COLECISTOPATÍAS
Generalidades de la vesícula biliar
Producción de 800 cc día
La vesícula se encarga de concentrar la bilis
Importante en metabolismo de grasas
Para que sea liquida debe estar en equilibrio de concentración de
colesterol(bajo), sales biliares(altas) y lecitina (alta). Si se altera se presentan
las precipitaciones y formación de cristales de bilis y cálculos
Se reabsorbe en ileón terminal y regresa a hígado por la Porta ( circulación
enterohepática). Solo 5% de bilis producida y excretada se elimina en las
heces
Espectro de la enfermedad
¿Qué es y como se maneja la colelitiasis asintomática?
¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar colelitiasis?
Modificables
Dieta alta en grasa y carbohidratos y baja en fibra y proteinas
Baja actividad física
Perdida acelerada de peso (25k)
Obesidad
Dislipidemia
No modificables
Genética Etnia: hispanoamericanos
Edad avanzada
Sexo femenino
Enfermedades crónicas
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Hallazgo incidental, solo el 20% genera síntomas a 20 años.
Se indica manejo expectante, con explicación de signos de alarma, excepto
cuando hay
Inmunosupresión: evoluciona a formas complicadas inicialmente sin
presentar síntomas
Anemia hemolítica: una crisis de colecistitis puede desencadenar una
crisis falciformes
Vesícula de porcelana: paredes de vesícula totalmente calcificados. Se
asocia a riesgo de cancer de vesícula
Pte que vaya a ser llevado a cx bariátrica o Cx mayor,: tiendes a
desarrollar mas cálculos en post operatorio o síntomas
Menores de 40 años
Tamaño: menor a 5 mm por riesgo de complicaciones ( colangitis,
coledocolitiasis) >25 mm se asocia con riesgo de cáncer
¿Qué es cólico biliar?
Dolor en hipocondrio derecho, que puede irradiar a espalda y hombro
ipsilateral, autolimitado ( 6h de duración)o sede fácilmente con
medicamentos, puede asociarse a nauseas y vomito, sin signos
inflamatorios ni obstructivos
¿Cual es el estudio diagnostico inicial y que hallazgos hay?
Ecografía de abdomen superior
Lesión ecogénica con sombra acústica posterior, se movilizan con el
cambio de posición que sirve para diferenciarlo de pólipos ( no se
mueve) o barro biliar ( movimiento lento)
¿Cual es el manejo ante este cuadro clínico?
Dado la presencia de síntomas requiere cirugía programada electiva
¿Qué es la colecistitis aguda, como se manifiesta y cual es su manejo?
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Proceso inflamatorio de la vesícula biliar que sucede por bloqueo del
drenaje de la misma secundario generalmente a presencia de un o varios
cálculos
¿Cómo se manifiesta clínicamente?
Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio que se puede irradiar a espalda
y hombro, que no se autolimita (>6h)ni cede ante manejo analgésico y
que ademas se asocia a signos inflamatorios: Taquicardia, malestar
general, fiebre, puede presentar ictericia y tiene signo de murphy positivo
¿Qué diagnósticos diferenciales debe tener en cuenta?
Neumonía basal derecha con peritonismo
Absceso hepático, cirrosis, hepatitis
Pielonefritis, tumor adrenal
Colitis, neoplasia gastrointestinal, apendicitis subhepática
Ulcera péptica, enfermedad acido - péptica
Pancreatitis, tumores de páncreas
¿Cómo se confirma el diagnostico de colecistitis aguda?
Ante la sospecha clínica (historia clínica y examen físico de calidad) se
requiere paraclínicos que ayuden a confirmar la sospecha, evidenciar el
grado de afectación del paciente y guiar el tratamiento
Laboratorios: perfil hepático y reactantes de fase aguda
Puede haber o no elevación de reactantes de fase aguda
Alteración leve de perfil hepático
Ecografía transabdominal
hace el diagnostico inicial de colecistitis aguda, en ella se debe
encontrar
Grosor de pared > 3 mm
Liquido perivesicular
Murphy ecográfico positivo
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Tomografía de abdomen
Puede usarse ante sospecha diagnostica y ecografía no
concluyente
Permite visualizar complicaciones: colecistitis enfisematosa,
gangrenada, emplastronamiento
Desventajas: no es muy buena para ver la colelitiasis, los cálculos
de colesterol son isodensas a la bilis por lo que no se visualizan,
pero es útil para dx colelitiasis y visualización de vía biliar
Gammagrafía: Gold standar pero solo se realiza en casos de difícil
diagnostico (colecistitis acalculosa)
¿Cómo se enfoca estos pacientes inicialmente?
¿el paciente tiene un cuadro severo?
Si: inicialmente se realiza drenaje y posterior a ello la cirugía,
puede que requiera manejo en UCI
¿Cómo se calcula la severidad?
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Leve: no cumple con los criterios de II y II
Moderada: tiene mucha inflamación local secundaria a tiempo
prolongado de cuadro clínico ( > 3 días).
En cirugía leucocitos por encima de 16.000 pensar en cuadros
severos
Severa: el paciente tiene falla de órgano aunque no este
intubado
¿Qué manejo requieren los pacientes según la severidad?
Tratamiento general: Aplica en todos los casos
Analgesicos
Antiinflamatorios
Antibiotico profilactico/terapeutico
¿Cual es el tratamiento especifico en relación a la severidad
del cuadro?
Leve: Colecistectomía temprana ( ideal en primeros 3 a 7
días)+ antibiótico profiláctico previo a la cirugía
Moderado
Severo: Paciente con alto riesgo.
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Inicialmente se lleva a drenaje percutáneo
(colecistostomía) con el objetivo de sacar al paciente
de la sepsis
Antibiótico terapéutico
Colecistectomía cuando el paciente este estable
¿El paciente tiene riesgo de coledocolitiasis?
Todo paciente con cálculos en vesícula tiene riesgo de coledocolitiasis.
Aproximadamente el 15% de pacientes con colelitiasis tiene
coledocolitiasis
Que aumenta el riesgo?
presencia de dilatación de vía biliar
perfil hepático de patrón colestásico
Ninguna: riesgo igual a la población general : 10-15%
1 de 2: Intermedio
2 criterios: riesgo mayor
¿ Como se calcula el riesgo?
Con escalas de severidad : Guía ASGE
Los estudios determinaran el manejo
Colecistectomía en riesgo bajo
CPRE en riesgo alto
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¿En que consiste la Ecoendoscopia y en que casos es pertinente?
Alto rendimiento en visualización de coledocolitiasis, permite
visualizar la porsion retroduodenal del coledoco, la cual, no es
posible evaluar en ecografía por la interposicion de gas
S > 93%
Desventajas: Operador dependiente y poca experiencia en
colombia
¿Qué es la colangioresonancia y cual es su indicacion?
Permite visualizar cálculos en vesícula y vía biliar
Es no invasivo, o operador dependiente
Desventajas: alto costo y pobre disponibilidad
En paciente en pacientes con marcapasos, clips, prótesis debe
evaluarse con el radiólogo si es posible su uso
¿Qué es el Síndrome de Mirizzi?
Dilatacion intrahepatica de la vía biliar secundaria a obstruccion de la
vesicula biliar por presencia de un calculo grande impactado en el conducto
cistico
Genera inflamación crónica y puede desencadenar fistulas vesicula-via
bilar o a otros organos
Requiere manejo quirúrgico, requiere estudios preoperatórios de imagenes
¿Qué es la coledocolitiasis y cual es su enfoque de manejo?
Presencia de al menos 1 calculo en conducto colédoco
Cuales son las manifestaciones clínicas?
1. Asintomáticos
2. Sintomáticos
Cólico biliar
Ictericia, coluria, acolia
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Puede asociarse a coagulopatia en cuadros de obstrucción de la via
biliar prolongada, esto se debe a que la bilis juega un papel importante
en la absorción de vitaminas liposolubles (vitamina K) llevando a un
defecto en la formación de factores de coagulación vitamina K
dependientes y se manifiesta con prolongación del TP en los
paraclínicos. Requiere administrar suplencia
¿Cómo se clasifica la coledocolitiasis
Primaria: formación de novo de calculo en conductos biliares
(infrecuente)
Secundarias: se forman en vesícula y se trasladan a colédoco
Residual: se encuentra o manifiestan en los 2 años posteriores a la
colecistectomia. Se maneja mediante CPRE
Recurrente: aparición posterior a 2 años, se considera que son
secundarios. Pese a manejo es probable nuevas recurrencias
¿Cómo se manejan estos pacientes?
SIEMPRE requiere manejo quirúrgico por alto riesgo de complicaciones
CPRE: primera opción terapéutica (Idealmente siempre debe ser
terapéutica, no diagnóstica): reservar solo para pacientes con alto riesgo
de coledocolitiasis o con coledocolitiasis demostrada
¿Cuáles son los predictores de CPRE difícil?
Múltiples
Intrahepáticos
Tamaño 15 mm
Anatomía gastroduodenal alterada (derivaciones en Y de rus,
secciones de estomago)
¿Cuáles son las complicaciones asociadas?
Sangrado de vías biliares
Infección ( colangitis)
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Pancreatitis 5 a 10% de los pacientes por canulación del
conducto de wirsung
Perforación del esfínter de odis
2. Exploración laparoscópica de vías biliares
¿Qué es la colangitis, como se diagnostica y cual es su manejo?
Es la infección de las vías biliares, tiene un rango variable de severidad pero
avanza rápidamente y requiere tratamiento precoz
¿Cuáles son los sintomas y signos asociados?
debo sospecharlo en un paciente con cólico biliar, tóxico ( taquicardico,
febril, con leucocitosis), con signos de obstrucción de vías biliares (
ictericia, coluria)
Triada de Charcot
Fiebre
Ictericia
Dolor
Péntada de Reynold: Lo anterior y además
Alteración del sensorio
Hipotensión
La pentada y la triada no son sensibles ni especificas
¿Cuál es la actuación mas adecuada frente a estos pacientes?
Requieren tratamiento urgente
Antibiótico terapéutico: gérmenes enterobacterias gram negativos: E.
coli y Klebsiella
Drenaje: Piedra angular del tratamiento
CPRE: Ideal: se hace esfinterotomía, retiro de calculo o stent
Percutáneo (CTPH)
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Quirúrgico (EVB): coledocotómia, se inserta un tubo en T para que
la bilis drene a bolsa recolectora externa
¿Qué es el Íleo biliar?
Cálculos de gran tamaño que generan síndrome de mirizze genera fistula
colecistoenterica (se visualiza neumobilia) drenándose el cálculo el cual se
puede impactar e el intestino y generar una obstrucción mecánica.
El diagnostico es intraoperatorio
El manejo se debe hacer en 2 tiempos (I) extracción del calculo y
corrección de la obstrucción, (II) corrección de la fístula
¿Qué es la colecistitis a calculosa?
Paciente con síntomas de colecistitis (Dx diferencial) pero con mayor
severidad
Pacientes gravemente enfermos ( en UCI), que no mejoran al tratamiento
adecuado
Fisiopatología: Isquemia, trastornos de la motilidad vesicular Por ayunos
prolongados ( Pte en UCI)
Alta mortalidad si no hay tratamiento
Tratamiento: Por la severidad primero se realiza colecistostomia y cuando
haya estabilidad clínica colecistectomia
¿Qué sucede en el embarazo con la enfermedad biliar?
Se incrementa el riesgo de desarrollo de colelitiasis tanto en embarazo como
en post parto
Influjo hormonal
En caso de cólico biliar se indica manejo sintomático (expectante), en
colecistitis requiere manejo quirúrgico ( en segundo trimestre hay mejores
desenlaces)
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