HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN
NOMBRE : H.I.R
EDAD : 28 años
RAZA : Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO : 8 de enero de 1993
LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
DOMICILIO ACTUAL : Lima - Comas
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria completa
ESTADO CIVIL : Soltero
OCUPACIÓN ACTUAL : Vendedor de abarrotes
OCUPACIÓN ANTERIOR : vendedor ambulante
RELIGIÓN : Evangélico
IDIOMA : Castellano
PERSONA RESPONSABLE : El mismo
INFORMANTE : Directo
FECHA DE ELABORACIÓN : 31/07/2020
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD : aproximadamente 1 día
FORMA DE INICIO : brusco
CURSO : progresivo
SÍNTOMAS PRINCIPALES :
- Dolor torácico
- Disnea
- Dificultad para la marcha
Relato cronológico:
Paciente comienza con un cuadro clínico hace aproximadamente 1 hora de evolución,
presentando dolor torácico, en hemitórax derecho, de aparición brusca, acompañado de
disnea súbita paciente refiere ¨ me falta el aire, y me cuesta hablar¨, niega antecedente
traumático, motivo por el cual es trasladado de emergencia en horas de la tarde, donde es
evaluado y posterior pase a su hospitalización.
1.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Heces : Aparentemente normal, una vez al día
Orina : Aparentemente normal, 3 veces al día
Sueño : Disminuido dificultad para conciliar el sueño
Peso : 75 kg
orina : 1,65 m.
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes fisiológicos
Desarrollo psicomotriz : Aparentemente normal
Lactancia : Lactancia materna
Inmunizaciones : Completas
Alergias : Niega
Transfusiones : Niega
Antecedentes Patológicos
HTA : Niega
Diabetes : Niega
Asma : Niega
Traumatismo : Niega
Cirugías : Niega
Hospitalizaciones : Niega
Otras patologías : Niega
Hábitos nocivos
Té : Ocasional
Café : Ocasional
Bebidas alcohólicas : Frecuente, cada fin de semana
Tabaco : Desde hace 8 años (10-12 cigarrillos al
día)
Drogas : Niega
De medio
Vivienda : Material noble
Techo : Material noble
Número de pisos :2
Número de : 6 habitaciones
habitaciones
Número de habitantes :4
Agua : Si
Luz : Si
Desagüe : Si
Crianza de animales : Un perro
Alimentación
Número de comidas :3
Frutas : Si
Carnes : Si
Vegetales : Si
Pescado : Si
Alergias : No
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive : Si
- Antecedente : aparentemente sano
Padre vive : No
- Antecedente : Cirrosis hepática
Hermanos : 4 hermanos
3 hermanas mujeres aparentemente
sanas
1 hermano varón con diabetes mellitus
tipo II
II. EXAMEN FÍSICO
2.1. Examen físico general
Paciente tranquilo, colaborador con el interrogatorio y examen físico, decúbito dorsal
activo. Aparentemente en regular estado general, regular estado nutricional y estado de
hidratación regular. Piel tibia pálida, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar
menor a 2 segundos. Tejido celular subcutáneo en regular cantidad y distribución.
- Funciones vitales
Presión Arterial : 104/70
Temperatura : 36.4°C
Frecuencia : 20 rpm
respiratoria
Frecuencia Cardiaca : 90 lpm
Saturación de Oxigeno : 96%
2.2. Examen físico por regiones
A. CABEZA
Normocéfalo, no se palpan depresiones ni tumoraciones, cabellos cortos negros, en regular
cantidad.
Ojos : Simétricos, móviles, pupilas isocóricas fotorreactivas, parpados móviles, cejas
negras semipobladas bien implantadas.
Nariz : Central y simétrica, tabique nasal con leve desviación, fosas nasales permeables.
Oídos : Pabellones auriculares simétricos bien implantados, conductos auditivos externos
permeables, agudeza auditiva conservada.
Boca : Mucosa oral húmeda, piezas dentarias completas en regular estado de
conservación e higiene.
Lengua central móvil.
Orofaringe normal.
B. CUELLO
Central, cilíndrico móvil, simétrico, no se palpan depresiones ni tumoraciones, se palpa la
tiroides a la deglución, no se palpan tumoraciones, ni regurgitación yugular.
C. TÓRAX
Inspección : Simétrico, móvil a la respiración
Palpación : Vibraciones vocales disminuidas.
Percusión : Hipersonoridad en hemitórax derecho.
Auscultación : Murmullo vesicular abolido en hemitórax derecho, hemitórax izquierdo
murmullo vesicular conservado.
D. CARDIOVASCULAR
Región precordial móvil a la respiración ruido cardiaco rítmico normofonético, sin presencia
de soplos.
E. ABDOMEN
Inspección : Poco distendido, excavado no circulación colateral, TCSC en regular
cantidad.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes, conservados en intensidad y frecuencia.
Palpación : Blando depresible, no doloroso a la palpación
Percusión : Matidez hepática conservada. Sub matidez abdominal.
F. GENITOURINARIO
Puño percusión lumbar derecho e izquierdo negativo. Puntos renoureterales superior y
medio.
G. COLUMNA VERTEBRAL
Sin desviación, con curvaturas normales de la columna
H. EXTREMIDADES
Miembros superiores : Simétricos, sin edema, tono, fuerza, trofismo conservado.
Miembros inferiores : Simétricos sin edema, tono, fuerza, trofismo conservado
I. NEUROLÓGICO
Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, colabora con el interrogatorio y
examen físico, reflejos osteotendinosos conservados, reflejo rotuliano conservado, pares
craneales no comprometidos con su función, sin signos meníngeos ni de focalización,
Glasgow 15/15 sensibilidad conservado
