DISFAGIA EN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CARACTERÍSTICAS DE UN ACV

Flga. Lilian Toledo − ¿Cómo identificar un ACV? Como profesional de la salud y

persona de la comunidad, debemos reconocer los
CLASIFICACIÓN Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS síntomas iniciales para brindar atención inicial y disminuir
secuelas.
Demencias − ¿Por qué se caracteriza? Aparición súbita de una debilidad
Tnos del de un hemicuerpo (dependiendo del lado de la lesión),
Degenerativa puede también debutar con dificultades a nivel visual,
movimiento
Curso variable dolor de cabeza severo, en algunos casos vértigo o
Disfagias inestabilidad del equilibrio, alteraciones de habla o
neurogénicas ACV lenguaje como disartria o afasia, alteraciones también en
No TEC la sensibilidad.
degenerativa Tu
FACTORES DE RIESGO
Iatrogenia − Modificables: tabaquismo, obesidad, DM, HTA
− ACV: importante problema de salud pública en CL y el (relacionados con estilo de vida)
mundo. − No modificables: antecedentes familiares, raza, edad, sexo.
− 1° causa de muerte en CL, antes eran las enfermedades Sexo: controversial. En el estudio poblacional de Chile se
cardíacas. 9.004 muertes – 2013, una persona por hora. encontró una ventaja con respecto a los hombres, pero la
− Quienes no mueren, resultan con importantes secuelas, verdad es que todavía no hay consenso al respecto. Con
una de ellas la disfagia. respecto a los antecedentes familiares básicamente tiene que
− Isquémicos: 65% de los ACV. ser con la transmisión de antecedentes de riesgo, cómo la
− Prevalencia: aumenta con la edad. 2,2% población general, diabetes, hipertensión u otra condición.
8% +65 años.
− Organización Panamericana de la Salud (OPS): COMPLICACIONES
Causas principales de mortalidad en las Américas: CHILE − Disfagia: principal complicación
Enfermedades cerebrovasculares 8,97% − Infecciones de tracto urinario
Enfermedades isquémicas del corazón 8,50% − Neumonías
Cirrosis y otras enfermedades hígado 4,62%
− Úlceras
Demencia y EA 3,92%
Enfermedades hipertensivas 3,87% − Caídas
Influenza y neumonía 3,69% − Trombosis venosas
Diabetes mellitus 3,62%
Neoplasia maligna del estómago 3,45% INCIDENCIA DISFAGIA EN ACV
Enfermedades crónicas de las vías respiratorias 3,16%
inferiores
− Se ha visto que es muy variable.
Neoplasia maligna de tráquea, bronquios y pulmón 2,86% − Un estudio reporta entre el 20-90%, esta gran diferencia
− Aumenta prevalencia a medida que aumente expectativa tiene que ver con la forma de medición y el método de
de vida en nuestro país. evaluación que se utiliza.
− Estudio PISCIS (Proyecto de investigación Stroke en Chile, − La mayoría de los pacientes se recuperan dentro de los 7
Iquique Stroke): primeros días.
o Único estudio epidemiológico que existe en − La incidencia del trastorno deglutorio es importante en la
nuestro país con respecto a los ACV→ incidencia etapa aguda.
de 130 por cada 100.000 habitantes. o Mayoría recupera su función deglutoria dentro de
o El 93% se producen en personas +45 años y en la primera o segunda semana.
promedio la edad en ese momento (de la o Un porcentaje menor continúa con la disfagia por
medición que fue el año 2005) era en torno a los un período más crónico y que requieren una
67 años, personas adultos mayores con una leve intervención más especializada.
ventaja o con mayor prevalencia en los hombres. − Los que se recuperan: igual requieren tratamiento
oportuno. Evitar consecuencias.
CLASIFICACIÓN ACV
Dos grupos básicamente: isquémicos y hemorrágicos. • Revisión sistemática “Dysphagia After Stroke: Incidence,
− Isquémicos: disminución del metabolismo energético Diagnosis and Pulmonary Complications” (Martino, Foley,
como consecuencia de la falta de irrigación sanguínea. A Bhogal, Diamant, Speechley, Teasell):
mayor tiempo de isquemia, el daño es mayor. Principal − Alta incidencia disfagia post ACV.
causa de ACV: 85%. − Diferencia dada por métodos diagnósticos.
− Hemorrágico: se subclasifican de acuerdo con la ubicación o Pruebas de tamizaje/screening: detección 37-45%.
de la hemorragia (intraparenquimatoso, intraventricular o o Evaluación clínica (más específica): 51-55%.
subaracnoideo). 15% de todos los ACV. o Evaluación instrumental (FEES, VFC): 64-78%.
− Aumenta sensibilidad a medida que es más objetivo.
DISFAGIA POST ACV
− Se producen alteraciones en la etapa oral y faríngea. • Estudio “Características de lesiones de disfagia crónica en
− Incidencia es más alta en ACV de tronco o hemisférico pacientes con ACV supratentorial”:
bilateral. − Retraso TTO se asocia a lesiones izquierdas frontales.
− Efecto en deglución depende principalmente del tamaño y − Retraso en TTF se asocia a lesiones derechas.
sitio de la lesión. Acá tenemos otro estudio que ve las características de la lesión
− Tamaño de la lesión va a dar información respecto a las en pacientes con disfagia Crónica con un ACV supratentorial y
características del trastorno deglutorio y también al se ve que por ejemplo, en las lesiones izquierdas básicamente
pronóstico. se altera la etapa oral, aumentando sus tiempos versus los
derechos que se altera la tapa de tipo faringea
SITIOS DE LESIÓN: CORTEZA CEREBRAL – hemisferio izquierdo
SITIOS DE LESIÓN: TRONCO CEREBRAL
Hemisferio izquierdo:
− Lesión es más anterior (pre-rolándica)→ apraxia de la A nivel bulbar:
deglución, acompañada de apraxia oral. − Corresponden a la causa de disfagia más severa (ausencia
− Disociación en la eficiencia deglutoria asociado a una reflejo)
actividad voluntaria o involuntaria, acompañado de apraxia − Retardo RMO (10-15 seg – muy severa)
oral. − Reducida elevación laríngea (afecta seguridad)
− Habitualmente se observa en etapas muy iniciales de un − También afecta mecanismo de tracción de apertura del EES
ACV, cuando la persona tiene mucha dificultad para iniciar − Parálisis faríngea uni o bilateral (acumulación residuos y
el proceso deglutorio asociado a una orden (actividad riesgo aspiración después de producida la RMO)
ordenada vs espontánea).
− Aumento en el tiempo del tránsito oral (TTO) y retardo A nivel de protuberancia:
RMO. Depende de qué región del hemisferio izquierdo se − Retardo en la RMO
lesione y el tamaño de la lesión. − Parálisis faríngea unilateral
− Apraxia de la deglución − Alteración elevación laríngea
o La apraxia corresponde a una alteración en la − Disfunción EES → no se relaja de forma adecuada y puede
realización de movimientos aprendidos que no es provocar acumulación de residuos a ese nivel produciendo
atribuible lo que se conoce como aspiración por rebalse, alimento se
o Se evidencia como disfunción en etapa preparatoria acumula sobre el esfínter y a medida que se va acumulando
oral y oral. (tras sucesivas degluciones) puede caer por gravedad o por
o Retardo inicio de la transferencia del bolo, por rebalse hacia la vía área.
ausencia de movimientos linguales.
o Falta de coordinación labial y lingual y movimiento
mandibular durante etapa oral.
o Esta dificultad se disocia de actividades de tipo
voluntaria, donde no evidencia estos problemas.

SITIOS DE LESIÓN: CORTEZA CEREBRAL – hemisferio derecho

− Disfagias tienden a ser más severas y de mayor duración.
− Se da un retardo en el tiempo de tránsito faríngeo, un
retardo más importante en la RMO (3-5 seg) y alteraciones
más específicas en esta etapa como disminución de la Video: VFC, alimento líquido, escape posterior previo a RMO,
elevación laríngea. acumulación residuos faríngeos, sin adecuada apertura EES
− Tiende alterarse más la seguridad que la eficiencia de la (producen “imagen de copa”). Paciente parece detectar los
deglución. residuos, no puede deglutir de forma adecuada. Luego, vista
frontal: simetría paso alimento a través de la faringe.
• Estudio “Diferencias en fisiología de la deglución en
pacientes con ACV hemisféricos izquierdos y derechos” SINDROME DE WALLENBERG
(Wilmskoetter, Martin-Harris, Pearson, Bonilha, Elm,
Hown, Bonilha):
− ACV derecho e izquierdo producen trastornos de la
deglución.
− ACV derecho en comparación con izquierdos: tienen mayor
alteración en etapa faríngea, mayor riesgo de aspiración., − Signos y síntomas: vértigo, náuseas, disfagia e hipoalgesia
afectando seguridad de la deglución (disminución sensibilidad de estímulos dolorosos)
− Sitio de lesión es marcador valioso para estimar severidad − Producido por un infarto medular lateral. Territorio de la
del trastorno deglutorio. arteria cerebelosa posteroinferior.
− Produce disfagia muy severa. Cambios en la voz reflejan impedimento en la calidad
Disfonía vocal, tono o intensidad. Misma relación, incluyéndose
− Algunas dificultades: disfonía, voz húmeda, tos voluntaria por ser un PMB.
débil, dificultad en control del bolo, paresia palatal, Tos inmediatamente o dentro de 1 minuto después de la
debilidad facial, pérdida sensibilidad orofaríngea, Tos después ingesta de líquido. Da a conocer por lo menos que hay
acumulación de saliva, elevación laríngea enlentecida, de deglutir penetración del alimento o llegó a nivel de CV. Cambios
de voz se dan por lo mismo.
neumonía, paresia de CV, debilidad lingual.
Cambios de
− Incidencia disfagia: 51-94% voz después
Alteraciones en calidad vocal en base a una ingesta
calibrada de líquido. Calidad húmeda de la voz.
de deglutir
SITIO DE LESIÓN: SUBCORTICAL
− Mucho menos estudiadas (en general, se describen COMPLICACIONES/CONSECUENCIAS DE DISFAGIA EN ACV
corticales, tanto d° como i°). − Aspiración: líquidos - alimentos - secreciones ingresan a la
− Alteraciones: aumento tiempo tránsito oral vía aérea bajo el nivel de las CV (hace la diferencia ese nivel
principalmente, y retardo discreto RMO (3-5 segundos). con respecto a la penetración).
− Solo 1/3 de los pacientes con ACV subcortical van a − Neumonía: infección a nivel pulmonar que resulta de un
presentar trastorno deglutorio, esto llama la atención episodio agudo/crónico de aspiración de
versus ACV corticales. alimentos/secreciones y que eventualmente es una
− También, en los subcorticales es más común la disfagia en condición que aumenta la morbimortalidad de esta
lesiones izquierdas (al contrario que las corticales, que población.
predomina al menos en severidad al hemisferio derecho). − Deshidratación: no hay suficiente agua corporal para
mantener niveles de salud en la persona.
SITIO DE LESIÓN: CEREBELO − Malnutrición: déficit de consumo de nutrientes, provoca
− Dificultades relacionadas con la etapa preparatoria oral y pérdida de peso, masa muscular.
oral. − Aumento estadía hospitalaria: mayores cuidados en salud.
− Interrumpe control voluntario de la masticación. − Alteración calidad de vida: todo lo anterior afecta la calidad
− Inadecuado control de la musculatura. de vida y estado de salud en general. También a nivel
− Puede afectarse preparación y transporte del bolo durante psicológico; la alimentación es un evento social, provoca
la fase oral hacia la faríngea. una restricción o ausencia de la capacidad afecta tanto a la
− Esto, por un mecanismo que tiene que ver con la persona como a quienes le rodean.
coordinación muscular a nivel lingual.
ASPIRACIÓN Y NEUMONÍA
COOCURRENCIA DE DISFAGIA, DISARTRIA Y AFASIA − Puede producir tos, atoros y dificultades respiratorias→
nos dan indicio de algún problema.
− Ojo: puede ocurrir una aspiración silenciosa, es decir, que
no evidencia síntomas clínicos. Frecuente en ACV.
− A pesar de su gran asociación, no todos los pacientes que
aspiran desarrollan neumonía→ depende de la historia de
salud y de características contextuales; en caso de:
enfermedades respiratorias, fumadores crónicos, más
probable que desarrollen neumonía vs aquellas personas
− Muy probable en ACV: otras complicaciones. que han tenido una mejor salud desde el punto de vista
− La que más predomina es la disfagia. respiratorio.
− Pueden afectar evaluación y tratamiento. − La neumonía está presente en el 12-30% de los pacientes
− Se pueden dar de forma aislada, pero un porcentaje con primer ACV.
importante se dan juntas. − Pacientes que desarrollan neumonía aumentan en el triple
− Predomina más: coexistencia entre disfagia y disartria el riesgo de muerte.
(estructuras orofaciales, neuromusculares e incluso − Personas normales sin trastornos presentan aspiración,
cerebrales que participan en ambos procesos son bastante básicamente con líquidos, y no presentan neumonía.
similares).

INDICADORES CLÍNICOS DE RIESGOS DE ASPIRACIÓN EN ACV

INDICADOR HALLAZGO
Tos voluntaria Respuesta débil, verbalizada o no responde a la orden.
anormal Indica menor mecanismo de protección de la VA.
Reflejo Ausencia o debilidad de la contracción de la pared
arcada faríngea, uni o bilateral. Da cuenta del movimiento de la
normal pared faríngea, puede encontrarse ausente y exacerbado.
El TMH refleja impedimento en respiración, articulación, Normal
fonación, resonancia o prosodia. En medida que la
Disartria
disartria sea más severa, es probable que la disfagia lo
sea también.
 Aspiración

Imagen: FEES. Normal en las imágenes superiores, en

izquierda reposo, derecha luego de deglutir. En imágenes
inferiores se ve alimento detenido, queda gran cantidad de
residuos en el vestíbulo laríngeo, en valléculas, detrás de la
epiglotis y eventualmente se podría observar si hay ingreso
hacia la vía aérea.

• Estudio “The incidence of dysphagia in patients receiving

cerebral reperfusión therapy poststroke”:
− Terapias de reperfusión: en ACV isquémico, busca eliminar
la obstrucción de flujo sanguíneo.
Video: FEES, laringe en reposo y ya se ven secreciones
acumuladas; importante determinar con qué color se teñirá − Aquellos que reciben este tratamiento presentan menor
alimento para contrastar cuánto alimento acumula y mucosa grado de disfagia y la incidencia es más baja.
por las secreciones. Alimento teñido hace ingreso por el nivel − Esto se asocia no solo a la deglución sino también a
bajo las CV, objetiva una aspiración del alimento. defectos motores, cognitivos, de lenguaje→ premisa que
el tiempo es importante, mientras más temprano se acuda
MALNUTRICIÓN al servicio de urgencia a recibir atención oportuna, mejores
− 16,3% al momento del ingreso. probabilidades diagnosticas y pronosticas tendrá.
− 26,4% a la semana.
GUÍAS CLÍNICAS
− 35% a las 2 semanas de hospitalización.
− “ACV Isquémico en personas de 15 años o más”.
− Es un problema frecuente.
− “Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de
− No se puede alimentar por boca.
aneurismas cerebrales”.
− Disminuye ingesta.
− En ambas guías clínicas, garantías el rol de FNA está en
− A medida que aumenta el tiempo de hospitalización, sigue
torno al manejo de la evaluación temprana y el manejo del
subiendo la malnutrición.
trastorno deglutorio.
MECANISMOS DE RECUPERACIÓN DESPUÉS DE UN ACV
• Estudio “Excessive sedentary time during in-patient stroke
− Un porcentaje importante de estos pacientes se recupera
rehabilitation”:
dentro de la primera semana de producido el ACV, esto
− No tan relacionado con disfagia, pero representativo
tiene que ver por los mecanismos de recuperación
respecto a intervención en estos pacientes.
espontánea.
− Australia, país desarrollado.
− Gráfico: en la parte superior se ve la condición basal de un
− Distribución actividades los días de la semana (A) y el fin de
paciente, cuando se produce el ACV y se produce una baja
semana (B).
importante de la función, pero que dentro de los primeros
días y semanas es donde mayor recuperación se produce. − Días de semana:
o Disminución del edema o Durmiendo 40%
o Procesos inflamatorios o Descansando 21%
o Disminución mecanismos de diasquisis o Ocio 18%
o Actividades diario vivir 13%
− Hacen que la función se recupere rápidamente porque
o Terapia física 3%
quizás, no necesariamente estaba alterada, sino que
o Terapia ocupacional 3%
estaba enmascarada por una lesión particular.
o Otras terapias 1%
− Fin de semana:
− Después de las dos semanas→ uno puede establecer cuáles
o Durmiendo 41%
son las secuelas a largo plazo que va a tener un paciente
o Descansando 21%
(deglución / otras habilidades cognitivas o lenguaje).
o Ocio 27%
 o Actividades diario vivir 11%

Figura 1. Porcentaje de tiempo promedio usado en categorías de actividades

en días de la semana (A) y días del fin de semana (B).

− Las terapias se reducen a 0% en los fines de semana.

− Considerar esta evidencia actual en torno a cuáles son las
dosis de intervención, frecuencia de terapia.
− Pacientes poco intervenidos.
− Cuando están hospitalizados, en etapa aguda, es donde se
produce mayor cantidad de recuperación de funciones.
Incluyendo la deglución.
 TRASTORNOS DEGLUTORIOS EN LA PERSONA CON LESIÓN − Halo vest (1), hay restricción de movilización, para poder
MEDULAR conseguir restauración de la lesión más prolija posible. Es
Flgo. Rodrigo Tobar Fredes muy probable que por su implementación sea muy difícil
realizar maniobras o cambios posturales.
CONTEXTO CLÍNICO − Somi (2), Collar Miami (3) y Collar Philadelphia (4): también
Lesión medular: corresponde a una lesión aguda o traumática tienen esta dificultad, en algunos casos pueden ser
del canal medular, con consecuencia de: retiradas por algunos momentos con indicación médica.
− Déficit sensorial temporal o permanente Cuando no se puede retirar y permanece por más tiempo,
− Déficit motor además de inmovilizar e impedir hacer algunas maniobras
− Disfunción intestinal y/o vejiga compensatorias, en algunas ocasiones dificulta el acceso
para evaluar por ejemplo la excursión hiolaríngea o utilizar
CONSIDERACIONES ASOCIADAS AL CUADRO CLÍNICO instrumentos como el fonendoscopio. Por tanto, hay que
Cuando nos enfrentamos a una persona con lesión medular y buscar algunas formas “creativas” para poder acceder a
probablemente algún tipo de alteración deglutoria asociada a esta información.
esta, siempre debemos considerar:
− Mecanismo de lesión medular
− Impacto de la lesión medular
− Daño según escala ASIA
− Tratamiento médico y quirúrgico
− Aspectos psicológicos derivados, muchas veces incluso
puede condicionar la movilidad completa del cuerpo
1 2 3 4
− Uso de órtesis cervicales: dentro del manejo de otros
profesionales para poder rehabilitar la lesión, muchas CONSIDERACIONES ASOCIADAS: ALT. RESPIRATORIA
veces pueden generar interferencias en el tratamiento y − La condición respiratoria va a estar supeditada al nivel de
evolución del paciente con disfagia asociada a lesión lesión medular.
medular.
− Según el nivel de lesión, se tendrá un nivel de asistencia
ventilatoria que va a ir restringiendo en cierta medida
CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO: CLASIFICACIÓN ASIA
algunas funciones desde punto de vista deglutorio.
− Establece las definiciones básicas de los términos usados
− Esto, considerando la correlación entre deglución y
en la valoración de la lesión medular.
respiración, y también el uso de la tos como
− Permite clasificación de la lesión de acuerdo con cinco reflejo/respuesta/ayuda en caso de que la deglución no sea
grados, los cuales están determinados por: segura.
o Ausencia o preservación de la función motora y
sensitiva. NIVEL DE LESIÓN
o Permite establecer severidad y pronóstico. NIVEL DE ASISTENCIA VENTILATORIA
MEDULAR
C1 – C2 De por vida
GRADO DE LESIÓN DESCRIPCIÓN Inicialmente todos los pacientes. Potencial de lograr
C3 – C4 destete hacia una respiración espontánea no
Ausencia función motora y sensitiva que se extiende
Grado A asistida.
hasta los segmentos sacros S4-S5
Inicialmente gran parte de los pacientes.
Preservación de la función sensitiva por debajo del C5 – C7 Eventualmente podrían respirar espontáneamente.
nivel neurológico de la lesión que se extiende hasta Espiración pasiva, sin asistencia.
Grado B
los segmentos sacros S4-S5 y con ausencia de Tos débil. Respiración espontánea no asistida.
función motora T1 – T5
Respiración (tranquila) no afectada.
Preservación de la función motora por debajo del Tos débil (producto de fuelle espiratorio más suave),
nivel neurológico y más de la mitad de los músculos T6 – T12 sumado a respiración espontánea no asistida en
Grado C medida que el paciente evoluciona.
llave por debajo del nivel neurológico tienen un
balance muscular menor a 3 L1 o más baja Sin alteración.

Preservación de la función motora por debajo del

nivel neurológico y más de la mitad de los músculos PREVALENCIA DISFAGIA EN LESIÓN MEDULAR
Grado D
llave por debajo del nivel neurológico tienen un − Es importante mencionar que hay una prevalencia
balance muscular de 3 o más
bastante alta.
Las funciones sensitiva y motora son normales, sin
Grado E − Prevalencia: 71-80% de casos con LM (Shem et al, 2005;
sintomatología
Wolf & Meisners, 2003).
También recordar clasificación: − Esta cifra habla un poco sobre el subdiagnóstico aún en
C1-C4: tetraplejia alta; C5-C8 tretaplejia baja; T1 en adelante: paraplejia Chile en esta población particular. Recordando además
que hay lesiones propiamente tales de la deglución
CONSIDERACIONES ASOCIADAS: ÓRTESIS CERVICALES (sobretodo en lesiones cervicales anteriores) mientras que
− La mayoría, sino todas, interfieren con el tratamiento otros tendrán dificultades respiratorias asociadas lo cual
durante la evaluación y/o tratamiento. afecta el patrón de coordinación respiración-deglución y la
 generación de las presiones que corresponden para − Fallo en cierre aritenoepiglótico por dificultades en
deglutir de forma segura. excursión laríngeo.
− La incidencia de disfagia luego de una lesión cervical − Alteración por fijación cervical anterior (ECF) generando
anterior alcanza el 55%, generalmente asociado a lesión desplazamiento o posicionamiento distinto de la faringe y
del nervio vago (R. Brougham et al, 2011) muchas veces también del esfínter cricofaríngeo.
− Tervonen et al reportan que el 69% de los pacientes con
cirugía cervical anterior presentan disfagia CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ETAPA ESOFÁGICA
inmediatamente en el postoperatorio, resolviéndose a los − Disminución del peristaltismo, generando incluso reflujo
3 meses (R. Brougham et al, 2011). que puede dar más características→ el alimento va
− Internacional: alrededor del 40% de los pacientes con LM bajando por el esófago y en el tránsito se devuelve hacia la
acceden a tratamiento por FNA. Por tanto, si bien Chile no faringe, generando lo que es conocido como
se encuentra en el mejor estado de prestación de servicios retroaspiración (aspiración de un contenido oral pero que
fonoaudiológicos relacionados a deglución en pacientes ya estaba en la vía digestiva y luego cae a la vía respiratoria
con lesión medular, es más bien transversal y releva en por este intrareflujo).
cierta medida lo nuevo de esta población dentro de − También es importante no descartar la presencia de
nuestra casuística en la cual es derivada a nuestra aspiración de reflujo franco, directamente desde el
especialidad. estómago.

CAUSAS DE DISFAGIA EN LESIÓN MEDULAR ASPECTOS A CONSIDERAR PARA MANEJO DE DISFAGIA EN LM

− Contribuyen en la disfagia, alteraciones en: − Mecanismo de LM y grado según escala ASIA.
o Daño nervio laríngeo recurrente, laríngeo − En caso de que tenga un TEC, Escala de Coma de Glasgow,
superior y glosofaríngeo. también el Rancho de los Amigos.
o Inflamación tejido blando prevertebral. − Estado respiratorio y manejo actual (si es usuario de TQT o
o Perforación esofágica. VM).
o Obstrucción mecánica del injerto óseo o fijación − Manejo y condiciones de secreciones y su calidad.
cervical. − Establecer cuál es la higiene oral del sujeto.
− Factores adicionales que predisponen a la disfagia: − La presencia o no de cirugías. Artrodesis, por ejemplo, es
o Efectos de medicamentos. frecuente en algunos tipos de lesión y se debe evaluar si
o Presencia de TQT. esta adición de una estructura externa al cuerpo provoca
o Incremento de reflujo producto de cambios de algún desplazamiento o modificaciones estructurales. O,
motilidad esofágica. también, lesiones de PC.
− Restricción de posicionamiento y dispositivos de fijación
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ETAPAS PREORAL Y ORAL externa – órtesis cervicales, tener presente durante
− Disminución movimientos laterales linguales: daño evaluación y si se requiere hacer adecuaciones.
nervios. − Tener en mente plan de rehabilitación del equipo
− Restricción movilidad mandibular: órtesis. multidisciplinario para buscar objetivos acordes.
− Disminución función aducción cordal – disfonía.
− Baja en eficiencia reflejo tusígeno: características tanto PROBABLES HALLAZGOS OROMOTORES
motrices como sensitivas. Agregando más detalle a los probables hallazgos oromotores:
− Baja en la reactividad del reflejo de arcada: puede COMPONENTE
CONSIDERACIONES EN EVALUACIÓN
presuponer dificultad en contracción de la pared faríngea. OROMOTOR
Labios Típicamente preservado
− Incoordinación frecuencia respiratoria (FR) y reflejo
Dificultades en propulsión
deglutorio (RD) o respuesta motora orofaríngea (RMO): Lengua
Alteración en movimientos laterales
asociado a solapamiento, incluso, entre ambas funciones Rango y movimiento disminuidos por uso de órtesis
que en contexto normal debiesen anularse la una a la otra. Mandíbula cervicales o algún tipo de lesión de algún PC por
alguna cirugía en particular
Disfonía, dada por: disminución soporte respiratorio,
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ETAPA FARÍNGEA trauma laríngeo secundario a IOT, disfunción
− Disminución de la sensibilidad a nivel faríngeo y laríngeo. Laringe laríngea orgánica, fatiga generalizada, flujo aéreo
Eso explica el favorecimiento de la acumulación de inadecuado ante deflación de cuff cuando es usuario
residuos orales a nivel de valléculas, senos piriformes y en de TQT
Poco eficiente, asociado a los parámetros
el esfínter cricofaríngeo. Reflejo tusígeno
mencionados anteriormente
− Disminución de la excursión hiolaringea (incluso por Observación puede ser limitada por apertura
completo), generando también un clearence faríngeo mandibular y restricción de movilidad
ineficiente o incompleto; entonces la acumulación de Paladar Presencia de SNG limita elevación
Limitado cierre velofaríngeo por alteración de algún
residuos no tiene solo una explicación sensitiva sino PC, como por ejemplo el XI (accesorio)
también un componente motor, agravado por la poca Si no se encuentra presente, alerta sobre la
Reflejo de arcada
probabilidad que tiene el sujeto de pesquisar mediante seguridad de la deglución
información perceptiva.
Si el reflejo de arcada no se encuentra presente, estando
presente previo al accidente o lesión, puede ser un nivel de
alerta sobre la seguridad de la deglución en base a una
alteración en su componentes sensitivos. En el caso de que − Este estudio se centra en lesión medular aguda.
pueda y manifieste alguna molestia ante la estimulación del − Factores que predisponen a una mayor severidad de la
reflejo, pero no hay una contracción de las paredes faríngeas,
disfagia en pacientes con LM son: edad, uso de TQT, uso de
también puede ser un indicador de que la contracción de la VM y cirugía cervical anterior.
faringe durante la deglución tampoco sea del todo efectiva y
− Considerar la FEES como evaluación instrumental que
por tanto favorezca la acumulación de residuos.
colabora en la evaluación objetiva del paciente con LM en
etapa aguda. Para pesquisar alteración glótica, cordal, etc.
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS FNA-LM
Como consideración personal del profesor: relevante usar
VFC como mecanismo para detectar alteraciones
relacionadas con dificultades en la apertura del esfínter
cricofaríngeo, dificultades con contracción de las paredes
faríngeas o también presencia de retroaspiración, mucho
más evidente en este tipo de estudio.
− Considerar siempre riesgo de aspiración silente.
− Calidad de vida orientada a manejo de disfagia, nutrición y
comunicación.
− Estudio en el que se habla del rol del fonoaudiólogo en
personas con lesión medular
− Se describe principalmente que está orientado a
evaluación y tratamiento de deglución, habla, voz y
alteraciones cognitivo-comunicativas.
− El tratamiento de deglución y cognitivo-comunicativo es el
más común en pacientes con LM. − Predictores en aparición de disfagia en paciente con LM:
− Sobre el 67% de los pacientes recibe más de 5 atenciones presencia de TQT y cirugía cervical anterior.
por fonoaudiología para intervenir la deglución. No son − Variables adicionales predictores de disfagia en el paciente
disfagias tan leves las descritas en este contexto. con LM: tipo de lesión medular (clasificación escala ASIA) y
− Pacientes con tetraplejia por lesión de C1-C4 destinan el coocurrencia de TEC (que requeriría mayor manejo
32% de las sesiones en intervención en deglución y el 27% comunicativo, cognitivo y conductual).
en sesiones de rehabilitación cognitivo-comunicativo. − Uso de TQT conlleva: mayor riesgo aspirativo, residuos
− Los pacientes con tetraplejia baja o paraplejia, utilizan el faríngeos y lentitud en recuperación general del paciente
40% de su tiempo en rehabilitación cognitiva- asociado al daño propio de lesión medular que genera
comunicativa. cambios musculares y respiratorios, y las afectaciones
iatrogénicas producto de la TQT.
− Pacientes con uso de Halo-brace o Halovest reciben mayor
cantidad de sesiones orientadas a la rehabilitación de la
disfagia, pensando en las limitaciones que podríamos tener
por esta fijación.
− La disfagia disminuye la calidad de vida del paciente, − Signos de disfagia: penetración y aspiración laríngea,
trayendo consigo: ingesta calórica inadecuada con la residuos faríngeos.
subsecuente malnutrición, aspiración de comida y saliva. − Sin embargo, cuando tenemos aquellos pacientes con
− Mayor susceptibilidad de presentar alteraciones aspiración, silente sobretodo, no tendremos este tipo de
respiratorias graves, también asociado a tos ineficiente. sintomatologías, y otro grupo importante que no genera
− Esto, con un uso de restricciones de consistencias y sintomatología al menos no inmediata (por ejemplo,
viscosidades sin una guía profesional de la mano, puede desaturación de O2) serían los con retroaspiración o
llevar a condiciones importantes que afecten la salud. acumulación sobre el EES, población alta dentro de este
− Uno de los factores predisponentes para disfagia más tipo de pacientes (pensando en aquellos que tienen cirugía
importantes, según el estudio, corresponde al uso de TQT. cervical anterior)
− El uso del Halovest solo resta movilidad a la cabeza, no
siendo un factor predisponente a la aparición de la disfagia.
Sin embargo, sí limita, por ejemplo, el uso de estrategias
compensatorias deseables en algunos sujetos.
− Lesiones altas y complejas a nivel medular generan mayor
disfagia, asociado a la utilización por tiempo prolongado de − En el caso particular de los sujetos con tetraplejia, las
VM. condiciones mas frecuentes en las cuales uno puede
 pesquisar o entrenar al resto del equipo para evidenciar compromiso respiratorio, que complican la toma de
probables trastornos deglutorios, corresponde a voz decisiones en el manejo de la disfagia.
húmeda o ronca o soplada, episodios de tos o atoros, ojos
llorosos y secreciones nasales líquidas (en algunos casos de
regurgitación nasal no se aprecia por completo y no finaliza
con salida de alimento por vía nasal sino que hay un
pequeño escape desde el EES que irrita la zona y aumenta
las secreciones nasales durante la alimentación).
− La evaluación por FNA debe ser lo más antes posible para
mantener buen estado del paciente (nutricional,
respiratorio, calidad de vida).
− Predisponen a la disfagia: TQT y cirugía cervical anterior.
− Evaluación clínica de la deglución y VFC deben ser los
procedimientos que realicen los FNA en pacientes con LM.

− Estudio con muestra no tan grande, pero con alto impacto

(la población de disfagia y tetraplegia no es tan alta) e
interesantes resultados.
− Habla de la consistencia que existe entre las evaluaciones
clínicas hechas por FNA y VFC. No estaríamos tan lejos de
poder pesquisar estos trastornos y hacer una buena
determinación para el manejo terapéutico de estos
sujetos.
− Riesgos estadísticamente significativos para disfagia en
LM: edad, TQT, SNG.
− Lesiones completas según escala ASIA: mayor riesgo de
disfagia, de igual forma, que son usuarios más frecuentes
de TQT o VM dadas las dificultades respiratorias.
− Uso de ortesis cervicales como halo-brace presentan 29%
de disfagia.
− Plantea como riesgo significativo desde el punto de visto
estadístico, la presencia de SNG, como un factor que
favorecería la generación o magnificación de las
condiciones asociadas a la disfagia. Incluir en la evaluación
como factor determinante o interferente para facilitar la
deglución.

CONCLUSIÓN
− Las lesiones traumáticas de medula espinal poseen un
amplio impacto en el sistema particularmente en el caso
de las lesiones medulares cervicales. El riesgo de disfagia
durante la etapa aguda de recuperación es alta, debido a
las complicaciones tanto de la lesión como en su manejo.
− No olvidar que no hablamos solamente de dificultades
estructurales o motrices, sino que también sensoriales y
los cambios de capacidad respiratoria.
− Un dato positivo, el pronóstico a largo plazo de la disfagia
en estos sujetos es positivo. Sin embargo, requiere de una
guía terapéutica para acelerar el proceso de parte de FNA
y también para que sea bien llevada y cumplir con aquellos
parámetros esenciales como lo son el confort, la seguridad,
eficacia y eficiencia.
− Existe un numero importante de complicaciones
específicas, como son las restricciones en posicionamiento,
 TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN LA PERSONA CON ● Tipo de lesión encefálica:
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL − Lesiones focales→ contusiones, hemorragias,
Flgo. Rodrigo Tobar hematomas subdurales o extradurales.
− Lesiones difusas→ daño axonal difuso. 3 tipos:
 Tipo I: tracción de axones generando desconexión. Poco
TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL (TEC) pesquisables a través de la imagenología.
“Afectación del cerebro causada por una fuerza externa que  Tipo II: características del daño axonal difuso tipo I
puede producir una disminución o alteración del estado de sumado a procesos de desconexión en el cuerpo calloso.
conciencia, que conlleva a la alteración de las habilidades  Tipo III: se suman las otras características a una lesión a
cognitivas o del funcionamiento físico, o incluso ambas”. nivel de tronco encefálico. El paciente se encuentra en
(National Head Injury Foundation, NHIF) estado de coma producto de la profundidad y la
extensión que generó la lesión difusa.
MECANISMOS DE LESIÓN EN UN TEC
La lesión traumática puede actuar a través de cuatro ● Severidad del compromiso neurológico→ Leve -
mecanismos principales, o bien, la combinación de ellos: Moderado - Severo

La bóveda craneal recibe un impacto de gran Severidad según Escala de Coma de Glasgow
volumen que deriva en una transferencia de
energía desde el objeto hacia el cráneo y TEC leve TEC moderado TEC severo
finalmente hacia el cerebro. Bajo este
Impacto por Valoración Valoración según
contexto, puede haber objetos que no están Valoración según GCS.
objeto según GCS. GCS.
en movimiento, pero pueden generar un Menos de 8 puntos.
contundente 13 a 15 puntos. 12 a 9 puntos.
impacto sobre el cerebro, por ejemplo, una
pared o el suelo. En este caso es el cuerpo
del sujeto que va contra el suelo, existiendo
− La GCS tiene un puntaje mínimo de 3 puntos, por lo
un impacto y generando una lesión.
tanto, el último rango va de 3 a 8.
Pueden generar lesiones en zonas más
rugosas del cerebro, provocando lesiones − Hay algunos cuestionamientos en algunos estudios
producto del movimiento que hace el recientes sobre si obtener 13 puntos corresponde a un
cerebro al interior de la bóveda craneal TEC leve, fundamentado en que este tipo de pacientes
Aceleración ocasionando laceraciones o injurias se comportaría a larga data como un TEC moderado.
Desaceleración principalmente a nivel frontal. Puede
generar daño axonal mediante FUNCIONAMIENTO COGNITIVO EN TEC
desconexiones o elongaciones bruscas,
generando una alteración en la conducción
Escala del Rancho de los amigos (ERLA)
de la señal de las neuronas.
Nº Resumen Descripción conductual
Un objeto ingresa a la bóveda craneal
lesionando el cerebro, por ejemplo, un
ayuda total
respuesta

Herida disparo, una flecha o algún elemento Sin respuesta a voz, sonido, luz,
Sin
I

penetrante cortopunzante que pueda traspasar el tacto o dolor.

cráneo. Son menos frecuentes.
generalizada

El cráneo sufre una compresión o

ayuda total
Respuesta

aplastamiento por alguna estructura de gran Inconsistente, reacciones no

específicas a voz, tacto o luz.
II

masa y fuerza que genera una presión sobre

el cerebro, generando lesiones focalizadas Respuesta refleja al dolor.
Lesiones por
en las zonas de contacto y de compresión,
compresión
donde poco a poco la compresión va Sigue comandos simples
Respuesta
localizada

máxima

aumentado y las zonas se van volviendo más

ayuda

inconsistentes y tardíamente.
III

difusas afectando a otras zonas cerebrales. Puede haber respuesta a persona

Menos frecuente de todos. familiar y a incomodidad física.

CLASIFICACIÓN DE LOS TEC Alerta, pero sin habilidad para

inquieto
Confuso

máxima

Los traumatismos encéfalo craneales se pueden clasificar de

ayuda

procesar información. Conducta

IV

diversas formas de acuerdo con las siguientes variables: inquieta, agitada, agresiva, extraña
● Indemnidad meníngea→ TEC abierto – TEC cerrado. o poco cooperadora.
Conservación o no del cráneo y la duramadre.
Alerta, pero con pobre atención y
− TEC abierto→ ambas estructuras rotas.
inadecuado,
no inquieto
Confuso,

memoria, habilidad pobre.

máxima
ayuda

− TEC cerrado→ ambas estructuras conservadas o al Dificultad para aprender otras

V

menos la duramadre. En el TEC cerrado puede haber tareas. Inconsistente respuesta a

aumento de presión intracraneal, lo que va a requerir comando simple.
una craneotomía descompresiva.
Alerta y capaz de recordar eventos
moderada
apropiado

● Tipo de fractura craneal→ TEC con fractura de base de

Confuso

ayuda

pasados, muestra conductas hacia

VI

cráneo - TEC con fractura de bóveda craneal (son los más metas y puede aprender. Mejora la
frecuente). memoria.
 1. Predecir la probabilidad de disfagia en la etapa aguda de

habil. diarias
Automático

mínimas en
apropiado
Respuesta apropiada y capaz de un TEC (factores predictores).

ayudas
VII
realizar tareas de la vida diaria, 2. Determinar la capacidad deglutoria al alta (factores
aunque pueda requerir supervisión. pronósticos).

No requiere supervisión una vez Las variables que se han establecido como primarias al
de alguien
con ayuda
apropiado
Resuelto,

aprendida la nueva actividad. momento de explorar los factores pronósticos y predictores

VIII

Capacidad de aprendizaje y juicio son:

aún disminuidos. I. Extensión del daño/ injuria cerebral*
II. Presencia de TQT y duración de la VM
de alguien a

Consciente de la disfunción y capaz III. Daño físico de las estructuras de la deglución

la petición
con ayuda
apropiado
Resuelto,

de compensar y automonitorizar la IV. Presencia de una alteración cognitiva*

IX

conducta. Debe integrarse a la V. Duración de la primera evaluación de la deglución*

comunidad.
* = Propios del TEC.
independien

modificacio

Conducta y situación social

apropiado

− Presencia de TQT y duración de la VM - Daño físico de las

Resuelto,

tes con

consciente. Capacidad de pensar en

nes

estructuras de la deglución son factores importantes que

X

consecuencias. Posible integración

al ambiente laboral. reconocer, pero no son propios del TEC, están asociados
a otras condiciones.

PREVALENCIA DISFAGIA EN TEC EXTENSIÓN DEL DAÑO/ INJURIA CEREBRAL

− Los trastornos de la deglución han sido largamente − Es completamente válido asumir que mientras más
reconocidos como una de las secuelas más frecuentes grande sea la extensión del daño cerebral, mayor es el
tras un TEC, sin embargo, aún no existen estudios que trastorno en los mecanismos de la deglución.
logren realizar una completa correlación/asociación − Por esta razón, las investigaciones se han centrado en un
entre la etiología y las características clínicas de la listado acotado de mediciones de la extensión del TEC,
disfagia. en un intento de establecer relaciones entre la severidad
− Lo anterior, debido en parte a la gran variedad de de la injuria y la condición final de la disfagia.
alteraciones de la deglución evidenciadas por la alta
diversidad de tipos de daños neurológicos asociados a DURACIÓN DEL COMA
esta condición→ en TEC severo existen tantos daños que − Es un dato importante para establecer cómo puede estar
son difíciles de pesquisar o hacer una correlación con la la deglución.
prevalencia de disfagia. − Pocos estudios.
− Incluso sujetos con daños cerebrales subyacentes − Lazarus & Logemann (1987): documentan la asociación
similares demuestran conductas deglutorias entre el trastorno deglutorio y la duración del coma (N=
completamente diferentes. 53 pacientes adultos).
− Predicción naturaleza y presentación de la disfagia en − Usuarios que permanecen en estado de coma más de 24
TEC→ gran desafío para el clínico. hrs., presentan una condición significativamente más
− Los primeros estudios que reportaban la frecuencia de severa que aquellos que no alcanzan las 24 hrs.
disfagia en la población adulta secuelada de un TEC − OJO: No es una asociación directa, funciona como un
resultaron ser bastante inconsistentes en sus hallazgos factor predictor, pero no es suficiente por sí solo para
(prevalencias 26-82%). Esto, por los diferentes métodos poder determinar la presencia de disfagia severa.
de evaluación + diferencias clínicas→ muchas veces los
TEC van asociados a otro tipo de condiciones ESCALA DE COMA DE GLASGOW
(politraumatismos, traumas en la caja torácica, trauma a − Un puntaje menor en la GCS al ingreso es indicativo de
nivel facial) y la implementación de IOT o TQT. un mayor trastorno neurológico.
− Sin embargo, durante los 10 años, se han demostrado − Personas con un puntaje en la GCS que denotaban una
muestras clínicas más acotadas y homogéneas, con lesión severa (< ó igual a 8 puntos) han demostrado
rangos que van desde un 40% a un 65,1% presentar un riesgo mayor para la presencia de disfagia
− Un dato importante: durante los últimos años ha y aspiración. (Kennedy et al., 2003)
aumentado significativamente el % de incidencia de − En el caso de los sujetos con un puntaje al ingreso de 3 a
disfagia en los estudios, lo cual aparentemente se 5 puntos en la GCS se ha demostrado una alta
asociaría a los ingresos más tempranos de los usuarios correlación con las siguientes condiciones (Mackay et al.,
con TEC a los programas de rehabilitación→ evaluación 1999 & Kennedy et al., 2003):
temprana de la deglución en TEC agudo, como lo es en
❏ Mayor tiempo hasta lograr iniciar una alimentación oral.
UPC, donde al ser reciente la instauración de la injuria
cerebral la prevalencia va a ser más alta que en pacientes ❏ Tiempos prolongados hasta alcanzar una ingesta oral
subagudos. total→ destete de vía alternativa de alimentación.
❏ Prácticamente se triplica el tiempo necesario para que
FACTORES PREDICTORES Y PRONÓSTICOS los sujetos pasen desde la ingesta terapéutica hasta
La investigación actual de disfagia tras un TEC está centrada alcanzar la ingesta oral total.
en dos grandes objetivos: − En adición a lo anterior, estos pacientes han demostrado
poseer dos veces más anormalidades deglutorias al ser
 evaluados a través de una videofluoroscopía, que incluso riesgos, o bien, genere algún tipo de conducta reñida
pacientes con un puntaje de 6 a 8 en la GCS (Mackay et respecto al acto de la deglución.
al, 1999). c. Déficits estructurales orales→ producto del TEC y que
− Estos resultados se replican en la población infantil, en suma una alteración orgánica a la condición deglutoria
donde los menores con un puntaje en la GCS menor a 8, neurogénica.
resulta ser el mejor predictor para la presencia de
disfagia tras un TEC. ALTERACIONES ASOCIADAS
− A consecuencia del TEC ocurre un número importante de
PRESENCIA DE UNA ALTERACIÓN COGNITIVA alteraciones asociadas:
− Diversos son los estudios que han examinado la ○ Tono muscular anormal
asociación entre el trastorno cognitivo y la presencia de ○ Reflejos alterados
disfagia tras un TEC. ○ Déficits sensoriales
− Al respecto resulta relevante mencionar que son 3 los − Con consecuencia de:
factores claves asociados más comúnmente a una ○ Problemas posturales.
disfagia con aspiración: ○ Dificultades para alcanzar y mantener la
○ Injuria cerebral severa (3 a 5 GCS). posición sedente.
○ Lesiones que requieren manejo quirúrgico ○ Limitaciones en la capacidad para la
(asociadas a TEC). transferencia de los alimentos desde el plato
○ ERLA menor a II (concordancia en adultos y hasta la boca.
niños).
(Morgan, Ward & Murdoch, 2004) La alimentación en sujetos secuelados con TEC,
generalmente no es posible hasta que estos alcanzan un nivel
TIEMPO ANTES DE LOGRAR LA PRIMERA EVALUACIÓN DE LA promedio de V (confuso-inapropiado) en la ERLA.
DEGLUCIÓN - EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
− Otra variable importante que actualmente se considera En etapas tempranas como ERLA IV, puede ser complejo
como uno de los factores predictores más significativos producto de la condición cognitivo-conductual, sin embargo,
de la duración del tratamiento para alcanzar una dieta puede iniciarse durante esta etapa algún tipo de
oral (sin suplementos). entrenamiento de la deglución no nutritiva o a través de
− Si bien la variabilidad es alta, se ha logrado demostrar un ingesta terapéutica, realizando en paralelo un manejo
patrón general de comportamiento deglutorio entre dos comunicativo-conductual.
grupos:
❏ Pacientes que fueron posibles de evaluar durante Por lo general:
los 4 primeros días tras el accidente − Las primeras ingestas terapéuticas se realizan a partir de
vs un nivel IV en la ERLA.
❏ Pacientes sin condiciones suficientes para ser − Mientras que en un nivel VI (confuso-apropiado), los
evaluados hasta la primera semana tras el TEC→ pacientes están en condiciones (cognitivo-conductuales)
Por ejemplo: pacientes en coma, pacientes que de iniciar una ingesta oral completa.
han estado sedados o han tenido otras
complicaciones, y no es posible realizar la CONCIENCIA DE DÉFICIT
evaluación clínica de la deglución. − Uno de los factores más importante a tener en
Este grupo ha demostrado una latencia mayor consideración durante el proceso de intervención de una
para poder conseguir de manera eficiente la persona con disfagia, bajo una etiología de tipo
ingesta por vía oral, sin depender de una traumática e injuria cerebral, es la conciencia de déficit.
alimentación alternativa. − Asociada principalmente al control de posibles
complicaciones o agravamiento de secuelas. Por
CONDICIONES CLÍNICAS A CONSIDERAR ejemplo, una condición de disfagia moderada que pueda
a. Posicionamiento y control para la autoalimentación→ ser bien compensada puede verse afectada por la falta
muchas veces el posicionamiento no es el apropiado, no de conciencia de la condición, ya que dicha condición
se consigue ni siquiera una posición semifowler que supone que el sujeto no realice ajustes o no tenga los
permita ingerir algún contenido oral de manera segura. cuidados necesarios para evitar algún tipo de falsa vía,
A veces, incluso se favorecen las fallas o alteraciones que aspiración o penetración.
pueda tener el sistema deglutorio para mantener la ● Es importante evaluar la conciencia de déficit utilizando
seguridad durante la ingesta (alimentos, líquidos, estrategias de la menor carga cognitiva y comunicativa
medicamentos o manejo de secreciones). Además, posible, con el fin de favorecer la obtención de la
pueden requerir de asistencia o de un cuidador para información.
facilitar la ingesta por vía oral. ● Forma de evaluar: preguntas sí/no.
b. Consideraciones cognitivo-conductuales→ Importante ● El factor de conciencia de déficit resulta importante en
resguardar, evaluar y describir las consideraciones aquellos sujetos que tienen aspiración de característica
cognitivo-conductuales, ya que pueden agravar el silente donde la sintomatología es mucho más solapada
cuadro en un paciente que tiene una alteración leve o que en condiciones donde hay mayor reactividad
moderada de la deglución. Esto porque el sujeto no es sensitiva.
capaz de realizar cambios posturales que permitan evitar (Parker et al, 2004; Boczko, 2006).
DÉFICITS ESTRUCTURALES ORALES PUNTOS QUE DESTACAR
− Alta probabilidad de comorbilidad a consecuencia del − El 73% presenta hipoestesia→ justificaría la alta
politraumatismo a estructuras faciales, orales, faríngeas prevalencia de aspiración silente (36%-53%). Este
y laríngeas → van de la mano con el tipo de lesión que porcentaje es un rango que se encuentra dentro del
generó el TEC. porcentaje de sujetos que presentan aspiración (71%).
− Las lesiones más frecuentes incluyen: − Hiperestesia
○ Daño de tejidos blandos (labial, facial, palatal-velar). − Mordida tónica/clónica
○ Fracturas mandibulares. − Exacerbación del reflejo arcada
○ Traumas laríngeos (directos: producto del mecanismo de − Reflejo de búsqueda
lesión o iatrogénicos: IOT, TQT). − Reflejo de protrusión lingual
○ Cicatrices (ojo con las faríngeas→ son más ocultas y no
generan ningún tipo de molestia o de interferencia hasta Estas alteraciones hablan de un fenómeno de
que el sujeto inicia sus primeras ingestas por vía oral). descorticalización en algunos pacientes donde empiezan a
○ Heridas en el pecho→ asociadas a dificultades resurgir reflejos del tronco encefálico.
respiratorias.
38% - 71% presentan aspiración.
CARACTERÍSTICAS DEGLUTORIAS
− Tras un TEC los usuarios presentan un amplio rango de 36% - 53% presentan aspiración silente.
alteraciones, deglutorias y de alimentación oral. El daño
neurológico, producto de los efectos primarios y − La mayoría de los pacientes que tienen disfagia post TEC
secundarios del TEC pueden causar tanto alteraciones tienen una aspiración que ocurre durante la RMO (51%).
motoras como sensitivas en la fisiología deglutoria. − Sólo un 31% presentaría una aspiración antes de la RMO,
− Lo anterior, en adición a las alteraciones producto de las lo cual supone una diferencia importante en
presencia de déficits posturales y tónicos, y disfunciones comparación con sujetos con ACV, donde la mayoría
cognitivo - conductuales que pueden limitar la seguridad suele aspirar antes de la respuesta motora orofaríngea.
y recuperación de una alimentación oral independiente. − Dato importante, ya que la condición fisiopatológica
− Efectos primarios: propios del TEC, de la injuria inicial sería distinta.
como contusión, hemorragias, entre otros. − Desde el punto de vista deglutorio en pacientes con TEC,
− Efectos secundarios: ocurren a efecto del daño primario. al existir una aspiración durante la RMO podría asociarse
Por ejemplo: hematomas, aumento de presión a un mal cierre del esfínter aritenoepiglótico en su
intracraneal, crisis convulsivas. Todas pueden ser efectividad, en la forma en que estas estructuras se
manejadas por el equipo médico si el sujeto recibe una conjugan para hacer el esfínter.
intervención oportuna, para que así se generen la menor − Esto se condice con el uso de espesantes, ya que los
cantidad de secuelas, incluyendo deglutorias. pacientes con TEC tendrán un uso más acotado de estos
en comparación con los pacientes con ACV.
Características de la disfagia orofaríngea tras un traumatismo − 18% después de la RMO.
cráneo encefálico
Etapa Déficit
− Alteración del tono muscular y reflejos orales,
afectando la apertura y movimiento bucal.
− Reducción del cierre labial, con consecuencia
Oral de babeo y pérdida del control de saliva.
− Acumulación de contenidos orales en los
surcos laterales debido a debilidad bucal →
sobre todo en mejillas (buccinadores).
− Reducido control lingual.
− Reducción en el cierre velofaríngeo, con
posible resultado de regurgitación nasal, o
bien, escape posterior por una mala efectividad
del esfínter velolingual.
− Tránsito oral aumentado.
− Ausencia o retraso en el gatillamiento de la
RMO.
− Reducida peristalsis faríngea→ mal apriete
Faríngea faríngeo
− Acumulación de residuos en valléculas y senos
piriformes.
− Entrada prematura o escape del contenido oral
a la hipofaringe.
− Disfunción laríngea.
− Aspiración silente (36%-53%).
− Aspiración con reflejo de tos.
− Trastornos a nivel del esfínter cricofaríngeo→
puede presentar dificultades para dilatarse.
 TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN DEMENCIA I Patología Prevalencia Patología Prevalencia
Flga. Lilian Toledo ACV 65% en etapa PSP 16-83%
aguda
TEC 25-61% OPCA 44-75%
Hay que recordar que las disfagias neurogénicas se dividen
básicamente en 2 grupos: degenerativa y no degenerativa. Alzheimer 32-84% Huntington 85%,
prácticamente
100%
D. 30% Esclerosis 34%
DISFAGIAS NEUROGÉNICAS Frontotemporal Múltiple
E. Parkinson 50-63% ELA 100%
Degenerativa No degenerativa
− ACV en etapa aguda es muy prevalente, disminuyendo al
•Demencias •ACV
pasar esta etapa.
•Tnos del movimiento •TEC
•Curso variable •Tu − En trastornos del movimiento y otras demencias las
•Iatrogenia prevalencias son muy distintas y dispares.
− Esto puede deberse al método de diagnóstico utilizado, y
el momento o estadio en el cual se encuentra el sujeto con
DEMENCIA respecto a su enfermedad.
− Corresponde a una enfermedad crónica no transmisible. − ELA, Huntington, Alzheimer: depende del estadio, podría
− Se caracteriza por deterioro en capacidades cognitivas. aumentar mucho más en etapas más tardías.
− Llega a tal punto que afecta la capacidad de realizar − Se debe considerar no solo el método diagnóstico sino
actividades de la vida diaria. Este es el límite entre también la etapa de la enfermedad donde se encuentra la
deterioro cognitivo leve, demencia y normalidad; cuando persona.
las alteraciones afectan y hacen que el sujeto pierda la
autonomía en actividades que son básicas. DEMENCIA: A NIVEL MUNDIAL
− Afecta a nivel mundial a unos 47,5 millones de personas,
DEFINICIÓN DEMENCIA de las cuales un poco más de la mitad (58%) viven en países
− Trastorno adquirido. Puede tener inicio lento e insidioso, de ingresos bajos y medios; países menos desarrollados.
pero se da en sujetos que previamente tenían adecuadas − Debido al envejecimiento de la población a nivel mundial
capacidades cognitivas. se prevé que el número de personas con demencias se
− Puede o no ser de tipo progresivo. Suelen ser progresivas. duplique en un mediano plazo: de 75,6 millones en 2030 a
No progresivas: podrían ser causadas por ACV múltiple. 135,5 millones en 2050.
− Se afectan 1 o más funciones neuropsicológicas.
Dependiendo de presentación clínica y evolución se puede DEMENCIA: CHILE
distinguir tipo de demencia. − Encuesta Nacional de Discapacidad (2009): reportó
− De causa cerebral. Diagnóstico clínico. Si se hiciera análisis prevalencia de demencia de 8,5% en mayores de 60 años
postmortem se podría evidenciar que hay alteraciones a (9,1% en mujeres y 7,4% en hombres).
nivel cerebral, también pueden observarse previamente a − A partir de los 75 años se aprecia un aumento exponencial,
través de exámenes imagenológicos. alcanzando 10,1% las personas entre 75-79 años y 32,6%
− Afectan las actividades de la vida diaria. en los mayores de 85 años.
− Último CENSO: En Chile el 16,2% de la población es mayor
DISFAGIAS NEUROGÉNICAS: DEMENCIAS de 60 años. Existiría al menos 180 mil personas con
− Demencia tipo Alzheimer: la más prevalente. demencia y 2 millones sufrirían las consecuencias de las
− Demencia frontotemporal. demencias, incluyendo pacientes y familiares.
− Demencia de cuerpos de Lewy. − Corresponde a la 4° causa específica de muerte en Chile.
− Demencia vascular. Esto puede aumentar a medida que avanza también la
expectativa de vida.
DISFAGIAS NEUROGÉNICAS: TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
− Enfermedad de Parkinson: la más prevalente.
− Parálisis supranuclear Progresiva
− Atrofia Olivopontocerebelosa
− Enfermedad de Huntington
− Otros

DISFAGIA NEUROGÉNICA: PREVALENCIA

− Se presenta en forma resumida la prevalencia estimada de
disfagia en distintas condiciones de salud. Prevalencia demencia según edad en mayores de 65 años. Se produce
aumento en medida que avanza la edad de las personas. Prácticamente 1/3
de los mayores de 85 años tendrán algún grado de demencia.
 Pérdida
Limitaciones para
peso
alimentarse

Alteración
Disfunción
ambas
etapa oral
etapas
Disfunción
etapa
faríngea
− Se alteran las distintas etapas de la deglución: ambas
La mayor prevalencia de demencia en Chile se ubica en niveles socioculturales etapas. Se asocia a pérdida de peso, alteraciones
bajos y en población rural; no es solo en relación con países, también se nutricionales, deshidratación. Si hay impedimentos
puede ver dentro de un mismo país. La explicación de esto tiene que ver con
los determinantes sociales en salud, que tiene que ver con características de
motores habrá limitaciones para alimentarse.
vida, acceso a salud y a educación, que hacen que estas poblaciones sean aún − Sumado a esto: alteración cognitiva en su conjunto hará
más vulnerables. Plan Nacional de Demencia, Minsal 2017. que el sujeto tenga problemas para alimentarse día a día.

CAUSAS MODIFICABLES ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

− La mayoría de las demencias ocurren de forma esporádica, − Enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida
pero también existen factores de riesgo que son caracterizada por deterioro progresivo de la memoria y
modificables→ en la medida que la persona adopte estilos funciones cognitivas.
de vida saludables puede reducir la probabilidad de − Causa más común de demencia (representa 50-75% de
presentar esta condición. todas las demencias).
− Algunos son muy parecidos a las causas modificables para − Generalmente esporádica (es decir, no existe una
sufrir enfermedades del sistema circulatorio como ACV y condición particular que explique que una persona lo
enfermedad cardíaca. tenga), pero existe variante familiar autosómica
− Hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia. dominante.
− Tabaquismo. − Prevalencia: varía con la edad.
− Reducido n° de años de educación formal. o 5-8% de los individuos entre 65-70 años.
− Estilo de vida poco saludable (sedentarismo, privación de o Se duplica a partir de los 65 años, alcanzando 25-
sueño, estrés y trastornos de salud mental no tratados. 50% en mayores de 85 años.
− 45% de los pacientes con EA presentan dificultad para
FACTORES PROTECTORES deglutir.
− Control de factores de riesgo cardiovascular. − Defectos en la deglución no solo se dan en la etapa
− Actividad física regular, estimulación mental e interacción intermedia o avanzada de la enfermedad.
social. − Hay que recordar que debuta con déficit de memoria, y
− Elementos que contribuyen a mejorar calidad de vida también va a afectar el proceso de alimentación.
relacionada con salud en las personas. − La anosmia es un signo inicial. Reportan, por ejemplo, que
− A nivel nacional hemos visto que la demencia es un la comida “no sabe bien” (esto depende de tanto el gusto
problema importante actualmente, y lo será más aún con como el olfato). Evaluar funcionamiento PC olfatorio.
el tiempo.
− La OMS (2013) hace una solicitud general de declarar a las • Estudio “Dysphagia in Alzheimer’s disease”:
demencias como un problema de Salud Pública y que se − 20 pacientes con EA, 20 controles. Evaluación con EMG,
desarrollen e implementen Planes Nacionales que busquen ECG y CN.
por un lado la prevención y promoción en salud, pero − 75% de los pacientes eran disfágicos a pesar de no haber
también un diagnóstico y tratamiento oportuno en caso de reportado problemas para deglutir.
presentarse. − La progresión es de:
o Disfagia subclínica: no es percibido por el propio
¿CÓMO AFECTA LA DEGLUCIÓN? paciente e incluso podría ser desapercibido o
− No solo afecta lo motor. subdiagnosticado por el equipo clínico.
− Afecta proceso de la alimentación, un aspecto alterado de o Disfagia “manifiesta”: ya se afectan funciones
forma general. motoras.
− En las distintas demencias se van sumando para producir o Apraxia de la deglución.
el defecto de la alimentación elementos tanto cognitivos − Las alteraciones en la memoria pueden afectar la
como motores relacionados con la deglución, que en su alimentación; se les puede “olvidar comer o que comió”.
conjunto pueden afectar la eficiencia y seguridad en la Olvida eventos.
alimentación − Con la progresión de la enfermedad y el aumento en la
actividad motora, aumentan sus requerimientos calóricos.
 Ya no come tanto. Esto se transforma en un círculo vicioso − 81,4% de los pacientes presentaban algún trastorno en
entorno a la baja de peso y la desnutrición. alimentación.
− En etapas avanzadas de la enfermedad, los pacientes son − En el gráfico se observan los sujetos normales (NE) y
incapaces de manipular el bolo. consecutivamente los trastornos leves, moderados y
− Pueden presentar disfagia pseudobulbar, en etapas severos que van en aumento.
avanzadas de la enfermedad, lo que aumenta riesgo de
neumonía por aspiración. Severo.
− Alteraciones más habituales
o Retardo inicio reflejo
o Aumento tiempo tránsito oral
o Ineficiente clearence faríngeo
− La severidad de la disfagia se correlaciona con la de la
demencia.

− La neumonía por aspiración es frecuente tanto en

ambulatorios como residentes de ELEAM.
− Causa común de muerte en esta población, especialmente
en etapas avanzadas. Desde el punto de vista ético y del
manejo, es importante tener claridad sobre cuáles eran las − Tipos de alteraciones: en deglución, cambio del apetito
preferencias del paciente en relación con el cuidado al final (pérdida o aumento), preferencias de comida, hábitos
de la vida. alimenticios y otros comportamientos alimenticios.
− En Chile hay mucha controversia en el manejo en torno a
enfermedades degenerativas, y si es necesario, oportuno y Rates of disturbance in each domain for the subject groups.
MILD SEVERE
NE MODERATE Z TEST WITH
adecuado indicar medidas extremas de alimentación como SUBJECTS
(CDR 0.5
& 1)
(CDR 2)
(CDR 3)
(n =
P-
VALUE
BONFERRONI
(n = 30) (n = 63) CORRECTION
una sonda. Importante: familia y deseos del paciente. (n = 99) 58)
Swallowing < NE, Mild, Moderate <
16.7% 22.2% 28.6% 53.4%
disturbance 0.001 Severe
Appetite < NE < Mild, Moderate,
• Estudio “Swallowing in moderate and severe phases of change
13.3% 49.5% 58.7% 77.6%
0.001 Severe; Mild < Severe
Loss of
Alzheimer’s disease”: appetite
13.3% 28.3% 22.2% 34.5% 0.153
Increase in < NE < Mild, Moderate,
ESCALA SÍNTOMAS − Medido con CDR para la appetite
0.0% 27.3% 39.7% 48.3%
0.001 Severe; Mild < Severe
Food < NE < Mild, Moderate,
0 Ninguno severidad→ de sin alteración preference
6.7% 36.4% 47.6% 46.6%
0.001 Severe
< NE < Mild, Moderate,
0,5 Muy leve (0) a alteración severa (3). En Eating habits 0.0% 38.4% 60.3% 58.6%
0.001 Severe; Mild <Moderate
Other eating < NE, Mild, Moderate <
1 Leve todos los casos de CDR-3, el behaviors
0.0% 9.1% 15.9% 37.9%
0.001 Severe

2 Moderado
sujeto presenta mayores Note: NE: normal elderly; CDR: Clinical Dementia Rating.
alteraciones, es decir,
3 Severo RESUMEN
nuevamente, la severidad de la
disfagia se correlaciona con la severidad de la demencia. − Etapa inicial: anosmia, reducción movimientos linguales,
aumentando tiempo de tránsito oral.
− Etapa media: Dificultad para formar el bolo, para limpiar la
faringe e incluso puede haber una disfunción del EES.
− Etapa avanzada: retardo RMO, aspiración (VFSS).
Discapacidad sensorial y dentición

ELEMENTOS QUE CONSIDERAR EN EL MANEJO DEL PACIENTE

Estado mental y comportamiento
Antecedentes
Situación de alimentación y
Redes, interacción social, déficit perceptuales, impedimento cognitivo,
habilidades
ESCALA SÍNTOMAS ambiente.
Estado mental y comportamiento
0 relacionados
Problemas Ninguno
a comida,
líquido y deglutir

0,5de
Situación
Problemas deglutoriosMuy
alimentación y leve
severos
habilidades Dificultades
1 Leve
2 relacionados
Problemas Moderado
a comida, Inicio alimentación, mantención atención en tarea, dificultad llevar
• líquido
Estudio
y deglutir“Relationship between eating disturbance and
3 deglutorios severos
Severo
alimento a la boca, dificultad para masticar.
Problemas
dementia
Discapacidad severity
sensorial in patients with Alzheimer’s disease”:
y dentición
− 220 pacientes con EA, 30 controles. Evaluación con
cuestionario de alimentación: habitual uso como screening Consecuencias
para detectar de forma rápida y costoefectiva las
alteraciones de la deglución. Inadecuada ingesta, pérdida de peso, malnutrición, aspiración, otras
complicaciones.
 TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN DEMENCIA PARTE II Variante frontal (VF)
Flga. Lillian Toledo
•Comienzo insiduosos y progresión gradual
•Deterioro precoz conducta social
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
•Deterioro precoz regulación conducta personal
− Su clasificación ha tenido variaciones en los últimos años. •Embotamiento emocional precoz
− Se ha descrito más el subtipo relacionado a las alteraciones •Pérdida precoz de la introspección
del lenguaje que ha permitido diferenciarlas como
condiciones distintas. Demencia semántica (DS)
− De forma genérica corresponde a severa atrofia de los •Comienzo insidioso y progresión gradual
lóbulos temporales y parietales. •Defecto lenguaje: discurso fluente vacío, pérdida
− En algunos casos, asociado en primera etapa a cambios significado palabras o parafasias semánticas
conductuales. Conductas extrañas de forma insidiosa, •Defectos reconocimiento rostros familiares y objetos
rituales que llaman la atención. •Respeto del pareo visual y copia de dibujos
•Respeto de repetición de palabras
− Habitualmente esporádica, como la EA, pero también hay
•Conservación lectura en voz alta y escritura al dictado de
una variante familiar asociada a mutación de la proteína palabras de ortografía regular
TAU.
− Síntomas iniciales pueden ser: Afasia progesiva no fluente (APnP)
o Cambios de personalidad •Comienzo insidioso y progresión gradual
o Rigidez mental •Habla espontánea no fluente con agramatismo o
o Alteraciones del lenguaje, da a otro subtipo parafasias fonémicas o anomia
o Conductas estereotipadas, pueden estar
relacionadas con la alimentación
CRITERIOSDX APP (Mesulam)
o Alteraciones/trastornos del sueño
Inclusión: 1-3 deben ser Exclusión: 1-4 deben ser
− Como cualquier demencia, esto afecta las AVD. positivas. negativas
1. La característica 1. La suma de los
• Estudio “Sensitivity of revised diagnostic criteria for the clínica más déficits pueden ser
behavioral variant of frontotemporal dementia”: prominente es mejor explicados por
− Hace poco se llegó a consenso: criterios diagnósticos dificultad en el otros trastornos
demencia FT variante conductual. lenguaje. médicos o del
sistema nervioso no
Inicio temprano de cambios conductuales: a 2. Estos déficits son la degenerativos.
diferencia de EA (cognitivos) y EP (motores). principal causa de
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

afectación a las AVD 2. La afectación

Inicio temprano de apatía, desinterés. cognitiva es mejor
3. Afasia debiese ser explicada por un
el déficit más diagnóstico
Inicio temprano de conductas estereotipadas, prominente al inicio psiquiátrico.
compulsivas, etc. de los síntomas y en
las etapas iniciales de 3. Trastornos iniciales
Hiperoralidad (llevarse cosas a la boca) y cambios la enfermedad. prominentes:
en la dieta (compulsivos, preferencia dulce). memoria episódica,
memoria visual,
Perfil neuropsicológico: déficit ejecutivo con afectaciones
relativa preservación de memoria y visuoespacial. visuoperceptuales.
4. Dificultades
EPIDEMIOLOGÍA conductuales iniciales
− Incidencia: 3 a 15 x 100.000 habitantes. y prominentes.
− Afecta a ambos sexos.
− 10-40% tienen antecedentes familiares de condición − Las APP a la actualidad se dividen en tres tipos:
similar y el resto son de tipo esporádicos. o Variante no fluente o agramática
o Variante semántica (básicamente correspondería
CLASIFICACIÓN a la clasificación antigua)
− Criterios antiguos→ se distinguían 3 tipos: variante o Variante logopénica (de menor severidad)
frontal/conductual, demencia semántica y la afasia − Evaluación→ muy similar a la evaluación afasia por ACV,
progresiva no fluente. prestando atención a la sintomatología específica que
− Demencia semántica + afasia progresiva no fluente → permite hacer este algoritmo diagnóstico.
ahora son afasias progresivas primarias. o Denominación a la confrontación.
− Por lo tanto, criterios actuales→ DFT asociada a APP o Habla espontánea.
(progresiva primaria) y la variante conductual. o Repetición polisílabos, grupos consonánticos.
o Estructura de la oración en habla espontánea.
o Token test, Northwestern anagram test.
 o Test de asociación palabras semánticas PALPA. − Hay una lentitud en el movimiento (bradiquinesia), rigidez
o Pareo palabra-imagen. que va a afectar la capacidad del sujeto para preparar el
o Repetición de oraciones complejas. bolo alimenticio.
o Span de dígitos. − Afectando sobre todo etapa preparatoria oral y oral debido
al trastorno de movimiento que acompaña a esta
condición.
− Eventualmente puede afectar la etapa faríngea y esofágica
si se alteran los pares craneales (IX y X).

ROL DEL FONOAUDIÓLOGO EN DEMENCIA

− Recalcar rol fonoaudiológico en la transición/manejo de
personas con demencia.
− El clínico debe conocer habilidades deglutorias que
podrían afectarse + procesos cognitivos y comunicativos
coexistiendo.
− Estos van a ser elementos centrales al momento de evaluar
y las posibilidades de intervención. Para poder diseñar e
implementar una intervención que aborde todos los
DISFAGIA EN PACIENTES CON DFT niveles.
• Estudio: “Dysphagia in patients with frontotemporal lobar − Muchas técnicas que se utilizan en intervención requieren
dementia”: de cierto nivel cognitivo y comunicativo de la persona, que
− Hay pocos estudios que describan las alteraciones de la podrían limitar posibilidades de intervención.
deglución asociados a este tipo de demencia. Entonces, el fonoaudiólogo debe:
− Pareciera ser que todas tienen patrón similar de conducta − Identificar distintas condiciones de salud que se presentan
relacionada con el defecto en la alimentación: tendencia a dentro de nuestra disciplina.
comer rápido y compulsivo. − Evaluarlos e intervenirlos de forma adecuada.
− Puede presentar rituales al alimentarse que va variando − Muy importante: manejo no solo directo, sino también
entre individuos, en términos de que siguen cierta educación al sujeto, a la familia, equipo de salud,
estructura, cierto orden o características con el tipo de cuidadores.
alimento que consumen. − Consejería paciente y familia: con respecto a
− Esto se traduce en un aumento de peso en este grupo de probabilidades o evolución del cuadro para que puedan
pacientes. tomar decisiones informadas sobre el manejo.
− Es parte de nuestro rol identificar vacíos en el
DEMENCIA CUERPOS DE LEWY conocimiento para eventualmente investigarlos.
− 12 - 36% de las demencias.
− También hay variante esporádica y familiar. RESUMEN
− Alteraciones cognitivas fluctuantes, alucinaciones visuales, − Presencia y severidad de la disfagia: depende de patología
parkinsonismo, trastornos del sueño que desencadenan en de base.
alteraciones en AVD del sujeto. − Depende del estado de evolución en el cual midamos.
− Síntomas parkinsonianos son un elemento central que − No se afecta fisiología como acto motor solamente→
contribuye al defecto deglutorio; no es la misma condición, defectos cognitivos + a nivel sensorial, contribuyen al
pero el sitio de la lesión es bastante similar. deterioro de la alimentación.
− Disfagia: es la causa terminal de muchas demencias.
DISFAGIA EN DEMENCIA CUERPOS DE LEWY Promoción en salud es un elemento que rescatar de
− La presencia de disfagia va a depender de dónde se nuestros ámbitos de acción disciplinar.
distribuyan los cuerpos de lewy.
− Donde tengan efecto a nivel de SNC (ej: sustancia negra), MAPAS DE EVIDENCIA
también puede afectar PC (IX, X). − Tomar buenas decisiones→ no solo hace falta la
− La sintomatología deglutoria dependerá del nivel de información de la experiencia, considerar la mejor
afectación. evidencia disponible.
− Por lo tanto, también la descripción del trastorno − Evidencia disponible + preferencias del paciente, familia o
deglutorio no es tan amplia en la literatura porque es cuidadores.
variable, dependiendo de la localización. − ASHA: sistematización de publicaciones con buen nivel de
− Con respecto a si se afecta la sustancia nigra, es bastante evidencia. http://www.asha.org/Evidence-Maps/
similar a lo que puede ocurrir en Parkinson, donde se altera
el movimiento.
 DISFAGIA EN EM Y ELA Condición crónica → cuidado con tipo de intervención
Flga. Sara Tapia Son patologías crónicas, van cursando con distinta
sintomatología y probablemente va a ir en aumento, así que no
ANTES: TENER EN CUENTA puede ser una planificación que dure mucho tiempo.
− Tipo de enfermedad: degenerativa o evento único que Flga: sugiere planificaciones más a corto plazo y con
causó situación grave. Para saber qué tipo de intervención permanentes evaluaciones (trans-terapéuticas). A veces
se requiere. evolucionan muy rápido.
− Tipo de presentación (curso): algunas tienen presentación
de brotes (se agrava de un momento a otro), algunas AFECTACIÓN EN DIFERENTES NIVELES
tienen curso progresivo, rápido o lento. Considerar si lo Atención salud Familia Ambiente Persona
que se intervendrá será una situación cambiante o una
condición única. TEC/ACV: se espera que se recuperen. − No solo le afecta a la persona por su funcionalidad.
ELA/EM: se van agravando, pierden funcionalidad, se − Ciclo de alteraciones a nivel familiar, pérdida de roles.
agregan nuevas dificultades. − La persona no podrá cumplir múltiples tareas, y, además
− Tiempo de evolución: ligado a lo anterior. habrá que cuidarlo: agrega tareas a quien debe cumplir el
− Tipo de alimentación: alimentación actual, cambios leves, rol de cuidador (por lo general un familiar directo cercano).
paulatinos, o bruscos. Adecuaciones propias, anamnesis. − Repercusión a todo nivel: familiar, económico, ambiente,
− Red de apoyo: va a necesitar que alguien apoye su requerimientos en salud.
funcionalidad. Independencia será limitada, necesitará − Fonoaudiólogos + otros rehabilitadores, controles médicos
cuidador, se insta al apoyo en domicilio a los coterapeutas. sucesivos y con el tiempo pueden ir complicando tanto la
situación de salud que hacen muy difícil el poder
PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN movilizarse hacia los centros de atención.
− Demencias: inician desde lo cognitivo, pero van − A veces se deja de ver a los pacientes no porque no les
evolucionando y van teniendo mayores complicaciones, necesiten sino por no poder acceder físicamente a la
sumando trastornos motores. atención. Ojo: coberturas existentes, dispositivo más
− ELA: inicia por un trastorno motor, y que la complicación comunitario (CCR, sala de rehabilitación, CESFAM), alguien
se basa solamente en lo motor. que pueda seguir vigilando la situación del paciente.
− Huntington: inicia con trastorno motor (más evidente), − Si existe el privilegio: domicilio y continuar
pero si se estudia bien la enfermedad: inicia con trastorno acompañamiento.
psiquiátrico, se suma trastorno motor: corea, luego se − Todo esto es importante de considerar a la hora de evaluar
suma el trastorno cognitivo. el ciclo de afectación. No solo quedarse con la alteración
− Entonces, hay tipos de presentación que inician de una deglutoria/comunicativa.
forma y a lo largo de la enfermedad se van sumando; tiene
que ver con cómo se va deteriorando la funcionalidad del ESCLEROSIS MÚLTIPLE
cerebro, como se van sumando otras alteraciones.
Inicio motor:
Inicio cognitivo:
motoneurona, Ambos
demencias
neuromuscular
Inicio cognitivo habitualmente ligado a las demencias e inicio motor
enfermedades de motoneurona o neuromusculares, como miastenia gravis.
También hay otras que tienen ambos componentes como el Huntington.

PREVALENCIA
Tabla 1. Prevalencia mundial de las tres principales enfermedades neurodegenerativas
Casos Afectados ETIOLOGÍA
Enfermedad por 100 Prevalencia a nivel Referencia − Enfermedad desmielinizante (origen desconocido).
mil hab mundial
− Se destruye la mielina, en diversos lugares del sistema
Alzheimer y Prince et al,
otras demencias
400 0,5% 35,6 mill
2013
nervioso.
Pringsheim, − En lugar de la mielina aparecen placas de tejidos
Jette, endurecidos (los cuales llamamos esclerosis), visibles en
Parkinson 315 0,34% 23,8 mill Frolkis & exámenes de imagen.
Steeves,
2014 − Al principio los impulsos nerviosos se interrumpen
Trisoolini, periódicamente, por lo tanto, se pueden alterar distintas
Esclerosis
Honeycutt, funciones cerebrales dependiendo en donde surjan las
30 0,03% 2,28 mill Wiener & esclerosis. Tienen algunos lugares predilectos en donde
Múltiple
Lesesne,
2010
surgen.
Enfermedades − Las placas pueden obstruir completamente los impulsos de
28 0,03% 2,128 mill
neuromusculares Camacho ciertos nervios.
152-230 et al, 2014
ELA 2-5 0,003%
mil
− Distintos tipos de presentación (dependiendo de cada − La repercusión que vamos a tener a nivel de la deglución
persona), es impredecible. depende del tipo de evolución y la afectación de la zona.
− Evolución más común:
o Brotes y remisiones: duración y frecuencia EM: DISFAGIA
variable de un paciente a otro. − La prevalencia varía de 10 a un 90% según diferentes
o Discapacidad puede ser lenta y progresiva. estudios.
Brotes y remisiones→ un brote puede ser severo, dejando − Es más frecuente en los estadios avanzados de la
secuelas importantes, y otros brotes casi imperceptibles como enfermedad
mareos o pérdidas de visión que luego recuperan. Algunos − La presencia de disfagia: Deshidratación, desnutrición,
tienen brotes con secuelas, pero continúan con normalidad neumonía → Por esto es importante poder verlos, como
hasta que vuelve a tener otro y así, con una escalada de brotes estos pacientes están subestimados y muchas veces no
y remisiones que pueden tener. Otros tienen un deterioro están siendo tratados pueden llegar a tener alteraciones
continuo y otros deterioro continuo con brotes y remisiones. Se más severas para consultar.
debe averiguar con el neurólogo tratante.
• Estudio: “Dysphagia in multiple sclerosis: from
pathogenesis to diagnosis”:
− Disfagia en EM se caracteriza por alteración en etapas oral
y faríngea.
− Adicionalmente se puede encontrar alteración del EES.

SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SUGIEREN PRESENCIA

DE DISFAGIA EN SUJETOS CON EM

Hábito alimenticio alterado

Imagen: Resonancia magnética nuclear. Alteraciones van

surgiendo en relación con la desmielinización de las neuronas y
cómo afecta la transmisión nerviosa. Tos o atoros durante o después de comer o beber

GENERALIDADES
− Presentación entre los 20 y 40 años. Residuos en garganta
− Múltiples áreas afectadas predilectas (tiene algunos sitios
predilectos en donde se afecta, no siempre será así, ojo):
o Sustancia blanca periventricular
Dificultad para manejar secreciones
o Nervio óptico
o Tronco y médula.
− Hay una guía clínica generada por el MINSAL.
− Estudio: Marziyeh Poorjavad et al (2010): prevalence of Necesidad de repetir deglución
swallowing disorders in MS is high and are observed in 33
- 43% in patients (en otros estudios: hasta 90%).
− Ha sido demostrado que el 2% de los pacientes con EM Disnea durante o después de las comidas
con dificultades en la deglución han recibido
tratamiento para la disfagia
− Prevalencia de trastornos de la deglución→ hay distintos
Pérdida de peso
artículos, depende de la población evaluada. Tomando en
cuenta los distintos tipos de presentación, existirán
alteraciones de la deglución muy distintas también.
Episodios recurrentes de infecciones en las VAS
• Estudio: “Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis:
systematic review and meta-analysis”:
− Disfagia fue reconocida como un hallazgo clínica en la EM Episodios de fiebre sin explicación o neumonía
ya en 1877.
− Prevalencia subestimada en estos pacientes.
− Generalmente se da frente a trastornos corticobulbares, Relación zona-alteración. Ir desde la génesis hacia la alteración
disfunciones cerebelo y TC, parálisis nervios craneales más más que desde la alteración misma, porque también es muy
bajos y deterioro cognitivo. Pueden perjudicar fisiología variable.
deglutoria.
 Problemas deglutorios frecuentes en personas con EM y correspondientes DISMINUCIÓN INGESTA - AUMENTO GASTO ENERGÉTICO
métodos terapéuticos de terapia deglutoria funcional
Problema Restitución Compensación Adaptación Limitación Aumento riesgo
Disminución masa magra musculatura infecciones y
Control respiratoria mortalidad
Ejercicios Anteroflexión de Espesar
lingual
linguales cabeza líquidos
reducido
− Disminución de ingesta, ya sea por complicaciones para
Ejercicios Consistencias llevar alimento a la boca o por el manejo.
Déficit Anteroflexión de
linguales, suaves
retracción
maniobra de
cabeza, maniobra
(smooth), ej: − Se observan dificultades durante alimentación y aumento
base lingual de Mendelsohn en gasto energético.
Masako leche
Estimulación de Deglución Enfatizar gusto − Esto es por disminución de la masa magra, que tiene que
Reflejo
pilares de las supraglótica, o temperatura ver con la alteración que se va produciendo a nivel
retrasado o
fauces, ejercicios anteroflexión de de la comida, neuromuscular, limitación de la musculatura respiratoria.
ausente
linguales cabeza bolo amargo
− Hay un aumento de riesgo de infecciones respiratorias, por
Ejercicios usando esta misma falta de nutrición y la alteración que se va
ejercicios produciendo en el mismo músculo.
tonales, Deglución
Cierre posicionales, supraglótica,
− Ideal: nutricionista→ compensación del gasto calórico
Espesar energético importante, buscar que aporte lo más posible
laríngea compresión, girando cabeza
líquidos
reducido estrategias de hacia lado más de energía.
apoyo fuerte / sano
respiratorio,
fonatorios
CALIDAD DE VIDA Y FUNCIÓN DEGLUTORIA
− Severo impacto en calidad de vida.
Ejercicios para − Deshidratación – malnutrición.
maximizar − Riesgo aspiración y neumonía→ puede ser causa de
extensión y
Disfunción temporalidad de Maniobra de Consistencia muerte.
del EES elevación hioidea Mendelsohn delgada − No es raro que la disfagia se diagnostique solo cuando la
/ laríngea, función ya está deteriorada considerablemente.
maniobra de
Shaker
− Retraso diagnóstico puede atribuirse, en parte, a los
mecanismos de adaptación inicialmente compensan el
Girar cabeza al deterioro.
lado afectado,
Contracción
Silbido, succión, inclinando cabeza
Consistencia − Ya que la función cognitiva se mantiene, pueden
faríngea suave compensar alteraciones que surgen, por eso la consulta
gruñido al lado más
reducida (smooth)
fuerte, deglución podría ser tardía.
con esfuerzo

Deglución ELA: DISFAGIA

No existe un
Sensación supraglótica Mejorar
método de
faríngea y/o (aspiración estímulos
restitución
laríngea silente), gustativo y •Atrofia OFAs, lingual: fasciculaciones linguales
basado en la
disminuida degluciones térmico •Aumento TTO
evidencia Preparatoria oral
múltiples
y oral

Este estudio sugiere distintas medidas para las distintas •Insuficiente elevación velo y laringe: velo podría
alteraciones. estar tan flácido y generar sensación de arcada
constante.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA •Retraso inicio reflejo:
Faríngea
− Enfermedad progresiva que afecta primera y segunda •Debilidad paredes faríngeas
motoneurona.
− 5-10% mutación autosómica dominante→ poco frecuente.
− Muerte: 2-5 años después del diagnóstico, habitualmente
por falla respiratoria. Evolución muy rápida. Ojo al planificar ejercicios, el límite entre la fatiga y el
fortalecimiento muscular es muy delgado. Demoran mucho en
− 70% cortical, 30% bulbar (síntomas predominantes en el
recuperarse de la fatiga, porque hay muchas fibras alteradas.
inicio, si es primera o segunda motoneurona).
− Presentación bulbar: disartria, disfonía, disfagia, sialorrea,
• Estudio: “Longitudinal análisis of progression of dysphagia
atrofia muscular, fasciculaciones. Posee deterioro más
in amyotrophic lateral sclerosis”
rápido y disfagia más pronta.
− Retraso transporte bolo cavidad oral – faringe (por
− Las alteraciones deglutorias van a depender del tipo de
afectación muscular).
presentación. Bulbares: disfagias severas con aspiraciones
− Estasis en bolo seno piriforme.
frecuentes que complican situación de salud mucho más
rápido que una cortical.
− En general, la disfunción había progresado
dramáticamente, en la mayoría de los parámetros, en los
pacientes que requirieron modificación de los alimentos.
− Apertura del EES y elevación de la laringe: relativamente
bien en pacientes avanzados.

• Estudio: “Swallowing characteristics in Amyotrophic

Lateral Sclerosis”:
SÍNTOMAS DE ALTERACIONES DEGLUTORIAS EN PACIENTES CON ELA
Síntomas N° pacientes con ELA Porcentaje
con el síntoma
Incapacidad para 5/5 100%
mantener bolo en la
mano
Incapacidad para 4/5 80%
formal bolo
Babeo 5/5 100%
Dificultad masticación 4/5 80%
Residuos en cavidad 5/5 100%
oral
Penetración nasal 4/5 80%
Tos antes de deglutir 5/5 100%
Tos durante deglución 5/5 100%
Elevación laríngea 5/5 100%
reducida
Carraspeo 5/5 100%
Calidad voz húmeda 5/5 100%
Degluciones múltiples 3/5 60%
en un solo bolo
Eficiencia tos alterada 5/5 100%

EN RESUMEN: ELA Y DISFAGIA

− Dificultad en el manejo de alimentos y de saliva, escape
posterior por esta dificultad→ ojo, podría ser una dificultad
severa como un atragantamiento.
− Regurgitación nasal por las dificultades en el velo.
− Acumulación de residuos en faringe.
− Penetración y/o aspiración.

Disfagia muy influenciada Función lingual influye en

por disfunción parte la severidad desde
posterior de la lengua estadíos iniciales

Hay un estudio que dice que una de las principales dificultades

sería la disminución de la fuerza en la parte posterior de la
lengua, lo cual influiría en la severidad de la disfagia en estadíos
iniciales. Vigilar, cómo se está movilizando y debería ser un
trabajo consciente para disminuir la severidad en estos
estadíos.
 DISFAGIA EN HUNTINGTON dependencia y de postración. En donde ya el corea no es lo
Flga. Sara Tapia más característico.
− En Huntington infantil la presentación motora es distinta:
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON cinética-rígida. Corea no se ve presente. Más rigidez y
− Enfermedad neurogenerativa progresiva. dificultad del movimiento.
− Causada por defecto genético en brazo corto del
cromosoma 4. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO
− Autosómica dominante: generalmente uno de los padres − Depresión, apatía, ansiedad, irritabilidad, arrebatos de
tiene la enfermedad. cólera, impulsividad.
− Alteración motora que surge: corea (significa baile), − Comportamientos obsesivo-compulsivos, alteraciones del
movimiento característico de la enfermedad. sueño y aislamiento social.
− Diagnóstico clínico, síntomas típicos, antecedentes − Muchos surgen antes de los trastornos motores.
familiares positivos y pruebas genéticas confirmando − Ilusiones (o falsas creencias), alucinaciones (ver, oír o sentir
mutación HD. algo que realmente no existe).
− La duración de la enfermedad es variable, pero
típicamente varía de 15-18 años. TRASTORNO COGNITIVO
− Va mutando una proteína llamada huntingtina, que causa − Muy importante, afecta otras esferas.
neurodegeneración en el cerebro, particularmente en el − Estudios: podría haber alteraciones cognitivas progresivas,
núcleo caudado y putamen. incluso desde niños, por lo menos unos 15 años antes del
Zukiewicz-Sobck, et al, 2014. inicio de la sintomatología motora.
− Importante: mezcla psiquiátrico-cognitivo.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HUNTINGTON − Muy común: dificultad para reconocer emociones en otros.
− Enfermedad→ 35-55 años. Tristeza, rabia, enojo.
− 10% van desarrollando síntomas antes de los 20 años, lo − Lentitud de pensamiento.
que se llamaría Huntington juvenil. − Alteraciones a nivel de comprensión, razonamiento, juicio,
− Otro 10% que puede iniciarse después de los 55 años. memoria, concentración, planificación, organización,
− Poco frecuente que aparezcan síntomas antes de los 10 responder preguntas, nuevos aprendizajes.
años: Huntington infantil.
− Generalmente está ligado a la cantidad de tripletes que Es un cuadro complejo, tiene muchas alteraciones que afectan
estén alterados. Se hace un examen genético, para no solamente a la persona, sino a todo el entorno.
diagnosticar, se sugiere que siempre se realice previo con Recordemos que generalmente se da en un contexto donde hay
una consejería genética. otro familiar afectado también (comúnmente un padre, una
− No está aprobado en niños, porque si llegara a salir madre o hermanos).
positivo, un niño no sabría como manejar esa información
porque puede ser que la enfermedad se manifieste a los 50 EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
a los 60 años. Por esto, se hace una consejería genética y Clasificación Dr. Ira Shoulson:
después de esa consejería la persona decide si se hace o no − Estadío inicial: diagnóstico EH, puede realizar tareas en
la prueba. casa y trabajo.
− Examen positivo: requiere de apoyo psicológico, porque − Estadío intermedio inicial: puede realizar trabajo, pero con
principalmente las personas que se enfrentan a esta menor capacidad; hace frente a tareas diarias, pero con
enfermedad ya han visto algún familiar presentarla y en ese algunas dificultades.
contexto, no es fácil sobrellevar el diagnóstico. − Estadío intermedio tardío: ya no puede realizar trabajo
remunerado ni hacer frente a responsabilidades
CARACTERÍSTICAS domésticas. Precisa supervisión o ayuda para contabilidad
Los síntomas se agrupan en estos tres grandes niveles: diaria. Puede tener problemas para otras actividades
 Alteraciones a nivel psiquiátrico. diarias para las que solo requiere pequeña ayuda.
 Cognitivo. − Estadío avanzado inicial: Dependiente de AVD, pero puede
 Motor. seguir siendo atendida en casa por familiares o cuidadores
profesionales.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO − Estadío avanzado: Requiere ayuda para AVD, normalmente
− Trastornos motores que se dan en esta enfermedad: corea necesarios cuidados de enfermería profesionales.
(movimiento rítmico anormal involuntario), bradicinesia,
distonía. Chile: En general, las personas en alta dependencia en nuestro
− Con los años van teniendo distintas alteraciones motoras. país son cuidadas por familiares (comúnmente mujeres).
− Corea: patognomónico de la enfermedad, pero va Complejidades en etapa de alta dependencia: postración,
cambiando con la evolución. escaras, alimentación, cuidado dental, comunicación.
− Más avanzado: la alteración es más bien rígida, la
bradicinesia están muchas veces situación de alta
TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN EN HUNTINGTON DIFICULTADES DEGLUTORIAS
− Contexto alimentación: se necesita muchas veces
contención, antideslizante, mantener postura lo más firme Etapa preoral Etapa oral
posible.
Inestabilidad postural
− Movimiento puede surgir cuando tienen cuchara en la Cambios posturales abruptos
mano, o llegando a la boca, puede surgir distonía a nivel causan flujo hacia faringe
Deglución voluntaria alterada
cervical, etc. Dificultad controlando
Incoordinación deglutoria
− Cualquiera de esos movimientos afecta la alimentación y cantidad de ingesta de
Corto tiempo de tránsito
alimento
puede provocar alteraciones a nivel de atoros o ahogos. oral: 0,23 s
Consumir comida rápida e
− Constante movimiento→ alto gasto calórico. Estudios lo Degluciones repetitivas
impulsivamente
Latencia deglutoria
comparan con deportistas de alto rendimiento. Taquifagia
Residuos después de tragar
o Genera aumento de necesidades alimenticias por Masticación inadecuada
sólidos
Pobre control lingual
pérdida de peso y proteínas. Retención del bolo a nivel
Protrusión lingual
o Relación con alimento se va complicando, ya sea intraoral
Transferencia prematura de
Transferencia lingual
por los trastornos motores o por los psiquiátricos; líquido
segmentada
obsesivos-compulsivos, anímicos, cognitivos, Transferencia lingual
enlentecida
todo afecta. Corea lingual
o Se debe abordar de todas las aristas.
o A medida que aumenta la severidad del trastorno, DIFICULTADES DEGLUTORIAS
también de la disfagia.
− Necesidades alimenticias→ debemos tener acceso a una Etapa faríngea Etapa esofágica
modificación alimentaria. Requiere nutricionista.
Tos
− Fonoaudiólogos: sugerir cambios de consistencias. Aogos
− Recordar: no todos contarán con accesos materiales o Aspiración
tiempo para cosas que vamos a sugerir. Considerar el Eructos
contexto. Ojo con planificación, ser flexibles y hábiles. Aerofagia
Degluciones audibles
Elevación laríngea
• Estudio: “Huntington Disease – Principles and practice of prolongada
Vómito
Saciedad precoz
nutritional management”: Dificultad descenso laríngeo
Movilidad esofágica anormal
Fonación durante deglución
Mecanismos generales responsables de la desnutrición en Corea diafragmática
Estasia faríngea
pacientes con EH podría ser multifactorial Reflujo
Disfunción cricofaríngea
Imposibilidad para detener
respiración
No solo la ingesta de energía-gasto, más complejo
Calidad vocal húmeda
Corea laríngea
Degeneración de las neuronas orexigénicas que sintetizan Inclinación epiglotis no
neuropéptidos (neuropeptido Y peptido relacionado con aguti y inferoposterior
GABA) centro estimulante del hambre hipotalámica
Heemskerk, R (2011)
Sugieren déficits metabólicos energéticos que conducen a
pérdida generalizada de masa corporal
− En general los usuarios tienden a tener bastante apetito
(hablando desde mi experiencia), tienden a comer lo que
pillan en el camino. Sin cuestionarse mucho la consistencia
Subrayar la asociación entre una mayor repetición de alteración
en el cromosoma y una mayor tasa de pérdida de peso en la que está.

− Entonces mientras más repeticiones, tendría más • Estudio “Dysphagia characteristics in HD patients: insights
alteraciones motoras, cognitivas, y psiquiátricas, y además from the FEES and the Swallowing Disturbances
mayor pérdida perdida de peso. Questionnaire”:
− Se encontró una relación entre hallazgos en la FEES, lo
DISFAGIA EN HUNTINGTON reportado por los usuarios y la evaluación de la calidad de
• Estudio: “Dysphagia in Huntington’s Disease: A review”: vida.
− Se agrupan distintas patologías surgidas según la etapa de − Sincronía entre lo que se ve, lo que perciben y cómo se
la deglución. afecta la calidad de vida.

• Estudio “Dysphagia in HD: Correlation with clinical

features”:
− Relación entre características clínicas de la enfermedad y
dificultades de la deglución.
o +Compromiso motor
 o +Evolución enfermedad − Tiene que ver con lo mismo, asociar dificultades propias de
o +Protrusión lingual la enfermedad.
− Mayor severidad de la disfagia. − Dificultades para manejar el alimento, cuántas veces al día,
− Tiene lógica, en el fondo si más avanzada la enfermedad, etc.
mayor alteración y compromiso motor voy a tener y
también, la protrusión lingual, vendría a ser un hito CONSIDERACIONES (desde la experiencia)
significativo a nivel de la alteración de la deglución. − Evaluación permanente.
− A lo largo del avance de la enfermedad, vamos a ir a − Dado que la enfermedad va evolucionando.
teniendo distinta afectación motora.
− Cuando los usuarios están en una etapa avanzada, la CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD
alteración se vuelve más cinética-rígida y aquí debemos − Asfixia, aspiración, desnutrición, deshidratación y una
mucho cuidado, porque ya la posibilidad de deglutir es disminución importante de las actividades sociales.
mucho menor. − Relación con tasa de suicidios.
− En esta etapa generalmente se piensa en la GTT, para
poder mantener la nutrición e hidratación del usuario. CUIDADOS ESPECÍFICOS
Obviamente hay que considerar los deseos previos y − Informar a familia y/o cuidadores en buenas prácticas de
voluntades de esta persona. Ojo: higiene oral. alimentación en personas con disfagia, y los riesgos.
− Dar instrucciones específicas:
• Estudio “HDQLIFE: development of two new computer o Horario de colación o alimentación (fraccionar,
adaptive tests for use in Huntington disease, speech cantidades pequeñas)
difficulties, and swallowing difficulties”: o Posicionamiento
− Dificultades deglución, habla y prueba específica para o Manejo factores conductuales y ambientales
enfermedades. o Manejo en caso de asfixia→ Heimlich
− Monitoreo regular a personas con EH:
o Peso→ usar pesa
o Nutrición
o Hidratación
o Riesgo de aspiración

CONSIDERACIONES
− Tipo de alimentos (proteínas)
− Consistencia alimentos
− Postura
− Movimientos (gasto calórico)
− Presentación de los alimentos (pensar en que sea atractivo
para la persona, novedoso, de su gusto)
− Sabores

− Es importante de utilizar porque uno así ve como se siente

el usuario y también la severidad y dificultades reales.
− Ojalá aplicar al usuario y al acompañante para verificar.

• Estudio: “The Huntington’s disease dysphagia scale”: Curso básico de la maniobra de Heimlich
1. Do you drool during the day?
2. Do you feel you have too much food in your mouth, so that you cannot HIGIENE ORAL
swallow anymore?
3. Does food come out of your mouth? − Ojo: reflejo de mordida.
4. Does food or beverage come out of your nose? − Aspiración saliva: incrementa riesgo.
5. Are you always successful in swallowing food or beverage? − Problemas dentales propios de la enfermedad: dientes
6. Do you choke food or beverage?
empiezan a caer.
7. Do you cough while swallowing food or beverage?
8. Do you sneeze while swallowing food or beverage? − Aspiración saliva – bacterias – aumento riesgo neumonía.
9. Do you sometimes unexpectedly breathe while you swallow food or − 75%. mala higiene oral. 71%: no ha recibido atención
beverage? In other words: suddenly breathe when you swallow? dental hace más de un año.
10. Does food or beverage sometimes come back in your mouth, while you
had actually swallowed it?
11. Do you sometimes feel if there is a lump in your throught?

− Otra escala, más específica para Huntington.

 DISFAGIA EN PARKINSON
Flga. Sara Tapia

− Es una de las enfermedades más frecuentes dentro de las

neurodegenerativas.
− Distinción: enfermedad de Parkinson =/= síndrome
parkinsoniano
o Muchas enfermedades tienen asociados
síndromes parkinsonianos (parálisis supranuclear
progresiva, atrofia multisistémica, otros
trastornos posteriores a farmacología, etc) que DETERIORO FINAL DE DOSIS
tienen componentes como rigidez, discinesias,
temblor (patognomónicos de EP) pero no
constituyen enfermedad de Parkinson.
o EP: tiene ciertas características y evolución.
Comienza unilateralmente (a un lado del cuerpo).
Los síndromes parkinsonianos suelen ser
bilaterales.
o Diferencias principalmente en evolución y otros
síntomas que se van asociando.
− ON/OFF en Parkinson→ al tomar el medicamento, tiene
una etapa ON en la cual la sintomatología mejora y el
fármaco cumple con su rol, para luego decaer y la
sintomatología empeora, pasando a un periodo OFF.
− En periodo off pueden hacer crisis o ciertas complicaciones
motoras, el deterioro al final de la dosis.
− Luego vuelve a consumir la dosis de levodopa y comienza
el ciclo nuevamente.
− Neurólogos tratan de ser precavidos en este sentido,
tratando de dar dosis menores al inicio sabiendo que hay
un límite antes de empezar a aparecer trastornos motores.
− Anamnesis: relevante preguntar el medicamento y la
− En el Parkinson hay una etapa preclínica y otra clínica. frecuencia. Es distinto cada 4 hrs vs 2hrs.
− Etapa preclínica: − Periodo OFF es más complicado consumir alimentos.
o Pueden surgir características pródromos de la − Importante saber cuándo está haciendo efecto el
enfermedad, como alteraciones olfatorias. medicamento, asociarlo a las horas de alimentación.
− Luego síntomas a nivel motor, generalmente unilaterales,
luego bilaterales después de la patología motora. DISFAGIA
− Principalmente los síntomas cardinales de la enfermedad − 30-52%, otros 31-100%.
que son: bradicinesia, hipocinesias, rigidez y temblor de − Los usuarios refieren:
reposo. o Sensación alimento en garganta
− Con los años surgen complicaciones motoras y o Aumento saliva en cavidad oral
disquinesias, movimientos anormales asociados o Aumento en las veces que se atraganta
principalmente a fármacos (levodopa, levoparkin). o Escape de alimento por boca
− También surgen inestabilidad y caídas. o Sensación que no pueden tragar todo de una vez
− Se va asociando finalmente a trastornos como psicosis y o Alimentarse les toma más tiempo, etc
demencia.
BAJA CONSULTA DISFAGIA DE USUARIOS CON EP
− Se denomina fase inicial o de luna de miel a cerca de los − Evolución lentamente progresiva de la enfermedad y al
primeros 5 años, donde hay buena respuesta a desarrollo de adaptaciones en la alimentación→ consulta
medicamentos en general. tardía.
o “Respuesta estable” − Complicaciones alteración cognitiva asociada a la EP
o Puede haber quienes no tengan buena respuesta (síndrome disejecutivo, bradipsiquia, apatía, demencia,
al tratamiento farmacológico, buscan otros que etc).
den mejor resultados. − Aumento consulta cuando han estado relacionados con
fonoaudiólogos (educación previa para detección precoz).
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA DEGLUCIÓN − Hay una disfunción relacionada con la disfagia y el
− Eficacia estaría relacionada con capacidad de alimentarse transporte de las pastillas a través del tracto digestivo,
y mantener adecuado estado nutricional e hídrico. puede afectar absorción del medicamento y su efecto
− A esto agregamos el consumo oral del medicamento, − Pocas investigaciones→ disfagia, causa de las fluctuaciones
sumamente relevante. en la expresión de los síntomas conocida como “retraso en
el inicio” de la dosis y fenómenos de “no-on” (fracaso de la
OTRAS CARACTERÍSTICAS dosis completa).
− Aumento de duración de las comidas (a menos que esté
asociado a impulsividad)
o Dificultades motoras y de la deglución.
o Disminución deseo de comer, repercutiendo
estado nutricional.
− Dificultad para transportar alimento plato-boca: temblores
bradicinesia, rigidez.
− Ayudas técnicas para favorecer independencia y
funcionalidad de los usuarios.

DIFICULTADES PRINCIPALES Imagen: Videofluoroscopía, se acumula el medicamento. Podría

− Masticación, cohesión y control del bolo en la boca. quedar retenido en valléculas o senos piriformes, afectaría
− Escape alimento y saliva por mal selle labial. absorción absorción del medicamento a nivel digestivo.
− Movimientos linguales anteroposteriores repetitivos
(patognomónico en EP; disquinesia por fármacos) que • Estudio: “Reflex cough and disease durations as predictors
impiden propulsión a orofaringe, ocasionando fatiga of swallowing dysfunction in PD”
muscular, aumento tiempo de comidas y desnutrición. • Estudio: “Comparison of voluntary and reflex cough
effectiveness in PD”
ALTERACIONES A NIVEL DE LA SEGURIDAD − Investigaciones (Michelle S. Troche) relacionan el reflejo de
− Alta incidencia de aspiración silente. la tos con predictores asociados a la deglución.
− Correlato patología respiratoria en el último año y − Investigación del reflejo de la tos ha dado resultado con su
gravedad de alteraciones a nivel de la seguridad de la asociación a la deglución.
deglución. − Desde los 4,5 años post síntomas de inicio, las personas
− Muy importante hacer buena anamnesis. con EP comienzan a mostrar déficit protector de la VA.
− Podrían asociar fiebre a otras alteraciones y podríamos − Momento apropiado para que neurólogo derive a
estar en presencia de comorbilidades que tenga que ver evaluación inicial de deglución.
con la aspiración del alimento.
DEGLUCIÓN Y TOS
OTRAS ALTERACIONES − Ambas son secuencias de movimientos muy coordinadas.
− Residuos en valléculas y senos piriformes (por debilidad − Para los humanos son procesos de alto nivel.
muscular en base lingual y constrictores faríngeos)→ − Distinción importante: al contrastar las visiones
Limitando la elevación laríngea y aumentando riesgo de tradicionales→ tos refleja y deglución solo en tronco
penetración. cerebral.
− Penetraciones post deglutorias, alimento se acumula a − Estudios más recientes: percepción del estímulo a nivel
nivel faríngeo, al rebosar penetra en el vestíbulo laríngeo. cortical se produce tanto para tos como para deglución.
− Idealmente: evaluación más larga, ver post-deglutorio. Función no se ve solo en el tronco, hay asociación cortical.
− Tos voluntaria más débil→ mayor probabilidad de disfagia
• Estudio: “Dysphagia causes symptom fluctuations after en poblaciones de múltiples pacientes.
Oral L-DOPA treatment in a patient with Parkinson − En EP, las medidas objetivas de reducción de los
Disease” parámetros de flujo de aire espiratorio de la tos están
− Muy importante considerar el medicamento en esta fuertemente correlacionadas con la penetración y
patología. aspiración.
− Demuestran las fluctuaciones que se producen por − Deficiencia de la tos en personas con EP se asociaría a:
consumo de levodopa en el tratamiento para la EP. bradicinesias, afectación músculos abdominales, rigidez de
− La disfagia influye, no solo en la posibilidad de consumir la pared torácica y reducción del impulso neural central.
alimento sino en el efecto del medicamento en estos − Otra investigación (no citada):
usuarios. − Habría reducción en actividad abdominal máxima en
− La disfagia puede estar causada por la bradicinesia lingual, la EMG: tendría relación con la tos refleja y voluntaria.
esto se vuelve mucho más frecuente en la medida en que − Habría mayor afectación para la refleja que para la
avanza la enfermedad. voluntaria.
COMO RESUMEN: ALTERACIONES ESPECÍFICAS EN EP − Es importante que se creen pautas específicas para poder
• Estudio: “Changes in chemosensitivity and medir o cuantificar las alteraciones de usuarios con esta
mechanosensitivity in aging and PD” enfermedad, crear pautas para la sialorrea, disfagia.
− Pérdida sensorial en faringolaríngea.
− Cambios en receptores químicos y mecánicos (en paralelo CONSIDERACIONES
a lo motor, se altera con el avance de las etapas). Mejorar eficacia de la medicación
− Retraso en el reflejo
− Inadecuado cierre velo  Levodopa→ no tomarla con las comidas, se retarda su
− Reducida elevación y cierre laríngeos absorción y su efecto. Ideal: media hora o una hora
− Retención seno piriforme y valléculas antes de comidas. Si no tolera medicación en ayunas,
− A nivel de transporte faringoesofágico podemos ver: puede hacerlo con leche o yogur.
o Peristalsis lenta  Alimentos ricos en proteínas alteran absorción de
o Disminución 1° y 2° peristalsis esofágica levodopa, se aconseja tomarlos solo por la noche.
o Anormalidad esfínter cricofaríngeo y dilatación  Evitar combinaciones de alimentos con aporte de
esofágica proteínas como cereales y legumbres o leche y cereales.
o ERGE 14-30%, también se puede asociar a la  Seguir dieta que cubra las necesidades en proteínas, a
alteración de la sensibilidad. pesar de concentrarlas en la cena. También se pueden
− Alteraciones olfatorias, con repercusión en el gusto. tomar suplementos proteicos por la noche.
 También puede tomar aquellos alimentos que, de forma
natural, aportan levodopa: leguminosas (habas,
• Artículo: “Oropharyingeal dysphagia in PD and related
guisantes, por ejemplo).
movement disorders”:
Characteristics of dysphagia in patients with PD
SIALORREA
Phases Frequent findings − Significativo por afectación emocional.
Repetitive pumping movement of the tongue − Disminución en frecuencia deglutoria: 600-1000 veces
Rocking-rolling festination movement of the
diarias.
tongue
Oral phase Oral residue − Postura de la cabeza.
Piecemeal swallow − Alteraciones sensitivas.
Difficulty of bolus formation − A causa de los medicamentos
Premature falling o Levodopa: disminución producción saliva.
Reduced tongue retraction and pharyngeal o Clozapina – neuroléptico: delirium, sialorrea.
constriction − Disfagia
Regurgitation to nasal cavity or upper pharynx
− 75% de las personas con enfermedad de Parkinson
Pharyngeal Difficulty in initiating and completing airway
phase closure
tendrían sialorrea
Penetration or aspiration
Residue: valleculae and pyriform sinuses HIGIENE ORAL
Reduced pharyngeal and laryngeal sensitivity − Siempre es importante considerar.
Esophageal − 75% mala higiene oral.
Reduced esophageal peristalsis
phase − 71% no han recibido atención dental en el último año.

Clinical scales related to dysphagia for patients with parkinsonism OTRAS ALTERACIONES
Drooling severity and frequency scale (DSFS) − Falta de motivación
Sialorrhea − Impulsividad
Drooling rating scale
scale
Sialorrhea clinical scale for PD (SCS-PD) − Déficit cognitivos asociados (atención, apatía, etc)
Swallowing disturbance questionnaire (SDQ)
Dysphagia
Swallowing quality of life (SAQL-QOL) PARKINSONISMO PLUS
scale
Functional dysphagia scale (FDS) − Son enfermedades que se asocian con este parkinsonismo
Scales for outcomes in PD-autonomic (SCOPA-
pero que no es una EP.
AUT)
Nonmotor symptoms questionnaire for PD − Entre ellas está la atrofia multisistémica (AMS) y la parálisis
(NMSQuest) supranuclear progresiva (PSP)
Nonmotor symptoms scale (NMSS) o 10 a 20% de los síndromes parkinsonianos
General Parkinson’s disease questionnaire (PDQ) o Discapacidad grave, muerte temprana
scale Activities-specific balance confidence (ABC) o Baja respuesta a la levodopa
Schwab and England activities of daily living (S-E o Se podrían diagnosticar como EP, pero dada su
ADL) evolución más rápida y suma de otras
Northwestern university disability scale (NUDS) alteraciones, se cambia el diagnóstico.
Stanford self-efficacy for managing chronic disease
6 item scale (SSE)
 ATROFIA MULTISISTÉMICA
− 2 tipos de presentaciones: parkinsoniana y cerebelosa.
o 1°: Akinético-rígido, características más
parkinsonianas.
o 2°: características más cerebelosas, se suman
alteraciones como disautonomía, muchas más
alteraciones autonómicas desde un inicio de la
patología.
• Síntomas de disfagia en pacientes con AMS
Síntomas disfagia en pacientes con AMS
Síntomas de aspiración 43 (72,88%)
Deglución dificultosa 20 (33,90%)
Tiempos prolongados de 6 (10,17%)
comida
Babeo 6 (10,17%)
Cambios sensoriales en 2 (3,39%)
cavidad oral
Dificultad al masticar 1 (1,69%)
Sonido al deglutir 1 (1,69%)
Boca seca 1 (1,69%)

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

− Síndrome complejo.
− Comienza como trastorno oculomotor (patognomónico:
oftalmoplejía supranuclear, parálisis vertical de la mirada).
− Alteraciones a nivel bulbar, cognitivos y de
comportamiento.
− Desde un inicio expresión es variable.
− Lo más característico es lo oculomotor y la presencia de
disfagia en etapas iniciales de la enfermedad.
− Disfagia va aumentando severidad a lo largo de la
enfermedad, pero es una característica inicial de PSP.