GGM-INS-213-A1 Rev 01
AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
PROYECTO:
TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Nº ___
SOLICITADO POR: __________________________________________________________________ FECHA : _____________________
CATEGORÍA: ____________________________________________________ No. emp.: _________
FIRMA: ______________________
ÁREA DONDE SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:
FECHA Y HORA DE INICIO DE
_________________________________________________________________________
EJECUCIÓN:
_________________________________________________________________________ _____________________________
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
_______________________________________________________________________________________________________
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DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN FIRMA
Supervisor de Obra ICA: _________________________________________________________. ______________________.
Responsable del trabajo: ________________________________________________________. ______________________.
Supervisor de Seguridad ACSMA ICA: _____________________________________________________. ______________________.
Supervisor de Seguridad Contratista: _______________________________________________________. ______________________.
El trabajo termina a las : hrs y la actividad será realizada por el personal anotado en la relación al reverso del
permiso.
EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO
Careta de Soldador Casco
Lentes claros Lentes de 12 sombras
Guantes de soldador Guantes de carnaza largos
Zapato de seguridad con casquillo Manga de cuero
Peto de cuero (mandil) Respirador para soldadura
Capucha (monja) Equipo autónomo
Arnés tipo paracaidista Línea de vida
Respirador contra ________________ Traje anti-estático
Otro _____________________________
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ACCIONES A TOMAR:
Si No Medidas de seguridad
¿Se ha acordonado el área de trabajo?
¿Se ha colocado letreros que indiquen que el personal está trabajando en este lugar?
¿Se ha revisado las condiciones de equipos? ( usar check list)
¿Se aplicó el Bloqueo y Candadeo?
¿Se requiere permiso de alto riesgo para soldadura y corte?
¿Se requiere permiso de alto riesgo para trabajos en alturas?
¿Se tiene las evidencias de que el personal está capacitado?
¿Se tiene evidencia de que todo el personal sabe los riesgos de la actividad que realizará?
¿Se tiene el plan de emergencia de a cuerdo con la actividad a realizar?
Otro
¿Se realizó la medición de oxígeno y gases en el espacio confinado?
¿Se realizo el análisis de riesgo potencial de la actividad?
¿Se tiene el plan de emergencia de a cuerdo con la actividad a realizar y lo conoce el trabajador?
¿Se tiene el equipo de rescate adecuado y en buenas condiciones de uso?
¿Se tiene especificado los tiempos de permanencia en el espacio confinado para los trabajadores?
Otro
Observaciones:
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___________________________________ ___________________________________ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN
RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
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_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________ __________________________________ _________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE LA OBRA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL S. DE GESTIÓN
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Condiciones aptas para
No Nombre del personal Firma trabajar
L M M J V S D
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Autoriza
Nombre y Firma:
Observaciones:
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