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AEMSIMPRESAE70036951

Este documento es una póliza de seguro emitida el 2 de diciembre de 2021 para Horacio Adrian Gorostegui por un período de 182 días. La póliza cubre responsabilidad civil, accidentes, incendio y robo por un monto total de $14.966,47 pagadero en 6 cuotas mensuales. Al 12 de enero de 2022 quedaba un saldo pendiente de $12.470.

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1-001-0052582034-000000

Emitida en Rosario, a los 02 días del mes de Diciembre de 2021

52.582.034 02-12-2021 02-06-2022 EMISION DE POLIZA 000 2.346.898 52.582.034

182 DIAS 6

GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN 28827715

B A GAUNA MZ 45 C 8, CONSUMIDOR FINAL
3600 FORMOSA-FOR EXENTO
100% FOR
GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN
B A GAUNA MZ 45 C 8,
3600 FORMOSA-FOR 5.497.623

SELECTO L2
FORMOSA-FOR
AUT/FAM/M.VAN RESPONSABILIDAD CIVIL $ 17.500.000
PARTICULAR ACCIDENTE TOTAL $ 1.275.000 30 %
SEDAN INCENDIO TOTAL $ 1.275.000 30 %
RENAULT DUSTER 1.6 4X2 DYNAMIQUE INCENDIO PARCIAL $ 1.275.000 30 %
2011 ROBO Y/O HURTO TOTAL $ 1.275.000 30 %
KPQ520 ROBO Y/O HURTO PARCIAL $ 1.275.000 30 %
K4MA690Q108188 MUERTE O INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
93YHSR1M5CJ912248 DEL CONDUCTOR $ 65.000
DAÑOS PARCIALES POR GRANIZO HASTA $ 1.275.000
ROTURA DE LUNETAS Y PARABRISAS HASTA $ 1.275.000
ROTURA CERRADURAS Y CRISTALES LATERALES
HASTA $ 1.275.000
REINTEGRO DAÑOS PARCIALES Y/O INCENDIO
SIN G.N.C./G.L.P. PARCIAL POR HALLAZGO HASTA $ 125.000
(1) Se continúa con la descripción de esta nómina al dorso
considerandose parte integrante del frente de póliza

(5)

CA-CC11.1 CA-CC4.2 CA-CC9.1 CA-CO2.1 CA-CO8.1 CA-DA1.1 CA-DA2.1 CA-CO14.1 CA-CO6.1 CG-CO1.2 CG-CO10.1 CG-CO11.1 CG-CO12.1 CG-CO13.1
CA-DI10.1 CA-DI7.1 CA-DI8.2 CA-RC2.1 CA-RC5.1 CA-RC5.2 CA-RH6.1 CO-EX2.1 CG-CO14.1 CG-CO15.1 CG-CO16.1 CG-CO17.1 CG-CO18.1 CG-CO2.2 CG-CO3.1
CO-EX3.1 CO-EX5.1 CO-EX7.1 CG-CO4.1 CG-CO5.1 CG-CO6.2 CG-CO7.1 CG-CO8.1 CG-CO9.1 CG-DA1.1 CG-DA2.1
CG-DA4.2 CG-IN1.1 CG-IN2.1 CG-IN3.2 CG-IN4.2 CG-RC1.1 CG-RC2.1 CG-RC3.1
CG-RC4.1 CG-RC5.1 CG-RH1.1 CG-RH2.1 CG-RH3.2 CG-RH4.2 SO-RC6.1

CA-CC9.1

PRIMA: 10.588,59 251,98 181,67

21.00% 2.223,60 14.225,47
865,09 0,00 741,00
114,54 14.966,47
11.453,68 0,00 PESOS

T.E.A.:29,98%
SEGSER S.A. 91
6810 AV 25 DE MAYO 102 Email: [email protected]
3600 FORMOSA-FOR (FORMOSA) Teléfono: 03704429200

ZAMUDIO, MARCELO ALEJANDRO

67 AV SARMIENTO 1001 67393
3500 RESISTENCIA-CHA (CHACO)

36.100

AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 NVFPAU-D160521
SISTEMA CLEAS HASTA $ 901.000
LIMITACION RC EN AERODROMOS Y AEROPUERTOS $ 10.000.000
a) LESIONES Y/O MUERTE A TERCEROS TRANSPORTADOS $ 3.333.333
b) LESIONES Y/O MUERTE A TERCEROS NO TRANSPORTADOS $ 3.333.333
c) DAÑOS MATERIALES A COSAS DE TERCEROS $ 3.333.334
LIMITACION DE RC EN CAMPOS PETROLIFEROS $ 10.000.000
a) LESIONES Y/O MUERTE EN TERCEROS TRANSPORTADOS $ 3.333.333
b) LESIONES Y/O MUERTE EN TERCEROS NO TRANSPORTADOS $ 3.333.333
c) DAÑOS MATERIALES A COSAS DE TERCEROS $ 3.333.334
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PLAN DE PAGO DE LA POLIZA FACTURA
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Fecha 1° Vto Fecha 2° Vto Nro Recibo Cuota Importe $ Estado Fecha de Pago
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02/12/2021 27/12/2021 4005258203400001 1 2.496,47 PAGADA 27/12/2021
02/01/2022 27/01/2022 4005258203400002 2 2.494,00 PENDIENTE
02/02/2022 27/02/2022 4005258203400003 3 2.494,00 PENDIENTE
02/03/2022 27/03/2022 4005258203400004 4 2.494,00 PENDIENTE
02/04/2022 27/04/2022 4005258203400005 5 2.494,00 PENDIENTE
02/05/2022 27/05/2022 4005258203400006 6 2.494,00 PENDIENTE

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Total 6 Cuotas : $ 14.966,47
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Saldo Pendiente al : 12/01/2022 $ 12.470,00
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AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 LPLCOD-D140521
Emitida en Rosario, a los 02 días del mes de Diciembre de 2021

52.582.034 02-12-2021 02-06-2022 EMISION DE POLIZA 000 2.346.898 52.582.034

182 DIAS 6

Nota Aclaratoria:CA-CC9.1:
Advertencia al asegurado: Cuando se tratare de pólizas contratadas con tarifa diferencial, en razón del domicilio del
asegurado, o la guarda normal del vehículo, éste deberá acreditarlo con documentación fehaciente en el momento de la
contratación, o cuando el Asegurador lo requiera, el cual debe figurar en el Frente de Póliza. La falsa declaración o
reticencia en dicha declaración produce la nulidad del contrato de acuerdo con lo establecido en el Art. 5º de la Ley de
Seguros. Si durante la vigencia del seguro, el Asegurado cambiare de domicilio y/o lugar de la guarda normal habitual
trasladándolo a una zona de mayor riesgo (según se detalla a continuación) deberá comunicarlo al Asegurador en forma
fehaciente antes de producido el cambio, a los fines de que éste proceda a reajustar el premio. La omisión de esta
comunicación, producirá en forma automática la suspensión de la cobertura del casco del vehículo asegurado, hasta que
se diere cumplimiento a esta exigencia.
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AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 NCRAUA-D140521
GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN 52582034 52582034

B A GAUNA MZ 45 C 8,
3600 FORMOSA-FOR 02-12-2021 / 02-06-2022

RENAULT DUSTER 1.6 4X2 DYNAMIQU K4MA690Q108188 KPQ520

2011 93YHSR1M5CJ912248

SEGSER S.A.
02-12-2021 AV 25 DE MAYO 102
3600 FORMOSA-FOR (FORMOSA)

GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN

52582034 0
DESDE 02-12-2021 HASTA 02-06-2022
PLAN SELECTO L2
AUT/FAM/M.VAN
RENAULT DUSTER 1.6 4X2 DYNAMIQUE
KPQ520
K4MA690Q108188 G6810
93YHSR1M5CJ912248

AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 MERNVF-D140521
AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 MERNVD-D010120
52582034 0 1
KPQ520

AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 ASVHME-D140521
2-030-0046553746-000000

POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES

Emitida en Rosario, a los 02 días del mes de Diciembre de 2021

46.553.746 02-12-2021 02-06-2022 EMISION DE POLIZA 000 46.553.746 3.395.003

182 DIAS 6

GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN 28827715

B A GAUNA MZ 45 C 8, CONSUMIDOR FINAL
3600 FORMOSA-FOR EXENTO
100% FOR

MUERTE POR ACCIDENTE - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000

INVALIDEZ TOTAL Y PARCIAL PERMANENTE - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000
ASISTENCIA MEDICA FARMACEUTICA - CG-E6.2 $ 250,000 $ 1,250,000

- KPQ520 -
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CGE-6 CA-6

PRIMA: 610,20 7,26 10,47

21.00% 128,14
49,85 0,00 812,52
6,60
660,05 0,00 PESOS

T.E.A.:29,98%
SEGSER S.A.
6810 AV 25 DE MAYO 102 91
3600 FORMOSA-FOR (FORMOSA)

ZAMUDIO, MARCELO ALEJANDRO

67 AV SARMIENTO 1001 67393
3500 RESISTENCIA-CHA (CHACO)

87.958

AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 NFPAPF-D140521
PLAN DE PAGO DE LA POLIZA FACTURA

Fecha 1° Vto Fecha 2° Vto Nro Recibo Cuota Importe $ Estado Fecha de Pago

02/12/2021 27/12/2021 30004655374600001 1 137,52 PAGADA 27/12/2021

02/01/2022 27/01/2022 30004655374600002 2 135,00 PENDIENTE
02/02/2022 27/02/2022 30004655374600003 3 135,00 PENDIENTE
02/03/2022 27/03/2022 30004655374600004 4 135,00 PENDIENTE
02/04/2022 27/04/2022 30004655374600005 5 135,00 PENDIENTE
02/05/2022 27/05/2022 30004655374600006 6 135,00 PENDIENTE

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Total 6 Cuotas : $ 812,52
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Saldo Pendiente al : 12/01/2022 $ 675,00
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AEMSIMPRESAE70036951-120122104855 LPLPRF-D140521
Pack Automoviles - Acc. Personales Pack Automoviles - Acc. Personales
Marca: RENAULT DUSTER 1.6 4X2 DYNAMIQ Marca: RENAULT DUSTER 1.6 4X2 DYNAMIQUE
Patente: KPQ520 Patente: KPQ520
Clave Banelco: 001005497623 Clave Link: 381001005497623

52.582.034 317 103 $22,42 000 01/06 52.582.034 317 103 000 01/06 GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN
46.553.746 117 201 $1,77 46.553.746 117 201 3600 FORMOSA-FOR
$2.633,99 $2.633,99 B A GAUNA MZ 45 C 8
02/12/2021 27/12/2021
02/12/2021 SEGSER S.A. PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 6810 SEGSER S.A.
AV 25 DE MAYO 102
GOROSTEGUI, HORACIO ADRIAN 3600 FORMOSA-FOR
Para control de autoridad competente PAGO POR DEBITO AUTOMATICO 317-099-08315149-000-01-271221-000263399-08315149-001-9
COBERTURA HASTA 27/01/2022 12/01/2022 099/08315149/000/990008315149000001