Fecha: __/__/___
Consentimiento Informado
Yo _____________________________________________, obrando en nombre propio:
Por medio de la presente, manifiesto de manera clara, consiente y libre autorizo a XXXXXX, para
que, por medio de sus esteticistas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos que he
solicitado además de los indicados y recomendados de cualquier naturaleza, enunciados o
descritos en el plan de tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios.
Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la forma
como se me practicaran, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación y de los productos
indicados para uso en casa, de forma clara y completa, de tal forma que pueda comprenderla, por
lo menos, sobre los siguientes aspectos:
I. La justificación y los objetivos del tratamientos y procedimiento;
II. Los tratamientos y procedimiento que van a usarse y su propósito;
III. Las molestias o los riesgos esperados;
IV. Los beneficios que puedan obtenerse;
V. Los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para la suscrita;
VI. La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de
los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con mi tratamiento;
VII. La libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento de la aplicación del
tratamiento y procedimiento;
VIII. La seguridad de que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la
información relacionada con su privacidad;
IX. El compromiso de proporcionarle información actualizada obtenida durante el tratamientos y
procedimiento;
Comprendo que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección
absoluta, por lo que se me ha informado de los riesgos y posibles complicaciones incluyen:
Estados temporales de infamación y cambio de color natural de la piel.
Posibilidad de nódulos o superficies irregulares en las zonas de tratamientos.
Trastornos temporales de la sensibilidad cutánea.
Reacción alérgica a alguno de los productos utilizados.
Me comprometo a seguir fielmente, en la mejor medida de mis posibilidades, las instrucciones
impartidas por XXXXXX para antes, durante y después de la intervención antes mencionada.
También reconozco, acepto y declaro expresamente que, en todo caso y virtud de la naturaleza del
servicio prestado, la obligación de XXXXXXX y cualquiera de sus esteticistas que participen de mi
atención en desarrollo de los procedimientos establecidos en este plan de tratamiento u
orientación solicitado por mi será siempre de medios y no de resultados.
Consiento en ser fotografiado o filmado antes, durante, después del tratamiento, siendo este
material un medio grafico de diagnóstico y de registro para mi historia clínica, propiedad de
XXXXXX, Se entiende específicamente que en cualquier uso que se derive no seré identificado por
el nombre.
Declaro bajo protesta de decir verdad, que la información suministrada por mí de la historia clínica
es fidedigna, de igual forma entiendo y acepto la responsabilidad civil y/o penal que me asiste por
la omisión o manifestación herrada sobre mi estado real de salud.
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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del profesional
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Testigo Testigo
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*Se firma el presente consentimiento informado por duplicado y se entrega una copia al paciente.
