UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL DE USUARIOS QUE ASISTEN AL SERVICIO DE
FONOAUDIOLOGÍA
Formato de Anamnesis
Fecha de evaluación ______/ _____/ _______
DD MM AAAA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del usuario/a
Género F( ) M( )
Edad Fecha de nacimiento
Dirección: teléfono:
Grado escolar Colegio
Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( ) Periodo escolar:
Nombre del informante:
Parentesco:
Teléfono
Nombre de la madre Edad
Escolaridad profesión
Ocupación
Nombre del padre Edad
Escolaridad profesión
Ocupación
El niño vive con ( ) Ambos padres ( ) su madre ( ) su padre
( ) Padres adoptivos ( ) algún pariente ( ) padre y madrastra
( ) Madre y padrastro ( ) otros
Estado civil de los padres ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) Viudo ( ) unión libre
N° de Hijos vivos ______________________
(Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño consultante y los abortos).
1 Nombre Sexo Edad Grado Ha presentado o
escolar presenta problemas
2
3
4
5
6
7
8
II. MOTIVO DE CONSULTA (Describir el problema presentado)
¿Cuál es la principal dificultad del niño/a?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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¿Desde cuándo notó esta dificultad en el niño o niña?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Quién lo remite a consulta?
Docente Psicólogo/a Médico Acudiente
Otros
¿Ha recibido su hijo atención por este problema? No__ Si__ ¿Cuándo? _____________________
¿Con quién? _______________________________________________________________
¿Qué tipo de atención? ____________________________________
¿Por cuánto tiempo? ______________________________________
III. HISTORIA
GESTACIÓN
Sí No Sí No
Situaciones o enfermedades relevantes Dolencias
Eclampsia Pre - eclampsia
Medicamentos Caídas
Síntomas de aborto Deseado
Sufrimiento fetal
Descripción de antecedentes prenatales ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
NACIMIENTO
Sí No Sí No
Situaciones o enfermedades relevantes Pre - término
Cesárea Pos - término
Fórceps
Lloró al nacer Demoró
Ictericia Anoxia
Necesidad de incubadora Peso Talla
Descripción de antecedentes perinatales ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DESARROLLO MOTOR
Edad Sí No
Situaciones relevantes Dificultades motoras
Sostuvo la cabeza Dificultades en la masticación
Se sentó Dificultades en la succión
Caminó
Descripción de antecedentes postnatales ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
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DESARROLLO SOCIAL
Sí No Sí No
Establece relaciones con facilidad Agresivo
Independiente Tímido
Cariñoso Nervioso
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Responde de manera correcta a situaciones con reglas como: juegos
DESARROLLO COGNITIVO Y APRENDIZAJE
anterior Actual
Sí No Sí No
Dificultades para aprender fuera de la situación escolar
Muestra interés por aprender
Acepta desafíos
Desiste con facilidad o se frustra ante los retos
Cuáles son las cosas que tiene para el/ella mayor interés, qué es lo que más le gusta hacer _____
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DESARROLLO ESCOLAR
Sí No Sí No
Situaciones relevantes Dificultades de memoria
Dificultades de adaptación Dificultades de concentración
Dificultades en la adquisición de la lectura y Dificultades de atención
escritura
Reprobación, ¿cuántos, cuáles?
SALUD RESPIRATORIA
Sí No A veces No sabe
Respirador oral
Resfriados frecuentes
Asma/bronquitis
Alergias
De qué tipo:
Sí No A veces No sabe
Rinitis
Sinusitis
Mal aliento/halitosis
Neumonías
Se ha realizado cirugías
Cirugías respiratorias _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuándo? ______________________________________________________________________
OTROS PROBLEMAS DE SALUD
Anterior Actual
Sí No No Sí
Convulsiones
Problemas visuales/uso de lentes
Otros problemas (cirugías, hospitalizaciones)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS REALIZADOS
No Anterior Actual Motivo Profesional
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Fonoaudiológico
Médico
Psicológico
Fisioterapéutico
TO
Psicopedagógico
Odontológico
Otros
Actualmente toma medicamentos: Sí ______ No ______ ¿Cuál? __________________________
AUDICIÓN
Presenta dificultades Sí No A veces
Hipoacusia Derecha Izquierda Bilateral
Otalgia /secreción Derecha Izquierda
Otitis Derecha Izquierda
Zumbido Derecha Izquierda
Mareo/desequilibrio/vértigo Sí No
Uso de tubo de ventilación Derecha Izquierda
Le han realizado una evaluación auditiva Sí No ¿Cuál?
Usa audífonos Derecha Izquierda Bilateral
Operaciones de oído Si No ¿Cual?
En caso de existir otros problemas auditivos, descríbalos: _________________________________
_______________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
Amamantado Sí No ¿Hasta cuándo?
Tetero Sí No ¿Hasta cuándo? ¿Cuántos teteros diarios?
¿Qué contiene el tetero?
DE MANERA GENERAL INGIERE ALIMENTOS MÁS
Líquidos Pastosos Sólidos
Sí No A veces No sabe
Presenta dificultad para masticar
Presenta incomodidad o dolor al masticar
Presenta dificultad al tragar
HÁBITOS ORALES
Sí No
Chupo ¿Hasta cuándo? Tipo de chupo utilizado
Dedo ¿Hasta cuándo? Qué dedo
Bruxismo De día De noche Ambos
Aprieta los dientes ¿Cuándo?
Onicofagia
Otros hábitos orales, ¿cuáles, hasta cuándo? ________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sí No A veces Sí No A veces
Agitado Babea
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Ronca Apnea
Respiraciones audibles Se despierta con la boca seca
Apoya la mano sobre el Sí No A veces No sabe
rostro para dormir
Si apoya la mano, sería Derecha Izquierda
Duerme con el Arriba Abajo De lado No sabe
estómago hacia
VOZ
Sí No A veces No sabe
Ronquera
Intensidad de voz débil
Nasal
Hipernasal
Intensidad de voz elevada
Grita mucho
Carraspera
En caso que existan otros problemas de voz, descríbalos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
COMUNICACIÓN
Sí No A veces No sabe
Sin dificultades
Cuando bebé, era muy quieto y no producía sonidos
Demoró en hablar
Demoró para elaborar frases
Presentó problemas de habla
Dificultades de comprensión
Dificultades de expresión
HABLA
Sí No A veces No sabe
Omisiones
Sustituciones
Distorsiones
Disfluencia
Se le entiende lo que habla
Por teléfono le entienden lo que habla
Cuando habla presenta salivación excesiva
Seseo Sí No
En caso que existan otros problemas de habla, descríbalos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
FUERON EVIDENCIADAS DIFICULTADES EN
Aprendizaje Lectura / escritura Habla Audición Deglución Respiración
Masticación ATM Dentales Voz Fluencia del habla Parálisis facial
Fisura Psicológicas Motoras Sociales
Otras informaciones consideradas importantes: ____________________________________________
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Fonoaudiólogo/a responsable: ________________
