IV1cil1Ucil de psicOpcitolc.:gid.

\lolurnen 2

ción piofilúct1co encaminadas a evitar lo cronificoc1ór1 del trastorno En este contexto es importante diferenciar entre sí algunos de
<NICE, 2018, Zohar et al., 2009). los síntomas del TEPT, como, por ejemplo, establecer la distinción
Lo diferencio principal del TEA con el TEPT es la duración de los existente entre peílsamientos it'lvasivos y f/ashbacks. Los peílsa-
síntomas y el énfasis del TEA en las reacciones disociolivos (disocia- mientos invasivos constituyen recuerdos (eso sí. muy vívidos) recu-
ción peritraumática) (Checa y Regueiro, 2014)_ rrentes de lo q_ue sucedió antes y duraílte el suceso traumático_ Un
ffashback, sil'\ embargo, supone además revivi1 el ocontecimierito
con peílsamientos e imágenes <personas, luces, soílidos, olores, etcJ,
como si estuviese ocurriendo ahora mísmo. Esto es lo que experi-
IV. Trastorno de estrés menta una persono con un TEPT. La intensidad de la vivencia y su
postraumático carácter impredecible general'\ el'\ la víctima a menudo una sensa-
cióíl de terror {Echeburúo et at, 2005).
Según el DSM-5, el TEPT puede aparecer cuando la persona ha sufri-
do una grave agresión física, violencia/abuso sexual o una amenaza
para su vida, bien de forma directa ria sufre en primera personal, 'J)Flashback. Reexperirner1laciór1 intensa y 1epetida de
bien de forma indirecto (en algún familiar). También puede desa- hechos amenazantes sucedidos con anterioridad que
rrollarse el TEPT cuando la persona ha sido testigo directo de agre-
acuden a la mente bajo ta forma de secuencias de pen·
siones físicas o sexuales o de violencia doméstica (esto último tiene
una especial significación en el caso de los menores). samientos o imágenes de las experiencias vividas más
traumáticas.
Habitualmente, los s:ucesos desencadenantes suelen ser las
agresiones intencionados (violaciones, actos terroristas. tortura,
robos con violencia, secuestros o maltrato familiar) o, en menor
medida, ciertos sucesos occidentales (catástrofes o accidentes de A los sucesos traumáticos suele estar también asociada la
coche/moto graves>. Las agresiones intencionadas son las q_ue cau- amnesia di sociativo, que consiste en la imposibilidad o d1f1cultad de
san el trastorílo COI'\ mucha mayor probabilidad y las q_ue preseíltaíl recordar la iílformacián relacionada col'\ el acontecimiento negativo
uno mayor gravedad porq_ue denotan crueldad y suponen para la y que no puede ser atribuida a las leyes naturales del olvido. La
víctima una q_uiebro de la confianza en los demás seres humal'\os_ exisleílcia de este tipo de amnesia puede explicarse por los sen-
timientos de vergüenza, de rabia o de culpa experimeíltados, así
como por la tendencia a olvidar hechos desagradables (Echeburúa y
A. Características clínicas Amor, 2019). La aml'\esia disociativa tiene, sil'\ embargo, unos efectos
Aunq_ue los criterios poro el diagnóstico de) TEPT sol'\ similares en negativos: impide la expresión emocioílal del suceso, evita el apoyo
adultos, adolescentes y niños según el DSM-5, existeíl alguílas dife- social adicional q_ue se da en estos casos, bloQ.ueo la reevaluoción
reílcias defiílitorias y sintomatológicos eíltre personas mayores y cognitivo de lo ocurrido y, el'\ último térmiílo, facilito las conductas
meílores de seis años, tal como se puede observar el'\ la Tabla lj..3. de evitación.
Específicamente, para las persol'\as mayores de seis años son En estos personas puede haber reacciones paradójicas: o uno
cuatro <en lugar de los tres q_ue aparecían en el DSM-IV-TR, porq_ue hipermnesia {persistencia de los recuerdos dolorosos, pesadillas,
se ha subdivido el núcleo de evitacióíl/embatamiento afectivo) los viveílcias invasivas); o en otras, por el contrario, hay uno amnesia
aspectos nucleares presentes el'\ este cuadro clíílico: la reexperimen- total o parcial (recuerdos inconexos, iílcompletos, fragmet'ltodos y
toción de la agresión sufrida o de lo experiencia vivida, en forma de erráticos, lagunas de memoria, olvido total de la experieílcia trau-
pesadillas y de imágenes y de recuerdos repetitivos e involuíltarios mática!. En la memoria se graban más fácilmeílte los recuerdos
<flashbacks); la evitación conductual y cognitiva de los lugares o repetidos o !os q_ue tieílen uno cargo emocional <Mediílo, 2015).
recuerdos asociados al hecho traumático; los olteracioíles cognitivas En resumen, sol'\ dos los polos que constituyen el núcleo de la
y los cambios el'\ el estado de ánimo; y las respuestas de hiperacti- sin1omo1ología postraumáticn· lo reexperimentación Ua omnipresen-
vocióíl, el'\ forma de dificultades de concentración. de irritabilidad, cia de lo vividol y lo evitacióíl Clos intentos de soslayur todo aQ.uello
de problemas para conciliar el sueño y, como nuevo aportación del Q.Ue remite directa o indirectamente al trauma).
DSM-5, de conducto autodestructiva o temerario. Fiílalmente, en este cuadro clínico es coílveílieílte distit'lguir los
Sin embargo, en los niños menores de seis afias hay un peQ.ue- síntomas positivos (reexperimentacióíl, alteraciones cogílitivas, evi-
flo cambio: en lugar de los cuatro núcleos sintomáticos necesarios tación y activaciÓíll de los síntomas negativos (apatía, embotamien-
Creexperimeíltación, evitacióíl, hiperactivaciári y alteraciones cogni- to afectivo, sensación de indefensión), q_ue resultan más difíciles de
tivas/cambios el'\ el estado de ánimo), se req_uiere la presencia de la tratar <Echeburúa y Amor, 20111).
reexperimentación de lo viveílcia traumática, de la hiperoctivación Para poder diagnosticar el TEPT se reQ.uiere q_ue el suceso
y de, al menos, algún SÍíltoma relacionado con las conductos de traumático produzca Uíla iílterferencia significativa en e! funcioíla-
evitacióri o con olteraciot'les emocionales y sociales. miento social y escolar/laboral, una pérdida de iílterés por lo q_ue
Por otra parte, la evolución espoíltáneo del TEPT es muy varia- Oílteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e
ble. Así, la caíltidad y el tipo de sííltomas del TEPT puedeíl oscilar iílterpersonal y -lo q_ue supone una limitación muy importaílte- Uíl
con el tral'\scurso del tiempo. Incluso la duración de los sírttomas cierto embotamiento afectivo (anestesia emacionall para expe-
varía de ul'\as personas o otras· eri unos casos (hasta el 50%), los rimentar sentimieíltos de intimidad y ternura. Solo se puede llevar
síntomas desaparecen en los tres primeros meses; en otros, por el a coba el diagnóstico del TEPT cual'\do los síntomas descritos se
contrario, pueden prolongarse o reaparecer meses o años después mantienen más alió de un mes de haber sufrido la persona el suceso
del suceso traumático. traumático.

I~
 Capítulo 4. Trastornos asociados a trau1T1as y estresores

) ) Tabla 4.3. Crit·21ios diagnostico<: del trastorno de estrés postraumát1co en el DS~l1-5 [.".Pf1, 2013]

=-
-,,,- 'ji(')'.\]->,f /.;,_ &'<"'"- ~-' ) ?:'O,~-.,,, ___

A. Exposición o lo muerte, lesión grave o violencia sexual, ya seo A. Exposición a la rnue1te, lesión grave o violencia sexual, ya sea
real o se trate de una amenaza, en uno (o más) de los formos real o se trate de uno amenaza, en una (o más) de las formas
siguientes: siguientes:
l. Experiencia directo delOosl suceso(s) traumático(s) l. Experiencia directa del!losl suceso(sl traumát1co(s)
l. Presencia directo de](los) suceso(s) ocurrido a otros. 2. Presencia directa deldosJ suceso(s) ocurrido(s) o otros,
especialmente o los cuidadores primarios.
3. Conocimiento de que el<los) suceso(s) traumático(s) ho<n)
ocurrido a un familiar próximo o o un amigo intimo. En los Noto: no incluye sucesos que solamente se han visto en
casos de amenazo o realidad de muerte de un familiar o medios electrónico5, televisión, películas o fotografías.
amigo, el(los) suceso(s) ha(nl de haber sido violento(sl o 3. Conocimiento de que el!los) suceso(s) traumático(s) ho(n)
accidentol(esJ_ ocurrido a uno de los podres o cuidadores.
ll-. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del(los)
suceso(s) traumátíc()(s) <p. ej., socorristas que recogen
restos humanos, policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).
Noto: el criterio Ali- no se aplico o lo exposición o través
de medios electrónicos, televisión, películas, o fotogroííos,
o menos que esta exposición esté relacionado con el
trabajo.

B. Presencio de uno (o más) de los síntomas de intrusión B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión
siguientes asociados al suceso(sl traumático(sl, que comienzo siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienzan
después del{los) suceso(sJ traumático(s): después del suceso(s) troumático(sl:
l. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e l. Recuerdos angustiosos recurrenies. involuntarios
intrusivos delOosl suceso(s) troumótico(sl. e intrusivos del<losl sucesoís) traumótico(sJ_
Noto: en los niños mayores de seis oííos, se pueden Nota: los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no
producir juegos repetitivos en los que se expresen temas ser necesariamente angustiosos y se pueden expresar
o aspectos del(los) suceso(s} troumát1co(sl. como recreación en el juego.
l. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o
los emociones generados están relacionados con el( los) las emociones generados están relacionados con el(losl
suceso(s) traumático( sl. suceso(s) traumático(sl.
Nota: en los niños. pueden existir sueiíos aterradores sin Noto: puede resultar imposible determinar que el
contenido reconocible. contenido aterrador está relacionado con el suceso
traumático.
3. Reacciones disociotivos (p. ej., escenas retrospectivasl
en los que el sujeto siente o actúo como si se repitiera 3. Reacciones disociativos (p. ej., escenas retrospectivos)
elOos) suceso(s) traumático(sl. <Estos reacciones se pueden en los que el niño siente o actúa como si se repitiera
producir de formo continuo, y lo expresión más extremo es elOos) suces()(s) troumático(sl. (Estas reacciones se pueden
una pérdida completo de conciencia del entorno presente.> producir de forma continuo, y lo expresión mós extrema es
Nota: en los niños, lo representación específico del trauma una pérdida completo de conciencio del entorno presente.!
puede tener lugar en el juego la representación específico del trauma puede tener lugar
en el juego.
L¡:. Molestar psicológico intenso o prolongado al exponerse o
factores internos o externos que simbolizan o se parecen 11-. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse
a un aspecto del(losl suceso(s) troumótico(sl. a factores internos o externos que simbolizorr o se
parecen a un aspecto del(los) suceso(s) troumático(s).
5. Reacciones fisiológicos intensos a factores internos
o externos que simbolizan o se parecen o un aspecto 5. Reacciones fisiológicas importantes o los recordatorios
del(los! suceso(sl troumótico(s). delOos) suceso(s) traumátíco(sl.

/Continua/

113
 fl/lanual de psicopatología. Volurnen 2

=.,1) Tabla 4.3. ¡conunuación}

C. Evitación persistente de estímulos asociados al{losl suceso(sl C. Ha de estor presentes uno (O más> de los síntomas siguientes,
troumático(s), que comienzo tras eWos) suceso(s) troumótico(sl, que representan evitación persistente de los estímulos asociados
como se pone de manifie>to por uno o las dos característicos al<losl suceso(sl troumático(sJ o alteración cognitivo y del estado
siguientes: de ánimo asociada ol<losl suceso(sJ troumático(s), que comienza o
l. Evitación o esfuerzos paro evitar recuerdos. pensamientos empeoro después del(los) suceso(sJ:
o sentimientos angustiosos acerco o estrechamente asododos
al(los) suceso(s) trauniótico(s). Evitación persistente de los estímulos
2. Evitación o esfuerzos paro evitar recordatorios externos l. Evitación o esfuprzos paro evitar actividades, Jugares
(per.;onos, lugares, conversaciones, actividades, objetos, o recordatorios físicos que despiertan el recuerdo del<losJ
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamiento> suceso(s) traumótico(s).
o sentimientos angustiosos acerco o estrechamente asociados 2. Evitación o esfuerzos paro evitar persona>, conversaciones o
al(los) suceso(s) traumótico(sJ. situaciones interpersonales que despiertan el recuerdo del(los)
~ ~~~~~~~~~~~--j
suceso(s) troumático(s).
D. Alteraciones negativos cognítil/(lS y del estado de ánimo asociados
al(losl suceso(;) traumótico(s), que comienzan o empeoran Alteración cognitivo
después delUosJ suceso(s) traumático(s), como se pone de
3. Aumento importante de lo frecuencia de estados emocionales
manifiesto por dos (o más) de los características siguientes:
negativos {p_ ej, miedo, culpa, tristeza, vergüenza,
l. Incapacidad de recordar un aspecto importante deJUosJ confusión)_
suceso(s) troumótico(s) {debido típicamente o amnesia
lj.. Disminución importante del interés o la participación
disociotil/(l y no a otros factores como una lesión cerebral.
en actividades significativos, que incluye disminución
alcohol o drogas).
del juego.
2. Creencias o expectotivos negatil/(¡S persistentes y exagerados
5. Comportamiento socialmente retraído.
sobre uno mismo, los demás o el mundo <p. ej., «Estoy mal»,
«No puedo confiar en nadie», «El mundo es muy peligroso», 6. Reducción persistente de lo expresión de emociones positil/(ls_
«Tengo los nervios destrozados»).
3. Percepción distorsionado persistente de la causa o los
consecuencias del<los) suceso(s) traumótico(sl que hace que
el individuo se acuse o sí mismo o a los demás.
ll-. Estado emocional negof1vo persistente (p. ej., miedo, terror.
enfado, culpo o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o lo participación
en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incopacidod persistente de experimentar emociones positivos
<p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de lo alerta y reoctividod asociada alUosJ O. Alteración importante de lo alerta y reactividad asociada
suceso(<;) traurnático<s.l, que com·1enza o empeora después delOosl ol({os) suceso(s) troumático(s), que comienza o empeoro después
suceso(sl traumático<sl. como se pone de manifiesto por dos del<los) suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
(o más) de las características siguientes: dos (o más) de las característicos siguientes:
l. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poco o l. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca
ninguna provocación) que se expresan típicamente como o ninguno provocación) que se expreso típicamente como
agresión verbal o físico contra personas u objetos. agresión verbal o físico contra personas u objetos (incluidas
2. Comportamiento imprudente o outodestructivo_ pataletas extremas!.
3. Hipervigilancio. 2. Hipervigiloncia_
lj._ Respuesto de sobresalto exagerada 3. Respuesto de sobresalto exagerada_
5. Problemas de concentración. 11. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p_ ej., dificultad paro conciliar o 5. Alteración del sueílo (p. ej., dificultad paro conciliar
continuar el sueiio, o sueiio iriquietoJ_ o continuar el sueño, o sueílo inquieto).
1

F. la duración de la alteración (Criterios B, C, Dy El es superior a E. La duración de lo alteración es superior o un mes_

un mes.

{Continúa)
 Capítulo 4. T1a<,to1nos asuc_1ados a lraun1as y l:'Stresureo

):> Tabla 4.3. ¡'COntinuoción/

G. La alteración causo malestar clínicamente significativo F. Lo alteración causa malestar clínicamente significarivo o
Q deterioro en lo social, laborol u otros úreas importantes problemas en la relación con los podres, he1 monos, compoileros u
del funcionamiento. otros cuidadores, o en el comportamiento en lo escuelo.

H. G.
Lo alteración no se puede atribuir o los efectos fisiológicos de una sustancio (p. ej., medicamento, olcoholl o a otro afección médico.

Especificar si.
Con síntomas disociativos. los síntomas cumplen los criterios poro el trastorno de estrés postroumático y. odernós, en respuesto al factrn
de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de uno de los característicos siguientes:
l. Despersonalización: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como s1 uno mismo fuera un obser111Jdor externo
del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el ~iempo
pasa despacio).
2. Desrealización: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta
como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).
Nota: para utilizar este subtipo. los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los electos fisiológicos de uno sustancio
(p. ej., desvanecimiento. comportamiento duronte la intoxicación alcohólico) u otro afección médico (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Especificar si.
Con eKpresión retardada: si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento
(aunque el inicio y lo expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos>.
1
"--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

de sobrevivir cuando ho habido una desgracio colectiva, como en el

Jl Anestesia emocional. Embotamiento afectivo para caso de un atentado terrorista masivo o una catástrofe natural <la
experimentar sentimientos de intimidad I' ternura hacia los culpa del superviviente). Esta autoinculpación puede dañar seria-
seres queridos que puede surgir en una persona a raíz de mente la autoestima de los pacientes y dificultar !o readaptación
haber sufrido un suceso traumático, sobre todo cuando ha emocional posterior. Todo ello puede llevar a una reducción de
sido causado intencionadamente por otra persona. la actividad social y lúdica de los sujetos y, en último término. a
una disnlinución de lo capacidad para disfrutar de la vida <Foa y
Riggs, 1995).
En relación con el perfil psicopatológico específico del TEPT Mós a medio y largo plazo pueden aparecer, si bien no en
según el tipo de suceso. la reexperimentación es muy alta en las todos los casos, ciertos trastorno~ de conducto, como irritabilidad,
víctimas de agresiones sexuales, de terrorismo y de maltrato; la dependencia emocíonol excesiva, actitudes victin1istas, pasividad,
evitación es muy marcada en todas los categorías de pacientes etcétera, e incluso una mayor tendencia a la introversión y al embo-
{excepto en el coso de los accidentados, que presentan, sin embar- tamiento afectivo, que pueden enturbiar las relaciones familiares.
go, muchos síntomas de sobresalto); y. por último, la hiperoctivación Asimismo, puede haber una cierta tendencia a la desconexión
y los cambios en el estado de ánimo afectan a todas las víctimas entre el relato del suceso traumático y la vivencia emocional. A su
<Echeburúa et al., 2005J. vez, !a irritabilidad es resultado de una baja tolerancia a la frustra-
ción ante los contratiempos cotidianos (los problemas escolares, la
convivencia fan1iliar, las dificultades en las relaciones interpersona-
B. Evolución temporal de los síntomas les, efc.l y puede traducirse en reacciones agresivas, normalmente
Más allá de las reacciones inmediatas -molestar emocional genera- dirigidos a los familiares (a quienes tienen más próximos y cuentan
lizado, aislamiento, pérdida de apetito, insomnio, etc.-, que tienden con una mayor capacidad de aguante) o hacia sí mismos (en forma
a remitir a las pocas semanas, las víctimas pueden experimentar de ideas de suicidio, de abuso de alcohol o incluso de adopción
síntomas de ansiedad y de depresión, con una pérdida de autoesti- de conductas de riesgol. A larga plazo, el TEPT puede producir
ma y una cierta desconfianza en los recursos propios para encauzar una transformación persistente de la personalidad de la víctima {/o
la vida futura. Los sentimientos de culpa existentes pueden derivar persona ya no es fa que era), que es muy resistente al tratamiento
de la atribución sesgada de lo ocurrido a los errores cometidas por (Echeburúo, 200ltJ.
la víctima, de la omisión de las conduelas adecuadas Cp. ej., no Por último, el trauma, sobre todo cuando han posado meses o
haber hecho lo sufíciente para evitar el suceso) e incluso del hecho años del suceso traumático, puede manifestarse de forma enmas-

15
 Manual de ps1copatolog<a._ Volumen 2
z
;
carodo. En lugDr de IDs cual1D patos básicas del trourno (imógene; le. En olru:i cosos, sin ernbargo, esta presentación diíerido puede
invasivas. conductas de evitación, alieraciones cognitivas y estado tratarse de un sínd1orne subclínico q,ue se idenlifica de fonno tardía
de alerta), el cuadro clínico puede mostrarse en formo de depre- (Echeburúa y Corral, 2008).
sión, de alteraciones del sueño. de consumo excesivo de alcohol Por otro parte, según el DSM-5, se debe especificar si el TEPT
o de distanciamiento emocional respecto a los personas queridos
viene acompañado de forma persistente de síntomas disociativos,
~Trujillo, 2002)_
es decir, de uno sensación de distancia y de extrañeza respecto a
uno mis1no (como si uno permaneciera en un sueño o estuviera fuera
C. Epidemiología de su propio cuerpo) o de una sensación de irrealidad (como si uno
Lo tasa de prevalencia de este cuadro clínico puede oscilar entre estuviera en otro mundo).
el 0,5 % y el 3,5 % de la población adulta, seglin el DSM-5 (APA, Otro modalidad de presentación <no descrita, sin embargo, en
2013). En concreto. el TEPT puede estar presente en el 15-30% de el DSM-5l es el TEPT complejo, q,ue está asociado o una sintomato-
quienes sufren un suceso traumático, con uno incidencia más baja logío más grave y variada y o la comorbilidod con otros trastornos
en los supervivientes de una catástrofe o accidente y más alta (depresión, alcoholismo o trastornos de personalidad). Esto variante
en el caso de las víctimas de hechos violentos. Así, las tasas más del TEPT es más frecuente en situaciones de aislamiento social o en
elevados de este trastorno se han descrito entre las víctimas de personas q_ue han sufrido una exposición precoz en la infancia a la
violencia a de agresiones sexuo!es, que pueden alcanzar hasta el violencia o una revictimizoción prolongada, como ocurre en el caso
50-70% de las personas afectadas (Wittchen et al., 2009)_ de las víctimas de abuso sexual infantil, de violencia de poreja o de
Desde una perspectivo de género, el trastorno es más frecuente secuestros prolongados (Taylor et al., 2006)_
y más grave en mujeres, sobre todo cuando sufren uno agresión En concreto, la presencia del trauma o una edad temprana
sexual a la muerte violento de un hijo. En los varones se do con interrumpe el normal desarrollo del sentido de uno mismo y de
menos frecuencia y los estímulos implicados están relacionados, fun- los otros. Debido a que e! daño emocional, sexual y/o físico o
damentalmente, con el abuso sexual infantil, con la violencia y, en lo negligencia fue infligida por figuras de apego como padres,
menor medida, con los accidentes de tráfico. hermanos y/o parientes cercanos, estos personas pueden sentir
A su vez. la tasa de prevalencia del TEPT entre la población que hoy oigo 1ntrínsecomente malo en ellos y que no se puede
adolescente podría situarse entre el 1,6% y el 9,2% (Cohen et al., confiar en nadie_
2010), siendo mucho más frecuente en chicas que en chicos. Por
La situación es aún más compleja si el suceso traumático es
otra parte, lo tasa de prevalencia del TEPT en la población infantil
estaría comprendida entre el 1%y el 10%, dependiendo del tipo de grave o prolongado en el tiempo, si sucede a uno edad temprana,
suceso traumático. del momento de la evaluación y del método si es causado por un padre/madre u otro cuidador, si la víctima
de diagnóstico empleado (De Young et aL, 2011l. En general, los está aislada o se mantiene todavía en contacto con el abusador,
sucesos traumáticos que están relacionados con una mayor preva- lo que contribuye a omenazar lo segundad de lo víctima <Timms,
lencia del TEPT en niños son el haber presenciado el asesinato de 2010)_ En la Tabla 14-.'·I- se indican algu11os de los síntomas propues-
uno de los padres, el secuestro, los abusos o agresiones sexuales, el tos para esta posible modalidad del TEPT Según la CIE-11 <WHO,
maltrato físico y el abandono infantil. 2018l, el diagnóstico del TEPT complejo requiere cumplir, por uno
parte, con los criterios poro el TEPT, (al reexperimentación del
trauma; (b) evitación de pensamientos y recuerdos del evento o
D. Tipos
evitación de actividades, situaciones o personas que recuerden el
El TEPT es un cuadro clínico que se puede manifestar de formas suceso traumático, y (c) percepción persistente de una amenaza
diversas, según el momento de aparición, la sintomatología com- actual acentuada) y, por otra, con problemas en la regulación
plementario presente o lo complejidad y resistencia al tratamiento del afecto, creencias negativas con respecto o uno mismo {p. ej.,
del trastorno. sentirse siri valía, derrotado, tener sentimientos de culpo o fracaso
relacionados con el suceso traumático, etc.) y, finalmente, difi-
a. Modalidades del TEPT cultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás
Uno variante adicional es la presentación diferida de este trastor- (figura 14-.ll. '
¡;_
no (denominada en el DSM-5 «expresión retardada»), que, aun
habiéndose iniciado con algunos síntomas desde el mismo momento
del suceso traumático, solo llega a reunir todos Jos criterios diagnós- :f1 Trastorno de estrés postraumático complejo. E:s resul-
ticos tiempo después -o! menos seis meses- de haber ocurrido el tante de la exposición a estresores que son muy intensos,
acontecimiento referido. La explicación del TEPT con un comienzo repetitivos o prolongados en el tiempo [como sucede en las
diferido resulta incierta. Si bien los síntomas de este cuadro clínico
-especialmente lo evitación- parecen estar presentes desde el prin- víctimas de abuso infantil, de violencia contra ta pareja o
cipio, aunque de una forma atenuada, algunas situaciones nuevas - de secuestros prolongados]. Hay unos sinton1as específicos,
como el establecimiento por vez primera de uno relación de pareja co1no la alteración en la identidad personal. las dificultades
en los víctimas de abuso sexual en la infancia-, algunos estresores en la regulación emoc1onal, el descontrol de los impulsos,
de la vida adulto -el divorcio o la pérdida de empleo- o los vicisi- la desconfianza generalizada en los demás y el aislamiento
tudes del envejecimiento -el abandono del hogar por parte de los social, y hay una frecuentE' comorbilidad con otros trastor-
hijos, la jubilación anticipada o las enfermedades crónicas- pueden nos, como el alcoholismo o la depresión.
actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEPT laten-

116
 Capítulo 4. Trastornos asociados a traumas y estreso1es

) ) Tabla 4.4. Sintorncis del trastorno de estrés ,------------,

postraumático complejo [Tin1rns, 2010; rnodiñcadoj
' '
'1'rEPr}!
: '---
'
-:-------- -------------
; -~------- ~-,
1 COMPLEJO • ,' ,---- -.. . ._ ~,
' 1 ,'/ '" ',
'--------;-----',,' 1 Reexper1mentac1on ""'\ ',,
Alterac<ones en la regulación del afecto y los impulsos_
Alteraciones en la atención y la conciencia. \\, ,-' ( 2. Evitocián ) '-,'.
Alteraciones en la percepción de uno mismo. ;:, ~Amenaza percibida// \
Alteraciones en
Sornatización.
las relaciones con otros.
: ',
''
--------------- ;
'
Alteraciones en el sistema de 110lares_ ' 4. Problemas en la regulación ;'
'' del afecta :
'' 5_ Creencias negativas sobre '
' '' ''
Sentir verguenza y culpa. '
.
uno mismo ;'
Tener una sensación de embotamiento, de falta de sentimientos. ',, ó_ Dificultades interpersonole:,,-'
No poder disfrutar de nodo_ '•,, ,,'
Controlar las emociones mediante el uso de drogas, alcohol.
o hac'1éndose daño a sí m'1smo.
Aislarse de lo q_ue está sucediendo a su alrededor (disociaciónl.
Tener síntomas físicos causados por la angustia. )) Flgura4.1. Criterios diagnósticos del TEPT y del TEPT
No poder expresar las emociones con palabras. complejo segun la Clf·11.
• A veces, tener deseos de querer acabar con la vida.
· Asumir riesgos y hacer cosos «sin pensarlo».

Lo reacción emocional en los menores de uno y otro sexo puede

ser más intenso, lo q_ue implico un nivel más amplio de desorgani-
zación de la conducto, pero menos duradero que en los adultos
b. El TEPT en la infancia y adolescencia Los menores tienden, rnás a menudo q_ue los adultos, a culparse
Muchos niños ante un suceso traumático presentan dificultades para a sí m'1smos, directa o indirectamente, del suceso traumático. Sin
relatar sus pensamientos o etiquetar sus ernociones. En su lugar, embargo, el grado de recuperación suele ser mayor que en el caso
tienden a expresarse a través de sus comportamientos (Echeburúa de los adultos <Echebunío, 2004l.
y Amor, 2014J. A largo plazo, algunos menores albergan sentimientos de ira
Los niños más peq_ueños tienden a mostrar su dolor de una for- y presentan una predisposición o comportamientos violentos y de
mo más global q_ue los adultos, con conductos de retraimiento y con venganza; otros, a su vez, van a implicarse en conductos de riesgo
pérdida de los aprendizajes y hábitos adquiridos. También se puede q_ue pueden poner en peligro su integridad físico. Ello l/O o depen-
manifestar una ansiedad de separación respecto a los seres queri· der. en bueno medido, de lo reacción de los seres queridos. La
dos, lo q_ue provoco una dependencia exagerada_ Lo capacidad de traumatizoción de los padres y lo ausencia de una atmósfera de
expresión verbal va aumentando con el desarrollo. y salo a partir apoyo y comunicación tienden o agravar el desarrollo psicológico
de los ocho-nueve años el niño es capaz de apartar una cronología del menor.
fidedigno de los acontecimientos. Cuando el niño se hace adolescente, puede haber una tendencia
En la infancia los síntomas experimentados pueden ser muy a adoptar cambios radicales de comportamiento y de e>tilo de vida.
variables <alteraciones del sueño, cambios en los hábitos de ali· Se trota, o veces, de actitudes escopistos, como alejarse del hogar,
mentoción, irritabilidad, miedos generalizados, culpa y vergüenza, consumir alcohol y drogas, ponerse en situaciones de riesgo o mos-
sobresaltos, disminución de la autoestima, etc.l y reflejan, en último trar un interés extremo por buscar experiencias nuevos_
término, un grado intenso de malestar emocional y de dificultad En cuanto o lo evolución de algunos de los síntomas del TEPT,
de adaptación o lo vida cotidiana. El trauma se puede expresar lo expresión clínica de la reexperimentoción varío en las fases del
también en formo de manifestación de síntomas físicos (náuseas, desarrollo evolutivo y puede mostrarse de formo distinta q_ue en la
molestias en el estómago, dolores de cabeza, etc.l o de comporta- vida adulto. Las niños más peq_ueños pueden expresar los síntomas
mientos regresivos en cuanto ol lenguaje, la autonomía personal o de reexperimentoción del suceso traumático directo o simbólicamen-
el control de esfínteres. te mediante juegos o escenificaciones relacionados con el trauma
El trauma puede manifestarse de formo distinto en función del de naturaleza ansiosa, repetitil/O y rígido o mostrar sueños de terror
sexo_ En general, los niños tienen más dificultades para expresar recurrentes sin un contenido reconocible. También pueden actuar
sus emociones que las niñas. En las niños tienden a predominar los con reacciones emocionales o físicas intensos cuando se exponen a
síntomas ansiosos y depresivos; en los niños, por el contrario, son recuerdos internos o externos relacionados con el trauma.
má> frecuentes los trastornos de conducta, las conductas temerarios A su vez, los conductas evitativas pueden manifestarse, en el
y la irritabilidad. En uno y otro sexo pueden surgir la inadaptación caso de niños preescolares, en una implicación escasa en los acti-
escolar y los dificultades de socialización. vidades escolares; en e/ de niños más mayores, en uno reducida

111
 M,J11ual de psicopcitoloq:.:i. Volurnen 2

participación en conductas explorarorias o de juego; y en el de E. Comorbilidad y diagnóstico diferencial

adolescentes, en una restricción de nuevas oportunidades (estable-
cer relaciones de parejo, viajar, etc.). Aoirnismo, los adolescentes La comorbil1dad del TEPT es muy alto (hasta un 80%, según el
pueden ver resentida su outaestirrio, considerarse poco atractivos DSM-5J, pero puede ser fruto de la imprecisión de los límites con
paro las demás persorios y limitar sus aspiraciones de futuro (De otras entidades nosológicas. así como de lo definición mismo del
Young et oL, 2011l. trastorno_ Respecto a las relaciones fronterizos con otros cuadros
Por otra parte, los síntomas de hiperactivación suelen presen- clínicos, el TEPT puede estar asociado o categorías psicopatológicas
tarse fundamentalmente como alteraciones del sueño, elevado irri- muy diversas. Así, por ejemplo, la depresión, el abuso de alcohol y
tabilidad, rabietas, un constante estado de alerta ante el peligro, drogas, las conductas antisociales y el trastorno del control de los
dificultades de concentración e incremento exagerado en los nive" impulsos son los cuadros clínicos comórbidos que aparecen con más
les de actividad (cfr: De Young et al, 2011l_ frecuencia en pacientes aquejados de este cuadro clínico De hecho,
el TEPT puede manifestarse inicialmente en forma insidiosa, con sín-
c. El TEPT en fa vida adulta como consecuencia tomas de ansiedad; después, con depresión; más tarde, con conduc-
de sucesos traumáticos en lo infancia tas antisociales y de abuso de alcohol (Echeburúa y Corral, 2008).
En la vida adulta, hoy una alta comorbilidod de este cuadro
En cuanto a las repercusiones psicopatológicas en la vida adulta
clínico con la depresión, el trastorno de ansiedad generalizado, lo
de un trauma en la infancia, son difíciles de predecir_ En primer
lugar, no se dan en todos los víctimas, sino, aproximadamente, en fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOCl_ En hombres
un 20% del total de las personas afectadas. Y en segundo lugar, en es más frecuente que en mujeres la comorbilidad del TEPT con las
el caso de que ocurran, las alteraciones psicopatológicos concretas adicciones y con los trastornos de conducto.
varían de unas personas a otras y no se pueden establecer tampoco En la infancia y adolescencia, es más habitual la comorbilidad
en función del tipo específico de suceso traumático experimenta- del TEPT con lo ansiedad de separación y con el trastorno oposi-
do (abuso sexual, maltrato infantil, pérdida del padre por uri acto cionista desafiante. En concreto, en niños menores de seis años se
terrorista, etcJ Los dist1ntos tipos de victimización infantil generan ha observado una alta comarbilidad con el TOC, con la ansiedad
en la vida adulta, en el coso de hacerlo, unas alteraciones emocio- de separación, con el trastorno de déficit de atención con hiperac-
nales poco predecibles_ tividad (lDAHl y con la depresión <Scheeringa y Zeanah, 2008)_ A
Es decir, no se puede cartografiar lo psicopatología de un su vez en niflos mayores de seis años se ha encontrada una mayor
adulto según el tipo de acontecimientos negativos sufridos en la comorbilidad con los trastornos de ansiedad, el TDAH, el trastorno
infancia_ Vincular, por ejemplo, la bulimia o el trastorno múltiple de psicótico breve y la ideación suicida (Fomularo et al., 1996)_
la personalidad a haber sufrido abuso sexual en la infancia no se El diagnóstico diferencial del TEPT de otras cuadros clínicos se
corresponde con la realidad de los hechos, más allá de la observa- establece en función de dos criterios del DSM-5: (a) la presencia
ción de ciertos casos clínicos aislados. Todo acontecimiento trau- imprescindible de un factor traumático desencadenante que supone
mático genera en el niño uno cicatriz psicológica, ci..ue puede o no lo exposición real o amenaza de mllerte, lesión grave o violencia
reabrirse en la vida adulto -y, además, de diversos maneras- según sexual {lo que permite diferenciar a este cuadro clínico de los dife-
las circunstancias presentes en esa persona cuando yo es rnoyor rentes trastornos adaptativos o de otros trastornos ansioso-depresi-
(Echeburúo y Guerricaechevarría, 2000). vos, en los q_ue no figura necesariamente este criterio [A]); y (b) lo
Lo mayor vulnerabilidad de un adulto víctima de un suceso presencia de síntomas específicos de este cuadro clínico, como
traumático en la infancia a trastornos mentoles va o depender de la la reexperimentación del suceso traumático en forma de pesadi-
frecuencia, magnitud o diversidad de los sucesos sufridos (polivicti- llas, flashbacks o recuerdos involuntarios invasivos e intensos [crite·
mización), así como de la inestabilidad emocional previa. Desde el río B31, ci..ue na están presentes en los trastornos ansioso-depresivos,
punto de vista del trauma en sí mismo, lo ci..ue predice una peor evo- adictivos o del control de impulsos.
lución a largo plazo es la duración prolongada de la exposición a Las diferencias del TEPT con los trastornos relacionados can el
los estímulos traumáticos (es decir, la revictimización continuado), trauma y con el estrés o con otro tipo de trastornos más o menos
una alta intensidad de los síntomas experimentados por el niño y la afines son las siguientes <Cohen et al., 2010; Echeburúa y Amor,
presencia de una disociación peritroumát1ca, es decir, de síntomas 2014):
di sociativos (amnesia psicógena, especialmente) en los horas y días
posteriores al suceso (Griffin et al., 1997). a. TEA. Se trota de un cuadro clínico que surge también como
No se puede negar que lo victimización infantil constituye un resultado de la exposición a un suceso traumático, pero se dife-
factor de riesgo importante de desarrollo psicopatológico en la vida rencia del TEPT en que el cuadro clínico se puede diagnosticar
adulta. Pero. a pesar de ello, el impacto psicológico o largo plazo solo en un intervalo temporal entre tres y treinta días después
del suceso traumático puede ser pequeño si la víctima no cuento del suceso y en ci..ue el abanico de síntomas es más heterogéneo
con otros adversidades, como el abandono emocional, el maltrato y se agrupa en cinco categorías: intrusión, estado de ánimo
físico, el divorcio traumático de los padres, una patología familiar negativo. disociación, evitación e hiperactivoción.
grave, etcétera. Es más, los problemas de una víctima en la vida b. Trastornos adaptativos Constituyen un conjunto heterogéneo de
adulta (depresión, ansiedad, abuso de alcohol. etcJ surgen en un síndromes de respuesta al estrés que se presentan tras la expo-
contexto de vulnerabilidad generado por el suceso traumático en la sición a un suceso estresante (sea traumático o no traumáticol.
infancia, pero provocados directamente por circunstancias próximas Existen diversos subtipos en función de los s1'ntomas predomi-
en el tiempo (conflictos de pareja, aislamiento social. problemas en nantes: de tipo ansioso, de tipo depresivo o con trastornos del
el trabajo, etc.) (Finkelhar, 1999). comportamiento. La diferencia con el TEPT es que el estresor no

I~
 Capitulo 4. Trastornos ascc1ados a traumas y <=s1r2sores

tiene por qué ser traumático y Q,Ue lo sintomatología presente en desaparición del temor refuerza, de este modo, las conducto> de
estos subtipos no responde o los núcleos sintomáticos del TEPl evitación. Pero lo reducción de los actividades sociales y de ocio pro-
c. Trastornos de ons1edod. A diferencia del TEPT, la síntomatologío voco una disminución de lo cantidad de reforzon-.1ento posiiivo, que
presente en el trastorno de pánico o en el trastorno de ansie- facilita, o su vez, la aparición de la depresión. Asimismo, la depresron
dad generalizada no está asociada a un suceso traumático, sino está ~ambién en función de lo disrninución de la autoestima, q_ue
que surge de forn1a inesperada o estó permanentemente pre- depende de lo atribución de respoosobilidod en la agresión sufrido o
sente. En el ámbito de lo infancia y adolescencia, los síntomas en los conductas inapropiadas manifestados durante lo n1ismo.
del trastorno de ansiedad de separación se relacionan con la
separación del hogar o de lo familia más que con un suceso b, reorfa de la indefen.>ión aprendido y de la evaJuación
traumático. cognítiva
d. TOC. En el TOC el contenido de los pensamientos intrusivos no se Los modelos de condic"1onamiento explican la ansiedad y los miedos
relaciona con un suceso traumático y hay, además, un acompa- de los víctimas de un suceso traumático, pero no don cuento de
ñamiento de rituales compulsivos, que no aparecen en el TEPT. otros síntomas presentes en el TEPT. La teoría de lo indefensión
e. TDAH. En el TDAH las conductos impulsivos y los déficits aten- aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paraliza-
cionales generan conductas desadaptativas, pero no están rela- dos, pasivas y culpables tras un suceso traumático. Los síntomas
cionados con un suceso traumático concreto. No aparecen los depresivos se desarrollan cuando los sujetos están expuestos a situa-
síntomas específicos del TEPT. ciones aversivas Q,Ue perciben como incontrolables y en las q_ue su
f. Trastorno oposicionista desafiante (TODJ. En el TOD los patrones conducto no tiene consecuencias efectivos (Foa et al., 1992: Kusher
de comportamiento negativistas y hostiles provocan un deterioro et al., 1992).
clínicamente significativo en la actividad académica, familiar A su vez, la mayor o menor intensidad de la indefensión expe-
y social, pero no están relacionados con un suceso traumático rimentada por las víctimas está modulado por las atribuciones
concreto. No aparecen los síntomas específicos del TEPT. efectuados. De este modo, las personas que se atribuyen lo res-
ponsabilidad de lo ocurrido pueden experimentar un agravamien-
F. Etiología to del cuadro clínico. En concreto, las víctimas que llevan o cabo
atribuciones internos, estables y gíobafes -p. ej., «yo soy el tipo de
La etiología del TEPT se explica parcialmente por los modelos de persono Q.Ue siempre tiene problemas por su torpeza y nunca va a
condicionamiento, la teoría de la indefensión aprendida y lo teoría conseguir salir adelante»- se sienten peo1 que los que desarrollan
del procesamiento de la información (fcheburúa y Corral, 2008). atribuciones externas, inestables y específicas -p. ej., <:<tuve mala
suerfe», «me pasó a mí como le podía haber pasado a otra perso-
a. Modelos de condicionamiento na»- <Abromson et al., 1978).
Los sentimientos de terror y de indefensión q,ue experirnenton las La evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeño, asirr1ismo.
víctimas durante el suceso traumático permiten predecir, según un papel importante al interpretar y otorgar el sujeto un significado
las diversos teorías del aprendizaje -condic'1onamiento clásico, o los sucesos. Los esquemas cognitivos pueden llevar a una víctima
generalización de estímulos, condicionamiento de orden superior y a percibirse a sí mismo, al entorno y al futuro como negativos y a
aprendizaje de evitación-, el desarrollo futuro de problemas rela- desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido,
cionados con el trauma. con atribuciones de culpabilidad. Por el contrario, también se expli-
El acontecimiento amenazante actúo como una situación de ca desde erta misma perspectiva por qué se pueden producir cam-
condicionamiento clásico en Ja que las vivencias negativas expe- bios positivos en uno víctima después de la experiencia traumático,
rimentadas por la víctima furicionan como estímulos incondiciona- como, por ejemplo, mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse
dos que producen uno respuesta incondicionado de ansiedad y de a sí misma como valiente o valorar el hecho de haber sobrevivido o
terror. Através de un proceso de condicionamiento por contigüidad de saberse q_uerida por las personas que la rodean.
temporal o física, los estímulos condícionodos en esa situación -la
oscuridad, los ruidos bruscos, los personas desconocidas, la acti- c. Teoría deJ procesamiento de fa información
vidad sexual, los imágenes violentos, etc.- llegan a generar res- Los modelos expuestos anteriormente no son capaces de explicar
puestas de ansiedad. Asimismo, ciertos estímulos cognitivos -como satisfactoriamente la reexperimentación persistente del aconteci-
relatar lo ocurrida o declarar en un juicio- actúan como estímulos miento traumático, q_ue es el núcleo de síntomas más específico del
condicionados Q,Ue generan respuestos de arisiedad por asociocián TEPT. La teoría del procesamiento de la información trata de dar
con la experiencia del trauma. De erte modo, cuanto mayor es el cuenta de las estructuras cognitivas del miedo y, desde esta pers-
número de estímulos condicionados presentes en el traumo, mayor pectiva, de explicar la reexperimentación <Foa et al., 1991; Resick y
es la magnitud del miedo (Corral et al., 1989). Schnicke, 1992).
El proceso de generalización de estímulos y de condicionamien- El TEPT surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incon-
to de orden superior explica la generalización de las respuestas de trolables q_ue no han sido procesados emocionalmente de fonno
ansiedad y de alarma a otros estímulos nuevos -ir de viaje, oír adecuada y que interfieren en Ja integración cognitivo y emocional
un ruido brusco, salir por lo noche o quedarse solo en caso- y la de otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cog-
ampliación, JXlr tonto, del número de estímulos generadores de miedo. nitivos del miedo patológico se distinguen de las del m'1edo normal
La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas en q_ue contienen elementos erróneos. De este modo, reflejan lo
de evitación ante situaciones lúdicos y de relación interpersonal. La existencia de una amenazo percibido, q_ue no tiene que coincidir

119
 Manual de ps1copatolog1a. Volumen 2

- Historio de victimización en la infancia !abuso sexual, molos tratos, etc.J

- Antecedentes de otros sucesos trauméíticos en el pasodo.

- Elevado grado de neuroticismo

- Baja resistencia al estré>.

- Escasos recursos de afro11tamiento

- Molo odaptació11 a los cambios.
- Inestabilidad emocional previa.

- Trastornos psiquiéítricos anteriores (trastornos adictivos, del estado de ánimo, de ansiedad, de personalidad, etcJ.

- Falto de apoyo fornilior.

- Falta de apoyo social.

necesariamente con la existencia de una amenaza real, y funcionan d. Otros 1nodelos

como un programa de escape y de evitación conductuaL
Por otra parte, existen, entre otros diversos modelos, algunos desa-
Solo cuando un estímulo adquiere un significado de amenazo, rrollos teóricos de gran interés (Brewin y Holmes, 2003)· por una
la estructuro mnésico se transforma en una estructura de 1niedo. parte. la teoría de la representación dual de Brewín, q_ue plantea
Así, por ejemplo, las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor que la información vinculada al sufrimiento de un suceso traumático
probabilidad de desarrollar un TEPT cuando los estímulos y las res- se almacena de formo dual a través de dos tipos de representa-
puestas seguros antes de la agresión dejan de serlo. En concreto, ciones (memoria verbalmente accesible y memoria situacionolmen-
una chica violada en casa por un conocido puede desarrollar un te accesiblel y que los respuestas patológicas surgen cuando los
cuadro clínico con mayor probabilidad que si el suceso aversivo ha recuerdos traumáticos se disocian del sistema de memoria ordinario;
ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado. La modi- y, por otro, el modelo cognitivo de Ehlers y Clark, q_ue señala que las
ficación de los reglas de seguridad permite la integración de una respuestas patológicas al trauma surgen cuando el individuo proce-
gran variedad de etlímulos en lo etlructura de miedo q_ue, junto con sa lo información traumática de forma q_ue produce una sensación
la perversidad del estímulo -una persona conocida-, la intensidad de amenaza actual, ya sea una amenaza externa para lo seguridad
de las respuestas fisiológicas y conducfuales y el bajo umbral de o una amenazo interna poro la persona y el futuro. En este últi-
activación. contribuyen o perturbar seriamente el funcionamiento mo niodelo resulta fundomental la n1emorio del evento traumático
cotidiano de la víctima. (pobre elaboración y falta de integración), así como la evaluación
negativa o inadecuada q_ue hace la persona de múltiples aspectos
Cuando determinados estímulos activan una estructura de
(p. ej., las señales de peligro q_ue tienden a generalizarse, la eva-
miedo yo generalizado, se puede producir una fuerte explosión de
luación de sus comportamientos, de la relación con los demás y la
activación -p. ej., en forma de alarma- y una reexperimentación
perspectiva de vida q_ue tieneL
del acontecimiento traumático, q_ue traen como consecuencia unas
estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o
escape del miedo: por ejemplo, paralización, despersonalización. G. Vulnerabilldad y resistencia al trauma
evitación conductual o cog111tiva. etcétera. A su vez, el miedo inten- La reacción psicológica ante uno situación amenazante no solo
so y el maletlar refuerzan el TEPT al impedir a la víctima el enfren- depende de la intensidad y de los circunstancias del suceso, sino
tamiento prolongado con las situaciones q_ue evocan el trauma. Al también de lo edad, del historial de agresiones previas, de la esta-
contrario q_ue los exposiciones largas, la tendencia a escapar de los bilidad emocional anterior, de los recursos psicológicos propios, de
estímulos sensibiliza a los sujetos. De hecho, las exposiciones cortos la autoestima, del apoyo social y familiar y de la calidad de las
impiden la modificación de la estructura de miedo, q_ue permanece relaciones afectivas actuales. Todos estos elementos interactúan de
inaccesible y, por tanto, no puede desactivarse. De este modo, la forma variable en coda caso y configuran las diferencias individuales
evitación sistemático impide la habituación a los estímulos y está que se constatan entre las víctimas de un mismo hecho traumático
asociada a la cronificación de los síntomas (Echeburúa et al., 2008l_ (Medina, 2015).
En definitiva. la evolución del sujeto está en función del mayor
o menor peso de los factores de vulnerabilidad y de los factores de
.))Habituación. Expos1cion prolongada sin escape a lugares, protección, que pueden contribuir, según los cosos, a agravar o a
pensamientos o imágenes traumáticos, que llegan a perder metabolizar el suceso sufrido <Echeburúa y Corral, 2009l <Tablo l!..5l.
progresivamente, de este modo, la capacidad de suscitar La mayor o menor repercusión psicológica de un suceso traumá-
respuestas de ansiedad o de evitación. tico en una persona depende de su vulnerabilidad psicológica, que
se refiere a la precariedad del equilibrio emocional, y de su vulnera-

110
 Capítulo 'L Trastorno'> asociadcs a traumas y estreso1es

dades de desarrollo y crecimiento De hecho, puede haber incluso

!J Factores peritraumáticos. Son las circunstanc1c>S es pe· un crecimiento postraumático, 1eferido a he> áreas (Tedeschi y
cif1cas del suceso t1·aumát1co que pueden facilitar la apari· Calhoun, 20041: (a) cambias en uno mismo (aumento en las propias
c1ón posterior del T€PT. Ahí se incluyen la gravedad (dosis) capacidades de afrontamiento); (b) modificaciones en los relaciones
del acontecimiento, el peligro vital percibido, l0s lesiones interpersonales (fortalecimiento de los relaciones con los verdaderos
experimentadas, la v1olenc1a interpersonal o l<t amnesia psi· amigos), y lc) cambios en la espiritualidad y en la filosofía de vida
(modificación en la escala de voloresl.
cógena respecto a lo ocurrido.
Los personalidades resistentes al estrés se caracterizan por el
control emocional, lo autoestima adecuada, uno confianza en los
propios recursos, unas aficiones gratificantes, uno vida social esti·
bilidad biológica, que surge de forma innata y que está relacionada rnulonte, un mundo interior rico y una actitud positiva ante la vida.
con un menor umbral de activación psicofisiológica. Ambos tipos de Todo ello posibilita echar mono de los recursos disponibles pora
vulnerabilidad pueden amplificar, a modo de coja de resonancia, el hacer frente de formo adecuada a los sucesos negativos vividos,
daño psicológico del suceso traumático en lo víctima. superar las adversidades y aprender de las experiencias dolorosas,
Desde una perspectiva psicológica, un desequilibrio emocional sin renunciar por ello a sus metas vitales. Este tipo de personalidad
previo, uno autoestima bajo y una mala adaptación a los cambios, funciona como un amortiguador o como una vacuno protectora que
así como una actitud de fatalismo y una percepción de lo sucedido tiende a debilitar la respuesta de estrés <Brooks y Goldstein, 2004).
como algo extremadamente grave e irreversible. debilitan la resis- En suma, la resihencio se relaciono con aspectos previos al suce-
tencia a las frustraciones y contr'1buyen o generar una sensación so traumático (características de lo personal'ldad, t'1po de apego
de indefensión y de desesperanza. Estas personas cuentan con muy existente en la infancia, ausencia de victimizaciónJ, pero también de
poca confianza en los recursos psicológicos propios para hacerse aspectos posteriores al suceso, como el tipo de recursos psicológicos
con el control de la situación. la fragilidad emocional se acentúa utilizados o el apoyo familiar, social o judicial recibido (Echeburúa
cuando hoy una salud precario o una historio de victimización, un y Amor, 2019l.
estrés acumulativo, antecedentes psiquiátricos familiares y una falto
de apoyo familiar y social (Amor y Echeburlla, 2015; Finkelhor. 19991. H. Factores predictores de recuperación
A nivel biológico, hay personas que son más vulnerables que
otras. La vulnerabilidad heredada tiene relación con una cierta Como yo se ha señalado, las reacciones ante un suceso traumático
hipersensibilidad <sensibilidad ansiosa o neuroticismo}, q_ue hoce son muy variables de unas personas o otras. Pero también es muy
diverso la capacidad de recuperación o medio y largo plazo q_ue tie-
que lo persona perciba como una amenazo lo que es un simple
nen las víctimas que han sufrido un suceso amenazante para su vida
problema (tendencia a dramatizar) y entonces reaccione en forma
o para su integridad psicológica (Echeburúo, 2004; Medina, 2015)
exagerada <desadaptado, estresadol. También existe una predispo-
sición genético al estrés. Por ejemplo, los portadores de alelo corto
a, Indicadores positivos de recuperación
del gen que regula el transportador de serotonina <SERTJ cuentan
con más posibilidades de tener niveles anormales de ansiedad, Un indicador positivo del proceso de mejoría de la víctima e> cuan-
adquirir respuestas condicionadas al temor y padecer trastornos do se recupero lo expresión verbal de los sentimientos y se pone
afectivas (Merikongas et al., 1999). orden en el caos de las imágenes y recuerdos del suceso traumático.
La reaparición de expresiones de afecta gestuales. como lo sonrisa,
Por lo q_ue se refiere a los víctimas de agresiones sexuales, la
o físicas, como los abrazos o los besos, es una señal de recupe-
intensidad del trauma va o depender de diversas circunstancias.
ración, como lo es también la implicoción en actividades lúdicas
Algunas de ellos están vinculadas a la gravedad del hecho trau-
cotidianos y el establecimiento de nuevas metas.
mático en sí. como la duración de los abusos o la existencia de
penetración, y otras. a los circunstancias ambientales, como la cre-
dibilidad del testimonio, la reorganización familiar a raíz del abuso
o el impacto de lo intervención judicial. El tipo de apoyo familiar y JlResiliencia.. Capacidad del ser hurnar10 para superar el
social recibido, así como la actuación de lo justicio, van a contribuir dolor ante una grave contrariedad o para adaptarse posi·
o atenuar el impacto del suceso traumático o, por el contrario, o tivamente a sucesos de vida desafiantes o traumáticos.
agravarlo (Rojos Marcos, 2010l. La resi11encia supone la presencia de dos componentes:
Sin embargo, como se puede observar en lo vida cotidiana, hoy (a) resistir a la adversidad; y (b) transformar las situaciones
personas que se muestran resistentes a la aparición de síntomas adversas en oportunidades de desarrollo y crecimiento.
clínicos tras la experimentación de un suceso traumótico. Ello no
q_uiere decir que no sufran un dolor subclínico ni que no tengan JlCrecimlento postra.umático. Conjunto de cambios posi·
recuerdos desagradables, sino que, o pesar de ello, son capaces de tivos experlrnentados por algunas per~onas tras haber sufrí·
hacer frente a lo vida cotidiano y pueden disfrutar de otros expe- do una adversidad o un suceso traumático, bien en uno
riencias positivas <Avía y Vázquez. 1998; Seligman, 1999). mismo [aumento en la capacidad de afrontamiento), bien
La resiliencia es lo capacidad del ser humano para responder en las relaciones interpersonales !fortalecimiento de las
positivamente ante una grave contrariedad. es decir, el proceso de relaciones con los verdaderos amigos) o bien en la espiri·
adaptación positivo a sucesos de vida desafiantes o traumáticos. La tualidad y en la filosofía de vida [modificación en la escala
resiliencia supone la presencia de dos componentes: <al resistir a la de valores).
adversidad; y (b) transformar las situaciones adversas en oportuni-

12
 McJnual de ::is1copaloloi;ía. Volu;1,er1 2

Se conoigue a veces transformar el odio o el dolor en energía A. Trastorno de apego reactiva

positiva cuando se cuento con uno red de apoyo social, se forrna
parte de un grupo solidario o se recurre a la espiritualidad en busco los menores necesitan cuidadores sensibles y receptivos para deso"
de consuelo. En e<>te sentido los grupos de autoayuda pueden desem- rrollar víriculos seguros. El TAR se carocierizo porque un menor de
peñar un papel muy significativo, pero solo para algunas personas_ al menos nueve 1neses de edad no establece vínculos saludables (Oíl
De hecho, hay víctimas que se recuperan mejor del trauma cuando los podres o los personas responsables de su cuidado. El trastorno
cuentan con la ayuda de una red de apoyo social natural. sin nece- debe hacerse vi~ible anles de que el menor cumpla cinco años Este
sidad de estar integrados en ese tipo de g1upos_ En estos casos 101 cuadro clínico puede manifestarse si los adultos no oalisfacen las
grupos de autoayuda, en la medida en q_ue está presente de fonna necesidades básicas del menor en cuanto a afecto, nutrición y cui-
permanente ef dolor de lo sucedido o otras personas, pueden consti- dado en general (Sandín et al., 20!7) (Tabla IJ..ó).
tuir u11a rémora en su proceso de recuperación (Zohar et al., 2009)_ Según el DSM-5. el trastorno se califico de persistente si tia
b. Indicadores negativos de recuperación estado presente durante más de doce meses y de grave cuando el
menor presento todos los síntomas del trastorno en un grado alto
En general, los factores más problemáticos paro la recuperación de intensidad. Algunos de los signos y síntomas de este cuadro
de la víctima son la inestabilidad emocional anterior al suceso y la clínico son:
duración prolongado de la exposición a los estímulos traumáticos.
como sucede, por ejemplo, en las situaciones de abuso sexual intra- • Aislamie11to, miedo, tristeza o irritabilidad sm causa aparente.
familior en la infancia. - Aspecto triste y desganado.
Cuando ocurre un suceso traumático, el riesgo más alto de sufrir - No buscar consuelo o no reaccionar cuando se recibe consuelo.
una cronificación de los síntomas es cuando los personas muestran • Incapacidad de sonreír.
respuestas de embotamiento afectivo (anestesia emociona/). Aun-
que las conductos de sobresalto y de hiperactivación pueden ser las Observar a los demás de cerca, pero no interactuar socialmente.
más espectaculares en los primeros momentos, lo peor q_ue le puede Incapacidad de pedir apoyo o ayuda.
suceder a una persona afectada por un suceso de este tipo es que Incapacidad de tender la mano cuando alguien ofrece ayuda.
pierda su capacidad de atender y responder emocionalmerite a su Desinterés por Jos juegos interactivos.
eritorno habitual
Son asimismo indicadores negativos de recuperacióri el haber Es decir, se trota de un estilo de comportamiento de los menores
sido hospitalizado por heridas relacionadas con el suceso traumático en el q_ue se manifiesta una elevada inhibición emocional y afectiva
y el haber padecido un trastorrio ansioso-depresivo grave, así como hacia sus cuidadores. Ello les lleva a no buscar e incluso evitar con-
haber sido victimizado ariteriormente y haber mostrado una mala tacto y consuelo en ellos, incluso cuando se produce algún estímulo
capacidad de adaptación a diferentes situaciones en la vida anterior. o situación que les asusto o les causa dolor o inq,uietud. Este patrón
Pero, en general, la evolución de la recuperación depende de de conductas inhibidas puede extenderse también al entorno social,
las estrategias de afrontamiento utilizadas poro superar el trauma. por lo que estos menores suelen mostrar pocos sentimientos o emo-
En concreto, el pronóstico es más sombrío cuando la víctima, en ciones positivas en la interacción social.
lugar de encarar el problema adecuadamente, adopta estrategias Tal situación puede ser consecuencia de graves experiencias de
de afrontamiento negativos {como beber alcohol en exceso, auto- negligencia, abuso y separación brusca de los cuidadores, especial-
medicorse con tranquilizantes, evadirse mentalmente o volcarse en mente a partir de los nueve meses, o de la falta de respuesta por
el trabajo de una forma compulsivo), se refugio en el pasado o alien- parte del cuidador a los esfuerzos comunicativos del menor !San-
ta sentimientos de venganza (Echeburúa et al., 2013). Finalmente, dín et aL, 2017)_ A su vez, el riesgo de presentar este trastorno es
la presencia de culpa y rabia son predictores de un peor pronósti- mayor cuando los niños viven en un hogar o institución de menores,
co, así como el uso de determinadas estrategias de afrontamiento cambian de residencia o de persona responsable del cuidado con
cognitivo, tales como la rumiación y la evitación intencionada de frecuencia, tienen padres que padecen problemas de salud mental
pensamientos intrusivos (Brewin y Holmes, 2003). graves q,ue afectan a la crianza o experimentan períodos prolonga-
dos de separación de sus podres o de otras personas responsables
V. Otros trastornos del cuidado debido a uno hospitalización.
En el DSM-5 figuran codificados diversos cuadros clínicos, además
del TEPT y del TEA. dentro del nuevo apartado de «trastornos rela-
cionados con traumas y estresores». Así, se incluyen dos cuadros J¡Apego reactivo. C:~tilo de conductd 1nranlojuvenil que se
clínicos relacionados con la infancia Hrastorno de apego reactivo y caracteriza porque el menor presenta habitualmente con·
tra5forno de relación social desinhibida, descritos en el DSM-5 como ductas 1nhib1das y retraimiento emocional hacia los cuida·
de tipo inhibido y desinhibido, respectivamentel, y otro con la vida dores adultos.
adulta (trastornos adaptativos).
Estos trastornos infantiles <el TAR y el TRSD), si bien comportan
una etiología común (la negligencia de los cuidadores), el primero
se expresa como un trastorno de la internalización de los síntomas No obstante, se trota de un trastorno poco frecuente, incluso
depresivos y por comportamientos de retraimiento y el segundo, en los menores q_ue han experimentado las circunstancias citadas.
como un estilo de conducta desinhibido y con comportamientos Conviene hacer un diagnóstico diferencial de este cuadro clíni-
externalizantes <APA, 2013). co de los trastornos del espectro del autismo o de la discapacidad

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