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Formato de Reporte de Control de Cloro 2022

Este documento presenta un formato de reporte de control de cloro residual en sistemas de abastecimiento de agua. Contiene secciones para documentar la ubicación del muestreo, el tipo de sistema de abastecimiento, y los resultados de las mediciones de cloro residual realizadas en la planta de tratamiento, el reservorio y la red de distribución.

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Este documento presenta un formato de reporte de control de cloro residual en sistemas de abastecimiento de agua. Contiene secciones para documentar la ubicación del muestreo, el tipo de sistema de abastecimiento, y los resultados de las mediciones de cloro residual realizadas en la planta de tratamiento, el reservorio y la red de distribución.

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FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN
Localidad / Anexo: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Fecha / / 2022
Distrito XXXXX Provincia XXXXXXXXX Departamento PUNO
Establecimiento de salud: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO


a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
Municipalidad DISTRITAL DE XXXXX JASS: XXXXXXXXXXXXXX
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1 : GRAVEDAD SIMPLE
1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento

III. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

Cloro Residual
Punto de toma de la muestra Hora de (mg/L)
N° 3 Fecha Muestreo Muestreo < 0.5 ppm >= 0.5 ppm
1 Reservorio
2
3
4
5

3.2 Red de Distribución


Ubicación del Cloro Datos del usuario
Punto de toma Fecha de Hora de
N° punto de Residual Número Número de Firma del
de la muestra3 muestreo muestreo Nombres y apellidos
muestreo 2 (mg/L) de DNI celular usuario

1 Red grifo/viv.(1era viv)

2 Red grifo/viv.(viv.
Interm)
3 Red grifo/viv.(Ultima viv)

1. Tipos de Sistema: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Polzo, 4) Red
3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo / vivienda, 5) Pileta pública
Como mínimo tres puntos de monitoreo
4. Coordenadas UTM: Opcional

IV. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Jefe del establecimiento de Salud: ________________________________________


(Firma )

Técnico en Salud Ambiental de la EESS: ________________________________________


(Firma )

Responsable del Área Técnica Municipal _________________________________________


(Firma )

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