Código: SST-FT-012

FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01

Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas:

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo

Descripción de la tarea

Describa el sistema de anclaje,

ascenso y descenso:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

x Silla de
Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor
suspensión
X Línea de vida X
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

Describa información de los equipos de protección contra caidas:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie

REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?

¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

 Código: SST-FT-012
FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas: Martillo, barra y pate cabra. Uso de manila para asegurar teleras.

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo Desencofre

Desencofre de losa (retiro de todo el equipo usado en el armado de la losa teleras, serchas, tacos, tuberia de
Descripción de la tarea
admin y abrasaderas.

Describa el sistema de anclaje, Linea de vida instalada vertialmente y anclada en una U o Varilla fundida en la losa,
ascenso y descenso: protegida con plastico y uso de freno. Uso de guaya horizontal en areas donde este ubicada.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor NO Silla de X Línea de vida X
suspensión
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho X Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

Describa información de los equipos de protección contra caidas:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie
arnes
eslinga

REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?
¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)
Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura ines tobon arboleda

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura ines tobon arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

 Código: SST-FT-012
FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas: Martillo, Radial, Taladro, palustre

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo Armado y vaciado de vigas de asensores

Armar vigas en el foso de asensor instalando Hierro y asegurandolo luego de ello se arma con formaletas asegurandolas con alambre. Vaciado de concreto
Descripción de la tarea
y al dia siguiente desencofre y resane si aplica.

Describa el sistema de anclaje, Linea de vida instalada vertialmente y anclada en una U o Varilla fundida en la losa,
ascenso y descenso: protegida con plastico y uso de freno. Uso de guaya horizontal en areas donde este ubicada.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor NO Silla de X Línea de vida X
suspensión
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho X Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

Describa información de los equipos de protección contra caidas:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie

REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?

¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

 Código: SST-FT-012
FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas: Amarrador de alambre.perro de hierro,sisaya casalva

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo Hierro

Instalacion de estribos y ganchos en columnas, tralapo de columnas en hierro.

Descripción de la tarea
Armado de vigas nerviosen losa. Chicote de columnas instalación de malla electrosoldada y amarrar

Describa el sistema de anclaje, Instalacion de linea de vida vertical anclada a U o varilla de hierro con mosqueton, el uso de esta linea de vida es de manera individual. Uso de
ascenso y descenso: freno mecanico con mosqueton. Proteccion de linea de vida con plastico o carton.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

X Silla de
Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor
suspensión
X Línea de vida X
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho X Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

Describa información de los equipos de protección contra caidas:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie
Arnes
eslinga

REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?
¿El colaborador recibido instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea?
¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)
Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

 Código: SST-FT-012
FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas: Martillo,codal, palustre, radial, taladro.vibrador,

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo Armazon

Armado de losa con telera, serchas, tacos, Armado de andamio de carga, tapar bordes de losa con
Descripción de la tarea formaletas, vaciado de losa y de bordillos.
Luego de esta actividad se tapan las columnas para vaciado y su desencofre.

En las actividades de la losa se instala guaya horizontal para anclajes en bordos de losa
Adicional en los puntos de la losa donde no alcanza la guaya se añade un pedazo mas asegurada con grilletes para anclarse.
Describa el sistema de anclaje,
ascenso y descenso: en el armado de las columnas se usa el hierro de las mismas para anclarse y de las formaletas aseguradas.
en las columnas redondas se usa para el vaciado andamio multidireccional completo el cual tambien es usado como punto de anclaje.
desencofre de columnas se usa como puntos de anclaje las varillas que quedan en la losa fundida.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor NO Silla de X Línea de vida X
suspensión
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho X Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie

REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?
¿El colaborador recibido instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea?
¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)
Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?

 Código: SST-FT-012
FORMATO PERISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01
Fecha: 08 oct. 2018

Nombre de la empresa CYC OBRAS CIVILES Nit 900920454 Proyecto HOTEL FEELING

Fecha de inicio Fecha de cierre Hora de inicio 7:00 AM Hora de fin 6:30 PM Permiso No.

Nombre y Apellido del trabajador No. De cedula

Herramientas: codal, palustre pulidora, martillo demoledor, cincel, almadana, codal, llana

Sitio de la actividad

Tipo de trabajo Resane.

Descripción de la tarea Resane y detallada de losa, columnas, pantallas y escalas.

Uso de linea de vida vertical anclada a u o a varilla fundida en la losa

Describa el sistema de anclaje, protegida con plastico y el uso del freno.
ascenso y descenso: Cuadno se esta realizando resane y se usan los andamios de carga se instala una linea de vida horizontal anclada de columnas
de concreto y solo se ancla una sola persona.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA LABOR EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA ELEMENTO SI NA
Anclaje
Casco con barbuquejo X Overol X Botas de Seguridad X Arnés cuerpo completo X fijos/portátiles X Eslin de posicionami X

Gafas de seguridad X Guantes carnaza X Botas caña alta X Eslinga en Y con absor NO Silla de X Línea de vida X
suspensión
X Eslinga sencilla
Protección respiratoria X Guantes baqueta X Chaleco reflectivo X Eslinga en Y sin absor
absor.
X Línea de trabajo X
protección auditiva X Guantes caucho x Protección facial X altura a la que se va a realizar la labor:

TIPO/EQUIPO MARCA No. Serie

ARNES
ESLINGA
REQUERIMIENTOS DEL TRABAJADOR SI NO NA OBSERVACIONES
¿Se verifica que cuenta con el pago de la seguridad Social al día? (ARL-EPS-FP)
¿El trabajador informa sobre condiciones de salud que le genere restricciones para el trabajo?
¿El colaborador recibido instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea?
¿El personal se retira los adornos metálicos? (aretes, cadenas, etc.)
Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas
¿Se cuenta con ATS o estándar de seguridad y este fue socializado al personal involucrado en la tarea?
¿El personal tiene certificación para trabajo seguro en alturas vigente?
¿Se cuenta con acompañamiento permanente de personal que puede activar el plan de emergencia?
ASEGURAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SISTEMAS ACCESOS, MEDIDAS ACTIVAS Y
SI NO NA OBSERVACIONES
PASIVAS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
¿Se verifica interferencias con otras actividades.?
¿Se delimita y/o señaliza el área de trabajo?
¿Si la tarea se combina con otras tareas de alto riesgo, se han consultado otros permisos de trabajo?
¿El área se encuentra limpia?
¿Se instala línea de advertencia o otras medidas de protección colectivas?
¿Se cuenta con mallas, rodapiés u otros sistemas para la protección de caída de objetos?
¿Se cuenta con iluminación adicional y/o de emergencia?
En días de lluvia ¿se evalúa si se puede continuar con los trabajos?
¿Se cuenta con red de seguridad para detención de caída de personas y materiales?
¿Los EPP son los adecuados para el tipo de tarea a realizar y están están en buen estado?
¿Los equipos son certificado, apropiado y en buenas condiciones para desempeñar el trabajo?
DIAS DE INSPECCIÓN LUN MAR MIR JUE VIE SAB DOM
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS EN ALTURAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por fuego,
ácidos u otro corrosivo.
Los remaches, hebillas y ganchos del arnés se encuentran libres de fisuras, bordes afilados y asperezas.
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema.
Los anclajes están fijos a un elemento resistente de la estructura del edificio y diferentes a la estructura de apoyo (andamios
colgantes y tubulares, fijos, plumas, escaleras, etc.)
Las líneas de vida no presentan nudos ni uniones y están protegidas sus aristas
Para subir o bajar los elementos de trabajo seencuentran asegurados con el fin de evitar caida al vacio.
El Trabajador (es) utiliza el arnés y se encuentra asegurado permanentemente a la línea de vida o punto de anclaje.
El trabajador (es) posee y utiliza casco de seguridad con barbuquejo para realizar la labor.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de obstáculos, ordenado, demarcado y señalizado (cinta y avisos).
ESCALERAS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿La escalera es certificada y cuenta con calcomanía con información técnica y de seguridad?
¿Los largueros y los peldaños de la escalera se encuentra en buen estado?
¿Cuenta con zapatas antideslizantes y en buen estado?
¿ Se encuentra con buen aseo la escalera (libre de sustancias deslizantes)?
¿Cuenta con ganchos traba peldaños (aplica en tijeras extensibles)?
¿Cuenta con guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)?
 TRABAJOS EN ANDAMIOS COLGANTES SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?
Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?
Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?
Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?
Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?
El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?
Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?
El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?
El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?
La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?
Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas,
etc.)
Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?
Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?
La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?
TRABAJOS EN ANDAMIOS SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA SI NA
¿El andamio es certificado?
Los andamios se encuentran señalizados y demarcados en la parte inferior
Las horizontales, verticales, diagonales, cabezales de union y rosetas del andamio se encuentran libre de torceduras, roturas,
fisuras
Las uniones de soldadura se encuentran en buen estado
El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada
Se utilizan tornillos para nivelar y estabilizar en lugar de objetos inestables
Se realizó verificación del entorno antes de iniciar el armado de los andamios
Los empleados estan en una plataforma firme para realizar su actividad.
Se cuentan con medios de acceso seguro a los andamios.
Se encuentra venteado cada (3 cuerpos)
Los vientos de sujeción empleados son de nylon, guaya acerada, manila o metálico
Las plataformas de trabajo se encuentran amarradas y sujetas a la estructura en los extremos.
Están las plataformas de trabajo en condiciones seguras y son de material adecuado(añadir en las observaciones que
plataforma de trabajo se usa)
Los andamios a utilizar cuentan con la tarjeta verde para ser liberados
FIRMA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA FIRMA
1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

FIRMA DIARIA DE QUIENES VERIFICAN Y AUTORIZAN EL TRABAJO
Nº NOMBRE CEDULA lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

1 Laura Ines Tobon Arboleda 1020491181

2 Gustavo Henao Martinez 71194250

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJO EN ALTURAS

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los
peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Nº NOMBRE CEDULA
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo

OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO

Resultado
# De comportamientos Plan de acción / Observaciones
FECHA: positivos
# De personas observadas (# De comportamientos positivos *100 / #
(este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)
de personas observadas)

1 ¿El trabajador se desarrolla de acuerdo al estándar de seguridad?

2 ¿El colaborador realiza desplazamientos y cambios de dirección de

acuerdo al procedimiento de seguridad?

3 ¿El colaborador utiliza equipo de protección específicos para la tarea?