Estudio de las proteínas plasmáticas

La sangre está compuesta por elementos sólidos, eritrocitos, leucocitos y plaquetas,

suspendidos en un medio líquido, el plasma. El plasma consiste en agua (92%), proteínas (7%),
y otros (electrolitos, metabolitos, nutrientes, y hormonas).

Se clasifica a las proteínas plasmáticas de acuerdo con sus funciones:

• Proteínas con función de transporte y almacenamiento.

• Balance de fluidos (agua y electrolitos).
• Regulación del equilibrio ácido-base.
• Respuesta de fase aguda/Anticuerpos/Sistema inmune/Complemento.
• Construcción y reparación de tejidos.
• Enzimas.
• Hormonas.
• Coagulación

También se puede clasificar a las proteínas plasmáticas según su estructura:

Clase de proteína Componente no proteico Ejemplo

Proteínas simples Ninguno Albúmina
Glucoproteínas Carbohidratos Inmunoglobulinas
Nucleoproteínas Ácidos Nucleicos Virus, cromosomas
Metaloproteínas Iones Metálicos Ferritina
Lipoproteínas Distintos Lípidos Quilomicrones
Cromoproteínas Grupo prostético coloreado, Hemoglobina
ej. Hemo

Metabolismo de las proteínas

Las proteínas se sintetizan en:

 Hígado
 Células plasmáticas: Localizadas en diferentes órganos como bazo, ganglios linfáticos,
médula ósea, intestino, pulmones, etc. Sintetizan Inmunoglobulinas.
 Macrófagos: Sintetizan parte del sistema del complemento.

La eliminación o catabolismo de las proteínas se realiza en:

 Piel, intestino, glándulas exocrinas, sistema respiratorio, por pérdidas externas.

 Hígado, sistema retículo-endotelial, por catabolismo endógeno.

TECNICAS INSTRUMENTALES PARA EL ESTUDIO DE LAS PROTEINAS

Técnicas para determinación de proteínas totales en suero

Los métodos para medición de proteínas totales se dividen en:

Métodos físicos
1. Turbidimetría: Las proteínas precipitan frente a ciertos compuestos (ácido
tricloroacético, ácido pícrico, ácido sulfosalicílico) y se mide la turbidez producida. Esta

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 técnica no es específica pues otras sustancias ácido- insolubles también precipitan.
Muy usado para determinación de proteínas en orina y LCR.
2. Métodos espectroscópicos: Los aminoácidos aromáticostienen un máximo de
absorción a 280 nm (UV). Detecta entre 0,05 a 1,5 mg/ml. No se emplea como rutina.
3. Índice de refracción: Se utiliza un refractómetro, que mide la refracción de la luz
incidente por los sólidos disueltos totales. Como el suero contiene una masa
importante de sólidos no proteicos disueltos, el refractómetro debe estar calibrado
específicamente con suero de concentración conocida. Mide proteínas por encima de
2,5 g/%. Es un método rápido y directo. Interferencias: hemoglobina, lípidos elevados,
bilirrubina, glucosa muy elevada. Muy utilizado junto con el biuret.

Métodos químicos

1. Determinación de Nitrógeno proteico, según Kjeldhal (método patrón)

Fundamento: Se trata la muestra con H2SO4, en presencia de Na2SO4. La digestión
convierte el nitrógeno en NH4+. Para obtener el valor de nitrógeno correspondiente a
las proteínas totales del suero, se resta el valor de nitrógeno de un filtrado de suero
libre de proteínas (obtenido por desproteinización) al contenido de nitrógeno total de
la muestra. Como se considera que las proteínas de origen biológico contienen en
promedio 16 % de nitrógeno, para obtener la concentración de proteína de la muestra,
el valor obtenido de nitrógeno se multiplica por el factor 6,25. Este factor se calcula a
partir de: si para 100 g hay aproximadamente 16 g de N2, para 1 g de N2, corresponde
6,25. Es un método preciso y exacto (método de referencia); no se utiliza para rutina
porque es muy engorroso.

2. Método de Lowry: El reactivo (fosfotúngstico-fosfomolibdico) da color azul con

sustancias poseedoras de un radical fenol. Es 100 veces más sensible que el reactivo
del Biuret (detecta de 30 a 100 µg de proteínas) pero carece de especificidad, pues
interfieren muchas sustancias. No se utiliza rutinariamente para la determinación de
proteínas séricas, a pesar de su sensibilidad, porque carece de especificidad.

3. Método del Biuret: Se basa en la formación de complejos de color azul entre el Cu+ y
los enlaces peptídicos. Es un método simple, rápido, preciso y exacto.Sigue la Ley de
Beer hasta valores muy altos.Este método se utiliza en autoanalizadores (detecta
desde 10 a 15 mg/%).

Muestra:Suero obtenido del paciente en condiciones basales. Se puede utilizar plasma

obtenido con EDTA. La muestra puede conservarse hasta 3 días a 2 – 8 °C y 1 semana en
congelador, 1 mes en freezer.

Testigos a utilizar:Existen varias alternativas:a) soluciones comerciales de proteínas

estandarizadas; b) pool o mezcla de sueros considerados normales (se logra mezclando partes
iguales de sueros de no menos de 5 personas clínicamente sanas, que sedosa frente a un suero
patrón); c) estándar proteico primario NBS (oficina nacional de estándares), que está
disponible en el comercio en forma liofilizada y como solución 70 g/litro.

68
Causas de error:

 Sueros con hemólisis visible y bilirrubina con valores superiores a 10 mg/% pueden
causar interferencias.
 El suero debe permanecer transparente pues la presencia de turbidez denotará
contaminación o desnaturalización de las proteínas.
 En caso de turbiedad por quilomicrones, ésta no afectará la reacción de color.
 Variaciones en el pH de los reactivos, pueden causar deterioro de los mismos.

Notas y observaciones:

 Puede usarse plasma como muestra, pero el valor hallado se verá incrementado en 0,2
- 0,4 g% debido al fibrinógeno que no está presente en el suero.
 No se observan modificaciones postprandiales
 Un ejercicio vigoroso puede producir un incremento del 6 al 12 %.
 La hemólisis puede causar un aumento del 3 % en valores de proteínas totales por
cada gramo de Hb presente en la muestra.
 Los desplazamientos de los líquidos orgánicos entre el lecho vascular y los espacios
intersticiales pueden causar variaciones significativas en la concentración de proteínas
séricas. Por ejemplo: en posición supina la concentración de proteína total es más alta
que cuando el sujeto está deambulando o en posición erguida.

Valores esperados en los sujetos sanosSuero: 6,0 – 8,0 g/dl

Interpretación Clínica:Podemos encontrar valores disminuidos en caso de:

 Síntesis disminuida por: a) Baja disponibilidad de aminoácidos (por malnutrición,

caquexia, síndromes de malabsorción, ayuno, etc.);b) Disminución de células
sintetizadoras de proteínas (por defectos congénitos, tóxicos como fármacos o
radiaciones, por inflamación y/o necrosis como en hepatitis, cirrosis, metástasis
hepáticas o medulares, inmunodeficiencias, etc.)
 Catabolismo aumentado por: a) Aumento de pérdidas externas: (hemorragia,
proteinuria, gastroenteropatías, quemaduras); b) Aumento de consumo de proteínas
con función biológica concreta y definida: Fibrinógeno, Haptoglobina, Complemento,
etc.; c) Aumento del catabolismo celular en los tejidos como en casos de inflamación,
neoplasias, etc.

Podemos encontrar valores aumentados en caso de:

 Síntesis aumentada por: a) Causas fisiológicas: Embarazo; b) Neoplasias: Mieloma; c)

Causas reactivas: inflamación, cirrosis, enfermedades del Colágeno, etc.; d) Causa
reactiva con fin compensador: Ej.: Déficits de Fe con aumento de Transferrina.
 Hemoconcentración “ falsa hiperproteinemia”

Técnicas para determinación de albúmina

Cumple diversas funciones en el mantenimiento de la presión osmótica coloidal de la
sangre, en el transporte de diversos iones, aminoácidos, hormonas, nutrición, fármacos, etc.

Muestra: El suero es la muestra de elección. Las condiciones de almacenamiento son iguales a

las proteínas totales.

Se usa el método de Bromo Cresol Ftaleína (BCF)

69
Fundamento:La albúmina reacciona específicamente, sin separación previa, con BCF en
presencia de un exceso de colorante, en medio tamponado a pH 3,8. El aumento de
absorbancia a 625 nm respecto del blanco es proporcional a la cantidad de albúmina presente
en la muestra.

Desarrollo de la técnica analítica

Se marcan los tubos con B, T y D

B T D
Testigo 10 µl
Muestra 10 µl
Reactivo BCF 3.5 ml 3.5 ml 3.5 ml

Se mezcla con varilla. Se deja a temperatura ambiente (entre 15 y 28 °C). Leer en

espectrofotómetro a 625 nm o fotocolorímetro con filtro rojo (620 – 650 nm). Llevar a cero de
absorbancia con agua destilada.El color es estable 20 minutos.

Cálculos

g/% albúmina= (AD – AB) x f

f = Albúmina g/% (testigo)

AT – AB

Causas de error

 La reacción se determina a una temperatura de entre 15 a 28 °C. Al variar ese rango de

temperatura cambia la cinética de la reacción, no completándose el desarrollo de
color.
 El testigo que se debe utilizar es el suero patrón provisto por los equipos. El uso de
suero patrón liofilizado o pool de sueros responden de distinta manera.

Notas y observaciones

 La albúmina puede cuantificarse por varios métodos: precipitación, electroforesis,

métodos inmunoquímicos (IE, IDR, turbidimetría) y fijación de colorante.
 Los métodos más ampliamente utilizados para el análisis de albúmina son los de
fijación de colorantes, pues la albúmina tiene la capacidad de fijar una amplia variedad
de aniones orgánicos. Estas están basadas en un desplazamiento del máximo de
absorción del colorante cuando se fija a la albúmina. Dicho desplazamiento permite
que el color formado pueda medirse en exceso de colorante, el cual junto con la
elevada afinidad de unión con la albúmina permite que todas las moléculas de
albúmina tomen parte de la reacción.
Valores esperados en sujetos sanos: Suero o plasma: 3,5 a 4,8 g%

Fraccionamiento de proteínas
Se pueden utilizar diversas técnicas: Precipitación por sales; Ultracentrifugación;
Cromatografía; Isoelectroenfoque; Electroforesis capilar; Electroforesis; Inmunoelectroforesis;
Inmunofijación; Inmunonefelometría; Inmunoturbidimetría; Inmunoensayo enzimático;
Inmunodifusión radial.

70
Electroforesis

Cuba de electroforesis: es de acrílico y

posee en cada uno de los extremos dos
compartimentos en los cuales se coloca la
solución buffer, comunicados entre sí por
puentes salinos.

Factores que afectan la electroforesis:

 Campo eléctrico: A menor voltaje se producen bandas más anchas y solapadas, a

mayor voltaje bandas bien definidas y separadas.
 Temperatura: Al pasar corriente por el sistema se genera calor. Se produce una
migración de la fase liquida a las zonas de menor temperatura. Se produce
evaporación diferencial, que puede aumentar la fuerza iónica, disminuyendo la
resistencia, alterándose la intensidad o el potencial de corriente. Si se utiliza alto
voltaje conviene refrigerar.
 pH de la solución buffer: Con un pH alterado se produce una alteración de la carga
eléctrica de las proteínas lo que conduce a una alteración de la movilidad de las
fracciones y consecuentemente del grado de compactación de las bandas, con una
alteración de los valores porcentuales de las distintas fracciones. Además, los cambios
de pH producen cambios en la solubilidad de los compuestos, desnaturalización de
proteínas y alteración de propiedades inmunológicas y enzimáticas.
 Medios de soporte. Se utilizan materiales insolubles en sistemas acuosos (membranas
de acetato de celulosa, geles (de almidón, agar,agarosa o poliacrilamida), papel,
sephadex, polvo de celulosa, sílica gel).
El medio más usado son tiras de acetato de celulosa ya que: a) presentan adsorción
mínima, por lo que se evita la formación de colas, y los solutos pueden ser separados
en bandas bien definidas; b) separación rápida; c) se pueden analizar cantidades de
muestra muy pequeñas; d) se pueden hacer transparentes y se pueden disolver,
recuperando los componentes separados. Las desventajas de estas tiras son el flujo
electroendosmótico y que son susceptibles a la evaporación porque captan poco agua.
 Tiempo de corrida: Si es excesivo ocasiona difusión de las bandas y severas
alteraciones de los valores relativos (aumento de la albúmina y disminución de las
otras fracciones, especialmente gama globulinas). Se puede poner una pizca de
colorante sobre el borde externo de la tira a la altura de la siembra del suero y el
colorante correrá con la albúmina.

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS SÉRICAS SOBRE ACETATO DE CELULOSA

Muestra:El paciente debe estar en condiciones basales. Se emplea un suero fresco sin
hemólisis. Si éste no se procesa rápidamente se debe refrigerar para que no se altere su
composición proteica, hasta 3 días en refrigerador (2 – 10 °C) o una semana en congelador.

Desarrollo de la técnica analítica

71
 1. Llenar con la solución buffer, los compartimentos de la cuba electroforética, hasta
llegar a un nivel de 1 cm del borde superior de la misma.
2. Sumergir la tira de cellogel, por lo menos durante 10 minutos (como máximo 1 noche),
en solución buffer para eliminar todo vestigio de alcohol que pudiese desnaturalizar
las proteínas (se debeasegurar una humidificación perfecta para evitar que quede aire
atrapado en los poros, distorsionando la corrida. Cuando después del lavado se forman
manchas blanquecinas sobre la superficie de las tiras, esto significa que el mismo no ha
sido adecuado o que han permanecido mucho tiempo al aire. Es imprescindible, en
consecuencia, volver a humedecer)
3. Sacar las tiras del buffer. Eliminar el exceso de líquido, colocando la tira entre dos
hojas de papel de filtro y numerarlas.
4. Extender las tiras sobre el puente de la cámara electroforética. La superficie
penetrable (opaca) tiene que ir hacia arriba (la superficie brillante no absorbe
proteínas). Las tiras tienen un ángulo achanflado y la superficie penetrable se reconoce
poniendo la tira con el ángulo achanflado arriba a la izquierda. Se debe cuidar que las
tiras queden bien tiesas y planas.
5. Tapar la cuba y aplicar una corriente de 2,5 mA (1 mA por cm de ancho) por tira de
cellogel que se coloca en la cámara de electroforesis y dejar unos 10 minutos para que
se estabilice la corriente.
6. Desenchufar la fuente de poder y proceder a sembrar la muestra de suero mediante
el aplicador de muestra. Para esto, se coloca sobre un portaobjetos una gota de suero,
se apoya el aplicador sobre ella y se observará una fina película que recubre la luz del
aplicador. Se siembra la muestra a 1 cm del extremo catódico de la tira, esto se hace
para permitir una buena migración, caso contrario se puede “contraer” la corrida o
bien las fracciones quedan muy juntas ocasionando un defecto de migración.
7. Tapar la cuba, conectar nuevamente el aparato en las condiciones establecidas y dejar
correr entre 45 y 55 minutos.
8. Coloración: Sacar las tiras de la cuba y sumergirlas durante 5 minutos en la solución
colorante Ponceau S.
9. Decoloración: Colocar la tira en un recipiente con solución decolorante y mover el
recipiente para decolorar las zonas libres de proteínas. Efectuar tres lavados
empleando distintos recipientes, hasta obtener una decoloración total de fondo de
corrida. Una vez finalizada esta operación, conservar las tiras en líquido de lavado.
10. Cuantificación: El colorante fijado por cada proteína puede ser cuantificado
fotométricamente (por elución o densitometría) o evaluado semicuantitativamente
por inspección visual.

A. Técnica de elución
- Cortar cada una de las fracciones por los valles y un blanco (trozo de tira
decolorada) de acuerdo al siguiente esquema.
-

Tomar 6 tubos de ensayo, roturarlos siguiendo el esquema que se da a continuación.

72
 Tubo Nº Fracción Ácido Acético D.O

1 Albúmina 15 ml

2 α1 globulina 5 ml

3 α2 globulina 5 ml

4 β globulina 5 ml

5  globulina 5 ml

6 Blanco 5 ml

- Teniendo en cuenta la elevada concentración de albúmina en relación a las

globulinas siempre es necesario hacer una mayor dilución para que la lectura
cumpla la ley de Beer.
- Se tapan los tubos con tapón de goma recubierto de teflón o similar y se agita
hasta disolución total.
- Determinar la densidad óptica (D.O.) de cada una de las eluciones, leyendo a 530
nm, usando como blanco el tubo 6. El valor de la D.O. obtenida para la albúmina
debe multiplicarse por tres.

Cálculos:

% Fracción= D.O. cada fracción x 100

D.O. total

D.O. total: suma de las D.O. de cada una de las fracciones.

El valor absoluto de cada fracción se obtiene teniendo en cuenta que la concentración de

proteínas totales, equivale a los 100 % de la sumatoria de las D.O. obtenidas.

B) Densitometría

En algunos densitómetros es necesaria la transparencia previa de las tiras antes de iniciar las
lecturas. Otros leen sin necesidad de cálculo.

Trasparentización:

1. DESHIDRATACION: Las tiras ya lavadas se colocan en un recipiente que contenga

metanol puro durante exactamente 30 segundos.
2. TRANSPARENTIZACION: sacar las tiras del metanol y pasarlas a otro recipiente que
contenga la solución de transparentización (87 ml de metanol puro, 12 ml de ácido
acético y 1 ml de glicerina) dejarlas durante 60 segundos exactamente. Durante ese
tiempo agitar.
3. Colocar las tiras tratadas sobre una placa de vidrio perfectamente limpia, eliminando
el exceso de líquido de transparentización. Llevar a estufa a 60 °C hasta que se
complete la transparencia. Logrado esto, dejar el vidrio con las tiras a temperatura
ambiente hasta que se pierda completamente la humedad.

73
Control de calidad: Correr por lo menos una muestra control con cada corrida.También se
debe chequear a diario el funcionamiento de la fuente de poder, nivel de descarga de los
aplicadores de la muestra, control del pH del buffer, estado de conservación de la tiras de
cellogel, de la solución colorante, etc.

Causas de error

- Las tiras de cellogel se conservan sumergidas en metanol al 40 % en agua. La

evaporación de esta solución provoca alteración de su estructura y por
consiguiente distorsión de la electroforesis.
- Un lavado inadecuado de las tiras de cellogel con la solución buffer, previo al
fraccionamiento puede provocar desnaturalización proteica.
- Buffer con pH alterado (alteración de la movilidad de las fracciones).
- La electroforesis excesiva.
- Si hay agua en la solución detransparentización se obtendrá un film opalescente,
entonces es importante que el metanol que se usa para la transparentización esté
totalmente desprovisto de agua. Cambiar el metanol diariamente.

Es importante la inspección visual de la corrida, ya que permite la detección de

alteraciones (fracciones anormales) que orienten para realizar estudios posteriores
(Inmunofijación, IDR, etc.)

Valores esperados en sujetos sanos

- Albumina: 48 a 62% (3.61 a 4.66 g/dl)

- Globulinas: 38 a 52%
- Alfa 1 globulinas: 3 a 6% (0.17 a 0.63 g/dl)
- Alfa 2 globulinas: 7.5 a 12.5% (0.53 a 0.75 g/dl)
- Beta globulinas: 10 a 16% (0.84 a 1.68 g/dl)
- Gamma globulinas: 16 a 21.5% (0.84 a 1.68 g/dl)
- Relación A/B: 1.2 a 2.2

Interpretación clínica: La electroforesis de proteínas séricas (EF) con acetato de celulosa o

agarosa produce 5 o 6 bandas.

Fracciones del proteinograma:

74
 1) Zona Prealbúmina: Compuesta por la Prealbúmina, llamada también transtiretina, que
transporta tiroxina y triyodotironina, y por la Proteína ligada al Retinol o RBP, que
transporta Vit. A mediante la formación de complejos con la prealbúmina. Ambas son
indicadoras de malnutrición y patología hepática. Son proteínas de vida corta.
2) Zona Albumina: Gran capacidad de transporte por la elevada concentración y la
cantidad de cargas negativas: une bilirrubina, ácidos grasos, hormonas (tiroxina,
triyodotironina, cortisol, aldosterona, drogas, calcio). Mantiene la presión oncótica.
Indicador de estado nutricional. Vida media larga (hay que tener una deficiencia
nutricional grave y de larga data para no detectar esta banda). Si la albumina es menor
a 3 g/dl y las proteínas totales menores a 4 g/ dl → RIESGO DE EDEMA
Causas de disminución de albumina: a) Disminución de síntesis (malnutrición, ayuno,
malabsorción, enfermedad hepática crónica); b) Distribución anormal o dilución
(sobrehidratación, aumento de la permeabilidad capilar como en sepsis, quemados); c)
excreción anormal o degradación (síndrome nefrótico, quemados, hemorragias,
enteropatías con pérdida de proteínas).
3) Zona Alfa globulinas
 Fracción alfa-1. Contiene:
- Alfa-1-antitripsina: Es reactante de fase aguda. Tiene función antiproteasa (actúa
contra quimiotripsina, calicreína, renina, uroquinasa, plasmina, elastasa y
colagenasa). Es el 90% del total de la región Alfa-1.
- Alfa-1-glicoproteína ácida: Llamada también Factor Orosomucoide. Tiene papel en
el proceso inflamatorio.
- Alfa-1-fetoproteína: Presente mayoritariamente en la circulación fetal. Es útil en
adultos como marcador de cáncer hepatocelular y tumores testiculares de células
germinales.
- Alfa-1-lipoproteína: Corresponde a la fracción HDL colesterol.
- También migran a esta fracción: Transcortina, protrombina (disminuida en
enfermedad hepática), Globulina fijadora de Tiroxina o TBG (aumenta en el
embarazo o con el uso de anticonceptivos orales y disminuye en síndrome
nefrótico).

En general, la fracción Alfa-1, aumenta en procesos inflamatorios agudos,enfermedad

inflamatoria crónica (artritis reumatoide, LES), neoplasias, y cuadros de infarto y de necrosis.
Disminuye en la deficiencia de alfa-1-antitrisina.

 Fracción alfa-2. Contiene:

- Haptoglobina: Transporta oxi-hemoglobina en el plasma. Es reactante de fase
aguda. Sintetizada en el hígado.
- Alfa-2-macroglobulina: Forma complejos con proteasas (plasmina, pepsina,
tripsina) e inhibe la lisis de compuestos proteicos de gran tamaño. Tiene relación
con el síndrome nefrótico.
- Ceruloplasmina: Transportadora de Cu. Es una catalizadora de procesos oxidativos
y reactante de fase aguda.
- Alfa-2-lipoproteína: Corresponde a la fracción VLDL colesterol.

La fracción Alfa-2 aumenta en el síndrome nefrótico, ictericia obstructiva, inflamación

aguda y crónica, TBC, etc. Disminuye con la hemolisis.

4) Zona Beta globulinas

 Fracción beta-1. Contiene:
- Transferrina oSiderofilina. Transporta Fe y es capaz de unir otros iones metálicos.
Aumenta en anemias. Se relaciona con el síndrome nefrótico y hepatitis agudas.
- Hemopexina: Transporte de grupos Hemo.

75
 - Beta-lipoproteína: Corresponde con la fracción LDL colesterol. Se relaciona con el
síndrome nefrótico y el hipotiroidismo.
- C4: Reactante de fase aguda. Relacionado con dermatopatías y disminuido en
procesos auto-inmunes.
 Fracción beta-2. Contiene:
- Fibrinógeno: Reactante de fase aguda.
- Beta-2-microglobulina: Constituyente de cadena ligera de los Antígenos de
Histocompatibilidad Leucocitarios (HLA). Es un marcador de insuficiencia renal y se
relaciona con cuadros de Amiloidosis.
- C3: Factor del complemento y reactante de fase aguda.
- Fibronectina: Aumentada en síndrome nefrótico, colestasis, neoplasias y
disminuida en politraumatismos, quemaduras, sepsis, etc.
- Beta-2-glicoproteína: Cofactor con papel desencadenante en el síndrome
antifosfolípido.
- Lactógeno placentario: Hormona placentaria con papel estimulador en la
resistencia insulínica y la intolerancia a hidratos de Carbono.
- SP-1-glicoproteína: Glicoproteína Específica del Embarazo. Utilidad como marcador
de tumores testiculares de células germinales.

La fracción Beta, en general, está aumentada en el síndrome nefrótico, ictericias

obstructivas, cirrosis, TBC, procesos inflamatorios crónicos y agudos, dermatopatías,
hipotiroidismo, hiperlipoproteinemia, terapia con estrógenos, etc. Disminuye en trastornos
congénitos de la coagulación y CID.

5) Zona gamma globulinas. Contiene:

- Inmunoglobulina A: La IgA aumenta en procesos inflamatorios, cirrosis alcohólica,
hepatitis, artritis, LES, TBC y otras infecciones crónicas, fibrosis quística, celiaquía,
cáncer gastrointestinal, gammapatía monoclonal IgA, etc. Disminuye en la
agammaglobulinemiaIgA, en la inmunodeficiencia combinada severa, ataxia-
telangiectasia, en inmunodeficiencias adquiridas, neoplasias malignas, fármacos
como quimioterapia o corticoides, gastroenteropatíaperdedora de proteínas, etc.
- Inmunoglobulina D: Aumenta en el mieloma múltiple, aunque lo hace de forma
inespecífica.
- Inmunoglobulina M: Se ve aumentada en la macroglobulinemia de Waldestrom,
artritis reumatoide y LES, en la brucelosis, en el linfosarcoma, en cirrosis biliar
primaria, enfermedades autoinmunes, mononucleosis y otras enfermedades
virales, paludismo, infecciones micóticas, etc. Está disminuida en la
agammaglobulinemiaIgM, hipergammaglobulinemia ligada al sexo,
inmunodeficiencia combinada severa, leucemias, amiloidosis,etc.
- Inmunoglobulina G: Aumenta en infecciones crónicas, hiperinmunización,
sarcoidosis, fiebre reumática,artritis reumatoide, hepatitis crónica activa, cirrosis,
mieloma múltiple IgG, SIDA, etc. Disminuye en hipogammaglobulinemia ligada al
sexo, en inmunodeficiencia combinada severa, en síndrome nefrótico, en
gastroenteropatíaperdedora de proteínas, en pérdidas cutaneas, amiloidosis,
preeclampsia, leucemias, etc.
- Inmunoglobulina E: Se eleva en el síndrome hiper-IgE, parasitosis, lepra,
aspergilosis bronco-pulmonar alérgica, SIDA, etc. Disminuye en
ataxiatelangiectasia, déficit de IgE, hipogammaglobulinemia, etc.

Patrones típicos de Proteinogramas:

1) Normal:

76
2) Inmunoglobulinas monoclonales: Las gammapatías monoclonales se reflejan como bandas
estrechas o densas en la fracción Gamma o Beta. Se deben a
enfermedades en las que ocurre proliferación de un único
clon de Células B. Las gammapatías monoclonales pueden
clasificarse en clínicamente manifiestas (incluyen Mieloma
múltiple y sus variantes, como la Macroglobulinemia de
Waldestrom, Leucemia linfoide crónica y Linfoma no Hodking,
y otras enfermedades como la Amiloidosis, la
Crioglobulinemia, coagulopatías, etc…) y clinicamente
silentes, como la Gammapatía monoclonal de significado
incierto o Gammapatías monoclonales transitorias como las
que pueden ocurrir en infecciones víricas, reacciones de
3) Reacción inflamatoria aguda: hipersensibilidad a drogas, etc.

Aumento de alfa 1 y alfa 2 pero no de gamma.

Disminuye albumina

4) Reacción inflamatoria crónica

Aumento de alfa 1, alfa 2 y gama.

Disminuye albumina

77
5) Síndrome nefrótico

Caracterizado por un descenso a nivel de

la fracción de Albúmina y aumento a nivel
de la fracción Alfa-2- macroglobulina y
beta-2-lipoproteina para compensar las
pérdidas de albúmina por riñón.

6) Cirrosis
Con aumento a nivel de Alfa-2 y de
Gamma que describen una curva
continuada ascendente denominada
solapamiento o puente Beta-Gamma

7) Bisalbuminemias
Trastorno heterocigoto que produce la
aparición de dos fracciones de Albúmina
en el proteinograma con concentración
de albúmina sérica no alterada o normal.
Puede ser de causa adquirida (por
fármacos como penicilinas o
cefalosporinas o en enfermedades como
la pancreatitis aguda) o congénita. Su
prevalencia es 1:3000. No suelen causar
manifestaciones clínicas

78
 8) Analbuminemia congénita

Compensación de la presión oncótica con

el aumento de otras proteínas

9) Deficiencia de alfa-1 –antripsina

Produce enfermedad pulmonar

obstructiva tipo enfisema pulmonar en
adultos. Puede producir también
enfermedad hepática con evolución a
cirrosis e incluso hepatocarcinoma y
puede producirenfermedades a otros
niveles como patología renal, artritis
reumatoide, enfermedades vasculares.

Reactantes de fase aguda positivos:

Cinética Rápida Intermedia Lenta

Pico detectable 6 hs 10 hs 3-4 días
Vida media 8-12 hs 2 días 3-6 días
Retorno a la 3-4 días 6-8 días 10-15 días
normalidad
Incremento sobre el 100 a 1000 veces 2 a 4 veces 0.5 a 4 veces
nivel basal
Ejemplos PCR- SAA Antripsina FO-C3

Reactantes de fase aguda negativos: Albumina, prealbumina, transferrina, APO A1, etc

Marcador ideal de inflamación:

 Dependencia exclusiva de la reacción inflamatoria

 Independencia de la etiología de la inflamación
 Buena sensibilidad (aumento significativo con una reacción moderada)
 Método de dosaje preciso y rápido.

Gammapatias:

79
 1) Hipogammaglobulinemia (ej: HIV)

2) Hipergammaglobulinemiapoliclonal(en cirrosis, infección crónica, enfermedades

autoinmunes)

Gammapatías monoclonales

1) GM DE SIGNIFICADO INCIERTO: Es la más frecuente de las GM. Tiene origen

desconocido y su prevalencia aumenta con la edad. Suele ser secundaria a
hepatopatías víricas, enfermedades autoinmunes, etc. Tiene un pronóstico y evolución
inciertos. Enalgunas ocasiones, aunque limitadas, evolucionan a enfermedades
malignas como Mieloma múltiple, Waldestrom o Amiloidosis. En otra serie de casos,
desaparece espontáneamente. No presenta células plasmáticas en médula ósea, ni
anemia, hipercalcemia, ni lesiones óseas, a diferencia del Mieloma Múltiple.
2) MIELOMA MULTIPLE: Se caracteriza porque en médula ósea proliferan células
plasmáticas y hay sobreproducción de Ig monoclonal completa, que puede ser de tipo
IgG, IgA, IgD o IgE o de cadenas ligeras, Kappa o Lambda. Su edad media de aparición
es a partir de 69 años más o menos. Clínicamente hay dolor óseo y fracturas
patológicas, en sangre hay anemia, hipercalcemia e hiperproteinemia, en orina se da
proteinuria de Bence-Jones y en médula ósea se encuentra más de un 10% de células
plasmáticas.
3) MACROGLOBULINEMIA (WALDESTROM): Se caracteriza por proliferación de células
plasmáticas anormales que invaden médula ósea, ganglios linfáticos y bazo. Hay
sobreproducción de Ig monoclonal completa tipo IgM, Kappa o Lambda. Cursa con
hiperviscosidadsanguínea y puede afectar a jóvenes, aunque suele darse más en
varones de más de 65 años. No presenta lesiones óseas y cursa con hepatomegalia,
adenopatías, fenómenos hemorrágicos, neuropatías y trastornos visuales. En el
laboratorio, da anemia normocítica y normocrómica con hiperviscosidadsanguínea.

En las gammapatias monoclonales, se pueden usar diversas técnicas para la tipificación

del componente monoclonal:

80
  Inmunoelectroforesis

Electroforesis de suero y
aplicación del antisuero en
el pocillo horizontal

Anticuerpos y proteínas del

suero difunden libremente

Formación de arcos de
precipitación

Tinción con anticuerpo

pentavalente humano

Inmunofijación:

La inmunofijación es un proceso en dos etapas: 1) electroforesis en gel de agarosa,

separación de las proteínas e 2) inmunoprecipitación, aplicación de un anticuerpo
monoespecífico del antígeno de interés sobre el gel de agarosa. Por difusión pasiva se produce
localmente una reacción de precipitación antígeno-anticuerpo.

Crioglobulinemias
Las crioglobulinas son un grupo de proteína del suero que a temperaturas
inferiores a 37 °C precipitan y tienden a redisolverse después del calentamiento. Se
clasifican en:

 Crioglobulinemia tipo I o monoclonal: Precipitado constituido de unasola

inmunoglobulina monoclonal.Lo más frecuente es que sea IgM,pero puede ser IgG,
IgA o proteínas Bence-Jones. Suelen encontrarse niveles elevados de másde 5 gr/dl.

81
  Crioglobulinemiatipo II o mixta con componente monoclonal: Precipitado formado
por 2 tipos de inmunoglobulinas: unamonoclonalyotra policlonal. La crioprecipitación
se produce por la formaciónde un complejo inmune. Los niveles séricos son altos,
pero el componente monoclonal es bajo.
 Crioglobulinemia tipo III o mixtapoliclonal: Presenta ambos componentes del tipo
de Inmunoglobulinas policlonales. Las IgMpoliclonales tienen especificidad AntiIgG
y precipitan formando complejos inmunes IgM-IgG. Sus niveles séricos son más
bien bajos,menos de 1 gr/dl.
Para determinar crioglobulinas se procede de la siguiente forma:
- Extraer sangre con aguja, jeringa y tubo calentado a 37º.
- Retracción del coagulo a 37º y centrifugación a 37º.
- Separar el suero a 37º y añadir azida sódica.
- Colocar 0.5 ml del suero en dos tubos de hemólisis.
- Un tubo es testigo y se mantiene a 37º.
- El segundo tubo se coloca a 4º y pueden pasar dos cosas:
 Ningún precipitado en 8 días →crioglubulinas negativo.
 Precipitación. Colocar el tubo a 37°, si no hay redisolución →crioglobulinas
negativo.Si hay disolución total a 37º, se coloca el tubo de nuevo a 4º, y si
hay precipitación nuevamente →crioglobulinas positivas.

Si el resultado es positivo se procede a su clasificación mediante inmunoelectroforesis.

Electroforesis de proteínas en equipo automatizado

El instrumento puede dividirse en distintas áreas funcionales:

El brazo mecánico: permite el movimiento de la tira a las diferentes áreas funcionales

durante el análisis; así como también desde el aplicador desde la zona de aplicación de la
muestra hasta la cuba de migración.

El área de reactivos: consiste de distintos tanques, cada uno conteniendo un reactivo

apropiado para el análisis seleccionado.

Cuba de migración: Donde ocurre la separación de los componentes de la muestra.

Horno: Logra el calentamiento de la tira por resistencia eléctrica.

Lectura óptica: Para la lectura densitométrica.

Aplicador: Permite aplicar las muestras sobre las tiras.

82
ANEXO: Respuesta de fase aguda

El daño tisular inicia una serie compleja de eventos homeostáticos rápidos, a fin de
prevenir el daño tisular continuo y para activar el proceso de reparación. La inflamación es la
marca de esta respuesta. Los cambios fisiológicos que se desarrollan luego de la alteración
traumática ocurren independientemente del tipo de agente dañino y resulta en un incremento
en el nivel de cortisol, catecolaminas, insulina, glucagón, vasopresina y factor de crecimiento.
Un componente no específico temprano de esta respuesta al daño tisular sistémico
tiene lugar en el hígado y se conoce como respuesta de fase aguda. Está caracterizada por un
cambio en el patrón biosintetico de proteínas en el hígado que apunta a cubrir las necesidades
de los procesos inmune, de coagulación y reparación de heridas. Aunque la producción de
algunas proteínas es incrementada de manera exponencial (proteínas de fase aguda positivas),
la producción de otras es interrumpida (proteínas de fase aguda negativas).La magnitud de la
respuesta varía y depende de la severidad del daño.

El daño o infecciones de tejidos llevan a una respuesta inflamatoria local. Las citocinas
liberadas en el sitio de inflamación ganan acceso a la circulación y son transportadas hacia el
hígado en donde actúan sobre los hepatocitos. El hígado es el principal blanco de citocinas
debido a que posee una alta densidad de receptores por célula. El hígado responde a la señal
de citocina con un disparo en la síntesis de proteínas de fase agua. Estas proteínas alcanzan
una concentración máxima en los primeros días luego del surgimiento del daño tisular y
regresan a sus concentraciones normales en el lapso de una semana.
Una variedad de citocinas han sido implicadas en la producción de proteínas de fase
aguda en el hígado, incluyendo interleucina (IL-1, IL-6) y factor de necrosis de tumor-alfa (TNF).
IL-6 es el más potente de estos estímulos y ha sido llamada factor estimulante de hepatocitos.

83
 Las concentraciones de proteína en suero de los reactantes de fase aguda positiva en
daños menores regresan a sus niveles normales hacia el final de la primera semana. La falla en
regresar a dichos niveles indica que el daño tisular continúa. La producción continua y
prolongada de reactantes de fase aguda en los pacientes críticamente enfermos puede ser un
indicador de sepsis y daño tisular activos. Las mediciones de la respuesta de fase aguda
pueden por lo tanto ser utilizadas para detectar la presencia de inflamación o sepsis luego del
daño.

Proteínas de fase aguda

La respuesta de fase aguda es bidireccional. Las concentraciones de CRP, glucoproteína
ácida alfa-1, alfa-1-antitripsina, amiloide A sérica, fibrinógeno, haptoglobulina, ceruloplasmina
y factor complemento C-3 son incrementadas durante la respuesta. Estos reactantes tienen
funciones diversas como antioxidantes, inhibidores proteolíticos y mediadores de la
coagulación, los cuales pueden en parte prevenir el exceso de daño tisular y la hemorragia a
partir del daño.
Los reactantes de fase aguda negativos incluyen las proteínas de transporte en suero:
albúmina, prealbúmina (PA), proteína ligadora de retinol y transferrina. Las concentraciones en
suero de estas proteínas caen inmediatamente y en proporción a la severidad del daño.

Albúmina
La albúmina es un reactante de fase aguda negativo. Los niveles de albúmina pueden
caer a un 30-50 % luego de daño severo. Dado que la albúmina es una importante proteína de
transporte, los niveles reducidos vistos durante la inflamación y la infección pueden jugar un
papel en la minimización de la entrega de nutrientes a los microrganismos durante la
infección.
La albúmina es con frecuencia utilizada para valorar y monitorear el estado nutricio en
los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el uso de albúmina como un índice
nutricional tiene varias desventajas. La vida media de la albúmina es aproximadamente de 21
días, y los cambios en la concentración de albúmina en suero, en respuesta al mayor o menor
consumo proteínico-energético, toma semanas y no días para manifestarse.
La concentración de albúmina en suero puede también ser afectada por entidades no
nutricionales incluyendo enfermedad hepática, disfunción renal y composición de agua
corporal total. Adicionalmente, los pacientes críticamenteenfermos pueden requerir
infusiones de albúmina, lo que alterará su concentración en suero, independientemente del
estado nutricional del paciente.

Prealbúmina
La prealbúmina (transtirretina o TTL) es una proteína de transporte en suero para el
complejo de la hormona tiroidea y la proteína ligadora de retinol A. Tiene una vida media de
18 a 24 horas. Comparada con albúmina, es un mejor indicador de la ingesta proteica. Factores
no nutricionales, incluyendo cirrosis y hepatitis pueden disminuir el nivel de prealbúmina, en
tanto que niveles incrementados de prealbúmina ocurren con falla renal crónica.

Proteína ligadora de retinol

La proteína ligadora de retinol (RBP) tiene una vida media aún más corta de 12 horas.
RBP transporta vitamina A desde al hígado a los tejidos periféricos. Además de la deficiencia de
vitamina A, la concentración de RBP es disminuida en las enfermedades hepáticas crónicas,
fibrosis quística, deficiencia de cinc e hipertiroidismo. Niveles incrementados de RBP ocurren
con falla renal crónica.

Transferrina

84
 La transferrina es también utilizada comúnmente como un marcador nutricional. Su
distribución principalmente intravascular y su vida media corta son ventajosas. Como la
función primaria de la transferrina es transportar hierro, su concentración en suero es
dependiente de las reservas de hierro en el individuo. Su vida media en suero de 7-10 días
disminuye su respuesta a cambios en la reposición nutricional.
Los niveles transferrina sérica disminuyen 30-50 % luego del daño. La disminución de
transferrina circulante junto con un incremento concomitante en transferrinaintrahepática
ayuda a disminuir la disponibilidad de hierro a los sitios periféricos de infección.

Proteína C reactiva
Durante la respuesta de fase aguda hay un incremento de casi mil veces en los niveles
en circulación de CRP. Dado que el nivel de esta proteína pentamérica es muy bajo en el
periodo de reposo no estresado, se ha sugerido que laelevación marcada en los niveles en
suero indica un papel central para esta proteína durante los períodos de estrés.
CRP participa en la activación del complemento y la opsonización. Se une a la
fosforilcolina que contienen las membranas de ciertos microorganismos, incluyendo los
neumococos, activando así la cascada de complemento. La digestión de CRP por proteasa de
neutrófilo libera los péptidos quimiotácticos. Adicionalmente, la unión de CRP a los tejidos
necróticos anfitriones puede proteger contra respuestas autoinmunes al promocionar la
remoción rápida de moléculas propias de la circulación.
La PCR:

 Se une a la cromatina liberada del tejido necrótico durante la inflamación.

 Opsoniza bacterias.
 Potencia la actividad de NK, favorece la actividad antitumoral.
 Modula la activación plaquetaria.
 Metodología de aplicación clínica.

Ceruloplasmina
La ceruloplasmina es una importante proteína ligadora de cobre. También remueve
hierro de los sitios de inflamación y puede actuar como un eliminador de radicales de oxígeno.

Fibrinógeno
El fibrinógeno es una proteína importante en el proceso de coagulación. Causa la
aglomeración de bacterias mientras previene la diseminación de las mismas. También crea un
andamio de fibrina, lo que ayuda a los macrófagos y a los neutrófilos en la fagocitosis de
bacterias. Adicionalmente, los subproductos de la formación de fibrina (fibrinopéptidos)
pueden incrementar la permeabilidad vascular e inducir la quimiotaxis. El nivel de fibrinógeno
en plasma se incrementa de 2 a 2.5 veces luego de un estímulo inflamatorio y la elevación
persiste por varias semanas.

Complemento
Durante la respuesta de fase aguda los niveles de 2 importantes componentes del
complemento, C3 y properdina son incrementados. Ambos están involucrados en la
opsonización bacteriana y su incremento representa un estado de preparación del organismo
para combatir la infección.

Amiloide
El nivel sérico de amiloide se incrementa drásticamente durante la respuesta de fase
aguda. Aunque el incremento es casi tan alto como el incremento de mil veces en el nivel de
CRP, el papel principal del amiloide en la respuesta de fase aguda no está entendido del todo.

85
 El Amiloide sérico A:

 Inhibe la activación plaquetaria inducida por trombina.

 Inhibe el estallido respiratorio de los neutrófilos previniendo daño tisular.
 Favorece la captación de HDL por los macrófagos e inhibe su captación por los
hepatocitos; reconstitución tisular.
 Generalmente no se determina en la práctica clínica.

α-1 Glicoproteína ácida

Los niveles de glucoproteína ácida alfa-1 (AAG) también se incrementan de 2 a 5 veces
durante la respuesta de fase aguda. Puede jugar un papel como inhibidor de la activación de
plaquetas y como un modulador de la función de los linfocitos-T. AAG tiene una vida media de
12-18 horas y es por tanto un marcador nutricional útil para el paciente con enfermedad
aguda.

α-1 Antitripsina
Las proteasas liberadas por células muertas o moribundas en el sitio del daño pueden
propagar la destrucción tisular. El inhibidor de proteasa alfa-1 es un importante inhibidor de
proteasas de neutrófilo, especialmente elastasa. Es sintetizado en el hígado así como en la
periferia por monocitos y macrófagos. La elastasa liberada por los neutrófilos regula la síntesis
de inhibidor de proteasa alfa-1, proporcionando así un mecanismo de auto retroalimentación
para prevenir la destrucción excesiva de tejido en los sitios de inflamación.

86
Proteinuria

Es la presencia de proteínas en la orina. Clínicamente, en adultos, una excreción

urinaria de proteínas superior a 150 mg en 24 horas, define la proteinuria.En niños este criterio
varía según la edad y el peso. En neonatos (<30 días) es de 145 mg/m2 /24 horas, en lactantes
(1 año), 110 mg/m2 /24 horas y en niños (2 a 10 años), 85 mg/m2 /24hrs.
En condiciones normales, la pared capilar glomerular limita el filtrado de las proteínas
plasmáticas en relación a su tamaño molecular y su carga eléctrica. Las proteínas de gran
tamaño prácticamente no aparecen en el filtrado glomerular o lo hacen en mínima cantidad. La
filtración de la albúmina está muy limitada por su tamaño mediano y su carga aniónica, aunque
debido a su alta concentración plasmática y al gran volumen total de filtrado glomerular
cantidades importantes pasan al espacio urinario. Las proteínas de bajo peso molecular (β2-
microglobulina, proteína fijadora de retinol, α1 microglobulina, α1-glicoproteina acida y
orosomucoide) se filtran con mayor facilidad, y para alguna de ellas, la concentración en el
filtrado es superior al 50% de la concentración plasmática. La carga proteica filtrada total es
importante, pero sólo una mínima fracción aparece en orina, ya que la mayor parte se
reabsorbe en el túbulo proximal por procesos endocíticos.
Los factores hemodinámicos (cambios en el flujo sanguíneo glomerular y/o en la
presión hidrostática en los capilares glomerulares) Influyen en la proteinuria

PROTEINURIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Estas formas de proteinuria son transitorias y funcionales y su diagnóstico diferencial
consiste precisamente en demostrar estas dos características.

Proteinuria transitoria
En ciertas situaciones, como el ejercicio intenso, gestación no complicada, fiebre,
convulsiones, infecciones e insuficiencia cardíaca puede aparecer proteinuria que no expresa
patología glomérulo-tubular, sino unas condiciones especiales de filtración glomerular por lo
general mediadas por la angiotensina II y la noradrenalina. Suele resolver en 48 horas.

Proteinuria ortostática
Aparece en adolescentes y en personas con hiperlordosis en ortostatismo prolongado;
aumenta la proteinuria normal y desaparece con el decúbito. Su cuantía suele ser menor de 1
g/día. En la mayoría de los casos no implica ningún trastorno. Si se asocia a hipertensión
arterial o alteraciones del sedimento su pronóstico es más incierto. En ocasiones, se
transforma en proteinuria persistente.

PROTEINURIA PATOLOGICA
Es una proteinuria persistente y según sus características y cuantía se clasifica en dos
formas:

Microalbuminuria. La eliminación urinaria normal de albúmina es de 5 a 30 mg/día.

Albuminurias persistentes entre 30 y 300 mg/día se consideran patológicas y se denominan
microalbuminuria. Este grado de albuminuria no es detectable por las tiras reactivas
convencionales para orina. Lo ideal es efectuar la medición en orina de 24 h mediante
radioinmunoanálisis, ELISA o nefelometría. Por simplificar, se ha sugerido que se podría
determinar en orina de períodos más cortos o en muestras de primera hora de la mañana;
también se puede medir en relación con la concentración de creatinina en la misma orina. En
adultos, 30 mg albúmina/ mg creatinina equivaldrían a 30 mg/día de microalbuminuria. Esta
relación depende de la excreción diaria habitual de creatinina. Los casos positivos se deberían

87
confirmar en orina de 24 h. La fiebre, el ejercicio, el mal control de la glucemia y la insuficiencia
cardíaca pueden causar microalbuminuria transitoria. Su detección tiene importancia en la
diabetes e hipertensión arterial por implicar afectación glomerular incipiente. Se puede
considerar como un factor de predicción de riesgo cardiovascular.

Proteinuria patológica o clínica. Se caracteriza por una proteinuria persistente mayor de 300
mg/dl. Las cifras de la proteinuria patológica tienen valor pronóstico y condicionan la pauta de
diagnóstico y tratamiento. Se consideran leves las proteinurias menores de 2 g/día, medias
entre 2 y 3,5 g/día; valores superiores definen el síndrome nefrótico.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

PROTEINURIA GLOMERULAR
Es el resultado de un aumento de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo al
paso de macromoléculas, como la albúmina. Este tipo de proteinuria puede corresponder a las
formas transitorias, funcionales y ortostática o al trastorno glomerular estructural, que se
denomina glomerulonefritis. Las primeras, raramente superan los 2 g/día. Cuando la
proteinuria glomerular está constituida fundamentalmente por albúmina (más del 85%), se
denomina selectiva e implica una lesión glomerular menor, pues sólo estaría afectada la
electronegatividad de la barrera glomerular. La proteinuria no selectiva contiene mayor
proporción de proteínas de mayor peso molecular, sobre todo inmunoglobulinas, e indicaría
afectación estructural de la barrera glomerular. Se puede calcular un índice de selectividad
realizando la relación aclaramiento de Ig/aclaramiento de albumina. Si este es menor a 0.2 la
proteinuria se considera selectiva; si es mayor no selectiva.

PROTEINURIA POR SOBRECARGA FILTRADA

En situaciones en las que aumenta la concentración plasmática de una proteína de bajo
peso molecular, su carga filtrada puede superar la capacidad de reabsorción del túbulo
proximal para esa proteína y, en consecuencia, provocar una proteinuria específica. Esto puede
ocurrir por producción anómala o excesiva (p. ej., lisozima en leucemias mielomonocíticas) o
como resultado de liberación masiva por lesión tisular (p. ej., mioglobina en la rabdomiólisis).
El caso más típico es el de las gammapatías monoclonales, en las que gran cantidad de cadenas
ligeras libres puede aparecer en orina; debe sospecharse cuando una proteinuria de alto o
medio rango no se acompaña de otros datos de síndrome nefrótico y cuando el resultado de
las tiras reactivas es negativo y se ha detectado proteinuria por otros métodos. Una forma de
proteinuria por sobrecarga es la perfusión exógena de una proteína, como sucede con la
perfusión de albúmina en grandes cantidades.

PROTEINURIA TUBULAR
En enfermedades que afectan al túbulo proximal, se deteriora precozmente la
capacidad de reabsorción proteica y aparece proteinuria con cargas filtradas normales. La
proteinuria se compone de las diversas proteínas que forman la carga filtrada normal. A
diferencia de las proteinurias glomerulares, a las proteínas de bajo peso molecular les
corresponde una fracción mayor y a la albúmina una menor, por lo general inferior al 40%. Las
proteinurias tubulares generalmente no superan los 2 g/día. Estas proteinurias en las que
predominan las proteínas de bajo peso molecular se diferencian mediante
inmunoelectroforesis de proteínas en orina concentrada o análisis específicos para alguna de
ellas como la b2-microglobulina. La determinación de b2-microglobulina es útil en la detección
precoz de lesión renal en pacientes con sospecha de algunas enfermedades, como la
enfermedad de Wilson, con factores de riesgo como la exposición a metales pesados, plomo,
cadmio, mercurio u otros tóxicos. Las tiras reactivas para proteinuria no detectarían este tipo
de proteínas. En fases avanzadas, algunas nefropatías, originalmente túbulo-intersticiales,

88
llegan a afectar al glomérulo y producen además proteinuria glomerular. En enfermedades
tubulares se detectan en la orina proteínas de las células tubulares, como la N-acetil-b-D-
glucosaminidasa (NAG) que es una enzima localizada en los lisosomas de las células tubulares.

CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA PROTEINURIA

- Al aumentar la concentración de proteínas en el filtrado, aumenta su reabsorción y

catabolismo en los túbulos. Esto conduce a DAÑO TUBULAR
- Hipoproteinemia con hipoalbuminemia → EDEMAS
- Malnutrición
- Susceptibilidad a infecciones
- Estados de hipercoagulabilidad por pérdida de inhibidores de la coagulación.
- Hiperlipoproteinemia (aumenta la síntesis de lipoproteínas por el hígado para
compensar la disminución de la presión oncotica)
- Hipertensión: Por expansión del volumen y aumento de la resistencia arteriolar y
sistémica.

MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS URINARIAS O PROTEINURIA

- Tiras colorimétricas: De elección en pacientes asintomáticos o de urgencias. Sencillo,

barato e inmediato. Basado en el cambio de color tras la unión de la albumina a
indicadores colorimétricos a un ph 5-7. La albumina es la única proteína detectada si su
concentración esta entre 10-20 mg/dl. Presenta falsos negativos cuando existe
proteinuria sin albuminuria por lo cual no es adecuado en nefropatía diabética o
mieloma múltiple.
- Precipitación y turbidimetría: Medición de turbidez de la orina al precipitar las
proteínas con ácido tricloroacético o sulfosalicílico. Es más sensible que las tiras y la
cuantificación es más exacta. Detecta todas las proteínas. Debe utilizarse cuando se
sospecha proteinuria tubular o por sobrecarga.
- Microalbuminuria: Se usan técnicas de inmunoturbidimetría, nefelometría y ELISA.
Detecta albumina menor a 10 mg/dl.
- Detección de α2 y β1 microglobulina (técnicas similares a microalbuminuria).

MUESTRA
Lo ideal es orina de 24 horas.
Alternativas:
- Cocientes Albumina/creatinina o proteínas/creatinina en micción aislada. (corrigen
alteraciones en la concentración urinaria y son métodos más cómodos).

Limitaciones: Variaciones en la producción de creatinina según masa muscular.

89
90
 COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS (CNNP)

Incluyen: aminoácidos, péptidos de bajo peso molecular, urea, nucleótidos, ácido

úrico, creatinina, creatina y amoniaco.

El nivel normal de CNNP en sangre es de 250-400 mg/L. En el daño renal, el nivel de

CNNP aumenta a valores que oscilan entre los 600 y los 5000 mg/L (azoemia).

Determinación de urea
La urea es el principal producto de desecho del metabolismo de las proteínas,
representando la forma mayoritaria de eliminación de N. Es un compuesto relativamente
inocuo y es muy soluble en agua.

La urea se sintetiza mayoritariamente en el tejido hepático (ciclo de la urea) a partir

del amonio generado en el catabolismo proteico y por la acción de bacterias intestinales sobre
las proteínas de la dieta. La metabolización del amonio es necesaria para evitar que se
acumule amonio libre en sangre el cual es muy toxico especialmente para SNC.

Dada la alta solubilidad de la urea, se filtra en forma importante en el glomérulo renal,

siendo iguales las concentraciones de urea en el filtrado y en el plasma. Sin embargo, solo un
30-60% de la urea filtrada se elimina y el resto se reabsorbe a nivel tubular. Esta reabsorción
no es constante sino que depende del flujo de orina. Cuando la diuresis es de 2 ml/min o
superior solo se reabsorbe 30-40 %; en cambio cuando es de 1 ml/min o inferior la reabsorción
de urea puede llegar a 60-100 %.

Los métodos usados para la determinación de urea pueden clasificarse en dos grupos:

 Métodos directos basados en la reacción de condensación de Fearon (la urea se

condensa con monoacetilmonoxima para dar un compuesto coloreado).

 Métodos indirectos basados en la determinación de amonio liberado por la acción de

una ureasa sobre la urea. Actualmente solo estos son de interés. La urea es hidrolizada
produciendo anhídrido carbónico y amonio. El amonio puede ser medido con varios
reactivos. La reacción de Berthelot es la más utilizada. En ella el amonio reacciona con
hipoclorito dando cloramina que en presencia de fenol produce un derivado
indofenólico que es azul en medio alcalino.

Existe un método enzimático cinético que utiliza las enzimas ureasa y

glutamatodeshidrogenasa:

La concentración de urea se determina midiendo la desaparición de NADH a 340 nm.

Es posible la medición electroquímica de la urea por medio de la cuantificación del

cambio en la conductividad producido por la generación de amonio y bicarbonato tras la

91
hidrólisis enzimática de la urea. También es posible la utilización de electrodos específicos de
amonio.

Preparación del paciente: En el momento de la extracción el paciente deberá estar

preferentemente en estado basal y guardar reposo como mínimo 5 minutos.

Requisitos referidos a la muestra: Suero o plasma obtenido con EDTA o heparina.

Causas de error: Valores falsamente aumentados: Por anticoagulantes con amonio o por
contaminación con vapores amoniacales o humo de cigarrillo. La hemolisis intensa puede
producir valores aumentados que no sobrepasan el 5%; esto se puede corregir con un blanco
de suero.

Valores falsamente disminuidos: Anticoagulantes que contiene fluoruro inactivan a la ureasa.

El contenido de urea se puede expresar como concentración de urea o como

concentración de nitrógeno ureico (BUN). Para convertir el valor de BUN a su equivalente en
urea es necesario multiplicar por 2.14 (factor resultante de la relación de pesos moleculares de
la urea y el nitrógeno que contiene). El VESS para el BUN es 6-20 mg/dl.

Interpretación clínica

Los niveles plasmáticos de urea dependen principalmente de 4 factores: la dieta, el

metabolismo proteico, la función renal y la función hepática.

El término azoemia es aplicado a cualquier aumento significativo de la concentración

de CNNP. La azoemia se clasifica en:

 Prerrenal: consecuencia de una perfusión inadecuada a los riñones. Aparece en

situaciones diversas como deshidratación, shock, disminución del volumen sanguíneo
(hemorragia) o insuficiencia cardiaca descompensada. También aparece en situaciones
de incremento del catabolismo de proteínas como infecciones, estrés, quemaduras,
desnutrición, tratamiento con glucocorticoides.

 Renal: Disminución de la filtración glomerular como consecuencia de un proceso renal

agudo o crónico (glomerulonefritis, necrosis tubular, nefritis intersticial, pielonefritis)

 Postrenal: Secundaria a obstrucción ureteral o uretral (por cálculos, coágulos,

neoformaciones, hipertrofia prostática, tumores de vejiga o próstata).

Se produce disminución de la concentración de urea plasmática en situaciones de

deficiente nutrición, abundante toma de líquidos, administración excesiva de líquidos por vía
endovenosa, diálisis repetida, insuficiencia hepática, deficiente reabsorción tubular, embarazo,
administración andrógenos y hormona de crecimiento.

Valoración de la función renal: La urea aislada es un mal indicador de la función renal

(depende mucho del estado de hidratación, de la función hepática y de la dieta). Es de mucho
valor para calcular la dieta en proteínas en pacientes renales.

92
 Determinación de creatinina
Los aminoácidos glicina, arginina y metionina forman en el hígado creatina, la que por
fosforilación da fosfocreatina, que circula por la sangre hacia musculo y cerebro. La
fosfocreatina acumulada en musculo es un depósito de energía y con la perdida de fósforo da
creatina, que por deshidratación se convierte en creatinina. Así, la creatinina se forma
endógenamente en el metabolismo muscular, existiendo una relación directa con la masa
muscular. La creatinina es filtrada por los glomérulos, no se reabsorbe y solo una pequeña
porción se secreta a nivel tubular, aumentando dicha secreción con la concentración sérica de
creatinina en la insuficiencia renal progresiva. Puede haber reabsorción tubular en pacientes
con insuficiencia cardiaca grave.

Como medida de filtración glomerular es más específica que la urea. Sin embargo, la
urea es más sensible. Por tanto, si usamos ambas pruebas como screening de la función renal,
la urea daría más falsos positivos y la creatinina mas falsos negativos; de hecho la función renal
puede estar claramente restringida con valores normales de creatinemia. En principio se
recomienda la valoración conjunta de ambas determinaciones así como la relación
urea/creatinina cuyo valor normal es aprox. 40. Valores superiores se observan en estados de
hipercatabolismo o cuando existe un enlentecimiento del flujo de orina tubular (que permite
mayor reabsorción de urea), como cuando hay disminución de la perfusión renal.

Por otro lado, aunque los valores normales de urea y creatinina sean normales, no se
puede descartar la existencia de nefropatía (puede haber un 50-60% de nefronas no
funcionantes sin que por ello se alteren los niveles de urea y creatinina). En este aspecto
ambas pruebas son superadas por el test de aclaramiento de creatinina.

La determinación de creatinina sirve:

- En suero para el DIAGNOSTICO y la MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO de

enfermedades renales agudas y crónicas así como la estimación de la velocidad de
filtración glomerular.

- En orina puede emplearse como magnitud de referencia de la excreción de analitos.

Los valores de concentración sérica de creatinina están afectados por:

- Distintas fuentes de variabilidad biológica.

- Múltiples interferencias analíticas.

- Importantes problemas de estandarización.

Factores que afectan la concentración sérica de creatinina:

Efectos sobre la Mecanismos, comentarios

concentración sérica
Edad Disminuye Menor generación por menor masa muscular
Sexo femenino Disminuye Menor generación por menor masa muscular
Raza (negros Aumenta Mayor generación por mayor masa muscular
americanos)
Dieta:
Vegetariana Disminuye Menor generación
Carnes cocidas Aumenta Transitorio
Contextura:

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Obeso Aumenta Mayor generación
Musculoso Disminuye Menor generación
Malnutrido Sin cambios
Medicamentos Aumenta Disminuyen con la excreción tubular o
(TMP, derivados de interfieren con la determinación
ac. Fíbrico,
cefalosporinas)

Elección y conservación de muestras

La muestra de elección es suero. En los métodos colorimétricos se prefiere suero libre

de hemólisis para evitar interferencias. Los anticoagulantes como heparina sódica y EDTA no
interfieren en la determinación de creatinina. La heparina como sal de amonio debe evitarse
en los métodos enzimáticos que miden producción de amonio. Al utilizar métodos enzimáticos
no se debe dejar la sangre a temperatura ambiente, ya que se producen importantes
cantidades de amoníaco por desaminación proteica. Para la determinación de creatinina en
orina se requiere orina de 24 h. La recolección debe hacerse de forma completa y en un
tiempo exacto.

MÉTODOS PARA DETERMINAR CREATININA

MÉTODOS COLORIMÉTRICOS

Los métodos colorimétricos se basan en la reacción de Jaffé. La creatinina reacciona

con el ácido pícrico en medio alcalino formando un complejo de color rojo a una longitud de
onda entre 510- 520 nm. La creatinina no es la única que reacciona, por eso es que tiene baja
especificidad. Existen interferentes positivos, entre ellos las proteínas, glucosa, acetoacetato,
ácido ascórbico y ácido úrico, e interferentes negativos, y de ellos el más importante es la
bilirrubina. Frente a muestras con bilirrubinas elevadas, los valores de creatinina se ven
disminuidos porque la bilirrubina en el medio alcalino se oxida a biliverdina formando un
compuesto incoloro que disminuye el color de la reacción. Otra interferencia negativa, pero
que adquiere más relevancia en neonatología es la hemoglobina de origen fetal, que a
diferencia de la hemoglobina del adulto, es resistente al álcali; de esta manera, hace que
cambie lentamente el color a lo largo del curso de la reacción, alterando y disminuyendo la
coloración de la reacción.

Basado en la reacción de Jaffé, en los métodos colorimétricos, existen dos formas de

efectuar la lectura:

• Punto Final, en sus dos variantes, con o sin desproteinización. La desproteinización es útil
para eliminar la interferencia por proteínas, utilizando como desproteinizante el ácido
tricloroacético (TCA) al 10%, u otros como el ácido fosfotúngstico. Con el método de punto
final, aún incorporando la desproteinización, no se eliminan los otros interferentes positivos, ni
los negativos.

• Cinéticos, son útiles para minimizar las interferencias positivas. Al efectuar la lectura en
autoanalizadores, se permiten múltiples puntos de lectura. Las interferencias positivas se
logran minimizar ya que poseen distinta velocidad de reacción. Hay algunos interferentes

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positivos de reacción muy rápida, con los cuales en los primeros 10 segundos se considera que
ya se produjo su reacción, como, por ejemplo, el acetoacetato. La gran mayoría son productos
de reacción más lenta, reaccionan entre 3 a 5 minutos, tales como las proteínas, glucosa, ácido
ascórbico y ácido úrico (en general se efectúan dos lecturas, a los 10 segundos y a los 120
segundos). Otro interferente positivo son las cefalosporinas de 1ra, 2da y 4ta generación, las
cuales no se pueden eliminar por velocidad de reacción, por lo tanto, representan una
limitante.

Para minimizar aún más las interferencias, tanto las positivas como las negativas, en el
método cinético de algunos equipos comerciales disponibles en el mercado, se contempla el
uso de la compensación (offset) y el blanco de muestra.

La compensación minimiza aún más las interferencias positivas. La curva de calibración

está corregida con una ordenada al origen más negativa cuyo valor, dependiendo de la marca
del equipo comercial que se utilice, varía desde -0,2 hasta -0,4. La información figura en el
inserto del equipo comercial.

El blanco de muestra minimiza las interferencias negativas. Consiste en hacer una

primera lectura de la reacción, midiendo la absorbancia de la muestra con el hidróxido de
sodio y luego una segunda lectura, que es la propia de la reacción cuando se agrega el picrato
y sustraer la segunda lectura de la primera. Según lo que está descripto en la literatura, a
través del blanco de muestra se corrige la interferencia de bilirrubina de hasta 10 mg/dL.
Constituye una corrección importante, pero en neonatología, en donde quizás se observen
valores de bilirrubina mayores que 10 mg/dL, representaría aún una limitación.
El método de Jaffé cinético con compensación y con blanco de muestra, resultaría comparable
al método enzimático si se tienen en cuenta las siguientes limitaciones: pacientes neonatos
(bilirrubina y hemoglobina fetal), pacientes bajo tratamientos con cefalosporinas, y considerar
que la compensación no es tan útil en muestras con inusual concentración de proteínas
(macroglobulinemia) o en pacientes pediátricos, por sus menores valores de creatinina o en
adultos con baja concentración de proteínas y/o de creatinina.

Prueba colorimétrica-cinética

MÉTODOS ENZIMÁTICOS

Actualmente, se está tendiendo a usar métodos enzimáticos porque son los de mayor
especificidad, exactitud y precisión, y dentro de la práctica diaria son los métodos de
laboratorio que tienen resultados más comparables a un método de referencia. Los métodos
enzimáticos permiten trabajar con muestras con concentraciones de bilirrubinas de hasta 25
mg/dL, resultando ser los métodos de elección para medir creatinina en neonatología.
Además, no poseen otras interferencias. Existen diferentes métodos enzimáticos adaptables a
autoanalizadores:

1) Determinación de sarcosina mediante la hidrólisis de la creatinina por la acción de la

creatininasa y creatinasa. Posteriormente, por acción de la sarcosina-oxidasa y en presencia de
oxígeno, la sarcosina se oxida, generando glicina, formaldehido y peróxido de hidrógeno. La
reacción es catalizada por peroxidasa. La intensidad cromática es directamente proporcional a
la concentración de creatinina. El peróxido de hidrógeno liberado se mide por una reacción de
Trinder modificada. El peróxido de hidrógeno reacciona con la 4-aminofenazona y el ácido

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2,4,6-triiodo-3-hidroxibenzoico (se agrega este aceptor más eficiente del H2O2, para que no
compita la bilirrubina), formando un cromógeno de quinonimina (lectura a 505 nm),
resultando en una cuantificación precisa y específica de la concentración de creatinina.

2) Otro método enzimático es el que utiliza la enzima creatinina-amidohidrolasa. Se mide la

disminución del NADH (lectura a 340 nm).

3) A partir de la creatinina, por desaminación. El amonio es acoplado a una reacción con el

NADPH donde también se determina en el UV la disminución de NADPH a NADP (lectura a 340
nm). Este método requiere de una preincubación para eliminar el amonio endógeno que
podrían tener las muestras, lo cual lo hace más engorroso, y por ello se ha dejado de utilizar.

MÉTODOS DE REFERENCIA

Los métodos de referencia no se usan en la práctica diaria ya que son muy laboriosos,
pero sí es importante tener en cuenta que los que se utilicen en la práctica diaria estén
contrastados contra estos métodos de referencia.

1) Cromatografía Gaseosa (GC) asociada a la Espectrofotometría de Masa por Dilución

Isotópica (IDMS). Es un método laborioso y requiere de un paso previo a la GC, en el cual, por
un intercambio catiónico, se hace una derivatización previa de la creatina a creatinina. Es el
método de mayor especificidad y con el menor coeficiente de variación (CV < 0,3%).
2) Cromatografía Líquida (LC) asociada a Espectrofotometría de Masa por Dilución Isotópica
(IDMS). No necesita el paso de la derivatización. Presenta excelente especificidad y bajo sesgo
(< 0,2%).

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MATERIALES DE REFERENCIA

Los materiales de referencia ("SRM") se utilizan para valorar la eficacia de métodos de

alto orden y de rutina provistos por el fabricante, a la vez que sirven para validar materiales de
referencia secundarios. El calibrador que se utilice debe estar contrastado contra un material
de referencia. Los materiales de referencia están validados o estandarizados contra métodos
de referencia IDMS, y son provistos por distintos organismos, tales como el Colegio Americano
de Patólogos (CAP), o el NationalInstitute of Standards and Technology de Estados Unidos
(NIST) .

VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA

La estandarización de la metodología permite minimizar el sesgo en la determinación

de creatinina y, en consecuencia, unificar los valores de referencia. Cabe aclarar que las
embarazadas suelen presentar valores más bajos de este analito.

Tabla I. Intervalos de referencia de creatinina propuestos luego de la estandarización. Modificado (6).

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 Al evaluar la creatinina y el IFG hay que tener en cuenta la edad, el sexo, la masa
muscular, el estado de nutrición del paciente y su función renal. La generación de creatinina
depende directamente de la masa muscular y en menor proporción de la ingesta proteica. La
pérdida de masa muscular, la desnutrición y la restricción proteica que ocurren en pacientes
con insuficiencia renal, pueden resultar en una baja generación de creatinina.
Cuando el IFG disminuye entre 25-50 mL/min, los pacientes disminuyen su ingesta proteica por
prescripción médica disminuyendo su masa muscular y la generación de creatinina, por lo
tanto la creatinina plasmática será menor a la esperada para ese nivel de IFG

Índice de Filtrado Glomerular

Es aceptada como el mejor método para evaluar la función renal. Los valores de
referencia, relacionados a edad, sexo y superficie corporal (SC), son aproximadamente 130 y
120 mL/min/1,73 m2 SC en el hombre y en la mujer, jóvenes, respectivamente.
Las condiciones que debe reunir una sustancia para medir el IFG, son: debe ser biológicamente
inerte, filtrarse libremente por el glomérulo, ser pequeña, no estar unida a proteínas ni
cargada, no debe ser reabsorbida ni secretada por los túbulos renales, no debe ser tóxica ni
alterar la función renal y debe ser fácil de dosar en plasma y orina.
El IFG se mide a través de la depuración de un marcador exógeno, considerándose a la inulina
el marcador de referencia. Este procedimiento es complejo, reservándose sólo para
investigación. Por ese motivo, a nivel asistencial, se ha utilizado la depuración de un marcador
endógeno, comúnmente la creatinina sérica. Este método presenta algunas desventajas. En
primer lugar, la creatinina se elimina no sólo por filtración glomerular, sino que posee también
un componente secretor tubular que hace que la depuración renal de creatinina sobreestime
al verdadero FG en alrededor de un 20% cuando éste tiene valores normales. Esta brecha se
agranda a medida que disminuye el FG verdadero, pudiendo llegar a duplicarlo (a expensas del
aumento progresivo de la secreción tubular de creatinina). En segundo lugar, el clearance de
creatinina incluye la medida de la creatinina en orina de 24 h. La recolección exacta y completa
de la orina de 24 h representa un problema. Por eso se está tendiendo a la estimación del IFG
calculado por fórmulas para evitar el inconveniente de la recolección de orina de 24 h en un
volumen exacto y completo, que en muchos pacientes resulta complicado de llevar a cabo.
Existen diversas formas para medir el IFG, cada una con sus ventajas y desventajas, sus
limitaciones y aplicaciones.

CLEARANCES MEDIDOS

• Clearance de inulina
• Clearance de creatinina
• Clearance de creatinina con bloqueo tubular con cimetidina
• Clearance urea / clearance creatinina

El Clearance (Cl) de creatinina es el más utilizado para medir el IFG.

Se calcula utilizando la siguiente fórmula:

Siendo: [U] Cr: concentración de creatinina en orina; [P] Cr: concentración de creatinina en
suero.
Es importante referir el IDC a la superficie corporal del paciente a partir del peso y la altura,

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como Clearancede creatinina endógeno relativo, el cual se calcula mediante la siguiente
fórmula:

ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DEL IFG

a) Cockroft-Gault: estima el Indice de Depuración de Creatinina (IDC) en mL/min.

IDC estimado= [(140 - edad) x peso] / (72 x Cr) x Factor de Corrección por sexo
Factor de corrección: 1,00 en hombres y 0,85 en mujeres
Sobreestima al verdadero IFG en obesos, edematosos y cuando el componente secretor es
importante.

b) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): estima el IFG en mL/min/1,73 m2.

La ecuación MDRD fue desarrollada en el año 1999 usando datos de 1628 pacientes con
enfermedad renal crónica, utilizando como factor 186:

IFGe (mL/min/1,73 m2)=186 x (Cr)-1.154 x (edad)- 0.203 x (0,742 mujer) x (1,212 raza negra)
(Unidades de Cr convencionales, edad en años y peso en kg)

En esta ecuación, el único parámetro medido es la determinación de la creatinina en

sangre. Por lo tanto, es importante ajustar esa medición porque el médico tomará decisiones
clínicas a partir de los valores estimados del IFGe. Los otros parámetros contemplados en la
fórmula son demográficos y tienen que ver con la edad, el sexo y la raza. Si se expresara la
creatinina en sistema internacional (μmol/litro), sólo se le agrega el factor de conversión al
sistema, siendo así: Cr plasmática/88,4, respetándose el resto de los valores de la fórmula.
Esta ecuación fue reexpresada en el año 2005 modificando el factor a 175 cuando se utiliza un
método de creatinina calibrado contra un método IDMS:

IFGe (mL/min/1,73 m2)=175 x (Cr)-1.154 x (edad)-0.203 x (0,742 mujer) x (1,212 raza negra)

La ecuación MDRD no puede ser aplicada en pacientes menores de 18 años o mayores de 70

años, hospitalizados, con enfermedades debilitantes asociadas a comorbilidad, embarazadas y
en casos especiales como en individuos que siguen dietas vegetarianas, amputados o personas
con masa muscular o estados nutricionales extremos.

Determinación de ácido úrico

El ácido úrico es el producto terminal del catabolismo de las purinas. El total corporal
de ácido úrico es de aproximadamente 1200mg y la uricemia tiene un valor promedio de
5.0mg/dl. Se estima como normal, valores de uricemia hasta de 7.0 mg/dl, que corresponde al
límite de la solubilidad del urato en el plasma. Los valores de uricemia son menores en mujeres
y estas diferencias se han explicado por un mayor clearance de uratos en las mujeres
relacionado con el nivel de estrógenos. Después de la menopausia, las diferencias tienden a
desaparecer.
El urato es filtrado en el riñón en su totalidad y reabsorbido en un 99% en los túbulos
proximales; luego es resecretado en un 50% en el asa descendente y reabsorbido en más o

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menos un 40% en el asa ascendente. De este modo, se excreta entre un 6 a 12 % de lo filtrado
originalmente, lo que corresponde a una uricosuria de 300 a 600 mg/24hrs.
Las purinas ingeridas en la dieta, ( principalmente en carnes y vísceras y en menor medida te
café, cacao), corresponde aproximadamente a un 20% de la uricemia de un sujeto. El resto
está dado por un balance entre lo que se produce metabólicamente y lo que se excreta. Desde
un punto de vista práctico, se considera que la hiperuricemia en los gotosos es secundaria a un
aumento en la síntesis, a un defecto en la excreción o a una combinación de ambos.

Determinación de ácido úrico

Existen dos tipos:

- Métodos colorimétricos: En medio alcalino el ácido úrico produce alantoína y peróxido

de hidrógeno. Al agregar un cromógeno como ácido fosfotunstico, este se reduce de
manera simultanea a la oxidación del urato dando un compuesto coloreado

El principal inconveniente es la falta de especificidad (interfiere glucosa elevada, ácido

ascórbico, tioles libres, purinas metiladas) por lo que han quedado relegados a segundo plano.

- Métodos enzimáticos: Emplea la enzima uricasa que degrada ácido úrico dando
alantoína y peróxido de hidrógeno.

El peróxido formado, reacciona con un derivado fenólico dando una quinonimida roja.

HIPERURICEMIA
Se denomina al estado en el cual el valor de uricemia es superior a 7 mg/dl.

Se fundamenta en dos situaciones: el aumento de la concentración de ácido úrico y la

disminución de la excreción renal; ocasionalmente se puede encontrar la combinación de
ambos mecanismos.

El primero se debe a una mayor ingestión de purinas o a un aumento de purinas

endógenas catabolizadas, como sucede en neoplasias o como consecuencia de su tratamiento,

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enfermedades linfo y mieloproliferativas y anemias hemolíticas; la ingestión de alcohol,
particularmente de cerveza, contribuye a aumentar la uricemia.

El segundo caso supone la causa más común (alrededor del 90%) y resulta de la
disminución del aclaramiento renal del ácido úrico; se debe principalmente al uso de
diuréticos, aunque existen otros fármacos, como el ácido nicotínico, etambutol o ciclosporina,
que también incrementan los niveles de ácido úrico.

Se considera hiperuricemia, un factor de riesgo para la manifestación de crisis

recidivantes de artritis aguda con cristales de monohidratomonosódico de urato (MMU) en
leucocitos del líquido sinovial agregados o depósitos de estos cristales en los tejidos
(denominados tofos) y enfermedad renal (glomerular, tubular, intersticial y nefrolitiasis).

HIPOURICEMIA

Esta alteraciones mucho manos frecuente que la hiperuricemia. Se puede producir

por:

- Deficit genético de enzimas que intervienen en la degradación de purinas (como la

purina-nucleosido-fosforilasa).

- En la xantinuria hereditaria: Enfermedad congénita por déficit de xantinoxidasa.

- -La causa más frecuente es la administración de fármacos que promueven la excreción

renal de uratos (salicilatos a altas dosis, sulfinpirazona, cumarinicos y corticoides).

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Determinación de amoniaco
La acumulación de amonio en sangre y secundariamente en SNC e responsable en
parte del desarrollo de encefalopatía hepática y coma hepático.

Utilidad

Está aumentado en enfermedades hepáticas, en infecciones del tracto urinario,

síndrome de Reyé, errores en el metabolismo de los neonatos que incluye deficiencia de
enzimas del ciclo de la urea (náusea, vómito o deterioro neurológico que aparece
principalmente después de la primera alimentada), síndrome HHH (hiperornitemia,
hiperamonenia, homocitrulinuria), nutrición parenteral total, ureterosigmoidectomía y terapia
con valproato de sodio. La determinación de amonio está indicada en neonatos con deterioro
neurológico, en individuos con letargo y/o emésis sin causa, y en pacientes con posible
encefalopatía.

Los métodos utilizados son:

-Intercambio iónico: Con resinas de intercambio catiónico

-Método ion selectivo

-Métodos enzimáticos: Se usa la enzima glutamato deshidrogenasa que cataliza la conversión

de amonio masalfacetoglutarato a glutamato, con oxidación de NADPH a NADP. La medida de
disminución de absorbancia a 340 nm es proporcional a la concentración de amoniaco.

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