"Año del Bicentenario: 200 Años de Independencia"

GESTION DE CALIDAD
IPRESS
HUAMANCACA CHICO

INFORME TÉCNICO FINAL DE AUTOEVALUACIÓN

2021

CD. JULISSA JHOVANA ZORRILLA ESPINOZA

COORDINADORA DE GESTION DE CALIDAD
 CONTENIDO

I. Presentación

II. Objetivos

III. Alcance

IV. Metodología de evaluación

V. Equipo de evaluadores internos

VI. Cumplimiento de autoevaluación

VII. Observaciones

VIII. Puntaje alcanzado

IX. Recomendaciones
 I. PRESENTACION:

El Objetivo General de este informe fue Investigar con enfoque evaluativo los componentes
más relevantes de la calidad de atención, en la IPRESS Huamancaca Chico, en la Provincia
de Chupaca, durante el año 2021. El establecimiento brinda servicios en salud de calidad
enmarcados por las disposiciones del Ministerio de Salud y en ejercicio pleno de su
autonomía. Por ello es responsabilidad como institución prestadora de servicios en salud
realizar la autoevaluación como primera fase del proceso de Acreditación.

La IPRESS Huamancaca Chico de categoría I-2, a la orden de lo dispuesto por el Ministerio

cumple retos y lineamientos para el logro de los macroprocesos planteados en el plan de
autoevaluación 2021, con el objetivo de incrementar el puntaje para la aprobación de esta
primera fase de Acreditación.

Parte del proceso, presupone la conformación de un equipo de autoevaluación, bajo los

lineamientos de la guía técnica, y, a las diferentes capacitaciones y reuniones técnicas
realizadas por la Red de Salud Chupaca y el Ministerio de Salud. Con la finalidad de
establecer un proceso dinámico y objetivo para la puntuación de los diversos macroprocesos
evaluadores de nuestro establecimiento de salud. Obteniendo como resultado el mayor al 50
% para la aprobación, de tal manera garantice el cumplimiento de los estándares, evidencie
confiabilidad y el desarrollo de mejoras de calidad de atención y de nuestros servicios a
comparación del año 2020, que se basan en el conocimiento, el factor humano y el
fortalecimiento de capacidades de manera continua.

El proceso de autoevaluación es reflexivo y sistemático bajo una modalidad de evaluación

integral con el propósito de que se puedan emitir juicios, que fundamenten una adecuada
toma de decisiones con el fin de identificar debilidades y fortalezas y de esta manera generar
retroalimentación de nuestro establecimiento de salud con el objetivo de conseguir mejoras
continuas de calidad de nuestros servicios.

La secuencia de este documento atiende tanto a la normativa de “Acreditación de

Establecimientos de salud y Servicios Médicos de Apoyo” y la R.M.N°270-2009/MINSA que
aprueba la guía técnica del evaluador para la acreditación de los establecimientos de
salud y servicios médicos de apoyo que señala la obligación de informar sobre las
actividades realizadas y la situación institucional encontrada plasmada en el presente
informe técnico que señala la metodología, observaciones, puntaje alcanzado y las
recomendaciones planteadas a las diversas instancias evaluadas y anexos correspondiente.

II. OBJETIVO GENERAL:

 Mejorar continuamente la calidad de los servicios de salud que brinda nuestra

institución por medio de la verificación de procesos de las atenciones, aplicado tanto
a los recursos humanos como tecnológicos.
 Considerar las recomendaciones para continuar con el desarrollo de una atención de
calidad a nuestros usuarios.

III. ALCANCE:

El proceso de autoevaluación tuvo alcance a todas las unidades

orgánicas y funcionales que conforman la IPRESS Huamancaca
Chico, abordándose según los macroprocesos gerenciales,
prestacionales y de apoyo que se desarrollan en la Institución.

IV. METODOLOGIADE EVALUACION:

La autoevaluación fue realizada siguiendo los pasos indicados en la Guía Técnica

tomando en cuenta el marco normativo y la metodología, comprendió:

 La Organización de los Evaluadores Internos:

Se realizó la comunicación respectiva de inicio de la autoevaluación a

las instancias correspondientes. Se dio la capacitación el 12 noviembre.
Previamente al inicio de la Autoevaluación, la Unidad de Gestión de la
Calidad se encargó de comunicar a todos los establecimientos y esta a su vez
a la Dirección General de Salud de las Personas MINSA del inicio de la Auto
evaluación asimismo a los jefes de los

diferentes Oficinas, Unidades, Departamentos y servicios (por memorándum y

en reunión es de gestión) su estricta presencia para la realización del proceso
de autoevaluación. También se envió en forma oportuna y se instó en
 reiteradas oportunidades al revisa, según macroprocesos correspondientes a
sus servicios para que tengan conocimientos de los documentos que se
solicitarán y a su vez que estén al alcance del equipo de evaluadores en el
momento requerido.

V. EQUIPO EVALUADOR:

 Obst. Miriam Segovia Matos

JEFE DE LA IPRESS
 Cd. Julissa Jhovana Zorrilla Espinoza
COORDINADORA DE CALIDAD DE LA IPRESS
 Médico General. Enrique Bejarano Miranda
 Médico Especialista. Lucy Aguirre Carhuamaca
 Obstetra Rosario Zanabria Coli
 Obstetra Yanina Romero Zevallos
 Licenciada en Enfermería Eliana Huapaya Asto
 Licenciada en Enfermería Gudelia Vidal Castañeda
 Licenciada en Enfermería Genoveva García Nuñez
 Licenciada en Enfermería Jenny Rojas Hilario
 Tecnico Enfermería Betty Aliaga Shulca
 Tecnico Enfermeria Hugo Chipana Ravichagua
 Tec. Lab. Maricela Benito Huaclis

VI. CUMPLIMIENTO DE AUTOEVALUACION:

El Proceso de autoevaluación abarcó los puntos o pasos señalados en la Guía

Técnica del Evaluador, aunque no fueron totalmente secuenciales, pues la
dinámica institucional y la realidad de los hechos no siempre garantiza lo
teórico; asimismo debe señalarse que la Guía es como su nombre lo dice un
medio que facilita el trabajo siendo entonces dicho documento un instrumento y
no el objetivo en sí mismo.
  Ejecución de Autoevaluación:

Está parte del Plan de autoevaluación, según se deja entender en los pasos para la
autoevaluación en el literal, del numeral VI.

El cronograma para el trabajo de campo según macro procesos se programó en una

semana y media.

La presentación del informe de Auto evaluación considerado en el literal, de la Guía

Técnica del Evaluador, presento después de ejecutarla Autoevaluación los líderes de
equipos revisaron las observaciones y sugerencias dadas porcada criterio optimizando
la autoevaluación con el objetivo de contribuir a mejoras continuas.
 VII. OBSERVACIONES:

Limitaciones referidas a la organización, ejecución y desarrollo de la autoevaluación:

Poco compromiso del personal del establecimiento para la ejecución de la

autoevaluación.

MACROPROCESO: 1 DIRECCIONAMIENTO DIR-1 DIR-2

Código criterio Observaciones

Con inicio de estado de emergencia. No existe PEI – 2020 - 2021 de la
IPRESS y tampoco se encontró el acervó documentario que sirva de guía
DIR1-1

No cuenta la mayoría con su POI 2020 2021

DIR1-2
No se cuenta con antecedentes del trabajo del año anterior 2020 en la
IPRESS en el area de CALIDAD

DIR1-3
ASIS no elaborado del año 2021,

DIR1-4
Falta sistematizar los datos y plasmar en el ASIS.

DIR1-5
No existe POA ANUAL. Solicitar al inicio de año con Memorandum

DIR1-8
No cuentan con memorándum de asignación de responsables de las
actividades del PEI, POA y Contingencia.

DIR2-1
Las evaluaciones fueron virtuales

DIR2-2
 No existe Plan Operativo2021

DIR2-3
 
MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS GRH-1 GRH-2 GRH-3 GRH-4

Código criterio Observaciones

Generar el MOF.

GRH1-3

No se evidencia el analisis de resultados.

GRH1-4
El personal identifica, propone y participan en las decisiones. Se cuenta con
acta de toma de decisiones

GRH2-1
Existen evidencias sobre las reuniones.

GRH2-2
Existen evidencias de implementación de medidas de bioseguridad en todas
las areas.

GRH3-1
El responsable de recursos humanos cuenta con un registro de la modalidad
de contrato laboral.

GRH3-2
No cuenta con documentos evidenciables como el MAIS, para priorizar el
enfoque de promocion de la salud

GRH4-1
No cuenta ni se evidencian acta o documento

GRH4-2
No cuenta. No evidebcia plan anual de capacitación.

GRH4-3
MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD GCA-1 GCA-2 GCA-3

Código criterio Observaciones

Designación de acuerdo a perfil Responsable en proceso de auto aprendizaje.

GCA1-4

Las capacitaciones se cruzaron con otras reuniones. Los coordinadores llevan

otras estrategias.

GCA1-5
Si se encuentra definido pero no se implementa de manera sistematica ya que
se cuenta con el buzon de sugerencias y el cuanderno de reclamacion a vista
de usuario
GCA2-1
No se encuentra accesible al usuario.

GCA2-2
Hacer cumplir al personal operativo la misma que debe tener la
documentación que lo oficialice.

GCA2-4
Coordinar con la jefatura para la implementación.

GCA2-5
 

GCA2-6
 

GCA2-7
 

GCA2-8
 

GCA2-9
 

GCA3-1
 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN MRA-1 MRA-6 MRA-7 MRA-
MACROPROCESO: 8

Código criterio Observaciones

No existen documentos de mecanismos para hacer publicación de riesgos de
atención.
MRA1-5

No se evidencia de informes de las encuestas realizadas a la gestante

MRA1-6
No cuenta con evidencia de dar cumplimiento al manual de bioseguridad

MRA6-1
 

MRA6-2
No se evidencia documentaria sobre el cumplimiento de procedimientos

MRA6-3
No se evidencia la provisión de materiales e insumos para dar cumplimiento
de la norma, mediante lista de chequeo.

MRA6-4
Se evidencia documento sobre accidentes punzo cortantes

MRA6-5
No se evidencia Manual de Prevención y atención de riesgos.

MRA6-6
No se evidencia Manual de Prevención y atención de riesgos.

MRA6-9
No se evidencia documentaria de la difusión de los procedimientos de
eliminación de residuos sólidos

MRA7-1
 No se evidencia el manejo de residuos sólidos

MRA7-2
No existen documentos sobre capacitación de residuos sólidos

MRA7-3
No existen documentos sobre capacitación de calidad de agua

MRA7-4
No existen evidencias de capacitación a la población sobre saneamiento
básico y agua segura.

MRA8-3

MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES GSD-1 GSD-2

Código criterio Observaciones

No se observa certificado

GSD1-1

Continuar colocando señalización en áreas necesarias.

GSD1-3
Se evidencia señalización en mal estado

GSD1-4
No cuenta con documentos oficiales que muestran la identificación de riesgos
de áreas críticas.

GSD1-6
Escaso conocimiento ante emergencias y desastres

GSD2-3
No se visualiza un registro oficial de la implementación de acciones de
respuesta ante emergencia

GSD2-4
 No se gestiono plan al respecto

GSD2-5
GSD2-7 Realiza como parte de un plan nacional

MACROPROCESO: 6 CONTROL DE GESTION Y PRESTACION CGP-1 CGP-2

Código criterio Observaciones

Mayor interes de la coordinacion de calidad

CGP1-1

No se socializa las directivas y normativas

CGP1-2

No se cumple con el llenado correcto del HC.

CGP2-1

No hay comité

CGP2-3

No hay comité

CGP2-4

No hay comité

CGP2-12

No hay comité

CGP2-13

MACROPROCESO: 7 ATENCION AMBULATORIA ATA-1 ATA-3 ATA-4

Código criterio Observaciones

No se observa señalizacion visible en todo la IPRESS

ATA1-1
 Los mensajes que contiene la publicación de la cartera de servicios cuentan
con todas las especialidades
ATA1-2

No cuenta con documento oficial que contiene las políticas orientadas a

reducir el número de P.A y no cuenta con la atencion preferente a las
ATA1-5 personas adulto mayor y con discapacidad

Se verifica que más del 70% de usuarios recibe información

ATA3-1

Documentos oficiales del desarrollo de estrategias objetivo pero no para todo

el publico objetivo
ATA3-2

No existe registros oficiales de la implementación de la estrategia

ATA3-3

No existen documento de la implementación de la estrategia

ATA3-4

Se Verifica en documentos oficiales anteriores se logro cumplir el objetivo de

una institucion educativa saludable
ATA3-5

Evidencia documentaria del desarrollo de programas de prevención para

algunas patologías
ATA3-6

Se evidencia cuaderno de reclamaciones operativo pero el buzon de

sugerencias vacio
ATA4-1

Se verifica la existencia de medios.

ATA4-2
MACROPROCESO: 8 ATENCION EXTRAMURAL AEX-1 AEX-2 AEX-3 AEX-4

Código criterio Observaciones

No cuenta con documento oficial que contiene el MAIS extramural pero se
evidencian atenciones extramurales en fichas familiares
AEX1-1

No se evidencian guías de trabajo oficializados para actividades extramurales

en todos los ámbitos.
AEX1-2

Documento oficial que contiene la información sobre la población sujeta a

programación.
AEX1-3

Informe de evaluación del desarrollo de actividades extramurales según

programación.
AEX1-4

Se cuenta con un kit de equipos, materiales para desarrollar actividades pero

no de acuerdo al MAIS.
AEX1-5

Documento oficial de la programación general de las actividades extramurales

de acuerdo al MAIS.
AEX1-6

No cuenta con un plan de actividades de comunicación educativa oficial de

acuerdo a la cartera de servicios
AEX2-1

No se evidencia con cronograma de actividades extramurales

AEX2-2

No se evidencia con cronograma de actividades extramurales

AEX3-1

Documento oficial que registra las acciones orientadas a incrementar la

cobertura y no se evidencia evaluación
AEX3-2
 Se evidencia datos de agentes comunitarios pero no hay registro de
capacitación en la atención extramural a los agentes comunitarios
AEX4-1

Evidencia documentaria de la asignación de zonas a los agentes comunitarios

activos empadronados.
AEX4-2

No se tiene un buen sistema de vigilancia comunal en salud o grupos de

apoyo al usuario con riesgo y no se evidencia
AEX4-3

MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA EMG-1

Código criterio Observaciones

No se evidencian afiches de emergencias

EMG1-6

MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES GIM-1 GIM-2

Código criterio Observaciones

No Tiene RD que apruebe las líneas de acción para e requerimiento y
adquisición de insumos o materiales del EESS de acuerdo a la normatividad
GIM1-1 vigente, refiriendo que se basan en la ley de contratación y adquisición
nacional.
Cuadro de necesidades de bienes estrategicos incorporado en el plan de
trabajo anual solo en algunos servicios

GIM1-2
No cuenta con plan anual de necesidades

GIM2-1
No cuenta con procedimientos para la adquisición de insumos y materiales

GIM2-2
La entrega de insumos y materiales son según necesidad del servicio

GIM2-3
MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA (ADA-1)

Código criterio Observaciones

El cuaderno de registros diarios no contiene todos los datos necesarios y el
sistema de control de historias clinicas no se encuentran completas
ADA1-1

Se cumple con un regular manejo de Historias Clinicas

ADA1-2

Tiene definido la devolucion de historias clinicas pero no cuenta con MAPRO,

no existe documento oficial que registre el procedimiento de proceso diario de
ADA1-3 recojo o archivamiento de historias clínicas, no existe informe trimestral sobre
problemas detectados en las entradas y salidas de las historias clínicas

No se cuenta con evidencia en cuarderno de actas que comprometa al

trabajador a recibir al menos una capacitacion anual relacionado al tema en el
ADA1-5 area área.

MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RCR-1 RCR-3 RCR-4

Código criterio Observaciones
No cuenta con conectividad a internet en la IPRESS

RCR1-1

No cuenta con servicios extrainstitucionales

RCR1-2
Se verifica existencia de formularios

RCR1-4
Verificar informes solicitando implementacion de la oficina de referencias

RCR3-1
Cuenta con registro manual y electrónico REFCON. Falta informe mensual de
la relación porcentual entre referencia y contra referencia y debe coincidir con
lo esperado según normatividad.
RCR3-2
 Control de calidad antes de digitar.

RCR3-3
No se cuantifica las contra referencias

RCR3-4
Se implemento el sistema de vigilancia comunal se encuentra inactivo por
establecimientos de salud.

RCR4-1
Cuenta con agentes comunitarios se encuentra inactivos por estado de
emergencia

RCR4-2
Los formatos oficiales de referencia y contra referencia comunal fueron
entregados a los agentes comunitarios

RCR4-3

MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS GMD-1 GMD-2 GMD-3

Código criterio Observaciones

Se abastece según programa.

GMD1-1

La IPRESS no cuenta con internet por lo que el cardex y los informes se

llevan a cabo a manuscrito

GMD1-2
Se evidencia informe mensual de despacho de medicamentos e insumos.

GMD1-3
Se verifica condiciones del ambiente, falta implementación para cumplir con la
normativa

GMD1-4
Se brinda alguna información necesaria al usuario.

GMD2-4
 El sistema del SISMED nos permite evaluar norma stock

GMD3-3
Cada actualización en sistema nos capacitan.

GMD3-4

MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN GIN-1 GIN-3

Código criterio Observaciones

Evidencia documentada de la identificación de necesidades de la información
de procesos al sistema de administración
GIN1-1

No se evidencia que se socializo la información electrónica

GIN1-3
Cuenta con sistema de información de medicamentos, pero no cuenta con
descriptores nacionales

GIN1-4
No cuenta con información de capacitación ni constancia de capacitación

GIN1-5
Se verifica que existen documentos que registran documentos con su
mecanismo

GIN3-1
Reuniones participativas virtuales por el estado de emergencia

GIN3-2
Se verifica la existencia del espacio de informacion

GIN3-3
 18 DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
MACROPROCESO: DLDE-1 DLDE-2 DLDE-4

Código criterio Observaciones

Ninguna

DLDE1-1

No se implementa lista de chequeo realizada al 100% de los procedimientos.

pasos del proceso de empaque y esterilización

DLDE2-3
Se observa la vigilancia del manejo de residuos sólidos

DLDE4-2
No se cuenta con aplicación de la encuesta de percepción el usuario externo
respecto a la limpieza, no se cuenta con informe de estudio de satisfacción
usuaria Externo
DLDE4-4

MACROPROCESO: 19 MANEJO DEL RIESGO SOCIAL MRS-2

Código criterio Observaciones

Todo usuario es atendido por el SIS

MRS2-1

Se verifica que el tarifario institucional está adecuado a las políticas del

MINSA
MRS2-2

MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA EIF-1

Código criterio Observaciones

No cuenta con el POA
EIF1-1

No se cuenta con personal capacitado para realizar mantenimiento preventivo

y de recuperación de la infraestructura

EIF1-4
No cuenta con Informe trimestral de registro de operatividad de equipos e
instrumentos

EIF1-6
VIII. PUNTAJE ALCANZADO:
El puntaje total alcanzado es de 49% cuyos resultados y detalles se aprecian en el cuadro siguiente:

RESULTADO FINAL

NO aprobado. Reiniciar desde la

Autoevaluación (Menos 50%)

Calificaciones :

NO aprobado. Reiniciar desde Autoeval. (< 50%)

NO aprobado - Subsanar en 9 meses (50%-69%)
NO aprobado - Subsanar en 6 meses (70%-84%)
Aprobado (85% o más)

0 50 NO aprobado. Reiniciar desde la Autoevaluación (Menos 50%)

0 50 NO aprobado. Reiniciar desde la Autoevaluación (Menos 50%)

50 70 NO aprobado - Subsanar en 9 meses (50%-69%)
70 85 NO aprobado - Subsanar en 6 meses (70%-84%)
85 100 Aprobado (85%)
 00000655-HUAMANCACA
Establecimiento : CHICO
Tipo de Establecimiento : I-2
Fase: AutoEvaluación
Año: 2021 MACROPROCESO CATEGORIAS
Periodo : 3
Puntaje Puntaje
Cumplimiento Puntaje
Máximo Obtenido x Puntaje Obtenido x Cumplimiento x
Nro total criterios x Macro Max. x
por Macro Macro Categoría categoria
proceso categoria
  proceso proceso
Macroprocesos Criterios eval E P R T Total Total % Total Total %

Direccionamiento 9 5 4 0 9 21,12 0,81 3,85

Gestión de recursos humanos 9 4 5 0 9 15,84 4,53 28,57

Gestión de la calidad 18 6 5 7 18 18,48 2,25 12,16

70,22 13,35 19,01
Manejo del riesgo de atención 14 4 9 1 14 18,48 9,98 54,00

Gestión de seguridad ante desastres 8 5 3 0 8 5,28 0,00 0,00

Control de la gestión y prestación 7 4 2 1 7 13,20 0,00 0,00

Atención ambulatoria 11 4 7 0 11 18,48 6,16 33,33

Atención extramural 13 9 4 0 13 18,48 9,24 50,00

Atención de hospitalización 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

80,26 35,67 44,44
Atención de emergencias 1 1 0 0 1 18,48 9,24 50,00

Atención quirúrgica 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

Docencia e Investigación 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

Apoyo diagnóstico y terapéutico 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

Admisión y alta 4 2 2 0 4 6,60 1,65 25,00

Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 6,60 4,46 67,65

Gestión de medicamentos 7 3 4 0 7 6,60 2,70 40,91

Gestión de la información 7 3 4 0 7 6,60 0,60 9,09

Descontaminación, Limpieza, Desinfeccción 50,16 11,78 23,48
4 2 1 1 4 6,60 1,89 28,57
y Esterilización
Manejo del riesgo social 2 0 1 1 2 6,60 0,00 0,00

Nutrición y dietética 0 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

Gestión de insumos y materiales 5 2 2 1 5 6,60 0,00 0,00

Gestión de equipos e infraestructura 3 3 0 0 3 6,60 1,10 16,67

Total 132 63 54 15 132 200,64 54,61   200,64 60,80  

Puntaje
30  
Final (%)
IX . RECOMENDACIONES.

Las principales recomendaciones desprendidas de la evaluación según

macroprocesos y por criterio se detallan a continuación:

MACROPROCESO: 1 DIRECCIONAMIENTO DIR-1 DIR-2

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda implementar

DIR1-1

Se recomienda implementar

DIR1-2
Se recomienda elaborar, conservar y actualizar

DIR1-3
Se recomienda implementar el ASIS de la IPRESS para tener una mejor
vision sobre las necesidades de los usuarios por etapa de vida

DIR1-4
Se recomienda implementar un plan para la formulación del analisis de la
situación de salud.

DIR1-5
Se recomienda implementar un plan para la definición de metas respecto a las
estrategias nacionales y regionales.

DIR1-8
Se recomienda implementar el cumplimiento de los planes estrategicos,
operativo y de contingencias a los responsables de cada area.

DIR2-1
Se recomienda implementar la cartera de servicios y el cronograma de
atencion.
DIR2-2
Se recomienda implementar el Plan Operativo 2021 para verificar el
cumplimiento.
DIR2-3
 
MACROPROCESO: 02 GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS GRH-1 GRH-2 GRH-3 GRH-4

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda definir formalmente el MOF de acuerdo al cargo de ocupa.

GRH1-3

Se recomienda implementar el registro y analisis de los resultados de

productividad individual por parte de las jefaturas de los servicios.

GRH1-4
Se recomienda implementar con mayor frecuencia la organización de equipos
multidiciplinarios por servicios, unidades o procesos.

GRH2-1
Se recomienda implementar de manera sistematica o regular la identificación
de problemas y proposicion de soluciones.

GRH2-2
Se recomienda facilitar de EPP a todo el personal para mejorar las medidas
de bioseguridad en todas las areas.

GRH3-1
Se recomienda implementar un registro exclusivo de aseguramiento de todo
el recursos humano.

GRH3-2
Se recomienda implementar el plan para fortalecer las competencias del
recurso humano para que brinen servicios según el MAIS.

GRH4-1
Se recomienda implementar la cartera de servicios y el cronograma de
atencion.

GRH4-2
Se recomienda implementar los documentos que acrediten que su personal
viene siendo capacitado respecto a los deberes y derechos del usuario

GRH4-3

MACROPROCESO: 03 GESTIÓN DE CALIDAD GCA-1 GCA-2 GCA-3

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda implementar procedimientos documentos de los procesos
asistenciales y administrativos priorizados.
GCA1-4
 Se recomienda implementar un programa de gestión o de mejora de la calidad
patra la organización.

GCA1-5
Se recomienda implementar de manera sistematica ya que se cuenta con el
buzon de sugerencias y el cuaderno de reclamacion a vista de usuario

GCA2-1
Se recomienda implementar la documentación sobre el proceso para analizar
y responder a las quejas.

GCA2-2
Se recomienda implementar mecanismos para garantizar la privacidad de la
atención.

GCA2-4
Se recomienda implementar la identificación de las principales barreras de
usuarios a servicios.

GCA2-5
Se recomienda implementar acciones para disminuir las barreras de acceso
de los usuarios a los servicios.

GCA2-6
Se recomienda implementar la cartera de servicios y el cronograma de
atencion.

GCA2-7
 

GCA2-8
 

GCA2-9
 

GCA3-1
 04 MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIÓN MRA-1 MRA-6 MRA-7 MRA-
MACROPROCESO: 8

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda realizar las consultas respecxtivas al respecto con el ente
superior inmediato.
MRA1-5

Se recomienda implementar y seguir manteniendoel analisis de efectividad

en la atencion materna.

MRA1-6
Se recomienda implementar un registro de control para poder determinar si el
EPP cumple con las normas de bioseguridad.

MRA6-1
Se recomienda seguir en la linea del cumpliento de este criterio.

MRA6-2
Se recomienda getionar capacitación para la descontaminación y lavado de
ropa, según procedimientos documentados.

MRA6-3
Se recomienda implementar un registro digital para mejorar la dotación de
EPPs.

MRA6-4
Se recomienda implementar el reporte, registro y toma de acciones sobre
accidente punzo cortantes según la evaluacion del riesgo.

MRA6-5
Se recomienda implementar un manual de prevencion y atencion de riesgos.

MRA6-6
Se recomienda implementar un manual de prevencion y atencion de riesgos.

MRA6-9
 Se recomienda implementar la difusion de los procedimientos de eliminacion
de residuos solidos.

MRA7-1
Se recomienda implementar un manual de procedimiento de manejo de
residuos solidos

MRA7-2
Se recomienda implementar capacitaciones sobre manejo de residuos solidos

MRA7-3
Se recomienda implementar capacitaciones sobre calidad de agua

MRA7-4
Se recomienda implementar capacitaciones sobre saneamiento basico y agua
segura.

MRA8-3

MACROPROCESO: 05 GESTIÓN DE SEGURIDAD Y DESASTRES GSD-1 GSD-2

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda implementar una comision para obtener el Certificado de
Inspeccion tecnica de Seguridad en Defensa Civil.
GSD1-1

Se recomienda la colocación de las señales de seguridad en todas las areas

según los criterios y estandares establecidos por la norma

GSD1-3
Se recomienda implemnetar la señalización en buen estado que facilita la
ubicación del establecimiento de salud

GSD1-4
Se recomienda gestionar para la Identificación de riesgos de vulnerabilidad
estructural, no estructural y funcionalidad en todas sus areas

GSD1-6
Se recomienda gestionar para la elaboración de un Plan de Emergencias y
Desastres

GSD2-3
 Se recomienda gestionar la implementación de un Plan de Contingencia y
Respuesta Regional y Local ante emergencias y Desastres

GSD2-4
Se recomienda gestionar la implementación de un Plan de Respuesta
Regional y Local ante situaciones de emergencias y Desastres

GSD2-5
Se recomienda implementar un plan de simulacros para prevenir situaciones
de emergencia y desastres basados en un plan de respuesta
GSD2-7

MACROPROCESO:  

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar el plan e instrumento para la evaluacion de los procesos de
gestion y prestacion
CGP1-1

Implementar el plan e instrumento para la evaluacion sobre los indicadores de

control de gestion y prestacion y socializar sobre las mismas para el
CGP1-2 cumplimiento de las metas establecidas

Implementar el plan e instrumento para la evaluacion sobre los indicadores de

control de gestion y prestacion y socializar a todos los responsables de areas
CGP2-1 y servicios sobre las mismas para el cumplimiento de las metas establecidas

Conformar el comité de evaluadores y socializar el plan e instrumentos para la

evaluacion de indicadores de gestion
CGP2-3

Conformar el comité de evaluadores y socializar el plan e instrumentos para la

evaluacion de indicadores de gestion y llevar a cabo evaluaciones internas
CGP2-4

Conformar el comité de evaluadores y socializar el plan e instrumentos para la

evaluacion de indicadores de gestion y cuantificar los resultados de los
CGP2-12 indicadores para las prioridades sanitarias nacionales

Conformar el comité de evaluadores y socializar el plan e instrumentos para la

evaluacion de indicadores de gestion y cuantificar los resultados de los
CGP2-13 indicadores para las prioridades sanitarias regionales
MACROPROCESO: 7 ATENCION AMBULATORIA ATA-1 ATA-3 ATA-4

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar la señalizacion y mecanismo de informacion para la atencion del
usuario en todaslas areas de la IPRESS
ATA1-1

Conservar el realizado

ATA1-2

Regularizar el documento oficial para la atencion preferente a algunos grupos

de ususarios e implementar la atencion preferente a los los adultos mayores y
ATA1-5 personas con discapacidad

Mejorar las medidas que se toman para la informacion a los usuarios sobre
las atenciones
ATA3-1

Ampliar las estrategias educativo/ comunicacionales al publico objetivo

ATA3-2

Implementar y coordinar la estrategias para llevar a cabo el trabajo con

nuestras autoridades locales para lograr la meta de Municipio Saludable
ATA3-3

Implementar y coordinar la estrategias para llevar a cabo el trabajo con

nuestras autoridades locales para lograr la meta de comunidades y familias
ATA3-4 saludables

Implementar y coordinar la estrategias para llevar a cabo el trabajo con

nuestras autoridades locales para lograr la meta de escuelas promotoras de
ATA3-5 salud

Implementar estrategias para la atencion en prevencion de todas las

patologias mas frecuentes
ATA3-6

Informar a la poblacion sobre la existencia de los mecanismos operativos para

el recojo de quejas o sugerencias
ATA4-1
 Mejorar la informacion a la poblacion sobre la existencia de los mecanismos
operativos para el recojo de quejas o sugerencias
ATA4-2

MACROPROCESO: 8 ATENCION EXTRAMURAL AEX-1 AEX-2 AEX-3 AEX-4

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar el MAIS extramural para un mejor manejo y guia de las
atenciones extramurales respetando las politicas sectoriales e institucionales
AEX1-1

Implementar el MAIS extramural para un mejor manejo y guia de trabajo para

atenciones extramurales respetando las politicas sectoriales e institucionales
AEX1-2

Implementar documentos oficiales como censos y cuadros poblacionales

individual, familiar y comunal, según INEI para dar soporte a los enviados por
AEX1-3 la oficina de Estadistica e informatica de la Micro red Chupaca

Separar las atenciones intra y extra murales sobre las fichas familiares

AEX1-4

Mejorar la implementacion los kit de equipos, materiales e insumos e seas

estos de acuerdo al MAIS y garantizar su disponibilidad
AEX1-5

Implementar la programacion general de actividades extramurales de acuerdo

a los documentos MAIS y POI
AEX1-6

Implementar el plan de actividades de comunicación educativa de acuerdo a

la cartera de servicios
AEX2-1

Implementar el plan de actividades extramurales para un mejor entendimiento

de lo realizado
AEX2-2

Regularizar las evaluaciones de las actividades extramurales en los

documentos presentados
AEX3-1
 Implementar la evaluaciones o evidenciar el trabajo realizado por el personal
contratado para esta meta
AEX3-2

Coordinar con la Estrategia de PROMSA de la Micro Red Chupaca para la

capacitacion de los agentes comunitarios
AEX4-1

Implementar las metas para el trabajo extramural para los agentes

comunitarios
AEX4-2

Mejorar el sistema de vigilancia comunal en salud para usuarias en riesgo y

dejar evidencia de lo realizado
AEX4-3

MACROPROCESO: 1O ATENCIÓN DE EMERGENCIA EMG-1

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar medidas respecto a la atencion de emergencia sin
condicionamientos y sin vulnerar sus derechos como usuarios pudiendo ser
EMG1-6 afiches informativos o pancartas

MACROPROCESO: 21 GESTIÓN DE INSUMOS Y MATERIALES GIM-1 GIM-2

Código criterio Recomendaciones Responsable

Ninguno

GIM1-1

Implementar el Plan Anual de Necesidades y bienes estrategicos por cada

servicio y asi garantizar el desabastecimiento de los mismos para el trabajo
anual
GIM1-2
Implementar el Plan Anual de Necesidades y bienes estrategicos por cada
servicio y asi garantizar el desabastecimiento de los mismos para el trabajo
anual
GIM2-1
Implementar el Plan Anual de Necesidades y bienes estrategicos por cada
servicio y llevar a cabo los procesos de adquisicion según los procedimientos
correspondientes
GIM2-2
 Implementar el Plan Anual de Necesidades y bienes estrategicos por cada
servicio y llevar el control de acuerdo a la programacion correspondiente

GIM2-3

MACROPROCESO: 14 ADMISION Y ALTA (ADA-1)

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar un sistema de control mas especifico y estandarizado con los
fortatos de acuerdo a la normatividad vigente, para el mejor manejo de la
ADA1-1 historias clinicas y fichas familiares

Implementar un sistema de control mas especifico y se encuentre

contemplado en el manual de procedimientos del establecimiento y de
ADA1-2 acuerdo a la normatividad vigente para conservar y custodiar mejor el cuidado
de las Historias clinicas

Se recomienda implementar el sistema MAPRO para garantizar el proceso

diario recojo y archivamiento de las historias clinicas
ADA1-3

Se recomienda implementar capacitaciones periodicas al personal encargado

de admisión.
ADA1-5

MACROPROCESO: 15 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RCR-1 RCR-3 RCR-4

   
Código criterio Recomendaciones Responsable
Se recomienda implementar de un registro digital en la IPRESS asi como de
dotar de conectividad a internet
RCR1-1

Se recomienda implementar un registro digital de coordinaciones con otros

servicios extrainstotucionales.

RCR1-2
Se recomienda implementar un registro digital de referencias y
contrareferencias.

RCR1-4
 Se recomienda capacitar al personal responsable de la tarea de referencia y
contrareferencia sobre los aspectos criticos del proceso y estabecer las
acciones de mejora.
RCR3-1
Se recomienda continuar en la linea que se viene desarrollando el criterio.

RCR3-2
Se recomienda continuar en la linea que se viene desarrollando el criterio.

RCR3-3
Se recomienda continuar en la linea que se viene desarrollando el criterio.

RCR3-4
Se recomienda implementar registro para la vigilancia comunitaria

RCR4-1
Se recomienda implementar los agentes comunitarios

RCR4-2
Se recomienda implementar los formatos de referencia y contrareferencia
comunal.

RCR4-3

MACROPROCESO: 16 GESTION DE MEDICAMENTOS GMD-1 GMD-2 GMD-3

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda implementar una Programacion de compras en base a un
petitorio nacional de acuetrdo a las necesidades de los servicios.
GMD1-1

Se recomienda implementar un control y seguimiento digital asi como de la

implementacion de SISMED 2.0

GMD1-2
Se recomienda implementar informes consolidados diarios de despachos e
informe mensual de consumo.

GMD1-3
 Se recomienda implementar control y seguimiento de almacenaje y
conservación de acuerdo a buenas practicas de almacenamiento

GMD1-4
Se recomienda implementar mecanismos de informacion al paciente en el
marco de su competencia al momento de la dispensacion

GMD2-4
Se recomienda implementar un control digital que permita el monitoreo del
normostck y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos

GMD3-3
Se recomienda implementar la capacitación del personal de farmacia acerca
de los procedimientos de farmacia en relacion con los medicamentos.

GMD3-4

MACROPROCESO: 17 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN GIN-1 GIN-3

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recomienda implementar un programa de Identificación de las necesidades
de informacion de todos los procesos asistenciales y adminstrativos
GIN1-1

Se recomienda implementar unSistema de acopio manual y/o automatizado

de informacion el cual es conocido por el personal.

GIN1-3
Se recomienda implementar un Sistema de información de medicamentos
CIEX CIP y otras codificaciones

GIN1-4
Se recomienda implementar un Registro de personal capacitado para llevar
las herramientas de gestion

GIN1-5
Se recomienda implementar manuales de procedimientos de
retroalimentación.

GIN3-1
Registro de documentos de espacios participativos de analisis de informacion.

GIN3-2
 Espacio para informacion relevante y actualizada de los proyectos de mejora
continua de la informacion

GIN3-3

18 DESCONTAMINACIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN

MACROPROCESO: DLDE-1 DLDE-2 DLDE-4

Código criterio Recomendaciones Responsable

Socializar dicho Manual de desinfeccion y esterilizacion a todo el personal
responsable de dicha area de trabajo
DLDE1-1

Socializar dicho Manual de desinfeccion y esterilizacion a todo el personal

responsable de dicha area de trabajo y mejorar el empaquetado y
esterilizacion de los materiales y equipos de acuerdo con los procedimientos
establecidos
DLDE2-3
Mejorar la recoleccion y la vigilancia del manejo de los residuos solidos y su
respectivo rotulado por el reponsable del area de saneamiento ambiental

DLDE4-2
Implementar la aplicación de encuestas de la satisfaccion del usuario externo
e interno e implementar nejoras de acuerdo a los resultados encontrados

DLDE4-4

MACROPROCESO:  

Código criterio Recomendaciones Responsable

Se recominienda implementar comision para tratar el tema.

MRS2-1

Se recomienda implementar un registro digital.

MRS2-2

MACROPROCESO: 22 GESTIÓN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA EIF-1

Código criterio Recomendaciones Responsable

Implementar el POA incorporando el plan de mantenimiento preventivo y de
recuperacion de la planta fisica y servicios basicos
EIF1-1
 Solicitar a la unidad ejecutora la contratacion de un personal de
mantenimiento para la recuperacion de equipos e infraestructura

EIF1-4
Implementar los informes trimestrales sobre la operatividad de equipos e
instrumento para gestionar la reparacion de los mismos

EIF1-6
   
X. ANEXOS:

MACROPROCESO 16
GESTION DE MEDICAMENTOS