AUTORIZACIÓN DE EJECUCIÓN DE EXAMEN DE LABORATORIO, MEDICOS

Y CONSENTIMIENTO DE INFORMACIÓN.
(SALUD OCUPACIONAL)

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN CENTRO MEDICO QUIRURGICO JUAN PABLO IIE.I.R.L

EVALUACIÓN MÉDICA DE: PREOCUPACIONAL
PERIODICO
RETIRO
OTROS:  

  FECHA 29 de Abril del  2022

INUMA COACHI MARK TONY ,  con 38 años  de  edad,   identificado

con DNI N° 46496981  como  trabajador,  en cumplimiento de lo requerido por la  Empresa
 

LOGICORPERU S.A.C. , doy consentimiento a realizarme   la   Evaluación Médico Ocupacional. Así como los,
exámenes de Laboratorio,  teniendo  en   cuenta que  he  sido  informado   claramente  de los exámenes  que
debo realizar
 
ACTA DE COMPROMISO
Al firmar este documento me comprometo a cumplir con todas las etapas que comprenden La Evaluación Medico
Ocupacional y es mi responsabilidad seguir fielmente con las indicaciones médicas, según sea la Aptitud de mi
Evaluación Médica.
 
Hago
de conocimiento y firmo este documento sin presión alguna y por propia voluntad. Quedando en
conformidad de lo anterior descrito.
 

     

Firma del trabajador

    Huella del trabajador     
DNI del trabajador 46496981    
       

       

         

NOTA: El trabajador después de haber leído el documento NO desea firmar por: (Describir motivos)

Av. Saénz Peña N° 124 - PUCALLPA

Telf.: 57 - 2854 - Cel. 968 - 665354 - RPM: * 0157801
 Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

NOMBRES Y APELLIDOS INUMA COACHI MARK TONY

Tipo de evaluación Pre ocupacional X Periódico Retiro

Documento de identidad 46496981 Edad    38   años Sexo:   M

Puesto al que postula o trabaja OPERARIO

Ocupación actual o última Ocupación
 HISTORIA CLINICA     
46496981 Fecha de Evaluación 29-04-2022
Empresa LOGICORPERU S.A.C.
VISTAS LAS CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO: LOGICORPERU S.A.C.

 Restricciones
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)  

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)  

 
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

Fecha de emisión: 29-04-2022

Según Referencia R.M 312-2011

 AUTORIZACIÓN PARA CUSTODIA DE EVALUACIÓN MÉDICA

APELLIDOS Y NOMBRES: INUMA COACHI MARK TONY

EMPRESA: LOGICORPERU S.A.C.

 
DNI / CE: 46496981 FECHA:    29-04-2022

Conste por el presente documento que en fecha arriba señalada, me presenté para Evalución Médica Ocupacional de manera
voluntaria y autorizo Al Centro Medico Quirúrgico Juan Pablo II EIRL, efectuar la custodia de mi Historia Clínica y hacer entrega
de una copia de mi respectiva historia clínica cuando sea solicitado por el médico de la empresa:
LOGICORPERU S.A.C.
 
 

     

 
Huella del trabajador
   
   
   

     

    FIRMA  

Av. Saénz Peña N° 124 - PUCALLPA

Telf.: 57 - 2854 - Cel. 968 - 665354 - RPM: * 0157801
 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
Nro de Ficha Médica 46496981 Fecha Día
29 Mes
04 Año
2022
Tipo de Evaluación Preocupacional X Periódica   Retiro
  Otros
 
Lugar del examen Departamento Ucayali Provincia Coronel Portillo Distrito
Calleria
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razón Social LOGICORPERU S.A.C.
Actividad Económica VENTA AL POR MAYOR DE OTROS TIPOS DE MAQUINARIA Y EQUIPO
Lugar de Trabajo R. TINAJONES NRO. 181 INT. 603 URB. TAMBO DE MONTERRICO
Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distrito Santiago De Surco
Puesto al que postula OPERARIO
II. FILIACIÓN PARA EL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X)
Nombres y Apellidos MARK TONY INUMA COACHI
Fecha de Nacimiento Fecha: Día 11 Mes 07 Año 1983
Edad: 38 Años  
Documento de Identidad (Carné de Extranjería, DNI,
46496981  
Pasaporte)
Domicilio Fiscal Lugar de Nacimiento PUCALLPA
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje PASAJE. HEROES DE LA VICTORIA
Número/Departamento/Interior MZ.A LT.5 Urbanización  
Distrito Yarinacocha Provincia Coronel Portillo Departamento
Ucayali
Tiempo de residencia en el lugar de
 Residencia en lugar de trabajo SÍ NO   Años
trabajo
ESSALUD SI EPS   OTRO   SCTR   OTRO NO REFIER
Correo Electrónico NO REFIERE Teléfono 972720861
Estado Civil Soltero Grado de instrución Secundaria Completa
N°
    N° Total de Hijos Vivos: 00 00
Dependientes
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
(Llenar con letra clara o marque con X lo solicitado).
ALERGIAS NIEGA DIABETES NIEGA TBC NIEGA
ASMA NIEGA HTA NIEGA NEOPLASIA NIEGA
BRONQUITIS NIEGA ITS NIEGA HEPATITIS B NIEGA
TIFOIDEA NIEGA CONVULSIONES NIEGA OTROS NIEGA
AMPLIACIÓN DE PATOLOGIA:

CIRUGIA NIEGA
HOSPITALIZACIONES NIEGA
INTOXICACIONES NIEGA
QUEMADURA NIEGA

VACUNAS COVID
DOSIS FECHA DE APLICACIÓN NOMBRE DE VACUNA LOTE
 PRIMERA      
 SEGUNDA      
 TERCERA 27-04-2022 pfizer fn 5436
 OTRAS      

Absentismo, enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no)

ASOCIADO AL TRABAJO
ENFERMEDAD O ACCIDENTE AÑO DÍAS DE DESCANSO
SI NO
NIEGA        
         
         
         
Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NIEGA NIEGA NIEGA
Tabaco NIEGA NIEGA NIEGA
Drogas NIEGA NIEGA NIEGA
Medicamentos NIEGA NIEGA NIEGA
Otros hábitos: NO REFIERE
Actividades fuera del trabajo NO REFIERE
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara)
Padre NIEGA Madre NIEGA
Esposo (a) NIEGA Hijos Vivos N° 00 Hijos Fallecidos N°  
V. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis ASINTOMATICO FUR:
- RC: -
Talla (m) 1.56 Peso (kg) 59 IMC 24.24 Perimetro Abdominal 89 ICC
Examen Clínico F.Resp 20 xMin F.Card 80 xMin PA 120 /80 mmHg Cadera 94 0.95

Sat O2. 98 Grasa   xMin Temperatura 36    

Ectoscopía REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE HIDRATACION Y NUTRICION.
Estado Mental: PERSONA LÚCIDA ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
EXAMEN FÍSICO
Sin
Organo o Sistema Hallazgos
Hallazgos
Piel   TATUAJE EN HOMBRO DERECHO
Cabello X  
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES
Agudeza
CERCA OD: 20/25 OI: 20/25 CERCA OD: -- OI: --
Visual
LEJOS OD: 20/25 OI: 20/25 LEJOS OD: -- OI: --
Ojos y Anexos X
Fondo de Ojo NO EVALUADO Visión de Colores OD: 14/14; OI: 14/14;
Visión de Profundidad NORMAL
Otras Alteraciones  
Oídos X  
Nariz X  
Boca X  
Faringe X  
Cuello X  
MAX.INSP. MV BUEN PASAJE EN ACP
Aparato Respiratorio X
MAX.ESP.
Aparato Cardiovascular X  
Aparato Digestivo X  
Aparato Genitourinario X  
Aparato Locomotor X  
Marcha X  
Columna X  
Miembros Superiores X  
Miembros Inferiores X  
Sistema Linfático X  
Sistema Nervioso X  

  FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE CON LO CUAL DECLARA QUE LA INFORMACION  

PROPORCIONADA ES VERAZ

   

 
  Firma y Huella Digital  
VI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Apto psicologicamente para el area de trabajo.
VII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
GRANULOMA EN EL TERCIO INFERIOR DERECHO.
RESTO DEL PARENQUIMA SIN ALTERACIONES MORFOLOGICAS.
VIII. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
NORMAL

IX. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

OD: NORMOACUSIA
OI: NORMOACUSIA
X. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
NO APLICA

XI. CONCLUSIÓN OFTALMOLÓGICA

EMETROPE
EMETROPE
XII. CONCLUSIÓN ELECTROCARDIOGRAMA
EKG DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.
XIII. CONCLUSIÓN ECOGRAFÍA
NO APLICA
XIV. OTROS
OSTEOMUSCULAR: SOMA sin alteraciones.
CONCLUSIÓN DE ODONTOLOGÍA: DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES; CARIES LIMITADA AL ESMALTE
EXAMEN DE ALTURA: APTO
EVALUACION MEDICA 7D: APTO PARA ASCENDER A GRANDES ALTITUDES
XV. CONCLUSIÓN MÉDICO OCUPACIONAL
1.- PERSONA APTO SEGUN PROTOCOLO UTILIZADO. P    D  X R  
CIE-10
XVI. DIAGNÓSTICOS CLÍNICO
1.- HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNOSTICO POR IMAGEN DEL PULMON P   D  X R   R91X
2.- CARIES LIMITADA AL ESMALTE P   D  X R   K020
3.- DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES P   D  X R   K036
4.-   P   D   R  
XVI. OTROS DIAGNÓSTICOS  
1.-   P   D   R  
2.-   P   D   R  
3.-   P   D   R  
4.-   P   D   R  
APTO X APTO CON RESTRICCIÓN   NO APTO  

     
XIV. Recomendaciones
CONTROL ANUAL POR BNEUMOLOGIA, CON PLACA DE RAYOS X CONTROL.
CONTROL POR ODONTOLOGIA, SE SUGIERE ESTAURACION DE PIEZAS DENTALES, PROFILAXIS MAS DESTARTRAJE ORAL

XVIII. Observación
 

   

 
  Firma y Sello del Médico Evaluador  
    
HISTORIA OCUPACIONAL

FECHA :
    29-04-2022
APELLIDOS Y NOMBRES:     MARK TONY INUMA COACHI ÁREA DE TRABAJO:     OPERATIVO.

Fecha TIEMPO DE LABOR MEDIOS DE

EMPRESA UBICACION ACTIVIDAD/RUBRO AREA DE TRABAJO OCUPACION EXPOSICIONES
Ingreso Egreso SUBSUELO SUPERFICIE PROTECCION

hasta la POSTURAS
2021 INDUSTRIAL UCAYALI UCAYALI TRIPLAYERA CAMPO obrero   5 MESES USA EPP
fecha FORZADAS

                     

                     

                     

                     

                     

* LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMATO FUERON PROPORCIONADOS POR EL TRABAJADOR

 
 

     

 
Firma del Trabajador       Firma del medico
 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Yo, INUMA COACHI MARK TONY ,de 38 años de edad y

 
fecha de nacimiento 11-07-1983 con DNI N° 46496981 domiciliado
 
en PASAJE. HEROES DE LA VICTORIA
 
  ¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionados a continuación?      

    SI   NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras): (  )   (X)

2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA (  )   (X)

3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) (  )   (X)

4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo): (  )   (X)

5. Torceduras, fracturas, laxuaciones, los ultimos 60 dias: (  )   (X)

6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión: (  )   (X)

7. Enfermedades Neurologicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) (  )   (X)

8. Enfermedades Musculoesqueleticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) (  )   (X)

9. Enfermedades psiquiátricas (  )   (X)

10. Cirugias (los últimos 60 días): (  )   (X)

11. Alcoholismo o consumo de drogas: (  )   (X)

12. Uso de medicamentos en forma permanente (  )   (X)

13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 dias) (  )   (X)

14. Reacciones alérgicas: (  )   (X)

15. Otras Enfermedades: (  )   (X)

Declaro bajo juramento que los consignados en el presente documento son correctos y completos, y me hago responsable si
he falseado u ocultado la verdad, liberando asi de responsabilidad al CENTO MEDICO QUIRURGICO JUAN PABLO II EIRL, asi
mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.

FECHA: 29-04-2022   Firma:

 
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES : INUMA COACHI MARK TONY

EMPRESA LOGICORPERU S.A.C.

PUESTO EN EL TRABAJO   OPERARIO FECHA:   29-04-2022
APTITUD DE ESPALDA INUMA COACHI MARK TO       
 
   Excelente: 1  Promedio: 2  Regular: 3  Pobre: 4  Ptos.  OBSERVACIONES

Flexibilidad /
fuerza 1
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN 1
LATERAL

OBSERVACIONES: TOTAL 4  

 Dolor contra Resistencia

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO  Óptimo: 1  Limitado: 2  Muy Limitado: 3  Ptos.
SI / NO

Abducación de Hombro
(Normal 0º - 180º) 1 NO

Abducación de Hombro 1 NO
( 0º - 60º)

Rotación externa
(0º-90º) 1 NO

Rotación externa de hombro 1 NO

(interna)

OBSERVACIONES TOTAL 4  

    *En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
     ** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

 
 

Firma y Sello
NOMBRE: INUMA COACHI MARK TONY   FECHA: 29-04-2022
Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)
Actividades que Realiza:
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo Movimiento de hombros y cintura escapular
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas
Continuo >4h Trabajos contra Resistencia
N* de horas /semana en el trabajo Otros (Especificar}
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos < de 1 Kg
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 1 Kg y 3 Kg
Corto: Hasta 30 segundos > 3 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACION DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
EVALUACIÓN POSTERIOR
ESTÁTICA  Concavidad  Concavidad  Apóf. espinosas  Contractura
 Normal  Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X -NIEGA -
Columna dorsal X X -NIEGA -
Columna lumbar X X -NIEGA -
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
DINÁMICA Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Alt. masa
 Flexión  Extensión  Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVA. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES  Alt. Masa
 Abducc.  Adducc.  Flexion  Extens.  Rot. Ext.  Rot Int.  Irrad.
Muscular
Hombro Derecho 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Hombro Izquierdo 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Codo Derecho ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Codo Izquierdo ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Muñeca Derecha 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Muñeca Izquierda 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Manos y dedos Derec. 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Manos y dedos Izqui. 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Cadera Derecha 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Cadera Izquierda 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Rodilla Derecha ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Rodilla Izquierda ---------- ---------- 0 0 ---------- ---------- ---------- ----------
Tobillo Derecho 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
Tobillo Izquierdo 0 0 0 0 0 0 ---------- ----------
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de Signos y Sintomas
 Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva
Grado 2 Grado 1 mas contractura y/o dolor a la movilizacion DIAGNOSTICO
Grado 3 Grado 2 mas dolor a la palpacion y/o percusion SOMA SIN ALTERACIONES.
Grado 4 Grado 3 mas limitacion funcional evidente clinicamente
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN  
RECOMENDACIONES:
 

     

  
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR       Firma y Sello
 EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 MT

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres INUMA COACHI MARK TONY Fecha 29-04-2022
DNI 46496981 EDAD 38 Años   SEXO M X F
Area de Trabajo OPERATIVO.
Empresa LOGICORPERU S.A.C.
Años de experiencia - Años Primera aptitud X Revalidacion
2.- ANTECEDENTES (del registro médico)
SI NO   SI NO
AGORAFOBIA X DIABETES NO CONTROLADA X
ACROFOBIA X INSUFICIENCIA CARDIACA X
CONSUMO DE ALCOHOL X HTA NO CONTROLADA X
ARRITMIAS / OTRAS ALTERACIONES
CONSUMO DE DROGAS X X
CARDIOVASCULARES
ENF. PSIQUIATRICA X AMETROPIA DE LEJOS X
ANTECEDENTE DE TEC X ESTEREOPSIA ALTERADA X
CONVULSIONES / EPILEPSIA X ASMA BRONQUIAL NO CONTROLADA X
VERTIGOS X PATRON OBSTRUCTIVO MODERADO O SEVERO X
MAREOS X HIPOACUSIA SEVERA X
SINCOPE X ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS X
MIOCLONIAS X RECIBO ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO EN NIVEL X
ACATISIA X CEFALEA / MIGRAÑA X
Comentarios / detalle:

3.- EXAMEN MÉDICO DIRIGIDO:

Normal Anormal
TIMPANOS X
AUDICION X
SUSTENTACION EN UN PIE POR 15 X
CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3 MT (SIN DESVIO) X
CAMINAR LIBRE CON OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3M (SIN DESVIO) X
LIMITACION EN FUERZA O MOVILIDAD DE EXTREMIDADES X
DIADOCOQUINESIA DIRECTA X
DIADOCOQUINESIA CRUZADA X
NIOSTAGMUS X
COMENTARIOS / OBSERVACIONES
APTO

FIRMA Y HUELLA   Firma de médico

 TEST DE ESPACIO CONFINADO

APELLIDOS Y NOMBRE:
INUMA COACHI MARK TONY
EMPRESA:LOGICORPERU S.A.C. DNI:
46496981 FECHA: 29-04-2022
 
I. Para el trabajador   SI NO
  1. En el espacio donde laboraba ingresa con dificultad  

  2. Tiene condiciones peligrosas  

         

  3. Tiene entradas o salidas restringidas  

  4. Este espacio es adecuado para trabajar  

  5. Usaba Ud. EPP  

         

  6. Su labor estaba ventilada  

  7. Hacía mucha calor   checked

TODA LA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA JUAN PABLO II ES VERDADERA, NO HABIENDO

OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

 
       
       

     

FIRMA   HUELLA    
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: INUMA COACHI MARK TONY    
DNI DEL PACIENTE: 46496981      
 EVALUACIÓN OFTALMOLOGICA
APELLIDOS Y NOMBRES : INUMA COACHI MARK TONY EDAD:     
38

EMPRESA
:  LOGICORPERU S.A.C.

FECHA:  
29-04-2022  
ANTECEDENTES
  SI NO     SI NO     SI NO  

HTA X   GLAUCOMA X   SUSTANCIA QUIMICAS X  

DIABETES X   TRAUMATISMO X   RADIACIONES X  

HIPERTENCIÓN OCULAR X   SOLDADURA X   OTROS (ESPECIFICAR) X  

                 

AGUDEZA VISUAL
  SIN CORRECTORES CON CORRECTORES
  OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE CERCA 20/25 20/25 -- --
VISIÓN DE LEJOS 20/25 20/25 -- --

HALLAZGOS
      OD OI       OD OI  
  PTOSIS     PTERIGIUM    
  BLEFARITIS     CHALAZION    
  DERMATOCALASIA     ESTRABISMO    
  CONJUNTIVITIS     OTROS    

CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN

OJO DERECHO NORMAL
OJO IZQUIERDO NORMAL
 
TONOMETRIA OJO DERECHO -- OJO IZQUIERDO  
 
VISION DE PROFUNDIDAD NORMAL  

VSION DE COLORES
OJO DERECHO TEST DE ISHIHARA 14/14  

OJO IZQUIERDO TEST DE ISHIHARA 14/14  

VISION NOCTURNA NORMAL

FONDO DE OJO    
  OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
R.C.D
A.V
MACULA
DIAGNOSTICO
OJO DERECHO    EMETROPE
OJO IZQUIERDO   EMETROPE
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

EVALUADOR
 INFORME PSICOLÓGICO
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: :  INUMA COACHI MARK TONY
EDAD: :  38
D.N.I: :  46496981
PUESTO: :  OPERARIO
EMPRESA: :  LOGICORPERU S.A.C.
TIPO DE EXAMEN: :  Pre Ocupacional
FECHA DE EVALUACIÓN :  29-04-2022
RESULTADOS DE EVALUACIÓN
                 
Presentacion: Adecuado X Inadecuado      

Postura: Erguida X Encorvada      

Ritmo: Lento Rapido Fluido X

Discurso: Tono: Bajo Moderado X Alto
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X  

Tiempo: Orientado X Desorientado  

Orientacion: Espacio: Orientado X Desorientado  

Persona: Orientado X Desorientado  

 
Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
Coordinación Visomotriz: ADECUADO
Nivel de Memoria: ADECUADO
Personalidad TENDENCIA A LA INTROVERSIÓN
Afectividad MANEJO ADECUADO DE EMOCIONES
 
RESUMEN DE ASPECTO PERSONALES
I. ÁREA PERCEPTOMOTORA.
OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CONDUCTA:
SE PRESENTA ADECUADAMENTE ALIÑADO, VISTE ACORDE A LA ESTACIÓN, SITUACIÓN, REALIDAD Y GÉNERO,
DE POSTURA ERGUIDA, EVIDENCIA UN DISCURSO FLUIDO, SU TONO DE VOZ ES MODERADO CON ADECUADA
ARTICULACIÓN SIN NINGUNA DIFICULTAD, ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA; EXPRESA QUE NO
CONSUME NINGUNA SUSTANCIA PSICOACTIVA, NIEGA TENER ANTECEDENTES

II. ÁREA COGNITIVA.

OBTUVO UN COEFICIENTE INTELECTUAL CORRESPONDIENTE AL CRITERIO NORMAL PROMEDIO;
SUS PROCESOS COGNOSCITIVOS SE ENCUENTRAN ESTABLES, SUS FUNCIONES PERCEPTIVAS SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS CRITERIOS ADECUADOS A LA REALIDAD SIN ALTERACIÓN; SU MEMORIA A
CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CONSERVADA, ASÍ MISMO SU NIVEL DE
PENSAMIENTO TIENE RELACIÓN ADECUADA CON SU EDAD CRONOLÓGICA Y SUS CAPACIDADES COGNITIVAS
COMO LA ATENCIÓN, RAZONAMIENTO Y FUNCIONES EJECUTIVAS - MOTORAS ESTÁN CONSERVADAS DENTRO
DE LOS CRITERIOS ESPERADOS; TENIENDO COMO RESULTADO EL ADECUADO FUNCIONAMIENTO COGNITIVO.
III. ÁREA AFECTIVA.
SU ESTADO AFECTIVO EMOCIONAL ES ESTABLE NO PRESENTA INDICADORES NEGATIVOS DE ALGUNA
ALTERACIÓN; PRESENTA DESEOS DE SUPERACIÓN PERSONAL.
IV. ÁREA SOCIAL- LABORAL.
TENDENCIA DE PERSONALIDAD SE PUEDE ADAPTAR CON FACILIDAD A LA OPERATIVIDAD LABORAL SIN
PRESENTAR ASPECTOS PERJUDICIALES ENTRE COLABORADOR-EMPRESA.
DICHOS ASPECTOS EVALUADOS HASTA LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRAN ESTABLES Y EN CONDICIONES DE
DESEMPEÑARSE ADECUADAMENTE.
V. DIAGNOSTICO
Z10.0 EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL.
 
CONCLUSION:
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL AREA DE TRABAJO.

 
RECOMENDACIONES:
REFORZAR HABILIDADES SOCIALES.
FORTALECER AUTOESTIMA
REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS

EVALUADOR:  
KENNETH GUISEPPE GARCIA GOMEZ COLEGIATURA:
  
16223
 

AUDIOMETRÍA
 
Historia Clínica 46496981 Ficha Audiológica   Marca OTOMETRICS
29-04-2022 PreOcupacional
X Periódico
 
Fecha del Examen EXAMEN Audiometro Modelo MICROMATE
dd/mm/aaaa Retiro
  Otro 
Apellidos y Nombres INUMA COACHI MARK TONY Calibración NUEVO
Edad 38 Sexo M  Empresa LOGICORPERU S.A.C.
EVALUADO POR: CATALAN CAMARA ROGER Dr: BENDEZU CHONTA MIRTHA
--------- ------------
Ocupación OPERARIO Años de trabajo Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d
- --------
Uso de Protectores Apreciación del
Tapones Orejeras
Ruido muy intenso   Ruido moderado   Ruido no molesto  
Auditivos Ruido
Uso de correctores
   
auditivos
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO  
Consumo de tabaco X   Disminución de la audición   X Otros relacionados
Servicio militar X   Dolor de oídos   X
Hobbies con exposición a ruido   X Zumbido   X
Exposición laboral a químicos   X Mareos   X
Supuración al oído   X Infección al oído   X
Uso de ototoxicos   X Otra   X
OTOSCOPIA:
OD: NORMAL OI: NORMAL

DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
250 HZ.
500 HZ.
1000 HZ.

LOGO AUDIOMETRIA
Umbral de
Derecha Izquierda
dsicriminación
% de discriminación
Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
UCL

DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD: NORMOACUSIA
OI: NORMOACUSIA
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL:
OD: NORMOACUSIA
OI: NORMOACUSIA
RESTRICCIONES:

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

  INTERPRETACION CARDIOLOGICA  

APELLIDOS Y NOMBRES : INUMA COACHI,MARK TONY

FECHA : 29-04-2022
EMPRESA : LOGICORPERU S.A.C.
H.C. : 46496981 PA: 120 /80 IMC 24.24 PESO 59 EDAD 38
   

ANTECEDENTES PATOLOGICOS CARDIOVASCULARES SI NO    X  

ESPECIFICAR:

DESCRIPCIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA:

 
RITMO: SINUSAL FRECUENCIA AURICULAR 62 VENTICULAR 62
 
PR: 120 -ORS 80 QT 360 (V.M ) SAP SAQRPS 60° SAT
 
ONDA P +
 
COMPLEJO QRS
normal

SEGEMENTOS ONDA T
normal

EKG dentro de los limites normales.

CONCLUSION

EKG DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES

   

  FIRMA Y SELLO  
 
 
 EXAMEN ODONTOLÓGICO
APELLIDOS Y NOMBRES N°. H. C. 46496981
INUMA COACHI MARK TONY FECHA 29-04-2022
EDAD 38 DNI 46496981  
EMPRESA LOGICORPERU S.A.C.
TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL X ANUAL RETIRO OTRO  

SINTOMAS   NO   SI Especificar:

CF AM

CF AM

           
 
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

 
           
R DES DES DES DES DES DES AM

R DES DES DES DES DES DES AM

DIAGNOSTICO
K036   DEPÓSITOS (ACRECIONES) EN LOS DIENTES
K020   CARIES LIMITADA AL ESMALTE
Piezas en mal estado: 14 Piezas que faltan: 6  

OSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

       

     

     

        FIRMA Y SELLO DE ODONTOLOGO

  

RADIOGRAFIA DE TORAX

NOMBRES INUMA COACHI MARK TONY

EDAD 38 AÑOS
FECHA 29-04-2022
   
   
RADIOGRAFIA DE TORAX EN INCIDENCIA POSTEROANTERIOR SEGÚN
INDICACION:
- Parénquima pulmonar con nodulo radiopaco en la base pulmonar derecha, resto sin evidencia de lesiones consolidativas, ni
imágenes radiopacas ni radio lúcidas patológicas.

- Hilios pulmonares conservados.

- Silueta cardiovascular normal. ICT menor a 0.5.

- Senos costodiafragmáticos libres.

- Partes blandas y óseas sin alteraciones.

CONCLUSIÓN:
Granuloma en el tercio inferior derecho.
Resto del parenquima sin alteraciones morfologicas.

 
PACIENTE : INUMA COACHI MARK TONY

EDAD : 38 AÑOS

EMPRESA : LOGICORPERU S.A.C.

FECHA : 29-04-2022

HEMATOLOGÍA

HEMOGRAMA
  HEMATIES 5.33 x 106 cel/µL (4.39 - 6.10)
  HEMOGLOBINA 16.1 gr/dl (12 - 17)
  HEMATOCRITO 49 % (36 - 54)
  RECUENTO LEUCOCITOS 6,950 /mm3 (5,000 - 10,000)

FORMULA LEUCOCITARIA

  SEGMENTADOS 62 % (55 - 70)

  ABASTONADOS 00 % (0 - 4)
  LINFOCITOS 34 % (25 - 40)
  MONOCITOS 02 % (0 - 5)
  EOSINOFILOS 02 % (0 - 4)
  BASOFILOS 00 % (0 - 2)
  RECUENTO PLAQUETAS 277,000 /mm3 (150,000 -450,000)
GRUPO "O" FACTOR RH POSITIVO  
EXÁMEN: BIOQUÍMICA
GLUCOSA 89 mg/dl (70 - 110)  
TRIGLICÉRIDOS 107 mg/dl Hasta 150 mg/dl  
CREATININA 0.6 mg/dl (0.6 - 1.2)  
COLESTEROL 183 mg/dl Hasta 200 mg/dl  
UREA 13 mg/dl (10 - 50)  
PERFIL HEPÁTICO:        
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 5.6 % 4-7%  
MICROBIOLOGIA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN FÍSICO                    
COLOR AMARILLO GLUCOSA NEGATIVO  
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO PROTEINAS NEGATIVO  
PH ACIDO AC. ASCORBICO NEGATIVO  
DENSIDAD 1,010 UROBILINOGENO NEGATIVO  
    CETONAS NEGATIVO  
    NITRITOS NEGATIVO  
EXAMEN MICROSCOPICO SANGRE NEGATIVO  
CELULAS EPITELIAL ESCASO : X CAMPO    
LEUCOCITOS 1-3 : X CAMPO    
HEMATIES 0-1 : X CAMPO    
GERMENES ESCASO : X CAMPO    
CILINDROS NO SE OBSERVA : X CAMPO    
CRISTALES NO SE OBSERVA : X CAMPO    
OTROS ----------------
HECES -------------------
 Revisado

ANEXO 7 D 06/06/2012
Formato 007 Pagina 1 de 1
 
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
 
DATOS PESONALES
 

APELLIDOS Y NOMBRES:
 INUMA COACHI MARK TONY
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FEHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO:
46496981 11-07-1983 M F
DIRECCIÓN:
PASAJE. HEROES DE LA VICTORIA
EMPLEADOR:   ACTIVIDAD A REALIZAR:  
LOGICORPERU S.A.C. OPERARIO
FUNCIONES VITALES
 FC: 80 x min  PA: 120 /mmHg  FR: 20 x min IMC: 24.24 Kg/m2 Sat O2 98 %
El/ella declara respecto a los siguientes cuadros clinicos, los que podrian ser una contraindicacion para viajar a gran altitud:
 
  NO SI NC (*)
Anemia X    
Cirugia mayor reciente X    
Desordenes de la coagulacion X    
Diabetes mellitus X    
Embarazo X    
Problemas neurológicos: Epilepsia , vértigo, etc. X    
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz , garganta) X    
Obesidad Mórbida X    
Problemas Cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc X    
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc X    
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc X    
Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc X    
Ápnea del Sueño X    
Otra condición médica importante X    
Alergias X    
Uso de medicación actual X    
(*) No corresponde
 
Por lo que certifico que el/la paciente se encuentra APTO (X) para ascender a grandes altitudes,sin embargo, no aseguramos la respuesta
durante el ascenso ni durante su permanencia.
 
DATOS DEL MEDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: NILTON CESAR MUÑOA QUICAÑO
DIRECCIÓN
CMP 50311 FECHA: 29-04-2022

FIRMA Y SELLO