Definicion:
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal caracterizada por: estornudos,
comezón, rinorrea y congestión-obstrucción nasal provocada por una respuesta inmunológica mediada por
la inmunoglobulina E (IgE).
Epidemiologia:
Se estima que 10 a 20% de la población general y 40% de la población infantil tienen rinitis alérgica. La
mayoría de los niños son sintomáticos y reciben el diagnostico alrededor de los seis años. los síntomas de la
rinitis alérgica pueden aparecer desde la lactancia, antes de los dos años, cada vez con mayor frecuencia.
La rinitis alérgica, y la no alérgica, contribuyen a la sinusitis, que está estrechamente relacionada con el
asma.
La rinitis alérgica persistente se asocia con remodelación de la mucosa nasal y cambios crónicos
permanentes.
CLASIFICACIÓN DE LA RINITIS ALÉRGICA
La rinitis puede ser alergica, no alergica, infecciosa, hormonal, ocupacional etc.
Clase Tipos-causas
I. Rinitis alergica a. Intermitente
b. Persistente
c. Episodica
II. Rinitis no a. Rinopatia no alergica (vasomotora), neurogenica
alergica 1. Inducida por sustancias irritantes (cloro)
2. Aire frio-aire seco
3. Ejercicio (al correr)
4. No determinada
b. Inducida por alimentos; gustatoria
c. Infecciosa (viral, bacteriana, micotica,
parasitaria)
d. Rinitis no alergica con síndrome eosinofilico
III. Rinitis a. Alergenos proteicos y químicos Mediada por IgE
ocupacional b. Sensibilizantes respiratorios quimicos, mecanismos
inmunologicos inciertos
c. Rinitis agravada por el trabajo especifico
IV. Sindromes de a. Hormonales
rinitis - otros 1. Rinitis del embarazo
2. Rinitis asociada con la menstruacion
b. Inducida por medicamentos
1. Rinitis medicamentosa
2. Anticonceptivos orales
3. Agentes antihipertensivos o
cardiovasculares
4. Aspirina - antiinflamatorios no esteroides
5. Otros medicamentos
c. Rinitis atrofica
d. Rinitis asociada con enfermedades inflamatorias o
inmunologicas
6. Infeccion granulomatosa
7. Granulomatosis de Wegener
8. Sarcoidosis
9. Granuloma de la linea media
10. Sindrome de Churg-Strauss
11. Policondritis recidivante
12. Amiloidosis
La rinitis alergica se ha considerado, tradicionalmente, una enfermedad estacional, esporádica o persistente.
Los pacientes con rinitis alergica pudieran corresponder a alguno de los cuatro subgrupos: rinitis alergica
leve intermitente, rinitis alergica leve persistente, rinitis alérgica moderada-severa intermitente o rinitis
alérgica moderada-severa persistente.
La clasificacion de ARIA:
Tipo Caracteristicas clinicas
Intermitente Sintomas cuando menos de cuatro dias por semana y durante cuatro semanas maximo
Persistente Sintomas por mas de cuatro dias por semana y por mas de cuatro semanas consecutivas
Leve No existe afectacion en la calidad de vida en ninguna de las dos siguientes situaciones:
• Sin afectacion durante el sueno o
• Sin afectacion durante las actividades diarias, ocio o deportes, escuela o trabajo
Moderada Existe afectacion en la calidad de vida en una de las dos siguientes situaciones:
• Afectacion durante el sueno o
• Afectacion durante actividades diarias, ocio o deportes; escuela o trabajo
Severa Existe afectacion en la calidad de vida en las dos siguientes situaciones:
• Afectacion durante actividades diarias, ocio, deportes, escuela o trabajo.
• Afectacion durante el sueno.
MECANISMOS DE RESPUESTA INMUNOALÉRGICA Y SU IMPORTANCIA EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA RINITIS
ALÉRGICA
Entre los alergenos comunes, causales de rinitis alergica, se encuentran en las particulas fecales de los
acaros del polvo, residuos de las cucarachas, epitelio y caspa de animales, mohos y polenes.
MEDIADORES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO 1
La respuesta de hipersensibilidad tipo I alergica suele manifestarse rapidamente en los primeros minutos o
en forma lenta y sostenida, 4 a 12-24 h despues (fase temprana
y fase tardia, respectivamente), y suelen aparecer ambas fases en mas de 60% de los pacientes.
EFECTO PRIMING EN RINITIS (RESPUESTA ALÉRGICA DE BAJO UMBRAL)
Desde el punto de vista clinico este efecto priming puede explicar porque los pacientes tienen sintomas
persistentes y aun mas intensos, a pesar de que exista una disminucion en la carga alergenica ambiental,
como en la rinitis estacional. Este efecto tambien se asocia con mayor hiperreactividad e hipersensibilidad
nasal a factores precipitantes no antigenicos, como los olores fuertes, humos y sustancias volatiles diversas.
RINITIS ALÉRGICA LOCAL
la existencia del fenotipo rinitis alergica local, en donde se observa la producción nasal exclusiva de
anticuerpos IgE especificos, acompanada de pruebas de hipersensibilidad (pruebas cutaneas o in vitro
diagnosticas de alergia) negativas. La rinitis alergica local se asocia con síntomas clinicos de rinitis alergica,
produccion local de IgE especifica, un patron inflamatorio de leucocitos y linfocitos, con incremento de
eosinofilos, células cebadas y linfocitos T en el lavado nasal durante la exposicion natural a aeroalergenos.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Incluido el tipo, duracion y frecuencia de los sintomas y los factores agravantes.
Los sintomas cardinales de la rinitis alergica son la obstruccion nasal (intermitente o persistente), la rinorrea
(anterior o posterior), el prurito y los estornudos.
Los sintomas aparecen, generalmente, en cuestion de minutos despues de la exposicion al alergeno y
pueden durar horas despues de una exposicion aislada.
La rinorrea suele ser profusa, acuosa, o ligeramente blanquecina, de tipo anterior o solo apreciable como
descarga posterior en la revision de la faringe. El prurito nasal puede ser leve o muy intenso, incluso
extenderse a los ojos, paladar, faringe y oidos, y lleva al paciente al rascado o tallado clasico llamado “saludo
alergico”.
Los estornudos son frecuentes o en forma de accesos (estornudos “en salva”), y suelen ser mas frecuentes
por las mananas. La obstruccion nasal es muy variable, pero suele empeorar al acostarse y disminuye al
levantarse.
La rinorrea es mas comun en las rinitis alergicas intermitentes o “estacionales”, mientras que la obstruccion
nasal suele ser el sintoma cardinal en la rinitis alergica persistente.
En la rinitis alergica los estornudos, la nariz tapada y la rinorrea son mas intensos durante la manana, en
aproximadamente 70% de los enfermos. El prurito nasal y faríngeo y los estornudos en accesos asociados con
conjuntivitis (lagrimeo y enrojecimiento) son fuertes indicadores
de causa alergica.
La inflamacion alergica suele producir en los pacientes un estado de “hiperreactividad nasal” con síntomas
inducidos por exposicion a irritantes primarios (olores fuertes, aire frio, contaminantes, humo del tabaco,
cambios termicos, etc.).
En lactantes, la rinitis alergica suele manifestarse con sintomas menos claros, pues es muy frecuente la
asociación con rinitis infecciosa, casi siempre precipitada por una infeccion viral aguda, o de tipo cronico,
causada con mayor frecuencia por bacterias. La secreción mucopurulenta cronica sugiere rinosinusitis de
origen infeccioso, y esta tambien puede ser secundaria a otras enfermedades, como la hipertrofia adenoidea,
anormalidades anatomicas, inmunodeficiencias, o fibrosis quistica.
Los sintomas asociados mas frecuentes son de conjuntivitis, tos cronica, respiracion bucal, voz nasal y
ronquidos, con o sin apnea obstructiva del sueno.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Preescolares Escolares Adolescentes
Sintomas y signos clasicos Rinorrea: descarga clara u opaca, aspirado nasal
de rinitis Prurito: tallado nasal, “saludo alergico”, “pliegue alergico”, estornudos “en salva”,
prurito de paladar, garganta u oidos
Congestion: respiracion oral, ronquidos, apnea del sueno, ojeras alergicas
Presentaciones atipicas Disfuncion de la trompa de Eustaquio:
potenciales Dolor otico con cambios de presion, hipoacusia, otitis media con efusion cronica
Tos: frecuentemente confundida con asma
Asma mal controlada: puede coexistir con asma
Problemas del sueno: cansancio, irritabilidad, mal desempeno escolar
Infecciones respiratorias frecuentes o prolongadas
Rinosinusitis: rinorrea purulenta, cefalea, dolor facial, halitosis, tos, hiposmia
Sindrome alergico oral: en rinitis inducida por polenes
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
el diagnostico se basa, generalmente, en la historia clinica sugerente, apoyada por
la rinoscopia anterior, que demuestra que la mucosa esta inflamada, confirmacion de sensibilizacion IgE
especifica por pruebas cutaneas por puncion (PCP) o determinacion de IgE especifica en suero, que concuerde
con los antecedentes, la region, poblacion, microambiente y actividades del paciente.
Determinación de IgE alergeno-específica
La cuantificacion de la IgE total en suero tiene un valor predictivo bajo para la deteccion de alergia, sobre
todo en la rinitis alergica, y no debe utilizarse como herramienta diagnostica en este padecimiento.
Pruebas cutáneas
La prueba cutanea para documentar hipersensibilidad inmediata IgE dependiente es el metodo mas utilizado
en el diagnostico de enfermedades alérgicas en general. las pruebas cutaneas por puncion como el mejor
metodo in vivo disponible para el diagnostico de enfermedades alergicas mediadas por IgE.
IgE específica en suero
La cuantificacion de IgE especifica para alergenos en el suero tiene un valor predictivo alto.
Pruebas diagnósticas para rinitis alérgica
Historia clinica (con enfoque alergico)
Examen fisico ONG
o Rinoscopia anterior
o Endoscopia (rigida o flexible)
Pruebas de alergia:
o Pruebas cutaneas por puncion (PCP)
o IgE especifica en suero
Citograma nasal
Pruebas de reto nasal
o Con alergenos
o Con Lisyl aspirina
Estudios de imagen
o Tomografia (TAC) nasosinusal
Citología nasal
Para evaluar el patron de celulas inflamatorias puede recurrirse a la citologia nasal, que es un recurso practico,
economico y valioso. Puede ayudar a distinguir las rinopatias inflamatorias de las no-inflamatorias, distinguir
entre rinitis alergica y no alergica y rinitis infecciosa, o infecciones virales y bacterianas, al seguimiento del
curso de la rinitis y de la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de la rinitis alergica se lleva a cabo a traves de medidas de control ambiental,
intervención farmacologica, inmunoterapia alergeno-especifica y la educacion del paciente.
Control ambiental
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Casi siempre se requiere la intervencion farmacológica para el control de los sintomas.
Los antihistaminicos de segunda generacion y los esteroides inhalados se consideran de primera linea en el
tratamiento de la rinitis alergica en niños, Ademas, pueden indicarse descongestionantes topicos, antagonistas
de receptores de leucotrienos (ARL) y anticolinergicos, entre otros.
La seleccion de farmacos para pacientes con rinitis alergica depende de varios factores: edad, síntomas
predominantes, severidad de los sintomas, control de la rinitis alergica, preferencia de los pacientes,
disponibilidad del tratamiento y costos.
Antihistamínicos H1 orales
Estos farmacos han demostrado seguridad y efectividad en ninos con rinitis alergica. Reducen los síntomas
nasales como el estornudo, rinorrea y prurito, pero son menos efectivos para disminuir la obstruccion nasal.
Los de segunda generacion: cetirizina, fexofenadina,
loratadina, desloratadina y levocetirizina, entre otros, son efectivos para el control de los sintomas de rinitis
alergica.
Los de administracion intranasal: azelastina y olopatadina son utiles, principalmente, para la rinitis alérgica
intermitente
Corticoesteroides intranasales
En general, son bien tolerados, como el furoato de fluticasona y mometasona en ninos mayores de dos anos y
beclometasona, ciclesonida y budesonida en ninos mayores de seis anos.
Corticoesteroides sistémicos
en algunas ocasiones puede indicarse un ciclo corto de prednisolona oral, 10 a 15 mg por dia,
durante 3 a 7 dias. Los corticoesteroides parenterales en presentacion depot no se recomiendan debido a que
se asocian con efectos adversos importantes.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Estan indicados en ninos con rinitis alérgica intermitente y persistente. Solo hay evidencia disponible para
montelukast.
Anticolinérgicos intranasales
Son efectivos para el control de la rinorrea, pero no para los otros sintomas de rinitis alergica, como el
estornudo, obstruccion y prurito nasal. El ipratropio en aerosol nasal puede ser util en ninos con rinorrea
profusa, no controlada por corticoesteroides intranasales.
Descongestionantes intranasales
Reducen la congestion nasal pero no tienen efecto en los otros sintomas de la rinitis alergica. La
oximetazolina es util en ninos y adultos con obstruccion nasal severa, se sugiere un ciclo corto de maximo
cinco dias debido a que el tratamiento prolongado puede producir rinitis
medicamentosa, por rebote del edema de la mucosa nasal.
Cromonas intranasales
Son poco efectivas en pacientes con rinitis alergica; el cromolin sodico es seguro, pero necesita administrarse
tres o cuatro veces al dia, circunstancia que disminuye el apego del paciente y, por consiguiente, su eficacia.
INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
La inmunoterapia especifica es un procedimiento que consiste en la aplicacion progresiva de extractos
alergénicos hasta lograr inhibir la respuesta alergica a dichos alergenos, modula la respuesta inmunitaria al
inducir la tolerancia inmunologica a los aeroalergenos, lo que resulta en disminucion de los sintomas, menor
necesidad de medicamentos de rescate, y mejoria de la calidad de vida.
