la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental, se trata de un reduccionismo
extremo al servicio de invisibilizar las determinantes subjetivas y sociales. Por esta vía la atención se centra
en la terapéutica individual y la prescripción psicofarmacológica. Por otro lado desde lo teórico y desde las
prácticas cotidianas se torna insostenible pensar en una comprensión y un abordaje unidimensional de los
FI

problemas. El primer polo del antagonismo representa claramente actores poderosos que van desde la
industria farmacológica hasta corporaciones profesionales. El segundo probablemente se liga a la
inorgánica resistencia de lo social y se manifiesta también en algunas propuestas de reforma de los
sistemas enunciadas por organismos internacionales, tal el caso de la OMS.
En ese punto estamos y en ese contexto cabe reflexionar sobre la interdisciplina y la salud mental hoy.


Interdisciplina significa situarse necesariamente en un paradigma pos positivista. Reconocer una

contraseña que agrupa a quienes adhieren, de diversas maneras, a una epistemología que no homologa el
objeto del conocimiento al objeto real, que reconoce la historicidad y por lo tanto la relatividad de la
construcción de los saberes disciplinarios, que no supone relaciones lineales de causalidad y que antepone
la comprensión de la complejidad a la búsqueda de las partículas aisladas.La interdisciplinareidad es un
posicionamiento, no una teoría unívoca. Ese posicionamiento obliga básicamente a reconocer la
incompletud de las herramientas de cada disciplina. Legitima algo que existía previamente: las
importaciones de un campo a otro, la multireferencialidad teórica en el abordaje de los problemas y la
existencia de corrientes de pensamiento subterráneas --de época-- atravesando distintos saberes
disciplinarios. La actividad interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se inscribe en la acción cooperativa
de los sujetos, requiere de ello.

En el debate actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos tipos de
prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos interdisciplinarios
asistenciales. En el caso de la investigación el énfasis es la producción de conocimientos. En el caso de los

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equipos asistenciales el énfasis está en la acción. Nadie, no obstante, podría separar de manera absoluta la
investigación de su efecto en las prácticas y nadie podría suponer que el desarrollo de acciones no
produzca, o deba producir, simultánemente conocimientos. De esta afirmación se deduce que los espacios
de la práctica interdisciplinaria en salud mental son el ámbito académico e investigativo, y el de las
diversas acciones, programas e instituciones de salud.

Nuestra experiencia en investigación interdisciplinaria nos enfrentó, más de una vez, con la resistencia de
las instancias que no saben muy bien donde colocar, en la estructura prefigurada, este “espécimen”.
Hemos experimentado que ese espacio de cierta marginalidad o desterritorialización, este funcionar en el
borde o en interfase, tiene costos pero también amplía los márgenes de libertad del pensamiento. La
investigación interdisciplinaria requiere de un particular esfuerzo metódico de art iculación: entre cuerpos
teóricos, entre niveles de análisis y entre dimensiones temporales. Cuando se trata, además, de

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Investigación en Políticas, Sistemas y Servicios de Salud complejiza la relación teoría—práctica ( revisa el
concepto tradicional de transferencia de resultados) e incorpora actores no convencionales al proceso de
investigación

El otro espacio de prácticas interdisciplinarias es el de equipos y programas de salud/salud mental.en el

caso de los equipos llamados interdisciplinarios de los servicios y programas de salud, la composición de
los miembros se desliza desde los campos de las disciplinas a los de las incumbencias y perfiles

.C
profesionales. Los contextos institucionales en que se desenvuelven no son académicos y pregnan
fuertemente sus prácticas. Para contemplar problemas y requerimientos específicos preferiría diferenciar
los equipos que se insertan en Servicios Hospitalarios de aquellos que se desenvuelven en prácticas
comunitarias.
DD
En estos últimos es cada vez más frecuente que algunos de sus miembros no sean profesionales o no
representen una disciplina científica sino otro tipo de saber (saberes no-disciplinarios)
La primera tarea de construcción inter-saberes que desafían estos equipos es, obviamente, la formulación
del programa a desarrollar y de sus objetivos. La base de la misma es la definición del problema y de sus
actores. El marco referencial común implica, entonces, acuerdos básicos ideológicos: cual es el tipo de
LA

relación que se intenta construir entre equipo asistencial y “beneficiarios” del mismo . Los márgenes de
autonomía del equipo en sus definiciones, dependerán del marco institucional y de los planes en los que se
inscribe, además de las complicadas tramas burocráticas en las que suelen encontrarse atrapados.
Al estar demasiado cerca de las demandas y necesidades sociales, y demasiado lejos de los ámbitos
destinados a la reflexión; la temporalidad de estos equipos suele carecer de dispositivos específicos en los
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cuales conceptualizar rigurosamente sus prácticas. Estos dispositivos son los espacios necesarios para
pasar de la sustentación pragmática o intuitiva a la explicitación de los distintos saberes en interjuego,
resulta indispensable que los constituyan e institucionalicen. Uno de los pasos para sistematizar los
conocimientos producidos en las prácticas es Incorporar herramientas de investigación. Buena parte del
propósito de la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud es realizar un enlace entre los


investigadores académicos y los actores del sector salud, fructífero para ambas partes.

En el espacio hospitalario y de atención de mayor complejidad lo esperable sería pasar de la

“interconsulta” a la integración de acciones de salud mental en los servicios, con el objetivo de revertir la
desobjetivación de las prácticas tradicionales. Este proceso puede venir de la mano de la modificación
posible de la institución hospitalaria desde una agrupación de servicios por órgano a patología a una red de
prestaciones por cuidados progresivos que tenga como figura central al sujeto de la atención. En los
equipos de salud lo interdisciplinario se manifiesta cuando la distribución de funciones y la importancia
relativa de cada saber se define en relación al problema y no por el peso o tradición de cada profesión.
Suelen ser equipos con coordinaciones flexibles y no con jefaturas asignadas según profesión. Resulta
generalmente necesario para constituirlo un “operador de interfase” un agente que comprenda
horizontalmente el lenguaje de las distintas disciplinas en juego y opere como traductor

Uno de los beneficios del accionar interdisciplinario o interprofesional , cuando se logra, es que la acción
cooperativa reemplaza el derroche de energía puesto en juego en los procesos de rivalidad y competencia

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entre pares, indirectamente podría favorecer el configurarnos como actores del sector.

De la epidemiologia psiquiatrica a la epidemiologia en salud mental: el sufrimiento psiquico como

categoria clave. Augusburger.

El proceso de clasificación de las enfermedades mentales es un componente necesario en el que debe

fundarse la investigación epidemiológica en el campo de la salud mental. En el dominio específico de los
problemas de salud mental las normatizaciones existentes con mayor desarrollo y difusión se organizan
sobre una descripción taxonómica de las enfermedades mentales con base en la nosografía psiquiátrica.
Con ese componente disciplinar se elabora el capí tulo V de la Décima Clasificación Internacional de
Enfermedades y problemas relacionados con la salud que reúne los llamados trastornos mentales y del
comportamiento y también la elaboración posterior de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya

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última renovación es conocida como DSM IV. En ambas taxonomías la categoría central que organiza el
proceso clasificatorio es la de “trastorno mental. Su definición alude a un sindrome o patrón
comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una
discapacidad (deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
En el campo específico de la salud mental precisar la categoría de enfermedad y producir un ordenamiento
clasificatorio sobre ella presenta algunas dificultades adicionales que lo sitúan con mayor cmplejidad. La

.C
positividad con que operan los criterios médicos para designar una enfermedad no siempre es posible en
este otro campo. Los problemas de orden psíquico o mental no se ajustan al modelo de razonamiento
causal que la clínica asume para definir los fenómenos patológicos, ni se encuadran dentro de la
racionalidad de la semiología que relaciona con un significado uní- voco síntomas y signos a un evento
DD
patológico. El modelo médico de la enfermedad ha basado históricamente su mayor desarrollo en los
modelos explicativos de causalidad et iológica. Sin embargo, las tentativas de ordenamiento a través de la
construcción de un sistema clasificatorio van a presentar dificultades en la medida que no consigan
delimitar satisfactoriamente los mecanismos etiológicos. De este modo, en los criterios de definición de
las enfermedades van a superponerse mecanismos etiológicos, manifestaciones clínicas, localizaciones
anató- micas o alteraciones bioquímicas. Por otra parte, es relevante analizar cómo la perspectiva
LA

nosográfica clásica, que ha trabajado con un criterio de enfermedad objetivo, considerando como tal
solo aquello que se puede ver y comprobar porque produce señales y síntomas, constituye un
obstáculo. Produciendo esa delimitación objetiva de la enfermedad queda ausente la dimensión
subjetiva de quien la padece. Cómo la enfermedad es vivida y afrontada, qué consecuencias tiene
para el sujeto y qué comportamientos suscita en los otros.
FI

Emiliano Galende, sostiene que los eventos actuales que afectan la salud mental no pueden ser
descriptos solo con un conjunto de entidades patológicas definidas. Junto a la persistencia de las
patologías llamadas clásicas fundamentalmente las psicosis, emergen nuevas formas de expresión del
sufrimiento psíquico. Sobre la base de considerar que la producción de subjetividad está enmarcada
en condiciones históricas y culturales concretas, este autor postula la necesidad de comprender el


sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia, y no según el

modelo médico de enfermedad mental.
Desde otra perspectiva, marcada por el interés en las patologías de género, la psicoanalista M. Burin
propone problematizar la noción de salud-enfermedad. En función del análisis de las problemáticas
de la salud mental sostiene que el modelo clásico de concebir la salud y la enfermedad, de distinguir
entre lo normal y lo patológico, no permite analizar el impacto que las condiciones de vida de las
mujeres producen sobre los modos particulares de enfermar. Introduce entonces un tercer término, el
de malestar, como una noción intermedia, a medias subjetiva y objetiva, externa e interna a la vez,
que no refrenda la separación entre sano y enfermo, entre lo normal y lo patológico. Según esta
autora, el malestar debe considerarse como un hecho social, buscando sus orígenes en las leyes
culturales que imponen condiciones opresivas a las mujeres
Desde la perspectiva del psicoanálisis, Freud va a utilizar la noción de sufrimiento para describir las
situaciones que conspiran para que los hombres alcancen la felicidad. que el sufrimiento amenaza a
los hombres desde tres sitios diferentes: desde el propio cuerpo, sujeto a la decadencia y finitud,
desde el mundo exterior, desde las fuerzas de la naturaleza que pueden ser destructoras e

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implacables, y desde los vínculos con otros seres humanos.
Las demandas actuales que recepciona el campo de la salud mental pueden ser incluidas en tres
grupos diferentes. Las de aquellos que se desmarcan de los comportamientos sociales aceptados
(drogadictos, psicóticos, etc.); los que por distintas razones fracasan en sus condiciones o capacidad
adaptativa a los requerimientos del medio social en que viven (neurosis, depresiones, discapacitados
mentales, etc.) y, por último, las de aquellos con mayor riesgo de enfermar en función de su
pertenencia a un grupo etáreo o al atravesamiento de un ciclo vital. Estos conjuntos de demandas
pueden incluirse en el campo de las experiencias del sufrimiento humano y requieren ser pensadas en
el seno de las relaciones sociales en que se generan, sin necesidad de ser traducidas a la lógica de
procesos patológicos. Proponer en el terreno de investigación epidemiológica la distinción entre
sufrimiento y patología y la priorización del concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad y
reconocimiento a situaciones de afectación de la salud mental que han permanecido opacadas.

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Al mismo tiempo, esta distinción reubica aspectos centrales que plantea la especificidad de los problemas
atinentes a la salud mental. Por un lado, evita considerar los conflictos que devienen de la vida cotidiana y
de las interrelaciones sociales, en términos de patologías. Las condiciones concretas en que se generan los
padecimientos le otorgan a estos un carácter procesual e histórico que no queda expresado en las
clasificaciones mórbidas; y cuya utilización conduce a una patologización de las situaciones cotidianas. La
emergencia del sufrimiento psíquico no conduce necesariamente a la enfermedad, puede tanto
precederla, como ser divergente de ella.

.C
Por otro lado, el sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del padecimiento, perspectiva
sin duda ausente en la nosografía clásica. La percepción y enunciación de malestar por parte de un
sujeto puede no estar acompañada de signos o síntomas discernibles por terceros.
Para profundizar en la comprensión de las formas actuales que adquiere el padecimiento subjetivo es
DD
necesario observar la realidad, interrogando las nuevas formas culturales que presenta y los cambios
profundos que trae aparejadas en los modos de relacionarse y vincularse socialmente. Las
transformaciones sociales y la impronta con que ellas marcan las nuevas modalidades de conformación de
la subjetividad, son una vía legítima para aprehender tanto las perspectivas actuales como futuras que
atañen a la salud mental a su conservación y a su deterioro. La familia, la escuela y el trabajo se
presentan como instituciones fundantes de la subjetividad y productoras de relaciones sociales
LA

concretas. Las violentas transformaciones que ellas están atravesando dejan su impronta en la
subjetividad y ubica a estas instituciones como el escenario donde el sufrimiento humano se hace
presente. La familia, la escuela y el trabajo no constituyen, en el plano de los problemas de salud mental,
un contexto o paisaje externo al surgimiento de los conflictos, sino que, por el contrario, se presentan
como el ámbito social en el que se gestan y despliegan los mismos.
FI

Estos tres espacios sociales, que cumplen un papel central en los procesos de subjetivación, se hallan hoy
en profunda crisis.
Si por un lado la crisis de la familia tradicional ha democratizado la familia patriarcal tendiendo hacia
formas y relaciones que permiten, en algunos grupos sociales, una mayor libertad de las mujeres a part ir
de una redistribución del poder y de las funciones; por otro, se instituye un proceso de labilización y


fragilización de los vínculos a part ir de los cuales no se constituye una nueva forma sino que se fractura la
existente. Las formas tradicionales tienden a alterarse describiendo situaciones de ausencia de uno de los
padres, generalmente el hombre, de hijos repartidos en dos hogares, o conviviendo con nuevos cónyuges
de sus padres y cada vez más de la mujer asumiendo una doble ocupación, dentro y fuera del hogar.
Situaciones estas que estarían contribuyendo a fragilizar los lazos sociales que se establecen en su interior.
¿Qué sucede con aquellos grupos familiares cuyo principal o único sostén económico y afectivo es la
mujer? ¿Qué sucede con la salud mental de esas mujeres sobre las que recae el peso de la crianza y el
cuidado de los ni- ños acompañado por el esfuerzo de la provisión de la subsistencia? ¿Qué sucede con la
salud mental de los niños que carecen de una figura paterna sólida, que actúe como fuente de autoridad y
protección? ¿Qué sucede con la salud de los hombres cuando se secundariza su función en el ámbito
familiar?
El otro espacio social que recibe el impacto de los actuales de transformación actuales es el trabajo. El
trabajo, como actividad propiamente humana, cumple una función central en las posibilidades de
producción y de reproducción social. Pero también cumple, al igual que la familia, una función central en el
ser humano puesto que se trata de una dimensión constitutiva de su subjetividad e interviene en la

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producción y regulación de su economía psíquica, incorpora sólidamente al sujeto a la realidad y a la
comunidad humana . El trabajo consigue, en la trama subjetiva, desplazar sobre sí, como objeto, y sobre
los otros sujetos con los que se establece relación, un buen caudal de componentes libidinales, que de lo
contrario resuelven su destino contribuyendo a la formación de síntomas neuróticos.
Tanto la constitución de la identidad como también la construcción de significados sobre la existencia
singular y social, están dadas por medio del trabajo. Si tanto el desempeño de una tarea valorizada, como
el establecimiento de lazos de solidaridad gremial permiten sublimar tendencias instintuales y producir
satisfacción, por el contrario, las condiciones crecientes de explotación, enajenación e incertidumbre,
imprimen un quiebre en la subjet ividad. No hay obstáculos para afirmar que las condiciones de producción
y emergencia del sufrimiento psíquico son heterogéneas y desiguales según la inserción laboral de cada
grupo social. El desempleo coyuntural o crónico, la permanente amenaza a la pérdida del trabajo, la
desprotección gremial y laboral, no pueden ser vistos como factores aleatorios, o solo como meros

OM
contextos, puesto que, favoreciendo la fractura de los vínculos grupales e institucionales, instalan
problemáticas subjetivas singulares y colectivas.
Se instala entonces una pregunta en donde la cuestión de la identidad ocupa un lugar central. ¿Cómo se
construye y se sostiene el “ser” en una sociedad de trabajadores sin trabajo? ¿Có- mo se tramita
subjetivamente la inestabilidad o la pérdida de la inserción laboral? ¿Qué características subjetivas
asumen aquellos que están excluidos del mercado de trabajo aun antes de poder incorporarse a él?
Las situaciones diferentes, respecto al empleo o al desempleo dentro de un mismo grupo social, tiene

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efectos persistentes. Qué sucede con un pequeño empresario en quiebra, con un ejecutivo despedido, con
un trabajador calificado que debe desempeñar un trabajo de baja calificación y en forma precaria. La
descalificación social y laboral puede ser vivida de una manera particularmente penosa en quienes han
conocido y tenido una inserción diferente. Estas desigualdades no producen solo el descenso del ingreso o
DD
las diferencias económicas —es el efecto más visible—, sino que producen una ruptura de los espacios de
pertenencia, una sensación de victimización que perturba la representación que se tiene de sí mismo. Se
fragilizan los espacios de referencia y pertenencia social y no es posible construir nuevos espacios ya que
se mantienen las pautas culturales y valorativas de aquel primer grupo de pertenencia.
El resultado de estas rupturas o quiebres de la trayectoria laboral configura situaciones difíciles de aceptar
y mucho más difíciles de tramitar psí- quicamente por cada individuo ya que ponen en crisis no solo su
LA

nivel de vida sino su identidad.

La tercera institución nodal para comprender los problemas actuales del campo de la salud mental es la
escuela. La escuela disciplina, es decir, conforma valores e impone hábitos y normativas que regulan y
contienen las conductas humanas transformándolas en conductas normalizadas. Si bien mucho se ha
cuestionado la función normalizadora de la escuela, vale decir en su favor que en la medida que instaura
FI

un orden disciplinador, limita y frena los impulsos y las pasiones individuales permitiendo reconocer(se) en
un espacio colectivo y de regulación de las relaciones sociales
Las funciones de la escuela son reconocidas a partir de la distinción, usualmente aceptada, entre
instrucción y educación. Mientras la primera tiene que ver con el desarrollo de habilidades y la adquisición
de conocimientos e información, se reserva para la segunda el proceso de transmisión de valores y


actitudes vinculadas a la formación integral de los individuos en tanto sujetos sociales dotados de
identidad y autonomía. Estas dos funciones oficiales de la institución escolar encuentran hoy severos
escollos para realizarse. Las condiciones de deterioro en que se llevan adelante las prácticas escolares, el
desgaste institucional y profesional que atraviesa la educación pú- blica en el país en los últimos 20 años,
han contribuido grandemente a conformar un estado de situación que mina las posibilidades efectivas de
instruir y formar .
El fracaso en la escolarización de los niños produce diversas consecuencias. En primer lugar se puede
señalar el déficit que resulta en la competencia cognitiva, tanto en el pensar como en el hacer. En segundo
lugar, hay un deterioro de la inserción social individual, que empobrece asimismo las perspectivas de sus
inserciones futuras. Y en tercer lugar, ese deterioro de la inserción social repercute en el desarrollo de los
grupos de pertenencia, al reproducir las diferencias sociales de sus familias de origen.
La distribución de los problemas de aprendizaje en la infancia, tan ejemplificador de la desigualdad social
como la mortalidad infantil, muestra profundas diferencias entre los niños que solo pueden ser explicadas
en función de las situaciones de heterogeneidad que caracterizan a la organización social. Un conjunto de
investigaciones tendientes a hacer visible estas desigualdades señalan la relación existente entre

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problemas de aprendizaje y déficit nutricionales, fracaso escolar y estimulación del ambiente familiar y
sobre todo como los problemas y déficit cognitivos en la infancia se ligarán a las vicisitudes de la salud
mental del adulto.
Desde el surgimiento de la medicina mental y en el siglo pasado la psiquiatría como especialidad
médica abocada a las enfermedades mentales, las formas de elaboración del diagnóstico y los modelos
taxonómicos establecidos son traspasados en bloque al ámbito de la epidemiología. Así la construcción y
selección del propio objeto de la epidemiología, dado por la identificación de enfermos en las poblaciones,
es la más clara expresión del estrecho lazo que une la clínica y la epidemiología. Para Almeida Filho (1992)
el objeto de conocimiento definido originariamente por vía de la clínica médica es trasladado
practicamente sin mediaciones de un campo al otro, siendo definido como la enfermedad, en cuanto
entidad nosográfica establecida por la taxonomía médica. El planteo de la construcción de una
epidemiología de la salud mental que permita superar cuestiones conceptuales y metodológicas que hoy

OM
son críticas en el terreno de la epidemiología psiquiátrica, significa interrogar y redefinir la asignación de
su objeto de estudio.
Avanzar entonces en el desarrollo de esta epidemiologia requiere descentrarla de las entidades
psicopatologicas formuladas sobre exhaustivas combinaciones y descripciones de signos y sintomas.
La epidemiologia clasica, que ha trabajado con categorias nosograficas basadas en estudios
individuales, ha desconocido las nuevas formas de produccion de los padecimientos psiquicos.
En el campo epidemiologico establecer la categoria de sufrimiento y distinguirla de la patologia

.C
permite, por un lado, acentuar la perspectiva genetica del primero, haciendo visibles las relaciones
que lo ligan con las condiciones objetivas de la vida y con las vicisitudes de la vida cotidiana de los
sujetos. La vida cotidiana, como el espacio concreto de generacion de las posibilidades diferenciales
de bien y malestar que atraviesan a los hombres y que se articulan con los proceso de salud y
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enfermedad.
Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimension subjetiva del sufriente,
dimension que esta claramente ausente en la perspectiva nosografia clasica. La percepcion y
enunciacion de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompañada de signos y sintomas
objetivables por terceros, y no por ello carece de valor.
Asumiento que esta nueva categoria de sufrimiento, la epidemiologia “desnaturaliza” su objeto. Supera la
LA

concepcion ontologica de la enfermedad mental que le fue impuesta y se abre teorica y conceptualmente
a los aportes que pueden provenirle desde las ciencias sociales. Se trata de un moviento que la situa
mucho mas cerca de reconocer que el objeto de la salud mental es un objeto social e historico.
En la medida en que la epidemiologia en salud mental pueda definir y precisar un nuevo objeto de
estudio, tendra que repensar y construir nuevas modalidades clasificatorias, que resulten
FI

superadoras de aquellas organizadas en torno a entidades morbidas.La importancia que tiene este
proceso clasificatorio es enorme. Se trata de un trabajo de abstraccion de los fenomenos que se presentan
que son sistematicamente distribuidos por el pensamiento según algunas de sus propiedades o atributos,
operando al mismo tiempo la existencia de esa clasificacion como organizadora del pensamiento y de la
vision que se tiene sobre la realidad. Es decir que la forma como se clasifican los eventos tiene una


implicacion fundamental sobre el modo como se representan y se interviene sobre ellos.

Si se comprende que el sufrimiento humano es un problema socialmente producido, en contextos
culturales y socio historicos definidos y no un problema biologico, se torna critica la mirada sobre los
sistemas clasificatorios que no comtemplan las dimensiones sociales, culturales o institucionales.
No menos importante son las consecuencias resultantes del hecho de excluir de las clasificaciones todos
aquellos eventos de la salud que no alcanzan estatuto de entermedades y por tanto no son diagnosticados
ni registrados, siendo descalificados como problemas mismos de la salud.
La epidemiologia que continua siendo adjetivada como psiquiatrica, parece refractaria a la
comprension del carácter social de la salud mental. Habiendo tomado de la psiquiatria la nocion de
enfermedad mental continua trabajando con ella como si esta fuera un existente previo, sin poner en
relacion el padecimiento mental con la vida social y las condiciones de vida. Proponer la distincion
entre epidemiologia psiquiatrica y una nueva epidemiologia en salud mental no conduce a una sutileza
semantica sino a mostrar el punto ciego en torno a la visualizacion y la capacidad explicativa de las formas
actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental. Un nuevo paradigma epidemiologico
para la salud mental debe tender a introducir medidas de salud positivas de las poblaciones asi como

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ampliar la comprension del papel central de los factores culturales, sociales e institucionales en la
produccion de la salud mental.

Derechos humanos y derecho a la salud en America Latina: la doble faz de una idea potente.

En la ultima decada el retorno al discurso de los derechos humanos en el campo de la salud tendio a
reemplazar los enfoques tecnocraticos centrados en costo-efectividad del periodo anterior. El enfoque de
derechos en las politicas publicas, basado en la normativa internacional sobre derechos sociales,
influyo en la estrategia de atencion primaria de la salud impulsando el retorno a su sentido inicial,
garantista del derecho a la salud. A su vez, los derechos humanos en su proceso de globalizacion vuelven
a ocupar un lugar preponderante en los documentos de la organización mundial de la salud y en el enfoque
de los gobiernos.

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El ejercicio pleno de los derechos humanos es una idea-fuerza que puede sostener practicas antagonicas
con el proceso de objetivacion universal inherente a la fase actual del capitalismo, que se manifiesta
tambien en el campo de la salud. Pero tambien el discurso de los derechos humanos reaparece en algunas
propuestas como construccion de una nueva configuracion de sentido para legitimar el poder.
Los derechos humanos son un producto de una determinada configuracion historica en el campo
de representaciones de la modernidad occidental. La nocion tiene un claro origen ligado a la instalacion
del capitalismo y un doble eje en la cuestion de la libertad y de la dignidad humana. Foucault tiene dos

.C
concepciones sobre la libertad, la primera es concebida a partir de los derechos del hombre y la otra
percibida sobre la base de la independencia de los gobernados.La dignidad humana se abre tambien una
doble via: la esencialista, que se fundamenta en un concepto universal de lo humano y la otra que
cuestionando la idea de universalidad plantea la diversidad de concepciones de la dignidad humana y
DD
reivindica los derechos humanos como una praxis y una idea fuerza que puede externderse de manera
cosmopolita.
El fenomeno de la objetivacion se extiende mas alla de la intercambiabilidad concreta de cada caso
para transformarse en practicas desubjetivantes que anulan el sujeto de derecho.
Kant la define la dignidad como la no intercambiabilidad mercantil. Su limite es el de la objetivacion y que
se viola la dignidad cuando aquello que se liga a la vida adquiere “condicion mercantil”.
LA

Actualmente muchos discursos fundamentados en el neoliberalismo mas radical para el cual mercado era
el mejor distribuidor y asignador de recursos, han sido reemplazados por otros que plantean la necesidad
de evitar los excesos e “imperfecciones” del mercado de la salud e instalar criterios de justicia.
El reconocimiento del derecho a la salud basado en una concepcion compleja del proceso de salud-
enfermedad-cuidado requiere de una politica de integralidad de derechos, tambien incluye el derecho
FI

a la no medicalizazcion de la vida.
La categoria de derecho a la salud nace con los modelos de estados sociales.
En los años setenta en la mayoria de los paises de Latino America se logro por golpes militares que
impusieron el terror de estado, la anulacion del derecho en el espacio mismo que debiera garantizarlo. La
aplicación de los postulados del Consenso de Washington se acompaño con reformas de los sistemas de


salud y seguridad social, promovidas por los organismos financieros internacionales. El objetivo de
mercantilizacion extrema de la salud requirio de un borramiento de la idea de derechos sociales y de
derechos humanos.
En el documento del Banco Mundial que oriento la mayoria de las reformas neoliberales, no se menciona el
derecho a la salud.
En Brasil se establecio la salud como derecho constitucional y se fundo el sistema unico de salud, que
aspira a prestaciones universales y gratuitas.
En Bolivia y Ecuador las nuevas constituciones incluyeron una categoria llamada el buen vivir. Se trata de
una innovacion en el campo de las representaciones de derechos que algunos consideran un nuevo
paradigma juridico y que contiene una representacion distinta del sujeto.
America Latina cuenta con una produccion original de pensamiento y practicas en salud coletivas y
medicina social, con ellas debemos enfrentar el desafio de garantizar el derecho a la salud, sin que al
hacerlo se reproduzca el nucleo mercantilizante y objetivante del proceso de medicalizacion. Tambien
debemos tender a su incorporacion indispensable en una politica de integralidad de garantia de derechos.
La medicina social latinoamericana, como practica establece una articulacion con la practica de derechos

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humanos emancipatorias. Cada practica en salud debe propender a la subjetivacion. Esto va desde las
acciones singulares cotidianas de relacion de los profesionales y con el equipo de salud con las personas,
hasta la formulacion e implementacion de politicas.

Segunda parte
El sector salud en la Argentina, Que paso luego de la reforma neoliberal de los 90 y la crisis del 2011?
Stolkiner.

El sistema de salud en la Argentina comprende tres subsectores: el estatal, cuya financiacion proviene de
recursos del presupuesto de la Nacion, provincias, el de obras sociales que se financia con el aporte de los
trabajadores y empleadores y el privado con financiamiento directo de los usuarios. Dentro de este ultimo
entran las oficinas de medicina prepaga, que son seguros privados con financiamiento directo de los

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usuarios y toda la red de prestadores que reciben recursos por via de la contratacion de obras sociales, que
las empresas de medicina prepaga y el estado. Ya antes de los noventa el sistema estaba fragmentado y la
regulacion estatal era debil.
El sistema se caracteriza por la segmentacion, fragmentacion y heterogeneidad. Estas se manifiestan en la
coexistencia de multiples instituciones, tanto en lo financiero como en la provision de servicios, sin
vinculos que las que las interrelacione ni formas de coordinacion que faciliten una distribucion adecuada
de los diferentes niveles de atencion y eviten superposiciones. La heterogeneidad define la existencia de

.C
normas particulares para cada organización, que suponen diferencias en la captacion de recursos, en las
formas de utlizacion y en los derechos reconocidos a la poblacion a cargo.
El sector salud en la Argentina se estructuro como sistema durante el primer ciclo de gobierno peronista,
cuando se creo el Ministerio de Salud bajo la direccion del Dr. Carrillo. Desde 1946 hasta el derrocamiento
DD
militar del gobierno peronista en 1955, el ministerio de salud de la nacion duplico en diez años el numero
total de camas hospitalarias estatales del pais y desarrollo planes con una fuerte centralizacion del
gobierno nacional en la toma de decisiones. El movimiento sindical se organizo en la confederacion
nacional de trabajadores y las anteriores mutuales espontaneas se institucionalizaron en las nacientes
obras sociales.
A partir del golpe de 1955 se desarrollaron en el sector salud tres procesos, la progresiva descentralizacion
LA

de los servicios estatales, el aumento de importancia de la cobertura de las obras sociales y el desarrollo
del sector privado. En 197o se obligatorizo la afiliacion a las obras sociales, las mismas pasarona cubrir
todos los trabajadores y a sus familias. Para proveer servicios a todos los usuarios comenzaron a contratar
servicios en el sector privado.
La masa de capitales de la seguridad social en salud se convirtio en el eje de la disputa conflictiva de los
FI

actores, lo que algunos llamaron “puja distributiva en el sector salud”. Belmartino, designa como pacto
corporativo el constituido de hecho entre el poder sindical que representaba a la obras sociales como
entidades financiadoras y las organizaciones de proveedores del sector privado que constituian un
oligopolio de la oferta de servicios, en alianza defensiva contra las pretensiones de control de los
organismos de estado.


El estado tuvo un debil papel regulador en este proceso.

La dictadura de 1976 acelero el proceso de descentralizacion. Impulso la transferencia de establecimientos
nacionales a instancias provinciales y municipales, sin asignacion equivalente de recursos y favorecio el
desarrollo del sector privado para facilitar la importacion de alta tecnologia medica de manera irracional.
El primer gobierno democratico posterior a la dictadura asumio en el 1983 y se propuso la integracion del
sistema: el seguro nacional de salud. La propuesta fracaso por la fortaleza de los actores corporativos que
se opusieron a ella y por el rapido debilitamiento politico de ese gobierno asediado por la resistencia de
los grandes grupos economicos.

Junto con la reforma del estado en 1991 comenzo un proceso de reforma del sector salud sostenido en los
postulados del pensamiento neoclasico y en la propuesta del banco mundial, con el objeto de poner todo
el sistema de salud en competencia mercantil.

El modelo de crecimiento de los 90 se desmorono en la crisis economica, social y politica de finales del
2001.Durante la crisis, el subsector estatal de slaud recibio la poblacion que quedaba sin cobertura de las

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obras sociales por el desempleo o la contratacion precaria, y a las clases medias que perdian la cobertura
del sector privado por el empobrecimiento.
Los servicios estatales recibieron a los trabajadores asalariados que perdian el empleo y por ello la
cobertura de las obras sociales. Este incremento de demanda se dio en el marco de una profunda crisis
financiera del sector.
Entre 2002 y 2007 el ministerio de salud de la nacion tomo medidas de crisis: reducir el paquete de
prestaciones basicas obligatorio para la seguridad social a un paquete de emergencia, decretar la
emergencia sanitaria y atender al problema de la provision de medicamentos.
Se establecio un programa para la distribucion gratuita de medicamentos en las aps y se institucionalizo la
prescripcion por formula en el circuito comercial y de obras sociales.
El modelo desarrollado adhirio al cambio de discurso internacional sobre la salud. Incorporo los
lineamientos de la organización mundial de la salud de retorno a la atencion primeria de la salud y los

OM
objetivos del milenio de la onu.
Los cambios propuestos no significaban una modificacion estructural de sistema y se centraban en la
necesidad de mayor regulacion estatal y recuperacion de la capacidad de rectoria del ministerio de salud.
El porcentaje del pbi destinado al gasto publico en salud tendio a aumentar.
En plan federal de salud formulado en 2004, proponia un modelo sanitario basado en la construccion de
redes de atencion y fundamentado en la estrategia de atencion primaria como organizadora del sistema.
El ministerio de salud de la nacion se planteba recuperar influencia por medio del financiamiento y la

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regulacion, sin desconocer la autonomia de los estados provinciales.
Se asignaron recursos por programas ejecutados localmente. Tambien el programa medicos comunitarios
que estuvo dirigido a capacitar y provee personal de salud a los centros de primer nivel de atencion y se
proponia como meta fortalecer la estrategia de atencion primaria de la salud.
DD
El plan federal de salud planteaba untervenir en el mercado de seguro de salud por medio de una
asignacion de capita ajustada según riesgo y la creacion de un seguro nacional de enfermedades
especiales. Con respecto al subsistema de obras sociales proponia una serie de medidas que no
modificaban la fragmentacion.
Luego en 2009 hubo un nuevo cambio de ministro de salud, debido a necesidades de redefinicion de
alianzas.
LA

Las dificultades de funcionamiento del sistema de salud se evidenciaron durante la crisis producida por la
epidemia de la influenza h1n1 en el invierno pasado.
Las empresas de medicina prepaga encabezan el ranking de presentaciones de quejas de usuarios y
comienza a institucionalizarse la presentacion del recursos de amparo ante la justicia para solicitar
prestaciones que no estan contempladas en los contratos. Los resultados generales del sistema no son
FI

acordes a los recursos que se destinan a ello. La falta de garantia de derechos en salud es inaceptable en
un pais en el que se destinan a salud recursos significativos.

La politica en salud desarrollada con posterioridad a la crisis no ha modificado en gran parte el rumbo que
la reforma de los noventa le imprimio al sistema de salud argentino. En salud las modificaciones no tocan


los aspectos estructurales del sistema que ha generado profundas desigualdades en la garantia de
derechos.
Una de las dificultades para disminuir el grado de inequidad y segmentacion del sistema de salud en la
Argentina es el carácter corporativo de sus actores y la debil presencia de actores que representen los
intereses de la poblacion y los usuarios.

Atencion primaria de la salud y salud mental: la articulacion entre dos utopias. Stolkiner y Solitario.

En este trabajo trataremos de reflexionar sobre las articulaciones posibles entre la Atencion Primaria de la
salud y la salud mental comprendida como un campo de practicas sociales.

Configuracion del campo de la salud mental: del modelo asilar manicomial a las politicas en salud mental.

La psiquiatria nace en el contexto de la revolucion francesa. A partir de la misma fue necesario definir un
espacio material y simbolico para alojar la locura y tutelar a quienes no podian ejercer la libertad por

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hallarse alienados. Se instauro una relacion de tutela en la que se baso toda politica asistencialista, según
la cual los niños, los locos y tambien las mujeres no eran sujetos de derecho.
En este contexto la nueva rama de la medicina instituyo los que anteriormente eran establecimientos de
reclusion como espacios de curacion. El gran cambio en las practicas terapeuticas se introduce por la
medicalizacion de la relacion de asistencia, pasandose de lo que era un encierro compulsivo y policial con
la convalidacion de la iglesia a un tratamiento compulsivo de los enfermos. En esta confluencia se
consolida la institucion asilar manicomial que sera paradigma de la medicalizacion de la locura.

La medicina fue llamada a ejercer un papel de ordenador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo
de la sociedad.La medicina utilizo “la demanda inflacionista del papel del estado” como instrumento
directo, como medio material para conjurar un peligro de la destruccion de la sociedad por el
debilitamiento fisico y moral de la poblacion.

OM
El modelos medico alienista triunfo porque sumo aunar un entramado medico, garantia de la
respetabilidad cientifica y un entramado social, el de los filantropos y reformadores del periodo pos
resvolucionario a la busqueda de nuevas tecnicas asistenciales.

A principios del siglo XX este modelo comienza a ser cuestionado por el Higienismo Mental naciente. La
psiquiatria es influida por el higiniesmo. Primero se empezo a mirar la entidad patologica como una
actividad nociva de una persona, a veces de dundamento organico reconocido, a menudo sin esa patologia

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pero siempre impregnada por los factores de personalidad y medio. La psiquiatria salio de los manicomios,
se divorcio de las restricciones impuestas al concepto legal de insania de encierro y se dedico a atender
toda clase de conducta humana defectuosa.
Sin embargo, el higiniesmo no logro modificar los principios de privacion de derechos o el modelo de
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reclusion que lo caracteriza, no obstante, dio los primeros pasos para abrir las perspectivas de las practicas
tradionalmente circunscriptas al asilo. De todos modos recien en la posguerra se inician los proceso de
reforma psiquiatrica en el marco del nacimiento de las politicas en salud mental.

A partir de la crisis del 3o la reformulacion del Estado generara un contexto de profundas transformaciones
con el nacimiento de las politicas sociales universales. Los estados sociales o de bienestar, se reflejan en la
LA

definicion de salud que enuncia la organización mundial de la salud en su nacimiento, en 1946. Esta
definicion propone asumir la salud como un objeto complejo y como una responsabilidad social.

Las politicas en salud mental, emergentes en ese periodo, propugnaban la desaparicion de la internacion
prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas en la comunidad. Su meta era evitar los
FI

probados efectos iatrogenicos del confinamiento y atender la enfermedad en el contexto social de la

persona, resguardando sus derechos.
Galende explica que en los años 50 se va definiendo el nuevo reordenamiento de la lo mental en el mundo.
En 1953 la oms recomienda la transformacion en comunidades terapeuticas de todos los hospitales
psiquiatricos.En EEUU crecen las socioterapias y las comunidades terapeuticas. En Francia se promulga la


reforma sanitaria y la creacion del sector como una nueva politica en Salud Mental. En Italia se instalan las
primeras comunidades terapeuticas, para desembocar en el cierre del hospital de trieste y la actual ley de
salud mental. Estos cambios representan la crisis del sistema psiquiatrico, llevando a un nuevo modelo de
accion, que son las politicas en salud mental.
En la mayoria de los contextos subyacia la necesidad de mantener dentro de los limites del ordenamiento
los conflictos que se generan por las tensiones propias de la sociedad. Sin embargo, hay algunas
tendencias que pueden señalarse como deseables en las propuestas de reformas psiquiatricas: centrar la
atencion en el concepto de sufrimiento psiquico y no en el de enfermedad mental, romper el supuesto de
peligrosidad asociado a la reclusion, modificar las reglas juridicas al respecto, proponer formas
ambulatorias e integradas a la sociedad de atencion a las patologias psiquiatricas tradicionales, trabajar
sobre la produccion social de padecimiento subjetivo en las esferas de la vida social comunitaria en
actividades de promocion de la salud, incorporar la conceptualizacion de cuidadania y de derechos como
componente de la practica curativa y preventiva y reconocer que la complejidad de la problemática
implica un abordaje interdisciplinario e intersectorial.
Ademas debe reconocerse que el campo de la salud mental desarrollo actores y conflictos que deben ser

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considerados cuando se piensa en los procesos de reforma.

Teniendo en cuenta sus coincidencias, resulto natural que los postulados de las nuevas politicas en salud
mental confluyeran con las propuestas de atencion primaria de la salud. En 1990 la declaracion de caracas
planteba la reestructuracion de la atencion psiquiatrica ligada a la atencion primaria de la salud. Pero las
vicisitudes de las propuestas de atencion primaria de la salud y la de las reformas psiquiatricas producirian
distintos modelos de aplicación y muchas posiblidades de enlace en las decadas siguientes.

Atencion Primaria de la Salud y Salud Mental: articulaciones posibles.

La relacion entre APS y Salud Mental reconocia dos enfoques posibles: el de la promocion de la saud
mental y la integracionde la misma en acciones generales de salud y el de la respuesta al nucleo duro

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de las politicas en salud mental(la persistencia de las internaciones prolongadas), la atencion
comunitaria de las patologias psiquiatricas clasicas y la generacion de programas de descentralizacion
de los hospitales psiquiatricos. Puede hablarse de incorporacion de acciones de salud mental en las
practicas de atencion primaria de la salud para el primer caso y de aplicación de los principios de la APS a
los procesos de desinstitucionalizacion psiquiatrica para el segundo. Ambas posibilidades no son
excluyentes.

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La articulacion entre la APS selectiva(como primer nivel basico de atencion esencial) con la incorporacion
de salud mental en APS y aplicación de los componentes de la APS a la atencion en salud mental con eje a
la desinstitucionalizacion derivara, en el primer caso, en la habilitacion de agentes de la comunidad y
agentes generales de salud para actuar sobre los nuevos problemas en programas especificos dirigidos a la
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poblacion en riesgo. Tambien, en el segundo caso, permitira la provision de medicamentos esenciales para
patologias psiquiatricas en el primer nivel de atencion.Externacion de pacientes para liberar camas
hospitalarias. Estas acciones se incorporaran en programas focalizados a poblaciones pobres o fuera de
cobertura de seguros.
La articulacion entre la APS integral con la prevencion y promocion en general(incorporacion de salud
mental en aps, acciones integrales, promocion de la salud mental) y con las estrategias de
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desinstitucionalizacion, hace confluir los postulados mas transformadores de la estrategia de APS con los
objetivos iniciales de las politicas en salud mental.
Emiliano Galende explica que la referencia a la atencion primaria de la salud para las propuestas que
se hacen en salud mental implica un compromiso en tres direcciones. La primera es la de integrar un
plan general, politico, de captacion de los problemas de la salud en las condiciones del bienestar
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general, fisico, mental y social. La segunda es la de integrar a la salud mental en particular a las
politicas de una medicina social que sea capaz de llevar adelante, en forma global y abarcativa, no
solo cuidados de la enfermedad sino la promocion de la salud. La tercera direccion es la de integrar a
la comunidad, a traves de sus organizaciones naturales, en todos los niveles de gestion en salud
mental. Esta perspectiva reincorpora en el nucleo de la atencion en salud mental la dimension politica de


los derechos humanos y de ciudadania e instituye una etica que transciende el modelo de toma de
decisiones basadas en calculos economicos.

La articulacion entre las aps integral y la incorporacion de salud mental en APS permite pensar en
practicas de salud mental en las acciones generales de salud a fin de reincorporar la dimension
subjetiva en los modelos de atencion, humanizandola. Tambien incorpora la promocion y prevencion
relacionada con problemas psicosociales complejos en una perspectiva intersectorial.

La articulacion entre la aps integral y la aplicación de los componentes de APS a la atencion en salud
mental con eje en la desinstitucionalizacion deriva en politicas de desintitucionalizacion dirigidas a
recuperar la capacidad de ejercicio de ciudadania por parte de los pacientes. Se trata de modelos en lo
que se generan dispositivos adecuados a la vulnerabilidad de las personas que padecen de dolencias
psiquicas, y a las necesidades de los que deben superar los efectos de un proceso de institucionalizacion.
Tales dispositivos deben ser espacios de subjet ivacion y romper con la objetivacion disciplinaria de los
pacientes. La existencia de programas integrales no garantiza la ruptura de la objetivacion del otro. Para

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ello es necesario un paso mas en el reconocimiento de los limites del saber tecnico disciplinario y la
limitacion del uso de dicho saber como herramienta de normatizacion.

La articulacion entre el enfoque integral de APS y salud mental, requiere de la decision de establecer
politicas explicitas en el area. La existencia de un plan de salud mental es considerado un elemento
fundamental. Para el logro de objetivos es necesario reservar asignaciones especificas: liberar recursos
para el desarrollo de los servicios comunitarios mediante el cierre parcial de hospitales, financiar
provisionalmente la inversion inicial en nuevos servicios para facilitar el paso de la atencion de los
hospitales a la comunidad y mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de atencion
institucional.

Perspectivas actuales:

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En el siglo XXI se inicio con una nueva crisis. Hay un reflote de la funcion rectora del estado en la
economia.
En esta contienda las naciones unidas pone en escena el problema de la inequidad y la probreza y plantea
objetivos dirigidos a fundamentar las politicas de los paises miembros en miras de disminuir la
desigualdad.
Este nuevo escenario va a coincidir con la propuesta de retomar la estrategia de atencion primaria de la

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salud como una condicion esencial para alcanzar tales objetivos. Se reconoce que las practicas de ajuste
economico, las presiones de la globalizacion y el impacto de algunas politicas neoliberales de la decada
pasada son aspectos que han contribuido a las disparidades de la salud y del status social y de poder, en las
americas.
DD
Esta aps reformulada define valores, principios y elementos esenciales a todo sistema de salud basado
en ellas.En los valores se incluye(derecho al nivel de salud mas alto posible, solidaridad y equidad), en
los principios incluye (dar respuesta a las necesidades de la poblacion, orientacion hacia la calidad,
responsabilidad y rendicion de cuentas de los gobiernos, justicia social, sustentabilidad, participacion
e intersectorialidad) y en los elementos se incluye: acceso y cobertura universal, atencion integral e
integrada, enfasis en promocion y prevencion, atencion apropiada, orientacion familiar y
LA

comunitaria, mecanismos de participacion activa, organización y gestion optimas, politicas y

programas de proquidad, primer contacto, recursos humanos apropiados, recursos adecuados y
sostenibles y acciones intersectoriales.

Esta revitalizacion de la atencion primaria de la salud tambien viene acompañada por una importante
FI

produccion sobre salud mental. El 2002 es declarado por la oms año internacion de la salud mental y
anuncia el programa mundial de accion en salud mental. Se elaboran guias y servicios y politicas de salud
mental, destinadas a fortalecer y promover la implementacion de cambios y acciones en los paises
miembros.
Los valores, principios y elementos de estas aps renovadas son un marco adecuado para el desarrollo de


politicas en salud mental.

Alcances y potencialidades de la Atencion Primaria de la Salud en Argentina.

Las aps son una estrategia de reordenamiento del sistema de salud. En las bases del Plan Federal de
Salud se la define como estrategia que concibe integralmente los problemas de salud, enfermedad,
atencion de las personas y del conjunto social, a traves de la integracion de la asistencia, la prevencion
de enfermedades, la promocion de la salud y la rehabilitacion y se propone una asignacion creciente
de recursos. En documentos del Ministerio se plantea la necesidad de uperar la concepcion que equipara la
atencion primaria de la salud con el primer nivel de atencion.
Se reconoce como un obstaculo de la APS a la cultura hospitalocentrica del sistema, motor de alto gasto
en medicamentos y tecnologia y de deficit en prevension y atencion oportuna.

La Argentina es un pais federal y constitucionalmente la salud es competencia provincial. Incluso los

municipios tiene decisiones autnomas de APS.

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El mayor impacto del Ministerio Nacional en el desarrollo de las APS es en los servicios estatales y tiene
por poblacion objetivo la que no cuenta con cobertura de los otros subsectores, sin producir
modificaciones estructurales en el sistema.

El gasto de la red publica de APS es casi dos mil millones de pesos anuales. Esta cifra es el 23,8% del gasto
publico en salud, pero solo el 6% del gasto total en salud del pais, lo que evidencia que la financiacion de la
APS recae en el sector estatal y con fuerte participacion de los municipios.
En el 2004 el gasto en APS por jurisdiccion era gobiernos municipales 61,3%, gobiernos provinciales 25,4%,
gobierno nacional 13,3%. Esta prioridad del gasto municipal crea un factor de inequidad entre municipios
de escasa y alta capacidad contributiva.
Algunos de los programas de desarrollo de la estrategia de APS del Ministerio Nacional tienen financiacion

OM
externa de organismos de credito internacionales.
Dado que la APS es una actividad estatal que se desarrolla con prestadores propios, no hay mecanismos
univocos de pago a prestadores. No es frecuente la contratacion de privados en el primer nivel de atencion.
Los CAPS son de asistencia gratuita sin copago pero pueden existir bonos voluntarios.

Aunque desde el enfoque abarcativo de la APS todas las instituciones de salud debieran considerarse parte
de ella, al analizar los recursos consideraremos solo las unidades de atencion de primer nivel (caps) y los

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programas relacionados con ellos en el sector estatal y de los programas de prevencion y promocion.
Hay 6433 CAPS en todo el pais, 54% provinciales y 45% municipales, la mayoria recibe los medicamentos
de REMEDIAR. En promedio tienen a su cargo 3.200 personas cada uno. Su equipamiento basico
indispensable seria adecuado, pero esto es irregular y se detectan falencias. La mayoria tienden a
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concentrarse en los centros urbanos.
Algunos programas cubren a a poblacion sin cobertura o cuya residencia es en la zona de servicio y algunos
servicios de salud municipales solo aceptan a poblacion con residencia en el area. Los CAPS provistos por
el REMEDIAR, son mayoria y concentran el 53% de las consultas del sector publico.
La distribucion de recursos humanos es marcadamente inequitativa a nivel regional, siendo deficitarios en
las zonas mas carenciadas del pais. En cuanto a APS, el 18% del total de medicos del pais y 28% del
LA

medicos del subsistema publico ejercen en centros de atencion primaria, resultando mas equitativa su
distribucion regional.
Con el fin de de capacitar en APS y aumentar la dotacion de profesionales de los CAPS, el Ministerio de
Salud creo el programa Medicos Comunitarios. En el se asignaban becas a profesionales del equipo de
salud que debian capacitarse en salud social y comunitaria y prestar asistencia en los CAPS.
FI

El trabajo en el primer nivel de atencion suele ser descalificado por los profesionales del sistema en
relacion a las especialidades hospitalarias. No obstante sus trabajadores adjudican un valor importante a la
existencia de trabajo en equipo y la interdisciplina.Las modalidades de trabajo son heterogeneas: hay
centros de primer nivel que realizan interdisciplinariamente tareas de promocion y prevension de manera
sistematica, otros prestan asistencia mas convencional centrada en la consulta.


La integralidad de la atencion es dificil de lograr en un sistema con altos niveles de segmentacion y una
cultura hegemonica medicalizante.
La situacion de las APS varia según provincias y municipios. En algunas, la APS esta mas integrada en el
sector publico que en otras. Quedan al margen los otros subsectores que dan respuesta a demanda de
atencion. Las acciones preventivas de nacion se efectivizan en programas especiales.
Los CAPS suelen carecer de informatizacion.

En la actividad concreta de los equipos de APS las modalidades de articulacion intersectorial son
heterogeneas y dependen de las voluntades y convicciones de quienes estan a cargo de cada centro de
salud mas que de una normativa o regla general.
En municipios y provincias donde se promueve un trabajo en equipos basado en APS, se producen mayores
acciones de articulacion intersectorial que en jurisdicciones donde la APS es sinonimo de consultorio
externo descentralizado de un hospital.
La articulacion intersectorial es necesaria. La salud articular con mayor frecuencia con accion social, niñez

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y adolescencia a part ir de iniciativas de los equipos de salud o demandas de instituciones educativas.

Una teoria muy practica. La planificacion estrategica. Rovere.

La planificacion estrategica es un proceso de construccion . Este proceso de construccion colectiva busca

reducir la distancia entre la reflexion y la accion, entre la investigacion, el conocimiento y la practica, y
comprender mejor los procesos de cambio, reproduccion y transformacion en espacios micro y macro
sociales.

La palabra estrategia se ha venido usando en el campo de planificacion con un sentido mas instrumental,
respondiendo al “como” instrumentar politicas. Cuando hablamos de lo estrategico nos referimos a
obstaculos y factores facilitadores que no son hechos sino sujetos que “piensan” y controlan recursos de

OM
poder, es decir, que voluntariamente pueden obstaculizar o facilitar el alcanze de nuestros objetivos.
Como tambien a lo que podriamos llamar confrontacion bajo reglas. Reglas que pautan la forma y los
criterios bajo los cuales se disputa. Lo estretegico tambien tiene lugar cuando las estrategias deben
enfrentar situaciones en que las reglas mismas son parte de lo que se disputa, lo que ocurre con frecuencia
en los espacios sociales, esto no quiere decir que no haya reglas, sino que su creacion, estabilidad e
imposicion implicita o explicita al otro son parte del juego.
Una estrategia es el uso de los movimientos tacticos en el sentido del objetivo ultimo que se busca

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alcanzar. Testa dice que estrategia es el conjunto de movimientos tendientes a poner el objetivo al
alcance.Esta idea entiende que el objetivo no esta al alcance.
Tactica y estrategia se definen en terminos relativos una de otra. Asi la tactica es el uso de los recursos
para la obtencion de resultados o logros parciales y estrategia es el uso y articulacion de esos logros
DD
parciales en el sentido del alcance de los resultados generales del proceso de planificacion.
El termino estrategico se reserva para acciones o resultados que puedan considerarse un avance
significativo en relacion a poner el objetivo al alcance, avance que debe considerarse como un cambio en
la correlacion de fuerzas entre dos o mas actores sociales.

Las rupturas son los elementos que sirven para desestructurar los supuestos que ha venido sosteniendo el
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edificio clasico de la planificacion.

La primera ruptura tiene que ver con “yo y el sistema”. La ruptura que se produce al hacer emerger otros
multiples actores que planifican fue colocada por Matus “parecia que hasta entonces el verbo planificar
solos se podia conjugar en primera persona”. En la practica la concepcion de “yo planifico sobre un
sistema que a su vez es planificado por mi” impedia la discusion sobre el poder y la naturaleza de las
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dificultades que la intervencion en los espacios sociales habitualmente genera.

Hasta que no emerge el o los otros que planifican no puede surgir el pensamiento estrategico.
La segunda ruptura “resistencia u oposicion” se refiere a la logica de las dificultades que enfrenta la
planificacion en los espacios sociales, que, lejos de ser vistas como una resistencia mecanica que formaria
parte de la conformacion de los sistemas, son considerados como una accion intencionada en funcion de


diversos grados y estrategias de oposicion que los otros tienen respecto del plan de uno.
La tercer ruptura se llama “sujeto-objeto”. Esta dicotomia entiende que toda planificacion social es un
ejercicio que supone una relacion entre sujetos y toda trampa de ocultamiento de esta relacion puede ser
desarmada en tanto cosifica e impide comprender la naturaleza conflictiva de tal intervencion.
La cuarta ruptura es el “recurso critico”. En la identificacion de los recursos criticos, el recurso de sintesis
que la planificacion tradicional ha utilizado es el recurso economico mientras que en esta propuesta los
recursos escasos pasan a ser los que denominamos recursos de poder.
La quinta ruptura es “el uso del tiempo”. Se refiere a la forma del tratamiento de la variable tiempo en la
planificacion. La planificacion es una reflexion para intervenir en una realidad que tiene su propia
dinamica. Entonces no es posible imaginar una intervencion que ignore las fuerzas que han construido este
presente.
Mientras los modelos de planificacion tradicional afirmaban que el conocimiento de la historia podia ser
un freno a la creatividad, creemos que ocurre lo contrario. Son quienes conocen la historia quienes pueden
ser mas creativos ya que relativizan la autoridad que suele tener el analisis sincronico de un presente
congelado.

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La sexta ruptura es la “planificacion a tiempo real”, es decir, el desplazamiento desde una postura
centrada en hacer planes, es decir, en producir libros hacia el desencadenamiento de un proceso de
planificacion que sirva para conducir, revisando y adecuando el calculo de planificacion a tiempo real.
La septima ruptura tiene que ver con la futurologia, es decir, el uso del futuro ha supuesto ejercicios de
prediccion que han popularizado la imagen del planificador como adivino. En la practica no se trata de
adivinar el futuro sino de construirlo lo que solo puede hacerse en y desde el presente. En consecuencia
enfatizamos la importancia de la exploracion de los futuros posibles como una representacion
direccionadora. De esta forma no opera como un mecanismo de prediccion sino como una representacion
que sirve de recurso de calculo para la accion del dia a dia.
La octava ruptura tiene que ver con “¿quien planifica?”. Valoramos la utilidad de las oficinas de
planificacion en tanto asesoras de esos procesos pero recuperando la planificacion para todos aquellos
que toman decisiones y tienen responsabilidad de gobierno.

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La novena ruptura trata de pensar de afuera hacia adentro. Este concepto expresa que el proceso de
planificacion requiere ser pensado desde el resultado final que se quiere alcanzar a fin de valorar los
problemas de mas alto valor politico que son justamente los “de afuera”, los de poblacion. Problemas que
al ser resueltos construyen legitimidad a la misma organización que planifica.

Estos elementos sirven para rearticular lo que la teoria y aplicación practica de la planificacion han
separado. La primera rearticulacion tiene que ver con la articulacion de futuro y presente. Otra explica es

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la art iculacion entre entre conocimiento y accion, es decir, unir teoria y practica. La tercera articulacion
“planifica quien gobierna” enfatiza la rearticulacion practica de la planificacion con el ejercicio del
gobierno.
DD
La planificacion estrategica de recursos humanos en salud puede definirse como la planificacion
intencionada de intervenciones que diferentes instituciones actores sociales realizan sobre el Proceso de
desarrollo de recursos humanos en salud, considerado como un objeto de transformacion socialmente
determinado.
La planificacion estrategica de recursos humanos en salud debe ser un instrumento de transformacion
puesto al alcance de aquellos trabajadores de salud que problematizan una determinada realidad que
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deviene en objeto de transformacion.

Gestionando en salud/salud mental.

La gestion es el acto de generar las condiciones necesarias para poder desarrollar y lograr nuestro
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objetivo.Otra forma de pensar el concepto, desde al area de programas y proyectos, es concebirlo como
un proceso de planificacion/ejecucion/evaluacion.El momento de planificacion se refiere al pensar antes
de actuar. La ejecucion, se enfoca en la realizacion de acciones concretas. La evaluacion tiene que ver con
las acciones realizadas, con la finalidad de tomar decisiones apropiadas y fundamentadas,
retroalimentando un nuevo proceso de planificacion


La gestion condiciona la practica diaria de los psicologos. El area de gestion tambien puede ser un posible
campo de insercion laboral

La gestion es necesaria, porque contribuye a aumentar las probabilidades de alcanzar aquello que se ha
establecido como objetivo.Permite organizar y utilizar de la mejor manera posible los recursos con los que
se cuenta para el logro de ese objetivo.
Los recursos para llevar a cabo un proyecto en salud no son infinitos,que es distinto a decir que son
escasos. La disposicion de recursos puede condicionar negativamente o positivamente la gestion.
Gestionar no es lo mismo que administrar.Gestionar implica decidir y en ese sentido entran en juego dos
elementos que van mas alla de las ideas tradicionales sobre administracion.La toma de decisiones implica
que el proceso de gestion es no neutral, sino que las elecciones se basan en determinado valores y que las
decisiones tomadas contribuyen a la produccion, mantenimiento y cambio de valores. Estas decisiones
pueden ser tomadas de distintas maneras, es decir, que en ese proceso de decision pueden hacer parte
diversos actores y que eso va a configurar distintos modelos de gestion.
Todos los actores son gestores dentro del proceso de salud, aunque con con responsabilidades, roles y

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grados de poder diferentes. Esto deriva en pensar los niveles de intervencion como necesarios para la
implementacion de politicas sanitarias y en las relaciones de verticalidad, horizontalidad y transversalidad
de la gestion.
La teoria acerca del control de la gestion propone que a cada nivel le corresponde un tipo de gestion. Al
primer nivel(ejecutantes) le corresponde la gestion operativa, al segundo nivel(mandos intermedios) le
corresponde la gestion funcional, el tercer nivel(mandos superiores) le corresponde la gestion tactica y al
cuarto nivel(alta direccion) le corresponde la gestion estrategica.
La gestion estrategica seria la encargada de definir un plan a nivel global. La gestion tactica elaborara un
diseño de como llevar adelante ese plan en determinado lugar y con metas a mediano y corto plazo. La
gestion funcional se ocupa de distribuir funciones: quien se ocupa de que parte del plan. La gestion
operativa se refiere a las acciones concretas a realizar para el cumplimiento de las metas.

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Con respecto a las formas de participacion en el proceso de toma de decisiones en las instituciones resulta
util el concepto de “Coeficiente de transversalidad”. Este concepto explica que los dos extremos en la
toma de decisiones serian la verticalidad absoluta y la horizontalidad total, pero la nocion de
transversalidad nos permite pensar en el movimiento entre una y otra en el proceso de toma de decisiones,
dando lugar a una variable relacional, al malestar en las instituciones y a la relacion entre lo que ocurre en
una institucion y afuera de la misma.
La gestion es un proceso de toma de decisiones y acciones. Dichas decisiones y acciones se orientan hacia

.C
un horizonte compartido y pueden darse en diferentes niveles, con diferentes responsabilidades y cuotas
de poder, pero TODOS gestionamos.

La gestion en salud.En salud el objeto de trabajo es un sujeto, en situacion de vulnerabilidad o

DD
dependencia. Esto implica que en este campo cobren particular relevancia para la gestion, lo que se han
denominado las variables “blandas” de la organización de los servicios, tales como la confianza, el interes,
el acogimiento. En ese sentido en la toma de decisiones propia de la gestion, resulta necesario tener
presente en que medida se esta favoreciendo el desarrollo de tales variables “blandas.
La gestion en este campo implica considerar la salud de las poblaciones a las que se atiende y la de los
trabajadores de los servicios de salud.
LA

La gestion en la practica. Dos ejemplos.

Prevencion en salud mental:normativizacion o desanudamiento. Stolkiner.

Hay tres modelos posibles de accion en salud mental los que con llevan una concepcion de la salud publica,
FI

un modelo medico, una ideologia y una filosofia implicita.

En el primero, la concepcion de salud publica es la concepcion liberal. El modelo medico es el hegemonico

positivista, basada en la demanda. Curativo, no preventivo. No supone planificacion. El sujeto es pasivo.
Se basa en el medico.Su ideologia y filosofia se trata de una concepcion idealista de “liberta” y orden


“natural” de la sociedad. Es dualista. La enfermedad es “desviacion de lo normal”. Connotacion moral.

Salud como ausencia de enferemedad. Su modelo de atencion en salud mental es asilar manicomial con
terapias biologicas.
En el segundo la concepcion de salud publica es la concepcion tecnocratica-normativa. Su modelo medico
supone una medicina social funcionlista. Concepcion multicausal. Basado en las “necesidades”. Prevencion
normativa. Supone planificacion normativa. El sujeto debe “colaborar”. Se basa en la accion del equipo
interdisciplinario. Su ideologia y filosofia se refiere a una concepcion tecnocratica, al funcionalismo.
Mantiene en dualismo. Aunque reconoce las determinaciones sociales de la enfermedad la considera
instrinseca la sujeto. Salud como satisfaccion de necesidades y no solo ausencia de enfermedad.Su
modelo de atencion en salud mental es la psiquiatria dinamica, desinstitucionalizacion del paciente.
Servicios de psicopatologia en hospitales. Centros de salud mental de la comunidad. Multiples enfoques
terapeuticos.
La concepcion de salud publica llamada concepcion participativa integral, donde el modelo medico
contiene atencion primaria integral de la salud. Reconoce el proceso salud-enfermedad como
determinado por la estructura de produccion y reproduccion social. El sujeto en cuanto sujeto social es

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activo. Se basa en la poblacion con la colaboracion de equipos con metologia transdisciplinarias.
Generacion de marcos conceptuales nuevos. Su ideologia y filosofia contiene una concepcion estrategica-
politico-tecnica. Sujeto social. Conciencia/transformacion. No dualista. No mecanicista. Requiere de un
nuevo modelo. Su modelo de atencion en salud mental son programas participativos integrales e
intersectoriales(no hay programas especificos de salud mental). Se tiende a incorporarlo a otros
programas de salud o de acciones sociales.

De lo anterior se desprende dos grandes orientaciones de prevencion. La prevencion normativa y la

prevencion no-normatizante.
La prevencion normativa es portadora del sueño positivista de una sociedad cientificamente ordenada.
Define desde el lugar tecnico de saber los sintomas y problemas sociales a abordar y programa una accion
tendiente a desaparicion de los mismos.

OM
La prevencion no-normatizante tiene que ver con el desanudamiento de situaciones problemas. Esta
modalidad es coherente con la concepcion participativa integral en salud. Se basa en marcos conceptuales
no-positivistas, en los que la construccion del conocimiento es permanente y se da en la accion.
Su concepcion de la salud no la homologa a la normalidad, ni a estados de equilibrio optimos a los que
debe volverse.
Las acciones preventivas se dirigen a facilitar procesos en los cuales se develan y anuncian conflicto y el
problema a abordar se considera sintomatico. Su objetivo es lograr que las poblaciones afectadas puedan

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operar en la transformacion de situaciones generadoras de malestar, modificando su significacion social y
tendiendo a desanudar su trabazon sintomatica-social.
La optimizacion de estas propuestas preventivas se logra con su incorporacion en programas generales de
salud.
DD
Estos modelos de acciones preventivas no suelen definir sus objetivos por patologias sino por situaciones
problema.

Nuevos actores del campo de la salud mental. Stolkiner.

Se concentra en el estudio de tres organizaciones y sus caracteristicas: quienes la componen, como
definen sus metas, como caracterizan el padecimiento mental, que recomendaciones hacen para
LA

abordarlo, su posicion frente a la ley nacional de salud mental y algunas de sus acciones.

AFEP. Asociacion de Ayuda a la Persona que padece esquizofrenia y su familia.

Es una ONG creada por familiares. Buscan derrivar los mitos sobre la esquizofrenia y el estigma que recae
sobre los familiares: el de que su disfuncionalidad seria la “causa” de la enfermedad y el de que las familias
FI

abandonan a los pacientes.

Sostienen que es un problema cerebral mas que consecuencia de una disfuncion familiar.Con respecto al
abandono sostienen que la perdida de lazos familiares es el resultado indeseado al que algunos llegan por
falta de un esquema asistencial que contemple las necesidades de la persona y del grupo familiar y que
soporte y acompañe el proceso de convivir y vivir con “la enfermedad”.


Toman en cuenta al sujeto que padece la esquizofrenia. Ut ilizan la farmacologia. Consideran psicoterapias
individuales y grupales y la orientacion a familiares en terapias psicosociales.

RED FUV. Red de Usuarios, familiares, voluntarios, estudiantes y profesionales.

No definen en “enfermedad” ni se agrupan alrededor de una nosografia especifica, sino que se centran en
“la crisis” a la que consideran una “ruptura del ciclo vital que puede ser causa organica, psiquica o social”,
un “desequilibrio transitorio” que tambien puede constituirse en oportunidad de modificar las causas por
lo que se llego a ello y frente al cual hay que “ayudar en la evolucion y rehabilitacion sostenida de los
vinculos afectivos, laborales y sociales”. Para la atencion de la crisis prefieren la forma ambulatoria o
internaciones breves en hospitales generales y abogan por un amplio abanico de servicios y acciones
necesarias para garantizar los derechos de los usuarios.
Los tratamiento deben incluir apoyo farmacologico, psicologico y social. Enfatizan el trabajo como uno de
los componentes indispensables de los cuidados. Por eso con otra organización crearon una cooperativa
constituido por un grupo de usuarios del sistema de salud mental, profesionales y familiares y voluntarios
cuyo objetivo es abordar las necesidades economicas, sociales y culturales.

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Asamblea permanente de usuari@s de los servicios de salud mental. APUSSAM
Es una organización constituida por usuarios y usuarias de servicios de salud mental. Sostienen la
necesidad de tener un espacio propio, mas alla de las redes que establezcan con otros organismos
diversos, porque les permite hacer visibles la especificidad de sus voces y de las necesidades expresadas
desde su lugar.
Su objetivo es buscar resguardarse de la situacion de inseguridad juridica en la que atendemos nuestra
salud. Buscan cambiar la legislacion, evitar abusos y mala praxis. Tambien buscan generar un espacio de
solidaridad en cada asamblea, apoyando a sus compañeros en los acontecimientos de la vida diaria.
Se definen como usuarios, no como pacientes. No utilizan el termino “enfermedad” sino “padecimiento
mental”. El padecimiento debe ser comprendido teniendo en cuenta todas las circunstancias vitales.
Tambien consideran que puede ser causada por causas fisicas.

OM
No apoyan un tipo de terapia especifica y con respecto al tratamiento psicofarmacologico esperan que les
provea la informacion necesaria para que su decision este en el centro de las elecciones.
Gran produccion mediatica.

Todas apoyaron la ley de salud mental.

No se plantean como los tradicionales espacios de autoayuda.

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Logica epidemiologica y conceptos basicos. Almeida Filho.

La logica de base de la moderna epidemiologia se estructura en torno de un concepto fundamental,

riesgo, y un concepto correlativo, factor de riesgo.
DD
El objeto de la epidemiologia es “el riesgo y sus determinantes”. Para el sentido comun el riesgo es
definido como un peligro potencial.
Riesgo es la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, muerte o condicion relacionada
a la salud(incluyendo cura, recuperaciono mejora) en una poblacion o grupo, durante un periodo de
tiempo determinado.
En los estudios epidemiologicos el indicador de riesgo puede ser definido en terminos de numero de
LA

personas afectadas por una determinada enfermedad o fallecidas a consecuencia de esta.Los indicadores
de riesgo deben ser adjetivados para la especificacion de la causa de enfermedad o muerte y para la
definicion del grupo etario, sexo, localidad y otras variables.
La definicion epidemiologica de riesgo contiene tres elementos. La ocurrencia de casos de
muerte.enfermedad.salud(numerador), la base de referencia poblacional(denominador) y la base de
FI

referencia temporal(periodo)
La epidemiologia no trata directamente con la “enfermedad”. Sino que tiene como objeto la relacion entre
el subconjunto de enfermos y el conjunto de la poblacion a la cual pertenece, incluyendo los determinantes
de esa relacion.
Un factor de riesgo puede ser definido como el atributo de un grupo de la poblacion que presenta


mayor incidencia de una enfermedad o agravio a la salud en comparacion con otros grupos definidos
por la ausencia o menor exposicion a tal caracteristica.
Es de gran interes para la epidemiologia identificar atributos, propiedades o factores que permitan
reconocer grupos menos vulnerables en relacion a un cierto problema de salud, en la medida en que
tal conocimiento es util para la implementacion de medidas de prevencion del riesgo y promocion de
la salud. Factor de proteccion es el atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado
trastorno, en relacion a otros grupos definidos por ausencia o baja dosis de tal factor.
Los factores pronosticos son la identificacion de variables predictivas relacionadas al curso clinico de
ciertas patologias.

Investigando sobre procesos de evaluacion de programas de reinsercion comunitaria de personas

externadas de instituciones psiquiatricas.

La evaluacion de los programas y servicios de salud mental resalta como herramienta estrategica para la
reforma de la atencion y para la consolidacion de las valiosas experiencias que existen. La ausencia de

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procesos verificables y transmisibles de evaluacion hace que los servicios de salud mental sean mas
vulnerables a su desmantalamiento y que sean mas permeables frente a los grupos de presion.
Respecto al supuesto de que las part icularidades de las practicas en salud mental se constituyen en
obstaculos para el desarrollo de evaluaciones, se han planteado diversas explicaciones. Entre ellas,
factores de cultura profesional como la creencia de lo “incuantificable” de las practicas “psi” y el temor a
que la evaluacion produzca un reduccionismo de las practicas de atencion. Otras referidas a especifidades
del campo, por ejemplo que la heterogeneidad de los programas e intervenciones dificultaria el desarrollo
de comparaciones y de indicadores comunes, el carácter complejo de las problematicas que se atienden y
que requeririan intervenciones diversas por parte de distintos profesionales, servicios y sectores y la
dificultad de operacionalizacion en indicadores de los objetivos de los programas y servicios de salud
mental.Interesa resaltar aquella derivada de la baja reflexibilidad que tendrian los profesionales de la salud
mental sobre el contexto institucional en el cual se desarrollan sus practicas. Se parte entonces del

OM
supuesto de que la utilizacion de elementos de gestion de los servicios puede, contrario a la creencia del
reduccionismo, ampliar las posibilidades de las practicas de atencion.
Se considera a la evaluacion como un momento intrinseco al proceso de gestion de los programas y
servicios, estrechamente ligada al planeamiento, en tanto reflexion metodica que acompaña la tarea,
y que requiere, cumplir con una serie de caracteristicas.
Su definicion seria la actividad programada de reflexion sobre la accion, basada en procedimientos
sistematicos, con el fin de emitir juicios valorativos fundamentados y comunicables sobre el

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proyecto, y formular recomendaciones para la toma de decisiones.

El concepto de Comunidad en Salud Mental Comunitaria.

El concepto de comunidad ocupa un lugar central entre aquellos con los que se intenta caracterizar las
DD
propuestas de reforma de la atencion psiquiatrica, dandole al mismo nuevos significados que se extienden
desde asignar a los servicios de atencion una radicacion en el seno territorial, cultural y social de las
comunidades.
En el centro de esta perspectiva comunitaria esta la oposicion a la internacion psiquiatrica de tipo asilar,
asegurando que el paciente pueda permanecer integrado en su comunidad en el proceso de atencion y
rehabilitacion, potenciando su participacion activa en el tratamiento.
LA

El centro de la ideologia asilar ha sido la separacion del paciente de su comunidad, esto es separarlo, de las
vicisitudes de la vida en comun.
Con Salud Mental en la comunidad lo que se postula como eje central de la atencion y la rehabilitacion es
preservar en el sufriente mental su capacidad en relacion con los otros de su comunidad, la vida en comun
con sus semejantes en la sociedad que les ha tocado vivir. Esto tiene un sentido racional: la mayor parte de
FI

los trastornos mentales afectan en el sujeto su capacidad social, condiciones subjetivas para vivir con los
otros, soportar los conflictos de la vida en comun, desarrollar habilidades para generar vinculos
satisfactorios. Esta incapacidad es la que la psiquiatria asilar no comprendio y bajo la idea de tratarlos se
propuso acentuar sus efectos a traves del aislamiento del enfermo. Con salud mental en la comunidad la
primera intervencion es preservar en todo lo posible los vinculos comunitarios, familiares y sociales del


paciente, a la vez que toda estrategia de rehabilitacion debe orientarse a la integracion social del sujeto
afectado.
Este tipo de salud mental se concentra en la descentralizacion de la atencion psiquiatrica a servicios
proximos a la comunidad y al territorio de vida del paciente. Tambien pasar de una practica de la
prescripcion basa en la autoridad del profesional a una consideracion del sujeto en toda su dimension y
complejidad, esto hace a una et ica en las practicas de salud mental. El paciente es tratado como un
semejante, respetando su dignidad y reconociendo sus derechos. Ultimo, pasar de un enfermo como
sujeto pasivo de su tratamiento a un sujeto activo, participe y protagonista de su tratamiento, lo cual
ademas de contar son “consentimiento informado” para toda decision de tratamiento se trata de incluir a
su familia y a miembros significativos de la comunidad, en el proceso de atencion. El programa trata de
propender el lazo social del paciente.

La estrategia de promocion de salud mental comunitaria: una aproximacion conceptual desde el

paradigma de la complejidad. Bang

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La promocion de salud mental comunitaria serian aquellas que propician la transformacion de los lazos
comunitarios hacia vinculos solidarios y la participacion comunitaria hacia la constitucion de la propia
comunidad como sujeto activo de transformacion de sus realidad, generando condiciones comunitarias
propicias para la toma de decisiones autonoma y conjunta sobre el propio proceso de salud enfermedad
cuidados.
Para abordar estas practicas desde el paradigma de la complejidad se debe entender que las acciones en
salud se constituyen socio-historicamente de forma compleja, trayendo consigo las influencias de las
relaciones establecidas entre los grupos sociales. Las practicas de promocion de salud mental comunitaria
se contituyen en un campo del que intervienen multiples actores con intereses, practicas y discursos
heterogeneos, contradictorios y fragmentarios.
La promocion de salud mental comunitaria tiene tres componentes principales. La participacion
comunitaria:las intervenciones comunitarias que se orientan por la estrategia de promocion de salud

OM
mental comunitaria tienen como objetivo el generar una participacion activa de la comunidad,
entendiendo que una comunidad que participa activamente de los propios procesos colectivos de salud
enfermedad cuidado es una comunidad mas saludable. La participacion social se realizaria a traves de la
accion efectiva de la comunidad en el establecimiento de prioridades, la toma de decisiones y la
planificacion e implementacion de estrategias para el logro de una mejor salud. La transformacion de los
lazos comunitarios hacia vinculos solidarios: en una sociedad donde prima el individualismo y el
aislamiento, el desarrollo de intervenciones comunitarias orientadas a la promocion de salud mental

.C
pueden constituirse en un elemento fundamental de transformacion de lazos sociales. De esta forma se
permitiria a una comunidad dejar de pensarse como individuos aislados que padecen separadamente y
deben resolver sus dificultades solos, para pasar a verse como participantes-pertenecientes a un “todo”
con el que se esta fuertemente vinculado, cuyo lazo que se mantiene es de interdependencia y
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colaboracion mutua. La comunidad como sujeto activo de transformacion de sus realidades:la
implementacion de praticas promotoras de salud mental comunitaria contribuyen a la idea de facilitar en
los sujetos de la comunidad la liberacion, el compromiso con su realidad y la actualizacion de sus
potencialidades para modificarla en funcion de sus necesidades y posibilidades. El trabajo colectivo para
la reflexion potencia la toma de conciencia sobre elementos de su propio cotidiano, pero desde una
perspectiva de cuestionamiento critico de sus determinantes. Dichas practicas son generadoras de
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condiciones propicias para la toma de decisiones autonoma y conjunta sobre el propio proceso de salud
enfermedad cuidado por parte de la comunidad.
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