COR.RRH.F.
34 Versión: 03
Fecha:
FICHA DE DATOS DEL TRABAJADOR 26/10/2018
EMPRESA DEPARTAMENTO
PUESTO UBICACIÓN
PLANILLA CENTRO DE COSTO
Nº TARJETA DE MARCACIÓN REMUNERACION BRUTA
SISTEMA PENSIONARIO AFP ONP CODIGO
DOC. FALTANTE/ OBSSERVACION
NO ESCRIBIR POR ENCIMA DE ESTA LÍNEA
Instrucciones: Complete los datos requeridos en la siguiente ficha y marque con una equis (X) donde sea conveniente.
1. DATOS DEL TRABAJADOR
Nº Documento
Apellidos y Nombres Edad
de Identidad
Lugar y Fecha
Teléfono T. Celular
de Nacimiento
Soltero Viudo Conviviente Polo
Estado Civil Tallas Zapatos
Casado Divorciado Concubino Pantalón
Domicilio
Distrito
(Avenida/Calle/Jirón)
Nº Licencia De Grupo
Peso Estatura
Conducir y Categoría Sanguíneo
¿Tiene seguro de SI Número
Nombre AFP
ESSALUD? NO Autogenerado
En caso de emergencia, familiar o
Nº CUSPP (AFP)
amigo donde contactar (Teléfono)
2. INSTRUCCIÓN
Primaria Secundaria Técnico Superior Post – Grado
¿Estudia SI
Profesión Grado Carrera Institución
Actualmente? NO
Computación Programa Nivel Idioma Extranjero
Procesador de Texto Básico Inter Avanz Lectura Básico Inter Avanz
Hoja de Cálculo Básico Inter Avanz Escritura Básico Inter Avanz
Otros programas Básico Inter Avanz Conversación Básico Inter Avanz
3. INFORMACIÓN DE DERECHOHABIENTES
Nombres y Apellidos Lugar y Fecha de nacimiento
Edad
del Cónyuge del Cónyuge
Ocupación u oficio ¿Su cónyuge o conviviente está embarazada? Si No ¿Cuántos meses?
Trabajo actual y Empresa Remuneración bruta mensual
Datos de los hijos
Fecha de Nac. Vive con Instrucción
Nombres y Apellidos Edad Estado Civil Ocupación
(Día/Mes/Año) Usted Prim Sec Sup
Datos de los Padres y Hermanos
Estado Vive con Instrucción Centro de
Nombres y Apellidos Relación Edad Ocupación
Civil Usted Prim Sec Sup Labores
Padre
Madre
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
COR.RRH.F.34 Versión: 03
Fecha:
FICHA DE DATOS DEL TRABAJADOR 26/10/2018
4. DATOS SOBRE SU VIVIENDA (Marque con una X donde corresponda)
TENENCIA TIPO MATERIAL SERVICIOS
Propia Independiente Noble Agua
Alquilada Edificio Madera Luz
Alquiler/Venta Quinta o Pasaje Adobe Desagüe
Alojado Otro Otro Teléfono
5. DATOS DEL CONTROL DE LA SALUD Y LA ATENCIÓN DE SALUD DE LA FAMILIA
Centro de Salud Policlínico ESSALUD Clínica Particular Médico Particular
Nombre del lugar donde se
atiende habitualmente
¿Sufre de alguna enfermedad?
¿Sufre de alguna alergia?
Tiene antecedentes de enfermedades
cardíacas, respiratorias y/o oncológicas.
6. UBICACIÓN DE SU VIVIENDA
Para casos de emergencia, dibuje un croquis de la ubicación de su domicilio actual.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA SON VERDADEROS. CUALQUIER
DATO NO AJUSTADO A LA REALIDAD SE CONSDIDERARA COMO FALSA INFORMACION Y PUEDE SER
SANCIONADO.
EL TRABAJADOR DEBE COMUNICAR CUALQUIER CAMBIO DE DOMICILIO QUE EFECTUE, ASI COMO TODA
VARIACION DE LOS DATOS CONSIGNADOS. ASI MISMO AUTORIZO A REALIZAR EL TRATAMIENTO DE MIS
DATOS PERSONALES AQUÍ PROPORCIONADOS U OTROS COMPLEMENTARIOS.
EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY N° 29733, EN CASO USTED DESEE EJERCER SU DERECHO DE ACCESO,
CANCELACIÓN Y OPOSICIÓN RESPECTO DE MIS DATOS PERSONALES, PUEDE SOLICITARLO ACERCÁNDOSE A
NUESTRAS OFICINAS.
,,,,,,
Lima,………. de… ............................ del 20
FIRMA DEL TRABAJADOR
ANEXO
SOBRE DEBERES, RECOMENDACIONES Y OBLIGACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO QUE
EL TRABAJADOR CONTRATADO ASUME DURANTE LA VIGENCIA DE LA RELACION LABORAL
Yo.................................................................................., identificado con DNI Nº .......................................... , en mi condición de
trabajador de FILASUR S.A., y dando cumplimiento al Artículo 35º de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo, y su Reglamento el D.S. 005-2012-TR, me comprometo a cumplir con los siguientes deberes,
recomendaciones y obligaciones de seguridad que se describen a continuación y que declaro conocer antes de
hacerme cargo del puesto de trabajo por el cual he sido contratado, aplicando los mismos durante la jornada de trabajo
y asumiendo la responsabilidad en caso de incumplimiento.
1.- DEBERES DE SEGURIDAD
En la Planificación de mis actividades o tareas, debo:
• Vigilar que mi Ambiente de Trabajo se encuentre Seguro, Limpio y Ordenado, y no presente peligros
latentes (peligros no controlados).
• No encender ningún equipo o máquina de producción sin la debida autorización del jefe inmediato superior.
• No realizar labor de limpieza, arreglo, desatoro o hecho de similar naturaleza cuando el equipo y/o máquina
se encuentre en funcionamiento. En caso de desperfecto del equipo o de la máquina debo apagar y parar
el equipo y/o la máquina y dar cuenta del mismo al encargado de turno.
• Debo abstenerme de realizar bajo cualquier circunstancia un Trabajo Inseguro.
• No fumar o hacer fuego abierto dentro de las instalaciones de la empresa.
• Observar las medidas de Seguridad al trabajar.
• Estar muy familiarizado con los Procedimientos de Seguridad que corresponden a mis tareas.
• Saber usar los Controles específicos de Seguridad
• Solicitar ayuda cuando me asignen tareas que no puedo hacer solo sin peligro. Existen tareas que NO
pueden ser hechas sin peligro por una sola persona.
• No trabajar horas extras realizando tareas peligrosas que no son parte de mi trabajo normal.
• No asignar tareas o trabajos a personas que no estén calificadas.
• No asignar tareas o trabajos a personas que no se encuentre en el estado de Salud adecuado por dicha
labor.
• Planificar mi Trabajo y las medidas de Seguridad: Tomaré el tiempo para planificar mi trabajo a solas y con
otras personas. La planificación con otras personas es especialmente útil. Me permite coordinar mi trabajo
y aprovechar el conocimiento de los demás sobre la identificación y control de Peligros, siempre bajo
supervisión de mi jefe inmediato.
• Debo cumplir con el Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, Reglamento Interno de Trabajo, las
normas internas en relación a la Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa y normas, establecidas en
mi área (uso de elementos de protección personal, asistir a las capacitaciones y charlas que se programen,
orden del lugar de trabajo, mantención preventiva en equipos, otros), a fin de proteger mi integridad y la de
otros colaboradores del área, instalaciones de la compañía y el medio ambiente; en el marco del
cumplimiento de la normativa vigente internas y externas, para mantener la calidad y seguridad de los
procesos involucrados.
2.- RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD
Antes de la ejecución de las actividades debo tener en cuenta que dentro de la empresa existen diferentes peligros
ya sean por las área de trabajos o por las mismas actividades que se desarrollan dentro de ellas, los cuales puedo
evitar si aplico las recomendaciones de seguridad, para lo cual declaro conocer los peligros mas comunes antes de
la ejecución de mis actividades:
▪ Peligro Físicos: Ruido, Radiaciones No Ionizantes, Trabajo a altas Temperaturas, Trabajo a bajas
Temperaturas, Vibraciones
▪ Peligros Químicos: Sustancias Químicas, Vapores, Compuestos o productos químicos en general -Piel-
vista-inhalación-Ingestión, Polvo (Material Particulado), Proyección de sustancias liquidas, Materiales
Inflamables
▪ Peligros Biológicos: Agentes Biológicos, Agentes Biológicos-Piel, Animales / Insectos
▪ Peligro Ergonómico: Movimientos Repetitivos, Espacio Inadecuado de Trabajo, Iluminación
Inadecuada, Sobre esfuerzo físico, Levantamiento de Carga, Postura Inadecuada, Postura prolongada,
mantenido, forzado, antigravitacional.
▪ Peligro Mecánico: Partículas o fragmentos en Proyección, Maquina o vehículo en Movimiento,
Maquinaria defectuosa, Superficie Resbaladiza a nivel, Irregular, Obstáculos en el piso, Vehículo
Motorizado, Manipulación de materia prima en maquinaria en funcionamiento, Objetos/ Equipos
Almacenados en Altura
▪ Peligros Eléctricos: Equipo o materiales energizado, Energía Eléctrica.
▪ Peligro Locativo: Material Inflamable, Almacenamiento, apilamiento inadecuado, Vías de acceso con
material acumulado, materiales y desechos en lugar inadecuado Y dentro de las instalaciones de
producción, Objetos/Equipos en lugar inadecuado.
▪ Peligro Psicosocial: Condiciones de trabajo: Tipo de trabajo, grado de autonomía, aislamiento,
promoción, estilo de dirección, turnicidad, ritmos y jornadas de trabajo y acoso psicológico), Contacto
con Terceros, Trabajo en Turno Nocturno, Monotonía y/o Repetibilidad, Jornada de Trabajo Prolongada
Teniendo en cuenta los peligros y riesgos que hay dentro de la empresa, detallados en este documento,
procederé a iniciar mi labor, en caso detecte alguno o varios peligros informaré a mi jefe inmediato superior.
3.- OBLIGACIONES DE SEGURIDAD
En la ejecución de mis actividades o tareas, debo cumplir las siguientes obligaciones:
▪ Desarrollar Prácticas de Trabajo Seguras que ayuden a controlar el riesgo a sufrir lesiones o perder la
vida ante Peligros presentes en el lugar de trabajo.
▪ No fomentar el Trabajo Inseguro del personal a cargo o del personal de la empresa. La empresa NO
acepta que ningún trabajador realice actos Inseguros que ningún personal promueva la ejecución de
Trabajos Inseguros. Usar mi buen criterio y sentido común.
▪ Evitar exponerse a peligros que atenten contra su integridad física y no cambiar los métodos o
procedimientos establecidos de trabajos, con el fin de reducir al mínimo los tiempos y riesgos inherentes
a su ocupación y con ello acelerar la producción establecida o requerida
▪ Hacer uso de los equipos de protección personal (EPP.) Correspondientes al área y labor asignada.
En el cierre o término de mis actividades o tareas, debo:
▪ Culminar las prácticas de Trabajo de manera Segura, asegurarme de que tengo el tiempo suficiente para
finalizar la tarea asignada sin correr riesgos. Si estoy apurado, es más probable que trate de ahorrar
tiempo con atajos que pueden ser mortales, que no ayudan a controlar el riesgo de sufrir lesiones y que
puedan generar la perdida de mi vida o la de terceros ante peligros presentes, sobre lo cual me haré
responsable directo, en caso incumpla los deberes, recomendaciones y obligaciones detallados en el
presente documento.
Lima,........ de ..............................del 20….
TRABAJADOR CONTRATADO: ................................................................
DNI Nº...........................................
FIRMA DEL TRABAJADOR
ANEXO AUTORIZADO POR EL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
COR.RRH.F.51 Versión: 02
Fecha: 11/09/2017
CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR PARA EL TRATAMIENTO Pág.: 1 de 1
DE DATOS PERSONALES
Datos del Titular de Datos Personales
Yo,...................................................................................................,identificado con
DNI N°…………………………… mayor de edad, con domicilio
en....................................................................................................,declaro haber sido
informado de los alcances de la Ley de Protección de Datos Personales y por medio de la
presente otorgo mi consentimiento a mi empleadora ……………………………………S.A, para que
pueda realizar cualquier actividad considerada tratamiento de datos personales, con la
finalidad de cumplir con las obligaciones legales laborales y para las actividades internas de
la empresa en cuanto fuese estrictamente necesario, de conformidad con la Ley 29733 “Ley
de Protección de Datos Personales”
San Juan de Lurigancho,………de............................... de 20………
……………………………………………………………
Firma del Trabajador
