1.

LUMBALGIA
El dolor lumbar representa, dentro de las argias vertebrales, el 75% de ellas. La padecen personas
sedentarias y otras que habitualmente en su profesión mueven cargas pesadas.

Causas

 Alteraciones congénitas: por asimetría de las carillas articulares, sacralización de vertebras

lumbares.

 Tumorales: tanto benignos como malignos.

 Traumáticas: las fracturas de los cuerpos vertebrales.

 Metabólicas: como la osteoporosis.

 Inflamatorias: como la espondilitis anquilosante.

 Degenerativas: espondilosis, tuberculosis y osteomielitis.

 Mecánicas: posturas inadecuadas, hipotonía muscular, enfermedades renales y

ginecológicas.

Otra causa muy frecuente es la degeneración progresiva del disco intervertebral, que actúa como
distribuidor de cargas. Tolera bien las fuerzas de compresión y flexión, pero no la torsión. La
máxima carga que soporta el tercer disco lumbar tiene lugar en sedestación y la mínima en
decúbito supino.

Pueden estar presentes los signos de Lasegue y Bragard.

Localización

En la región lumbar es necesario diferenciar las lumbalgias altas de las bajas.

 Lumbalgia altas: situadas en el ramo T11-L2, son neuralgias crurales de origen vertebral
alto. No son frecuentes.

 Lumbalgia bajas: situadas entre L3-S1 son de origen lumbosacro. Son las más frecuentes.

Presentación

Según su presentación las lumbalgias pueden dividirse en dos tipos:

 Lumbalgia aguda: se produce al levantar cargas pesadas desde el suelo con los brazos y las
rodillas en extensión, provocando una alteración de las estructuras de sostén del raquis
con aparición de dolor punzante y en ocasiones con bloqueo articular.

La postura antálgica es de borramiento de la lordosis lumbar con ligera.

  Lumbociatalgia: Se presenta con dolor agudo que obliga a la flexión de rodillas y caderas,
es frecuente que también presenten una actitud escoliótica. Se irradia hasta la pierna y es
de origen radicular.

Tratamiento

A. Fase reposo en cama: la posición de decúbito supino registra las presiones intradiscales
más bajas. Se recomienda la posición de Fowler, con las rodillas y caderas en flexión por
medio de almohadas, evitar la sedestación y la bipedestación durante dos semanas. Al
disminuir los síntomas, se aconseja que inicie ejercicios isométricos de abdominales y
glúteos, ante la reaparición de los síntomas se suspenden los ejercicios.

B. Fase ambulatoria: el paciente asiste al hospital al tratamiento ambulatorio. Para aliviar los
síntomas del paciente, el fisioterapeuta dispone de los siguientes medios:

 Termoterapia: el calor provoca una vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo.
Mejora la elasticidad del tejido conjuntivo.

 Termoterapia superficial

- Infrarrojos: la cantidad de calor se determina por el tamaño del foco y la

distancia a la piel. El tiempo de la sesión puede ser entre 20-30 minutos.

- Parafangos: el parafango caliente se amolda con facilidad a la zona que se

vaya a tratar.

- Hydrocollator: se envuelve en toallas a una temperatura de 65°C.

 Termoterapia profunda: Por medio de onda corta y microondas, penetran en

los tejidos blandos y transmiten calor a estructuras más profundas. Los
ultrasonidos en continua calientan más en profundidad a las estructuras
paraespinales. Se aplican sesiones de 20 minutos 3 veces a la semana.

 Crioterapia: En la fase aguda, reduce el dolor, la inflamación y la contractura. Si no tolera

el masaje directo con hilo, aplicar bolsas frías cubiertas con una toalla. Duración de la
sesión, 20 minutos.
 Electroanalgesia: Las técnicas de electroanalgesia son eficaces en el tratamiento del
paciente lumbálgico.

 Corriente de Traebert: de impulsos rectangulares de 2 milisegundos de

duración y 5 milisegundos de pausa, con una frecuencia de 142 Hz.

 Interferenciales: tienen una gran acción analgésica entre 50-100 Hz.

  TENS: emplean una corriente de impulsos rectangulares cortos de 0,05 a 0,25
milisegundos ajustables de duración, con intervalos de 5 milisegundos y una
frecuencia de 100-120 impulsos por segundos.

 Cinesiterapia: los objetivos de los ejercicios en los pacientes con lumbalgia son: disminuir
el dolor, aumentar la fuerza, mejorar la postura, elongar los músculos acortados,
estabilizar segmentos hipermóviles, mejorar la movilidad.

Williams preconiza fortalecer la musculatura retroversora de la pelvis, abdominal y glúteos y el

estiramiento de los anteversores, extensores del tronco y la musculatura flexora de cadera, psoas
ilíaco y recto anterior.

Estos son los ejercicios:

 Abdominales: el paciente permanece en supino con caderas y rodillas en

flexión. Se le indica que lleve las rodillas al pecho con retroversión pélvica y en
el tiempo espiratorio, baja las rodillas a la posición de partida en tiempo
inspiratorio. No trabajar en apnea.

 Glúteos: paciente como en la posición anterior, eleva la región glútea del suelo
en retroversión pélvica, o hacer bidepestación con la espalda pegada a la
pared, se le indica que bascule la pelvis en retroversión.

 Estiramiento de extensores: paciente en supino con caderas y rodillas en

flexión, se coge las rodillas con ambas manos y las acerca al pecho
pasivamente.

 Estiramiento del psoas: paciente en supino con una pierna en flexión y la

contraria en extensión sujeta por el fisioterapeuta, se le indica que tome la
rodilla en flexión con las ambas manos y la lleve al pecho. El ejercicio es
alternativo.

 Estiramiento resto anterior: el paciente está como en la posición anterior,

pero con una rodilla flexionada al borde de la camilla, se le pide que lleve al
pecho la pierna contraria.

Mckenzie: propuso que el dolor radicular estaba relacionado con la protusión del disco y que los
ejercicios en extensión repetidos deslizaban el material del disco extraído anteriormente,
reduciendo la compresión. Las funciones primarias de los erectores son el mantenimiento de la
postura y el control del tronco durante la flexión. Los paciente pueden colocarse solos al borde de
la camilla, sobre su abdomen, subiendo y bajando el tronco sin extender el raquis lumbar.

 Extensión completa: paciente en prono, extiende los codos con las manos
apoyadas en la camilla. Se mantiene la postura durante 10 segundos, se
repite 10 veces.
  Erectores altos: sobre el borde de la camilla en prono, pies apoyados en el
suelo, extiende el tronco sin extender el raquis lumbar.

 Erectos altos y bajos: en prono sobre la camilla, extender el tronco y las

piernas que el paciente lo tolere.

 Tracción lumbar: este tratamiento ha sido utilizado durante muchos siglos. El objetivo
básico de la tracción es que al descargar los componentes del raquis estirando los
músculos, los ligamentos y las unidades espinales funcionales, disminuye la presión
intradiscal, olvidando así los síntomas. Está indicado en pacientes con dolor y poca
defensa muscular.

Se puede realizar con un peso de 30-40 kg durante 20 minutos de forma continua, con 10
sesiones.

Este tratamiento está contraindicado cuando hay antecedentes traumáticos y tumorales,

osteoporosis y en ciatalgias con gran defensa muscular.

 Terapia manual: tiene como finalidad aliviar la tensión y el dolor de partes bandas y
aumentar el arco articular.

 Estiramiento del cuadrado lumbar: con el paciente en decúbito lateral y el

operador frente a él, se aplican ambas manos sobre las paravertebrales. El
antebrazo y el codo del operador se apoyan sobre la cresta iliaca del paciente,
mientras su codo y antebrazo contrario se apoyan sobre las costillas inferiores.
Se aplican fuerzan contrarias, formando un arco en el raquis lumbar, las
fuerzas muestran cuando se ejerce tracción con los dedos de ambas manos.

 Flexibilización lumbar a la flexión: con el paciente en supino con las caderas y

rodillas flexionadas al máximo. El operador se apoya con su región pectoral
sobre las rodillas del paciente, una mano ejerce presión para aproximar las
rodillas al pecho.

 Tracción vertebral asimétrica: el paciente en supino, el operador sentado. Se

coloca la pierna del paciente en el hombro del mismo lado, se lleva una mano
por debajo abarcando glúteo, cresta iliaca y paravertebrales. La mano
contraria atrapa la cresta anterior. Se hace una tracción balanceándose el
fisioterapeuta.
 2. ESGUINCE CERVICAL
Llamado también esguince del cuello. Es una afección común autolimitante, el esguince cervical
agudo es una lesión muscular en el cuello, también se usa para describir las lesiones ligamentosas
de las articulaciones facetarías o de los discos intervertebrales. Cualquiera que sea la estructura de
partes blandas que haya sido lesionada, los protocolos de diagnostico y de tratamiento son
similares.

El mecanismo de latigazo (aceleración – desaceleración del cuello con flexo extensión rápida) es
común en los accidentes automovilísticos. Estas lesiones pueden causar incapacidad prolongada a
pesar de no haber inestabilidad evidente. La causa es, probablemente, una combinación de una
lesión ligamentosa – muscular de severidad relativa combinada con un estrato no orgánico.

Síntomas

El dolor puede seguir a un incidente de trauma significativo o puede ser espontáneo al comienzo.
El dolor en el cuello no radicular y no focal es más común, notado en cualquier lugar desde la base
del cráneo hasta la unión cervicotorácica. El dolor a menudo es peor con el movimiento y puede
estar acompañado por una contractura paravertebral e incomodidad en la región del músculo
trapecio. Los dolores de cabeza occipitales son comunes al comienzo y puede persistir durante
meses. El dolor que sigue al trauma a menudo dura más tiempo que los esguinces de comienzo
espontaneo. Los pacientes pueden referir irritabilidad aumentada, fatiga, perturbaciones del
sueño y dificultad para concentrarse. La tolerancia al trabajo puede estar impedida.

Pruebas

 Examen físico

El examen revela áreas de sensibilidad en los músculos paravertebrales, en la apófisis, en los

ligamentos interespinosos o en el borde medial de la escapula. El movimiento limitado es común y
afecta la rotación, la inclinación lateral y/o la flexión y la extensión. El dolor se nota a menudo en
los movimientos extremos. El examen neurológico es normal y habitualmente no hay una
deformidad visible en el cuello.

 Pruebas diagnósticas

Son necesarias las radiografías AP, lateral y para la apófisis odontoides, si el paciente tiene un
antecedente de trauma o un déficit neurológico asociado, o si es anciano. Se deben ver las
vertebras cervicales. El desplazamiento anterior de la sombra área faríngea indica una
tumefacción de las partes blandas y la rotura posible del disco intervertebral o del ligamento
vertebral común anterior y requiere una evaluación posterior. El ancho del tejido blando
prevertebral a nivel de C3 no debe exceder los 7mm en los adultos sanos. La curva lordótica
normal puede estar rectificada o invertida por la contractura muscular, pero este hallazgo también
se nota en aproximadamente 10% de los adultos normales. Pueden notarse los cambios
degenerativos preexistentes y están más relacionados con la edad y son más frecuentes en C5-6 o
C6-7.

Si el paciente tiene un dolor severo, se debe examinar el estudio radiográfico con vistas laterales
en flexión extensión para ver si existen signos de inestabilidad que tengan más de 3,5 mm de
traslación de un cuerpo vertebral y/o más de 11° de angulación de la vertebra adyacente.

 Resultados adversos de la enfermedad

En la mayoría de los pacientes los síntomas se resuelven en forma espontánea dentro de las
primeras 4 a 6 semanas. En la lesión por latigazo es típico que la resolución sea más prolongada,
pero la mayoría de los síntomas se resuelven dentro de los 6 a 12 meses con pocas secuelas
residuales.

Los pacientes con roturas sutiles del disco y lesiones superpuestas a condiciones degenerativas de
las articulaciones y de los discos de la columna cervical pueden tener dolor rebelde. Algunas veces
se pueden producir la radiculopatía a causa del atrapamiento lateral de la raíz nerviosa debido a la
mielopatía por estenosis raquídea central.

Tratamiento

Dar al paciente seguridad anticipada de la mejoría es un paso importante. El cuidado en la fase

aguda abarca 1 o 2 semanas con un collar cervical blando, medicaciones analgésicas apropiadas y/
o AINE durante un periodo corto. Los relajantes musculares pueden ayudar si el paciente tiene
contractura. Las almohadas cervicales disponibles en el comercio ayudan a un buen dormir.

El masaje, la tracción cervical y el ultrasonido pueden ayudar, en especial en el dolor severo en las
primeras 4 semanas. Evite los medicamentos narcóticos después de la primera o segunda
semanas. La amitriptilina es valiosa a menudo si los síntomas persisten.

La manipulación de la columna cervical está contraindicada en los pacientes con osteoporosis,

movimiento limitado, artritis reumatoide, arteriosclerosis carotidea o vertebral o tumores. La
manipulación también está contraindicada en el anciano, en los niños y en los pacientes a quienes
se les suministra anticoagulantes o con radiculopatía o mielopatía y al trabajo.

Efectos adversos

Los AINE pueden causar complicaciones gástricas, renales o hepáticas. Si la condición del paciente
no mejora, pueden producirse una depresión reactiva. Si el tratamiento fracasa, es posible que se
presenten el síndrome del dolor crónico y la dependencia de la droga. La manipulación puede
producir la hernia del disco intervertebral o la fractura o fractura – luxación de una vértebra.

Indicaciones de derivación/ signos de alerta

El dolor rebelde al tratamiento, el déficit de la raíz nerviosa, la mielopatía o un dilema diagnóstico

indican la necesidad de una evaluación posterior.
 3. PARÁLISIS FACIAL
Los músculos de la parte superior de la cara reciben inervación de la corteza motora de cada lado,
así en el cuadrante superior de la cara, los músculos frontal derecho y orbicular del ojo son
inervados por fibras motoras del par VII derecho, cuyos cuerpos celulares nucleares reciben fibras
cortico ontinas tanto del área motora cortical izquierda como la derecha. Sin embargo la
inervación de los músculos de la parte inferior derecha procedente de otras células en el núcleo
del par VII, que solo reciben impulsos en la corteza cerebral opuesta (izquierda).

Por tanto con una lesión cortical izquierda unilateral los músculos frontal y orbicular del ojo del
lado derecho aun pueden funcionar, pero el musculo orbicular de la boca (orbicular de los labios) y
el platisma (cutáneo del cuello) no podrá hacerlo. Una lesión unilateral de neurona motora
superior produce solo una debilidad facial del cuadrante inferior. Si el nervio está lesionado en el
núcleo, en el ángulo cerebelopontino, dentro del conducto facial, o inmediatamente después de
abandonarlo, todos los músculos (tanto superiores como inferiores). De ese lado de la cara estarán
paralizados.

Así, puede decirse si la causa de la debilidad es una lesión de neurona motora superior o inferior
viendo si están afectados los músculos frontal y orbicular de los ojos (lesión de neurona motora
inferior) o si no lo están (lesión de neurona motora superior) en el último caso se podrá observar
debilidad de brazo y mano en el mismo lado.

Localización de las lesiones

 Supranucleares

 Lesiones corticales: la paresia de la mitad inferior de la cara puede ser el resultado de una
lesión cortical contralateral en el área motora que controla el movimiento facial

 Lesiones del fascículo corticoespinal: puede ser el resultado de un tumor u otras presiones
por compresión, de esclerosis múltiple o de enfermedades de la neurona motora.

 Nucleares

Afección de estructuras cercanas al tallo encefálico, como el lemnisco medial y los núcleos y fibras
de los pares craneales V, VI u VIII.

 infranucleares

 En el conducto auditivo interno.

 En la rodilla del nervio facial.

Debilidad facial (nervio facial VII)

Parálisis de Bell

Es una parálisis facial periférica común de causa desconocida, el nervio se lesiona adicionalmente
por edema o por isquemia ya que esta atapado dentro del conducto facial óseo en un sitio de
ordinario más bajo que el ganglio geniculado.

Características

La parálisis fláccida de neurona motora inferior de la cara, aguda, unilateral, es acompañada de

dolor en los oídos, puede haber fiebre, desvanecimientos, tinnitus, disminución en la audición o
rigidez leve del cuello, esta parálisis suele implicar solo al par VII.

Tratamiento

Analgésicos, cobertura caliente de la cara y del oído, 60 mg de prednisona al día durante 5 días.

4. FRACTURA DISTAL DEL ANTEBRAZO

Esta fractura está por encima de la fisis humeral. Casi todas son fracturas por extensión con el
fragmento distal desplazado hacia atrás.

Las fracturas a través de la fisis entera del húmero son raras. Estas lesiones ocurren, con mas
frecuencia, en los infantes como resultado de maltrato infantil.

Síntomas clínicos

Los pacientes tiene dolor agudo, sensibilidad, tumefacción y, muy a menudo un antecedente de
caída sobre el brazo extendido.

Diagnostico diferencial

Fractura-luxación de Monteggia (fractura del cúbito proximal y luxación de la cabeza radial).

Esguince (tumefacción, sensibilidad sobre el ligamento involucrado, sin evidencia de fractura).

Subluxación de la cabeza radial (antecedente típico y edad, sensibilidad en la cabeza radial,

radiografías negativas).

Efectos adversos de la enfermedad

Tienen la incidencia más alta de problemas neurovasculares. Las lesiones de los nervios mediano,
cubital y radial se asocian con esta fractura. La arteria braquial se puede lesionar. El no reconocer
en forma oportuna resultará en necrosis de los músculos del antebrazo.
Tratamiento

Las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas con una férula o inmovilización enyesada. En
particular requieren de repetir las radiografías de 3 a 5 días. Las fracturas desplazadas requieren
reducción y, en la mayoría de los casos clavijas.

Efectos adversos del tratamiento

Son los mismos que los resultados en los efectos adversos de la enfermedad. Además pueden
desarrollar una infección posoperatoria.

5. ESGUINCE DE TOBILLO
La lesión traumática de los ligamentos recibe genéricamente el nombre de esguince. Su gravedad
viene determinada por el número de fibras que se rompan, lo que condiciona el tipo de
tratamiento a seguir.los esguinces se clasifican en tres tipos:

Grado I: producido tras un discreta distensión. Se caracteriza por presentar continuidad

macroscópica de sus fibras. No afecta la estabilidad de la articulación.

Grado II: producido por un estiramiento mayor, se caracteriza por presentar una lesión parcial del
ligamento en toda su sección.

Grado III: producido por un estiramiento excesivo del ligamento que lleva a una rotura total de sus
fibras.

El esguince del ligamento lateral externo del tobillo es la lesión traumática más frecuente. Su
gravedad es variable y depende de las fibras y haces que estén afectados. Se produce por un
mecanismo de inversión forzada del pie.

El esguince del ligamento lateral interno del tobillo se produce por un mecanismo de evrsión
forzada del pie y casi siempre se acompaña de una fractura del peroné, bien a nivel del maléolo
externo o más proximalmente.

Síntomas clínicos

El paciente notara un dolor intenso en el ligamento afectado, acompañado de dificultad para

movilizar el tobillo. En el transcurso del tiempo aparecerá una hinchazón en la parte externa,
también de intensidad variable, seguida de una esquímosis tras uno o dos días.

Diagnóstico

Es conveniente la realización de una radiografía, al menos en dos proyecciones del tobillo. Ello
permitirá descartar la presencia de una fractura no desplazada o la existencia de una avulsión ósea
por la tracción del ligamento.
Tratamiento

El tratamiento dependerá de la gravedad del esguince. En los esguinces de grado I se colocarán

compresas de hielo alrededor del tobillo (nunca el hielo directamente), en periodos de 20 minutos
durante las primeras 48 hrs. Una vez establecida la tumefacción se procederá a la colocación de un
vendaje funcional que permita la movilización articular y apoyo en arco de movimiento
prácticamente sin dolor. Para los esguinces grado II los mismos principios del tratamiento, la
diferencia será en la tumefacción inicial que es mas marcada, por lo que suele ser necesario la
colocación de una férula o yeso durante 48-72 hrs para limitar el proceso inflamatorio.
Posteriormente se colocara un vendaje funcional durante un minimo de tres o cuatro semanas, y
hasta seis si el paciente quiere realizar una actividad deportiva. En los esguinces grado III es más
controvertido. Al haber rotura total de las fibras del ligamento se corre el peligro de que los
extremos rotos se retraigan e inviertan y la cicatrización de las fibras no siga la distribución
normal, con lo que podría resultar una inestabilidad por excesiva longitud del ligamento
recuperado.

6. ARTROSIS CERVICAL
Es conocida también como enfermedad discal degenerativa de la columna cervical o espondilosis
cervical. Se produce por el crecimiento de espolones óseos, incurvaciones o protrusiones del
ligamento amarillo y/o por la hernia del material discal. El resultado es el estrechamiento del
foramen neural y la posible estenosis del conducto raquídeo cervical. Esta patología puede causar
dolor en el cuello, una radiculopatia cervical y una mielopatia cervical.

Síntomas clínicos

Los síntomas más comunes son la rigidez y el dolor cervical crónicos que empeoran con la
actividad en posición erguida. Algunos pacientes refieren chasquidos en la región cervical con los
movimientos. Puede haber contractura de los músculos paravertebrales y dolores de cabeza que
parecen originarse en algún lugar del cuello, también puede aumentar la irritabilidad, fatiga,
perturbaciones del sueño y deterioro de la tolerancia al trabajo. Los síntomas radiculares y el dolor
pueden ocurrir en las extremidades superiores en la estenosis del receso lateral y en el
atrapamiento de la raíz nerviosa. Con frecuencia la marcha y la función urinaria también son
anormales.

Diagnostico diferencial

 Tumor metastásico (dolor nocturno que impide el sueño).

 Hernia blanda del disco cervical (generalmente se ven en jóvenes).
 Tumor de la medula espinal (mielopatia).
 Siringomielia (perdida de los reflejos abdominales superficiales, insensibilidad del dolor).
 Subluxación vertebral (en la artritis reumatoide o luego de un trauma agudo).
Efectos adversos de la enfermedad

Son posibles el dolor crónico, la mielopatia o la mielorradiculopatía combinada. Esto ocurre con
más frecuencia cuando el trastorno está avanzado.

Tratamiento

El tratamiento de sostén y tranquilizador puede ser apropiado, pero los síntomas pueden durar
varios meses y volverse crónicos. A menudo son adecuados los AINE u otra medicación analgésica
no narcótica. La amitriptilina puede ser útil. Debe evitarse prescribir analgésicos narcóticos. Los
pacientes también pueden beneficiarse con una almohada o collar cervical y terapia física.

La descompresión quirúrgica y la fusión pueden ser necesarias para los pacientes con un dolor
intratable, con signos neurológicos progresivos o síntomas de mielopatía cervical y compresión de
la médula espinal.

Efectos adversos del tratamiento

Los AINE pueden causar complicaciones gástricas, renales o hepáticas. Son posible la sedación por
los antidepresivos tricíclicos y las reacciones adversas con los inhibidores de la
monoaminooxidasa. También es posible la adicción narcótica.

7. ARTROSIS DE LA COLUMNA LUMBAR

La artrosis es la más frecuente de las enfermedades reumáticas. Consiste en la alteración del
cartílago, que es la superficie lisa por la que se deslizan los huesos de las articulaciones. La artrosis
es algo parecido a la degeneración del cartílago articular, y no es una enfermedad exclusiva del
hombre dado que también puede detectarse en muchas especies animales, especialmente
mamíferos.

La columna lumbar está formada por cinco vértebras que se sitúan en la espalda, entre las costillas
y la pelvis, en la zona que popularmente se conoce como la "zona de los riñones". La artrosis de la
columna lumbar se puede producir tanto a nivel del disco intervertebral, como a nivel de las
articulaciones interapofisarias.

Características

La artrosis de la columna lumbar produce con frecuencia dolor de "tipo mecánico" que significa
que aparece con el movimiento y la sobrecarga lumbar y mejora con el reposo.

Algunas veces el dolor se localiza en la propia columna lumbar, y otras el dolor se siente en zonas
próximas, es lo que llamamos dolor irradiado. Éste suele sentirse en la nalga y en la cara
posterolateral del muslo. Las épocas de dolor son más frecuentes cuando cambia el tiempo, y
sobre todo cuando lo hace la presión atmosférica. Progresivamente, la artrosis limita los
movimientos de la columna lumbar. Menos frecuentemente la artrosis puede afectar a los nervios
que salen de la médula y dar lugar a un cuadro de "ciática", que produce dolor a lo largo de un
territorio de uno de los miembros inferiores. Otro cuadro clínico que puede producir la artrosis es
el llamado "estenosis o estrechamiento del canal lumbar" en el que la compresión de las raíces
nerviosas de la médula motiva dolor en la región lumbar y en los muslos, que aparece cuando los
pacientes caminan y que les obliga a detenerse y sentarse. Tanto la "ciática" como el
"estrechamiento del canal lumbar" pueden necesitar tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

A partir de ese primer escalón imprescindible, hay que buscar dos metas principales: el alivio del
dolor y mantener la función de la columna:

1. Reposo, nunca es un tratamiento, sólo una necesidad por la intensidad del dolor y su duración,
en general, no debe sobre pasar los 3-4 días.

2. Tratamiento del dolor con alivio sintomático, con analgésicos, antiinflamatorios no asteroideos.

El paciente aprende a conocer los mecanismos habituales por los que se produce el dolor y la
aplicación lógica e individualizada a su caso de normas de higiene vertebral, tratando de corregir
posturas o actitudes cotidianas inadecuadas, en el trabajo, en la forma de sentarse, llevar peso,
agacharse, etc., y el correcto aprendizaje de ejercicios sencillos encaminados a mejorar la
flexibilidad del paciente y aumentar el tono muscular:

 Ejercicio de flexibilidad de la región lumbar: tumbado boca arriba, una rodilla al pecho,
luego la otra, elevar la cabeza, llevándola hacia las rodillas y contar hasta 5 en esa
posición. Volver a la posición inicial.

 Ejercicio de estiramiento de la región lumbar: tumbado boca arriba, flexionar las rodillas y
llevarlas al lado izquierdo, rotando los brazos y la parte superior del tronco al lado
contrario. Volver a la posición inicial y repetirlo en sentido contrario.
 Ejercicio de inclinación pélvica: tumbado boca arriba, con las piernas ligeramente
flexionadas, levantar la pelvis manteniendo la zona lumbar contra el suelo.
 Ejercicios abdominales.
 Relajación de la columna lumbar.
Tiéndase de espaldas con las rodillas dobladas. Trate de tocarse las rodillas con las manos
manteniendo los pies en el suelo. Cuente hasta cinco en esta postura, respirando con normalidad,
sin apretar y sin contener la respiración. Ojo, no se levante de un tirón, sino al revés, poco a poco.
Repita el ejercicio hasta cansarse.

Si el ejercicio se le da bien, hágalo más difícil:

• levantándose con los brazos cruzados.

• levantándose con las manos en la nuca.

Si el ejercicio le cuesta demasiado, hágalo así:

• sujétese los pies bajo la cama o bajo un armario.

• cuente hasta dos o tres en vez de hasta cinco en la postura semierguida. Si le duele el cuello al
hacer el ejercicio, hágalo al revés. Siéntese en el suelo con las rodillas dobladas y échese hacia
atrás con cuidado, manteniendo dobladas las rodillas. Después, levántese tirando con los brazos.
Repita el ejercicio hasta cansarse.
 8. ARTROSIS DE TOBILLO
Desgaste progresivo de las superficies articulares que conforman el tobillo, la cara articular de la
tibia, la del astrágalo y la del peroné.

Esta articulación tiene una superficie de contacte reducida que debe soportar todo el peso del
cuerpo.

La causa más importante de artrosis de tobillo es la postraumática, es decir la que aparece

después de fracturas articulares como fracturas de pilón tibial o fracturas de astrágalo.

Existen otras causas de artrosis de tobillo, como la cronicidad de traumatismos mínimos, la

inestabilidad crónica de tobillo o enfermedades sistémicas que se manifiestan en el tobillo.

Síntomas

Los síntomas de la artrosis de tobillo son básicamente el dolor al caminar y al mover el tobillo y la
pérdida del rango de movimiento de la articulación.

Estos síntomas se desarrollan de una forma paulatina a lo largo de meses o años.

Tratamiento

El tratamiento inicial de la artrosis de tobillo se basa en el uso de plantillas para acomodar mejor
el pie y reducir la fuerza de impacto de la marcha en el tobillo.

Las infiltraciones de acido hialurónico o de corticoides también han dado unos buenos resultados
en los grado iníciales de artrosis. En casos más avanzados se recomienda la cirugía.

La artroscopia de tobillo permite realizar un desbridamiento o limpieza de la articulación, con una

mínima incisión y una rápida recuperación.

La artrodesis o fijación del tobillo se realiza en los casos muy severos en el que la destrucción
articular es muy evidente. El resto de las articulaciones suplen el movimiento del tobillo.

En casos seleccionados se puede optar por la prótesis total de tobillo, que permite conservar la
movilidad de la articulación.

9. COXARTROSIS
Modificaciones degenerativas en el ámbito de la articulación coxofemoral (en uno o ambos lados),
con deformación e incongruencia del cuerpo articular.

La artrosis de la cadera o coxartrosis es el resultado final de varias enfermedades que llevan a un

deterioro de la articulación coxo femoral con degeneración del cartílago articular, neoformación
ósea en los rebordes articulares, estrechamiento del espacio articular, esclerosis en las zonas de
presión, quistes óseos en la cabeza del fémur y el acetábulo, y desde el punto de vista clínico, se
caracteriza por dolor, claudicación y limitación de los movimientos de la articulación, lo que
presupone una disminución de la calidad de vida de estos pacientes.

Etiología

La coxartrosis se clasifica en dos grandes grupos teniendo en cuenta si la etiología es primaria o

secundaria:

• Coxartrosis primaria: deriva de la osteoartritis degenerativa primaria, donde no se recoge

antecedente de afección previa de la articulación.

• Coxartrosis secundaria: artrosis que deriva de afecciones previas como: artritis reumatoide,
secuelas de traumatismo (artritis pos traumática), necrosis a vascular de la cabeza femoral, etc.

La artroplastia total de cadera se utiliza con éxito como tratamiento en la coxartrosis de diferentes
etiologías. Las nuevas tecnologías suponen en muchos casos avances indudables en la mejoría de
la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que pueden beneficiarse con ella. La
artroplastia total de cadera está encaminada a aliviar el dolor, conservar el movimiento y la
estabilidad de la articulación. Como método de tratamiento ha evolucionado merced a mejoras
introducidas en el diseño de la cabeza femoral protésica, al conocimiento más adecuado de la
mecánica de la cadera, incluso a la necesidad de resuperficialización del acetábulo para reducir la
fricción y a la disponibilidad de materiales y técnicas de fabricación más apropiadas para los
componentes de la prótesis. Aunque en general los resultados por la ganancia en calidad de vida
percibida por el paciente son buenos, se ha evidenciado una variabilidad tanto en el uso de la
técnica como sobre el mecanismo de fijación.

Diagnostico clínico

• Dolor en la articulación coxo femoral: es el síntoma fundamental; se acompaña de limitación de

los movimientos y claudicación a la marcha, pudiendo o no existir acortamiento del miembro. Se
trata de un dolor intenso, “profundo”, que puede tener irradiación a las regiones glútea e inguinal
y a las caras lateral y anterior del muslo, y a la rodilla.

 Al examen físico valorar

 Movimientos

Se examinan cuidadosamente los movimientos de la cadera: flexión, extensión, rotación interna,

rotación externa, abducción, aducción, anotándose la amplitud de los mismos en grados. Se
anotará además si existe alguna contractura fija y el grado de la misma.
  Claudicación

Se observará la cojera del paciente al caminar y se evaluará en leve, moderada y severa según
Harris.

 Acortamiento del miembro

Se hará mensuración meticulosa de los miembros inferiores, anotándose la discrepancia de

longitud de los mismos, en centímetros.

 Pruebas diagnosticas confirmatorias

• Estudio radiológico: el diagnostico se confirmara mediante rayos X de caderas, donde se

aprecian:

 Estrechamiento del espacio articular

 Neoformación ósea en los rebordes articulares (osteofitos)

 Esclerosis en las zonas de presión

 Quistes óseos en la cabeza femoral y acetábulo

Si se realiza vista AP de la pelvis ósea y lateral del lado afecto, estas debe permitir visualizar los 2/3
superiores de la diáfisis femoral, para hacer una adecuada valoración del estado de ambas
articulaciones coxo femorales.

Terapia en la rehabilitación

Fisioterapia/ terapia

 Tracción elación en la articulación de la cadera

 Mantenimiento de la movilidad de la articulación de la cadera y de la articulación

sacroiliaca (ASI)

 Fortalecimiento de los estabilizadores de la pelvis: glúteos, aductores (también músculos

abdominales)

 Estiramiento del flexor de la cadera, incluso el recto

 Relajación de la columna lumbar

 Masajes: en general, no son necesariamente necesarios los masajes para la artrosis. En

estos casos los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento se sitúan en primer plano

 Electroterapia: ultrasonidos 5-10 minutos; corriente de ultraestimulos 143 Hz.

  Baños: masajes de radiación de presión bajo el agua en combinación con baños de Stanger
(fluctuación transversal ascendente),20 minutos; baños con aditivos (sulfurosos)

 Crioterapia: friegas con hielo en la fase inflamatoria.

10.GONARTROSIS (ARTROSIS DE RODILLA)

Definición: es la alteración de la superficie articular de uno o más de los tres compartimientos que
componen esta articulación: femorotibial interno y externo, y femororrotuliano. Esta alteración
ocurre a consecuencia del desgaste y perdida ulterior del cartílago articular y por el desarrollo de
lesiones asociadas: formación de osteofilos marginales, quistes subcondrales, etc.

Etiología

La artrosis de rodilla puede ser primaria o secundaria.

a) Artrosis primaria (también llamada primitiva o idiopática). No reconoce una causa

definida; es más frecuente en las mujeres, a menudo bilateral; comienza alrededor de los
50 años e intervendrían en su desarrollo factores hormonales, metabólicos, mecánicos y
hereditarios.

b) Artrosis secundaria. Desencadena por toda noxa que lesione el cartílago articular, por
ejemplo: postraumática, sobrecarga, inflamatoria, neuropatías, secuelas de lesiones
osteocartilagosas y secuelas quirúrgicas.

Patogenia

La génesis de la enfermedad atrófica no ha sido dilucidada aun en su totalidad. Se sugiere la

interacción de factores químicos y mecánicos que producirán la alteración de la superficie
articular. Se han hallado fracturas por fatiga en las fibras colágenos, hecho que permite la
formación de grietas, las que al llegar a la base del cartílago liberan productos de la matriz con
capacidad para lesionar las células cartilaginosas. La enfermedad es por lo general lentamente
progresiva, ya que las causas que la originan tienden a acentuarse. De esta manera la progresión
de la desviación en varo o valgo favorece la destrucción de las superficies articulares.

Tratamiento

Se reserva para los casos incipiantes o para los pacientes que no estén en condiciones quirúrgicas
por su mal estado. Pueden prescribirse analgésicos y antiinflamatorios no esteroides y asociar
terapia kinesica con aplicaciones de calor local y rehabilitación muscular. La inmovilización de la
articulación solo está indicada en casos de gran dolor y derrame articular, y por periodos cortos
para evitar la acentuación de la atrofia muscular y la osteoporosis por desuso.
 11.EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA)
La Epicondilitis ha sido atribuida a numerosos mecanismos patogénicos. Actualmente los esfuerzos
terapéuticos y las lógicas exigencias de los deportistas han obligado a realizar una síntesis
patogénica. Esta se ha logrado a la exploración clínica, la exploración radiológica, exploración
quirúrgica y la exploración electromiografía.

Síntomas

 Dolor en la parte externa del codo, sobre el epicóndilo lateral, o sea el externo

 Dolor e impotencia funcional con los movimientos de agarre con la mano, o de

empañamiento o aquellos que solicitan de la muñeca una extensión activa o de los dedos
de la mano, o movimientos de abducción y aducción forzadas de la muñeca, contra
resistencia o con carga en la mano.

 Dolor a la palpación de la zona epicondílea y con acciones simples como elevar una botella
o una jarra o tomar una taza de café, o en deportes, al tomar el bate de “baseball”

 El dolor suele ceder durante la noche.

 Sin ningún tratamiento puede llegar a cronificarse y su tratamiento ser más complicado,
dificultándose su curación.

 No suelen referir clínica acompañante de origen neurológico, pero si la irradiación del

dolor hacia el brazo y el antebrazo.

Tratamiento

El tratamiento incluye:

 Antiinflamatorios no esteroideos (aines): ibuprofeno, naproxeno o la aspirina.

 La infiltración o inyección local de corticoides asociados a un anestésico local

mediante artrocentesis.

 Utilización de inmovilizadores y también coderas durante 2 ó 3 semanas.

 Terapia de calor

 Fisioterapia

 Terapia ocupacional

 ultrasonido pulsante para romper la cicatriz del tejido fino y promover la curación e
incrementar el aflujo de sangre en el área.
Los ejercicios y estiramiento progresivos son esenciales para prevenir la irritación del tendón. La
consolidación progresiva para esta condición implica la utilización de pesos o de tiras de banda
elástica para aumentar fuerza de presión y liberar de dolor al antebrazo. A los jugadores de
raqueta se les aconseja fortalecer la musculatura rotadora del hombro y la escápula torácica, así
como los abdominales para ayudar a reducir así cualquier otra compensación en los extensores de
la muñeca durante los movimientos bruscos del hombro y del brazo. La realización de masaje fino
sobre el tejido de la zona, ayuda a reducir la contractura muscular y la tensión en los tendones. El
atar con correa el antebrazo puede ayudar a realinear las fibras del músculo y a redistribuir la
carga.

Con fisioterapia, el ultrasonido se puede utilizar para reducir la inflamación y para promover la
producción del colágeno aunque la evidencia actual para su eficacia es poco concluyente. La
terapia manual y en especial el masaje tipo Cyriax, es una parte importante del tratamiento; y
puede tomar la forma de la realización alternativa de manipulaciones del codo o de movilizaciones
del tejido fino del músculo del extensor. La movilización del nervio puede también podría ser
provechosa si el fisioterapeuta encuentra una prueba positiva de la tensión del nervio en su
recorrido. El nervio superior más común del miembro encontrado para ser sensible en esta
patología es el nervio radial.

12.EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)

Esta inflamación se produce por la inflamación de uno o más tendones de los músculos que se
insertan en la epitróclea, es similar a la Epicondilitis, pero mucho menos frecuente.

Etiología

Suele ser por microtraumatismos de repetición.

Examen clínico

El paciente presenta dolor a nivel de la epitróclea, de aparición paulatina que se incrementa con la
flexión de muñeca y dedos en contra resistencia. Hay dolor a la palpación local en la zona. En
ocasiones este dolor puede irradiarse distalmente hacia el antebrazo. Lo demás es similar al de la
Epicondilitis solo que cambiando los lugares de localización esta vez será en la epitróclea.

Tratamiento Fisioterapéutico

 Masaje descontracturante de la musculatura epitroclear

 Masaje transverso profundo de Ciryax

 Liberación miofascial

 Compresión isquémica para puntos gatillo

  TENS

 Ultrasonido

 Láser

 Microcorrientes

 Estiramientos terapéuticos de la musculatura flexora (como muestra la imagen)

 Crioterapia

 Agentes Físicos

13.LUMBOCIATICA
DEFINICION: lumbociatica es un síndrome que obedece a varias etiologías, la mas común de las
cuales es la patología discal. Esta se manifiesta por el dolor localizado en el trayecto del nervio
ciático, acompañado de signos que evidencian el sufrimiento de las raíces afectadas
(Lumbociatalgia); con menor frecuencia se halla comprometido el nervio crural, lo que
desencadena una lumbocruralgia (LCr).

Etiología

De acuerdo con muestras experiencia el 80% o más de las lumbociaticas (LC) se debe a la hernia
del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares; otras etiologías de menor frecuencia
serán analizadas cuando se trate el tema del diagnostico diferencial.

Anatomía

Solo se hará referencia al disco intervertebral y a la superficie vertebral. El disco intervertebral

está constituido por el anillo fibroso y el núcleo pulposo. El anillo fibroso es el medio de unión de
los cuerpos vertebrales; rodea al núcleo pulposo y está formado por diez o doce laminas de tejido
colágeno que se disponen en forma concéntrica; las láminas son de mayor grosor en la cara
anterior y lateral. El anillo se adhiere firmemente a las superficies vertebrales y se fusiona por
delante con el grueso y resistente ligamento vertebral común anterior y por detrás en forma laxa
con el no tan resistente ligamento vertebral común posterior.

El núcleo pulposo es de consistencia blanda, semigelatinoso y traslucido; esta circundando por el

anillo fibroso y las laminas cartilaginosas vertebrales; es un tejido rico en agua, cuyo contenido
alcanzara un 80% en el adulto joven y va disminuyendo con el transcurrir de los años.

La placa cartilaginosa de las plataformas vertebrales está constituida por tejido hialino condal de
un milímetro de espesor que se une al tejido esponjoso de la vértebra por una delgada capa de
tejido cartilaginoso se pierde en el anillo fibroso y en el reborde vertebral.
Anatomía patológica

A partir de la segunda y tercera décadas de la vida se inicia la fisuración del anillo fibroso, la que se
acentúa entre 30 y los 50 años; idénticas alteraciones ocurren en el núcleo pulposo y conducen a
su desintegración y migración. Este desequilibrio, en ocasiones, se traduce en la constitución de la
hernia de disco, que puede tomar diversas rutas y que al llegar a contactar con algún de las raíces
que conforman el plexo sacro desencadenara la ciática.

Diagnostico diferencial

Las ciáticas plexuales o intermedias o ciáticas pélvicas son infrecuentes (menos del 5%); son
provocadas por lesiones vecinas que comprometen el plexo sacro (lesiones viscerales, arteriales,
tumores, etc.), presentan ciertas características que las diferencian: a) no se observan signos sin
síntomas espinales, b) el dolor es multirradicular y a veces bilaterales, c) a veces comprometen
otros nervios (por ejemplo el obturador), d) se produce dolor a la compresión del plexo por tacto
rectal o vaginal.

Las ciáticas dístales son rarísimas (1%); múltiples patologías pueden afectar el nervio ciática;
traumatismo directo, infecciones, fracturas y luxaciones de cadera, tumores del ciática
(neurofibroma), lesiones del músculo piramidal, tumores del hueco poplíteo, etc.

Estudios complementarios

El electromiograma puede ayudar a confirmar lesiones a nivel de la neurona motora periférica, si

bien no determina la etiología ni el nivel lesional. En ocasiones se recurre a los exámenes de
laboratorio, las ecografías abdominopelvicas y los centellogramas óseos.

Las radiculografias han caído en desuso y ha sido reemplazada por la tomografía computarizada
(TC) y la resonancia magnética (RM).

Las radiografías simples en incidencia de frente y de perfil y a veces oblicuas muestran los detalles
morfológicos vertebrales, por lo que tienen escaso valor prospectivo en el estudio de las
lumbociaticas.

La TC es un valioso método que muestra imágenes seccionales en el plano transverso; permite

examinar el estado de las vértebras y la morfología del conducto raquídeo y algunas estructuras de
las partes blandas, en particular los discos intervertebrales y el ligamento amarillo.

La RM ofrece la posibilidad de un diagnostico seguro, no ionizante y altamente sensitivo. Por

medio de este estudio se evalúan la medula espinal, los espacios meníngeos son su LCR, la grasa
epidural, los vasos, la medula ósea y los discos intervertebrales y se obtienen datos significativos
en las patologías más frecuentes (hernias discales, infecciones y tumores).
Pronósticos y tratamiento

El pronóstico se encuentra en íntima relación con la etiología que provoca la lumbociatica o la

lumbocruralgia y con el grado de compromiso neurológico radicular.

El mejor tratamiento se obtiene luego de un diagnostico certero. La administración de

analgésicos, antiinflamatorios y corticoides en pequeñas dosis juntos o por separadas, asociados
con la kinesioterapia y la fisioterapia, es útil en los estudios de comienzo en los que no existe
compromiso neurológicos importante; en presencia de una paresia o parálisis radicular el camino
indicado es la cirugía.

Se debe tener siempre presente que la raíz no debe ser explorada en el quirófano y si, en cambio,
liberada en el caso de la etiología compresiva.

Una prolija evaluación cliniconeuroortopedica junto con el diagnostico por imágenes lograran
alcanzar la meta ansiada por el médico que consiste en liberar al paciente del dolor.

14.TENDINITIS AQUILEA
Definición

En general, la ruptura del tendón de Aquiles (cuerda del talón) se produce entre 5 cm y 7 cm
proximales a la inserción del tendón en el calcáneo. Esta afección suele presentarse en hombres
de edad media que juegan tenis, squash, basquetbol u otros deportes con detenciones e idas
rápidas.

Síntomas clínicos

El dolor súbito e intenso en la pantorrilla se describe como una "herida por arma de fuego" o un
"golpe directo con una raqueta". El dolor severo, agudo, puede pasar con rapidez y la lesión puede
confundirse con un esguince del tobillo. Cuando se ignora la ruptura, se originará una debilidad
que dificultará la de ambulación.

Examen físico

Es común la tumefacción en la parte baja de la pantorrilla. El paciente a menudo tiene dificultad

para soportar el peso y un defecto palpable en el tendón. Con el paciente en posición prona, el pie
lesionado quedará en 90° con respecto a la tibia, mientras que un pie con un tendón de Aquiles
intacto estará en ligera flexión plantar debido a la tensión en reposo del tendón. Realice la
maniobra de Thompson con el paciente prono y la rodilla y el tobillo en 90°. La prueba también
puede practicarse con el paciente arrodillado sobre una silla. En condiciones normales el apretón
en la pantorrilla produce la flexión plantar pasiva del tobillo; la prueba positiva es la ausencia de
flexión plantar. Esta maniobra es más confiable dentro de las 48 horas de la ruptura.
Diagnóstico diferencial

 Tendinitis de Aquiles (inflamación del tendón de Aquiles sin ruptura)

 Trombosis venosa profunda (no hay antecedente de lesión, prueba de
 Thompson negativo)
 Ruptura del gastroenemio medial (ruptura parcial de la parte proximal del músculo y facia
del complejo gastroenemio-sóleo)
 Ruptura del plantar delgado (poca evidencia de que esto se halla como entidad aislada)
 Fractura por estrés de la tibia (dolor constante sobre un área localizada de la tibia)

Efectos adversos de la enfermedad

Es posible la debilidad en la fase de apoyo de la marcha y la actividad atlética disminuida. Al

caminar los pacientes sienten como si lo hicieran sobre arena blanda.

Tratamiento

El tratamiento no quirúrgico comprende un programa progresivo de yeso y ortesis con el pie en

flexión plantar. La reparación quirúrgica también requiere inmovilización con yeso. La elección del
tratamiento no operatorio o quirúrgico se basa en el nivel de actividad del paciente, la edad, la
afección y el riesgo quirúrgico. El retraso en el inicio de cualquier tipo de tratamiento complica la
terapéutica, ya que la contracción muscular ensancha la brecha de la ruptura tendinosa. Cuando
cualquier tratamiento se posterga más allá de pocos días, la ruptura del tendón de Aquiles se
vuelve más complicada, pues la retracción de la parte proximal del músculo ensancha la brecha.
Cualquier modalidad terapéutica que se elija debe contemplar los ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento durante la fase de rehabilitación.

Indicaciones de derivación/signos de alerta

El antecedente de un chasquido súbito con dolor y tumefacción en la pantorrilla indica probable

ruptura del tendón de Aquiles y necesidad de evaluación posterior dentro de las 24 horas.

15.LESION DEL PLEXO BRAQUIAL

Definición

Las lesiones del plexo braquial comprenden una amplia colección de disfunciones neurológicas
desde parestesias momentáneas hasta extremidades completamente fláccidas. El mecanismo de
lesión es igualmente diverso, desde lesiones de alta energía por accidentes por colisión de
automotores, caída desde cierta altura y herida por armas de fuego, hasta lesiones de baja
energía, tales como la mayoría, de las lesiones deportivas.

Los dolores urentes o punzantes se asocian a lesiones transitorias del tronco superior del plexo
(plexopatía braquial transitoria) que afectan las raíces nerviosas CS y C6. El mecanismo más común
de lesión es una fuerza de tracción cuando el hombro se desciende con fuerza y la cabeza y el
cuello están inclinados hacia el lado opuesto, o por compresión del plexo superior entre el hombro
y la escápula. Estas lesiones son relativamente comunes entre los atletas universitarios y
profesionales en los deportes de contacto, en especial el fútbol americano.

Las lesiones del plexo braquial con desgarro axonal se pueden clasificar además en las que
ocurren de manera proximal al ganglio de la raíz dorsal en el foramen raquídeo (preganglionar) o
en cualquier sitio distal al ganglio (posganglionar). Esta distinción es importante pues la reparación
operatoria es imposible y el pronóstico de la recuperación de las avulsiones radiculares
preganglionares es malo.

Síntomas clínicos

Los síntomas de daño del plexo braquial dependen de la posición del plexo en el momento de la
lesión. El mecanismo de la lesión de los troncos superior y medio (CS, C6 y C7, respectivamente)
es, por lo general, un golpe en el extremo del hombro acompañado por inclinación de la cabeza
hacia el lado opuesto, lo que causa la tracción del plexo con el brazo en aducción al costado. Las
lesiones del tronco inferior (CS, DI) ocurren cuando estos nervios son estirados con el brazo en
abducción, al asirse a un reborde durante la caída desde cierta altura. Las lesiones del plexo entero
resultan por la tracción máxima debido a un trauma mayor

La presentación típica es la de un jugador de fútbol lesionado por un golpe directo en la cabeza, el

cuello o el hombro. El síntoma clásico es el dolor agudo, quemante, en el hombro, el cual se irradia
hacia el brazo. la debilidad también es común y a menudo se observa al paciente sosteniendo el
brazo del lado afectado, el cual con frecuencia permanece colgando débil al costado del cuerpo. El
ardor, por lo común, dura de segundos a minutos, aunque en algunos casos perdura por varias
semanas.

Examen físico

Un examen neurológico detallado es la piedra angular para un diagnóstico preciso. Como mínimo,
se deben evaluar la sensación al tacto, la fuerza muscular y los reflejos tendinosos profundos. El
déficit se debe consignar en un mapa de distribución de las raíces y nervios periféricos. El examen
neurológico deberá incluir también la evaluación de las extremidades inferiores ya que la
espasticidad o la debilidad en la pierna ipsilateral sugiere una lesión medular concomitante.

Es más probable que las lesiones de CS y DI sean preganglionares, lo que se confirma por la
presencia de ptosis ipsilateral, miosis, anhidrosis y enoftalmos (síndrome de Horner). Debido a que
el nervio escapular dorsal y el nervio torácico largo se originan en las raíces nerviosas CS y CS-7, de
manera respectiva, la función intacta de los músculos romboides y serrato anterior en las lesiones
del plexo superior indica que la lesión es distal a esos nervios y, por lo tanto, posganglionar.

El examen del cuello (si está indicado, con precauciones en la columna cervical) y del hombro y un
examen general, son necesarios para descartar lesiones asociadas, tales como fracturas de la
columna cervical o hernias de disco, fracturas de la clavícula, fracturas de la escápula o del húmero
o una disociación escapulotorácica.

Al igual que con otras lesiones del plexo, la evaluación suplementaria de una irritación deberá
incluir la columna cervical y un examen neurológico de las extremidades. Las irritaciones de las
extremidades superiores bilaterales o los síntomas radiculares en las piernas deberán ser tratadas
como lesiones de la médula espinal hasta que se demuestre lo contrario.

Pruebas diagnósticas

Si se sospechan lesiones de la columna cervical o de la cintura escapular se deben efectuar

radiografías simples. Los episodios recidivantes de irritación o los síntomas prolongados se deben
investigar con radiografías de la columna cervical, con vistas laterales en flexión y extensión. Para
descartar inestabilidad, anomalías congénitas o estenosis cervical (evaluada por el ancho del
cuerpo vertebral en relación con el ancho del conducto raquídeo). La RM es útil en pacientes con
radiografías simples anormales o cuando los síntomas persisten.

Diagnóstico diferencial

 Fractura o inestabilidad de la columna cervical (evidente en las radiografías).

 Lesión nerviosa periférica (debilidad aislada o déficit sensorial circunscripto a una
distribución específica de un nervio).
 Cuadriplejía transitoria (neurapraxia de la médula espinal cervical, la cual produce
parestesias bilaterales y debilidad).

Efectos adversos de la enfermedad

Por definición, las irritaciones se resuelven en forma espontánea, aunque episodios recurrentes
pueden sugerir estenosis cervical y un riesgo mayor de una catastrófica lesión de -la médula
espinal. Según la localización y la severidad de una lesión del plexo braquial, es posible que existan
dolor persistente, pérdida de la sensibilidad, parestesias y debilidad o parálisis.

Tratamiento

La resolución completa del dolor y de los síntomas neurológicos y un examen neurológico normal
y movilidad cervical completa son necesarios antes de que a un atleta con una irritación se le
permita volver a jugar. Los atletas con síntomas prolongados o bilaterales o episodios recidivantes
no deberían volver a jugar sin una evaluación adicional.

Las opciones de tratamiento para las lesiones del plexo braquial más graves varían desde medidas
no operatorias hasta una variedad de reparaciones quirúrgicas y procedimientos de
reconstrucción. El manejo no operatorio está dirigido a ejercicios de fuerza y estiramiento y al uso
de férulas para mantener la amplitud pasiva de movimiento de las articulaciones afectadas por la
parálisis o la debilidad muscular, la protección de zonas anestésicas y el alivio del dolor. A menudo
en este caso es útil enviar al paciente a una clínica del dolor.
Efectos adversos del tratamiento

Se deben monitorear con frecuencia la efectividad del tratamiento, las férulas y el control del
dolor. Mientras que las técnicas operatorias están evolucionando de manera continua, el
pronóstico de las lesiones graves del plexo braquial, en especial de las avulsiones, sigue cauteloso.

Indicaciones de derivación/signos de alerta

Toda lesión que sea persistente, recidivante, bilateral o esté asociada con otras lesiones
concomitantes requiere evaluación adicional. Las precauciones en la columna cervical deben
continuar si se sospecha una lesión cervical.

16.LESIONES DEL PLEXO LUMBO-SACRO

 Plexopatía Lumbosacra

El plexo lumbosacro está constituido por las divisiones anteriores de los nervios espinales
(formados por la unión de las raíces anterior y posterior correspondiente) L1-S4. Los principales
nervios que emergen de la parte lumbar del plexo son el nervio crural (o femoral) y el nervio
obturador. La porción sacra del plexo origina en su mayor parte del nervio ciático mayor. El plexo
lumbar se origina a partir de las divisiones anteriores de primero al cuarto nervio espinal. Estas
ramas se dividen a su vez en anteriores y posteriores. Las anteriores de los nervios 1º y 2º,
lumbares anastomosadas dan origen a los nervios abdogenitales, mayor y menor. El nervio crural
deriva de las ramas dorsales de las divisiones anteriores de L2-L4 y el nervio obturador se origina a
partir de sus ramas ventrales. El plexo da origen también a los nervios femorocutáneo,
genitofemoral y a las ramas motoras de los músculos psoas e ilíaco.

El 4º nervio lumbar se trifurca y origina las raíces inferiores del crural y del obturador, dando lugar
a una anastomosis al 51 nervio lumbar que contribuye a formar el tronco lumbosacro. El plexo
sacro está formado por la unión del tronco lumbosacro con las ramas ventrales de los nervios
espinales S1-S4. Sus divisiones anteriores, al igual que en el plexo lumbar, se subdividen en ramas
ventrales y dorsales. La parte externa del nervio ciático mayor – que va a constituir el nervio
ciático poplíteo externo- está formada por la unión de las ramas dorsales del tronco lumbosacro y
de las ramas dorsales de las divisiones anteriores de los nervios espinales S1-S2. La parte interna
del nervio ciático mayor – que va a constituir el nervio ciático poplíteo interno- está formada por la
unión de las ramas ventrales de las divisiones anteriores de los mismos nervios espinales S1 Y S2.
Otros nervios que emergen del plexo sacro son los glúteos superior e inferior, el nervio del
piramidal, el nervio pudendo y las ramas anastomóticas con otros nervios. De hecho, el nervio
pudendo y ramas constituye la rama terminal del denominado plexo podendo, formado por casi
totalidad del 4º nervio sacro y anastomosis con el plexo sacro por arriba y el plexo sacrococcígeo
por abajo; conduce fibras que recogen la sensibilidad perineal y a su vez a través de la rama
profunda inerva los músculos del denominado triangulo isquiobulbar: transverso del periné,
isquiocavernoso y bulbocavernoso.

Manifestaciones clínicas

Las anomalías fisiológicas derivadas de una supuesta lesión del nervio ciático si no se determina
con precisión la fuerza de los músculos glúteos, cuya afectación a de orientar a favor de lesión
plexular. La presencia de trastornos autonómicos como pie caliente, seco y rubicundo puede
orientar más hacia una lesión plexular. Muestran una lesión de fibras simpáticas que intervienen
en la sudiración y vasoconstricción, las cuales emergen de las raíces lumbares altas para alcanzar
los plexos y nervios (ciático), y por lo tanto no aparecen en las radiculopatías L5 y S1. Un edema
asociado de la extremidad inferior indica generalmente mal drenaje de las venas o linfáticos a
nivel intrapelvico, orienta hacia posible tumor y hace necesario practicar un estudio rectal/vaginal
ante una plexopatía lumbosacra de causa inexplicada.

La exploración de la parte más distal del plexo sacro implica valoración pertinente de sensibilidad
perineal y perianal (S3-S5), e investigación del tono del esfínter anal y de los reflejos anal (nervio
pudendo, aferencias S5 y eferencias S3-S5) y bulbocavernoso.

Obviamente, los exámenes clínicos han de ser completados con estudios por imagen y
electrofisiológicas y así poder confiar los diagnósticos más precisos.

Se valora con radiografías simples, la gammagrafía, ultrasonografía, TC y RM.

 traumatismos

Estas lesiones se observa con poca frecuencia en el plexo lumbosacro al quedar éste protegido en
la profundidad de la pelvis por las partes blandas. Una lesión por arrancamiento del plexo
lumbosacro es sinónimo casi siempre de una lesión grave vertebral o del hemicinturón pélvico
correspondiente con un posible luxación de cadera asociada a la fractura pélvica. Hay que excluir
siempre en estos casos la posible coexistencia de un hematoma retroperitoneal.

 plexopatía lumbosacra inflamatoria

Es un síndrome muy raro y puede ocurrir en personas de cualquier edad se inicia generalmente,
por intenso dolor en la nalga o extremidad inferior, y va seguido de un cierto grado de debilidad
en musculatura hemipelvica o proximal de extremidad inferior homolateral al dolor. A veces
puede predominar en la parte superior del plexo lumbar otras en la inferior o aun en la
lumbosacra. Se ha mejorado con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa.

En algunos casos excepcionales se ha relacionado con infecciones de causa conocida como el virus
del herpes zoster.
  neuropatía diabética proximal

La causa más frecuente de afectación difusa del plexo lumbosacro. La mayoría de los pacientes
presentan previamente polineuropatia distal y simétrica sensitiva motora. Suele tratarse a
personas en la segunda mitad de su vida y el tipo de diabetes mellitus que presentan suele ser
poco severa es bien controlado por dieta.

El cuadro clínico puede variar; se caracteriza por un intenso dolor en cara anterior de muslo,
seguido de una atrofia predominante en cuádriceps, los trastornos sensitivos suelen ser discretos,
los reflejos tendinosos en general disminuidos o abolidos en las extremidades inferiores, sobre
todo el patelar del lado interesado y no es infrecuente el hallazgo de una respuesta extensora del
reflejo plantar.

El tratamiento básico en cualquier caso consiste en equilibra el metabolismo glucídico y

rehabilitación.

17. NEUROPRAXIA
La disfunción del nervio se debe a alteración de la mielina, en este caso la recuperación es
completa y se produce en pocas semanas. El daño no afecta los axones ni su tejido conectivo.

La mielina se daña y la electromiografía muestra únicamente disminución o ausencia total de

reclutamiento de unidades motores con el esfuerzo; rara vez se encuentran potenciales de
fibrilación. El estudio de conducción muestra un bloqueo parcial o completo de ésta en el sitio de
daño de la mielina, pero distalmente se conserva de forma indefinida una respuesta normal. Si
desaparece el factor causante, la musculatura, tanto la cercana como la lejana al sitio de
neuropraxia, se recupera en forma simultánea y completa en un periodo de hasta 12 semanas.

AXONOTMESIS

Es la interrupción axonal con el epineuro (conectivo) intacto.

Se interrumpe, parcial o totalmente, los axones y la envoltura de mielina, pero los tubos neurales
endone uro, perineuro y epineuro permanecen intactos. La lesión va acompañada de todos los
signos electromiográficos de degeneración walleriana, pero si es parcial, se puede mantener
conducción nerviosa a través y distal a la lesión, con una respuesta de tamaño reducido y
proporcional al número de axones lesionados. Los mejores ejemplos lesiones por fracturas y por
compresiones prolongadas. La recuperación es lenta y se hace por crecimiento axonal. Lo primero
que se reinerva es la musculatura que está cerca de la lesión.
NEUROTMESIS

Indica la interrupción completa de los axones y del tejido conectivo.

Hay una lesión grave del nervio, el cual puede estar totalmente seccionado o tener anatomía tan
desorganizada que la recuperación espontanea es imposible. Esta lesión es electro
fisiológicamente indistinguible de un axonotmesis grave y solo la evolución las puede diferenciar.

En este proceso solamente se destruyen los axones sino también el tejido conectivo, de este modo
es un proceso más severo que la axonotmesis.

NEUROPRAXIA

Se refiere a un bloqueo segmentario de la conducción axonal. En este caso el nervio puede

conducir un potencial de acción por encima y por debajo de una zona determinada, pero no a
través de dicha zona; este fenómeno se debe a una región focal de desmielinización del nervio. El
proceso de conducción nerviosa en las fibras mielinizadas requiere la activación sucesiva de los
nodos de Ranvier, lo cual depende del flujo iónico a través de la membrana del nodo.

El bloqueo de la conducción también puede deberse a un proceso fisiológico transitorio sin

cambios histológicos. Si la ielina está ligeramente dañando, se produce un adelgazamiento de la
áreas nodales en vez de la destrucción del segmento intermodal, así la conducción del potencial de
acción se enlentece, pero no se bloquea completamente; esta desaceleración se debe a que se
requiere un mayor tiempo para atravesar la región nodal dañada.
AXONOTMESIS

En esta lesión hay pérdida de continuidad de los axones, pero se conserva la continuidad del tejido
conectivo. La axonotmesis se debe a la degeneración walleriana de la parte distal del nervio; este
proceso se caracteriza por el rompimiento del axón en segmentos ovoideos con la degeneración
secundaria walleriana de la parte distal del nervio; este proceso se caracteriza ppor el
rompimiento del axón en segmentos ovoideos con la degeneración secundaria de la mielina
axonal. La degeneración walleriana tarda al menos de 3-5 días en ocurrir y por lo menos durante
muchos días más la parte distal del axón conserva una excitabilidad normal.

Luego la degeneración walleriana, el segmento proximal del axón comienza a crecer y regenerarse
y las células de Schwann que se encuentran en la parte distal proliferan y forman tubos, por medio
de los cuales se guía el segmento proximal que se regenera hasta llegar a su destino original. Este
crecimiento ocurre a una velocidad aproximada de 1mm por día, 1 cm por semana y una pulgada
(2,54 cm) por mes.

18.BURSITIS
Las bolsas son sacos revestidos de membrana sinovial ubicados en el tejido subcutáneo (bolsas
subcutáneas) o entre tendones o músculos y huesos (bolsas profundas) para promover el
deslizamiento hístico. Las bolsas subcutáneas se desarrollan después del nacimiento y no tienen
un contenido líquido mediable. Las bolsas profundas se desarrollan junto con las articulaciones y
contienen por lo regular una pequeña cantidad de líquido viscoso.

 bursitis subcutánea

La bolsa del olecranon y la bolsa prerrotuliana son los sitios más frecuentes de bursitis en adultos y
niños. Las causas más usuales de bursitis subcutánea incluyen traumatismos, infecciones
bacterianas, gota y artritis reumatoide.

Se manifiesta por lo general por una tumefacción quística. Sin embargo, se produce confusión
cuando la inflamación es severa o se produce rotura de la bolsa. En la bursitis aguda la extensión
pasiva es indolora mientras que en la artritis el dolor impide los movimientos pasivos se realicen
completamente. La mayoría de los casos de bursitis traumática remiten en forma espontánea en 3
meses, siempre que puedan evitarse traumatismos repetidos. Los casos refractarios pueden
tratarse con corticosteroides por vía parenteral. La bursitis séptica se trata con aspiraciones
repetidas y antibióticos sistémicos que se administran por vía oral. Se usan antibióticas por vía
intravenosa con bursitis prerrotuliana.

 bursitis profunda

Se diagnostica una bursitis subacromial en pacientes con dolor agudo en un hombro

(hipersensibilidad local, dolor con los movimientos contra resistencia y movimiento pasivo
relativamente normal). Las causas más frecuentes son tendinitis calcificada aguda o pellizcamiento
entre el troquíter y el acromion, más que en una bursitis. Su tratamiento consiste en inyección de
corticoides y dosis de antiinflamatorios no esteroideos. Las medidas adyuvantes incluyen el uso de
cabestrillo durante 24 horas, ejercicios pendulares y ejercicios de abducción y rotación.

La bursitis trocantérica y anserina representan un desgarro tendinoso más que una inflamación de
la bolsa. La bursitis troncantérica se caracteriza por un dolor en la zona extrema de la cadera e
hipersensibilidad en el trocánter mayor. El dolor aumenta con la abducción contra resistencia del
muslo. Este síndrome es el resultado de estreses anormales generados por una enfermedad de
cadera, discrepancia entre la longitud de la pierna, escoliosis entre otras condiciones.

La bursitis anserina se caracteriza por dolor en la zona interna de la rodilla al subir o bajar
escaleras. Existe hipersensibilidad en la parte superointerna de la tibia. Con frecuencia este
síndrome es una consecuencia de la osteoartritis de la rodilla. La bursitis troncantérica y anserina
responden bien a la infiltración de corticoides; debe intentarse corregir la enfermedad primaria. La
bursitis retrocalcánea o inflamación de la bolsa ubicada entre el calcáneo y el tendón de Aquiles es
frecuente en las espondiloartropatías, a menudo en asociación con inflamación del tendón de
Aquiles y fascitis plantar; también puede ocurrir en la artritis reumatoide, gota y seudogota. El
diagnostico de la bursitis retrocalcánea puede hacerse clínicamente sobre la base del dolor en la
parte posterior del talón con tumefacción interna y externa en el ángulo entre el tendón de
Aquiles y el calcáneo. El diagnostico se confirma por medio de una radiografía lateral del tobillo en
flexión plantar que muestra ausencia de la lucidez retrocalcánea. La bursitis retrocalcánea se trata
con dosis alta de un antiinflamatorio no asteroideo y un yeso que permita caminar. La infiltración
de la bolsa con corticoides se reserva para casos refractarios.

19.COXALGIA O DOLOR DE CADERA

El motivo más frecuente del la coxalgia o dolor de cadera es la trocanteritis. La cadera es una
articulación muy móvil que une el miembro inferior a la pelvis. Además de ser clave en la marcha,
soporta el peso del cuerpo y distribuye presiones. Numerosos músculos bajan hacia ella desde la
pelvis y la columna lumbar y otros la conectan con la pierna. Su correcto funcionamiento y
biomecánica normal son muy importantes.
Trocanteritis

El trocánter es un accidente óseo ubicado en el extremo superior del fémur o hueso del muslo.
Alrededor de él y sobre él mismo se insertan numerosos músculos que ya hemos mencionado,
como los glúteos y el piramidal de la pelvis. Para su correcto deslizamiento existen bolsas de
líquido denominadas bursas, no solo entre los músculos sino entre músculo y hueso. La
trocanteritis es la inflamación de estas bolsas serosas conocida como bursitis trocánterea o peri
trocantérea.

Cuadro clínico

En esta patología uno de los síntomas más comunes es el dolor, incluso al sentarse, lo cual es
limitante e interfiere con las actividades del paciente en su vida diaria ejemplos de ellos es la
aparición del dolor cuan do se eleva una de las caderas por encima de otra por períodos de
tiempo prolongados, como correr en una superficie desigual, otra razón es el no hacer
calentamiento antes del ejercicio, por caídas, al practicar deportes en las que el empleo de fuerza
y movimientos sea en exceso.

El paciente experimenta un dolor que se va haciendo crónico, molesto e incapacitante cada día. La
causa principal es el roce constante que pueden tener en los movimientos, ya sean estos
repetitivos o inadecuados, por eso suele ser bilateral.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa que genere la coxalgia. La ventaja de la trocanteritis es que

tiene cura, a diferencia de la artritis o la artrosis en las que el dolor cesa, pero nunca se va del
todo.

El reposo o el control de la actividad es una primera medida.

Crioterapia: el frio se comporta como efecto analgésico, pudiéndose aplicar localmente o por
medio de masaje empleando algún material que proteja la piel. Está indicado en cuadros agudos o
traumáticos.

La elongación de los músculos peritrocantéros mejora la sintomatología (glúteos, piramidal, tensor

de la fascia lata).

El dolor de cadera nos recuerda la existencia de esta importante articulación, clave de los
movimientos como la marcha y de la posición de pie. Prestarle atención a tiempo estando atentos
a sus primeros síntomas ayudará a que las molestias no empeoren.
 20.DORSALGIA
Definición: La dorsalgia es el dolor padecido en la columna vertebral, en la zona dorsal, es decir en
la zona madia de la espalda, entre la zona cervical y la zona lumbar que es el espacio recorrido por
las 12 vertebras dorsales. La característica anatómica más importante de la zona dorsal de la
espalda es la disposición de las costillas a izquierda y derecha de cada una de las doce vertebras
dorsales, formando junto con el esternón en la zona anterior o torso la caja torácica, y reduce los
movimientos o la movilidad de la columna vertebral en esta zona del cuerpo.

Cuadro clínico

Los síntomas característicos de esta patología es el dolor, que va en aumento sobre todo cuando
se está prolongado por mucho tiempo a una misma postura, Se nota en la espalda una sensación
de carga y pesadez, lo que dará por consecuencia el límite del movimiento en la zona dorsal.

Causas

Las alteraciones que provocan una dorsalgia pueden obedecer a numerosas etiologías,
generalmente son expresión de una patología músculo-esquelética, pero en ocasiones se deben a
otros procesos más graves:

1.- Dorsalgia funcional o postural, generalmente afecta a mujeres jóvenes que ejercen un trabajo
poco dinámico como mecanografía o costureras, asociándose en algunos casos a una labilidad
afectivo-emocional. Se presenta con un dolor difuso, persistente y de larga evolución en la zona
interescapular que se irradia hacia el raquis cervical, se acompaña de musculatura hipotónica y no
se aprecian lesiones orgánicas ni radiológicas.

2.- Por alteraciones de estática, como es el caso de la escoliosis o la cifosis.

3.- Dorsalgias degenerativas, como la espondiloartrosis.

4.- Dorsalgias traumáticas o por esfuerzo, como la distensión de la musculatura intercostal o la

fractura vertebral.

5.- Dorsalgia de causa inflamatoria o infecciosa.

6.- De origen tumoral, bien primario o metatástico.

7.- Dorsalgia de origen visceral, como la ulcera de estomago o el infarto al miocardio, que puede
manifestarse con un dolor torácico de causa refleja, intenso, profundo y rebelde al tratamiento,
del que se debe desconfiar.

Se calcula que el 20% de todas las consultas reumatológicas y traumatológicas son por dorsalgias
crónicas, además, debido al estrés en la vida cotidiana hay dorsalgias provocadas por conflicto
familiar, laboral o social mezclado con cuadros de depresión y ansiedad u otros factores
fisiológicos.
Tratamiento: Técnicas aplicadas en fisioterapia.

Los métodos de tratamiento físico que se utilizan ante una dorsalgia están escaminados
fundamentalmente a reducir dolor y la contractura consecuente, tonificar la musculatura y
corregir la postura:

1.- Reposo: los pacientes con dorsalgia aguda a menudo necesitan reposo en cama que se debe
realizar sobrelecho duro en posición decúbito supino o lateral con piernas flexionadas en actitud
antialgica.

2..- Crioterapia: el frio se comporta como efecto analgésico, pudiéndose aplicar localmente o por
medio de masaje empleando algún material que proteja la piel. Está indicado en cuadros agudos o
traumáticos.

3.- Termoterapia: la acción terapéutica del calor se recomienda en la fase con dolor de moderada
intensidad y se utiliza principalmente para disminuir la tensión muscular. Se puede administrar con
efecto superficial mediante la aplicación de bolsas de agua caliente o bien actuando a mayor
profundidad empleando modalidades como la onda corta o ultrasonidos.

4.- Masaje: es un método eficaz por su acción relajante muscular y se obtienen buenos resultados
tanto aplicado manualmente con maniobras tipo frotaciones, desplazamientos por planos o
fricciones periescapulares como mediante cine balneoterapia, que consiste en la inmersión del
paciente en una pequeña piscina donde se aplican chorros de agua.

5.-Psicoterapia de apoyo: es importante para mejorar el componente tensional que acompaña a la

dorsalgia, sobre todo cuando se está en larga evolución.

6.- Cinesiterapia: frecuentemente la dorsalgia se asocia con un individuo sedentario, con cierto
grado de hipotonía y poca coordinación muscular, este hecho favorece que el fisioterapeuta
indique ejercicios primero isométricos y posteriormente isotónicos contra-resistencia para la
musculatura erectora del tronco: paravertebrales, trapecios, angulares, aproximadores y
elevadores de la escápula.

7.- Terapia manual: esta técnica de tratamiento aplicada al raquis torácico es de gran utilidad para
las patologías sobre todo de causa mecánica y funcional, pero también son conocidas algunas de
sus contraindicaciones como: fracturas vertebrales, tumores, osteoporosis, enfermedades
infecciosas o inflamatorias y alteraciones neurológicas.
 21.HOMBRO CONGELADO: CAPSULITIS ADHESIVA, BURSITIS ADHESIVA
La secuela más temida de la tendinitis del hombro, bursitis, desgarro parcial, es el hombro
congelado. Se considera esta patología cuando el hombro es inicialmente doloroso y se restringe
cada vez más y de manera gradual en sus movimientos en todas direcciones. La alteración que se
acepta con amplitud del hombro congelado aún es un enigma con respecto a su origen exacto,
tejidos afectados, causas, mecanismos y formas ideales de prevención y tratamiento.

Al parecer, muchos tejidos en particular sinoviales, se afectan finalmente en el hombro congelado:

- La bolsa sinovial de la bolsa subdeltoidea.

- El revestimiento sinovial de la cápsula glenohumeral.
- La vaina tendinosa del tendón conjunto.
- El revestimiento sinovial del tendón del bíceps.
- El musculo subescapular y la bolsa subescapular.

Todos estos tejidos están contenidos dentro de un pequeño compartimiento entre la cabeza del
humero, la articulación acromioclavicular, y el ligamento coracoacromial. Todos ellos se mueven
de manera constante uno sobre otro, deslizándose durante los movimientos de hombro.

Cuadro clínico

La entidad del hombro congelado rara vez se reporta antes de los 40 años, a menos que un
traumatismo agudo se continúe con periodos largos de inactividad, ansiedad y tensión. Por lo
general, el inicio ocurre entre los 50 y los 70 años. Existen variaciones en cuanto al sexo, siendo
más frecuente en la mujer que en el varón. El síndrome se observa con mayor frecuencia en
trabajadores sedentarios que en obreros.

El síndrome se desarrolla de manera insidiosa, y se inicia con dolor e hipersensibilidad, por lo

general sobre el área de inserción deltoidea en el extremo superoexterno del húmero. El
movimiento aumenta el dolor, y se desarrolla limitación gradual del movimiento activo y pasivo, lo
que al principio obstaculiza las actividades diarias e interfiere de manera gradual con el sueño, por
lo general, se nota hipersensibilidad al palpar el tendón de bíceps. Se observa limitación a la
abducción activa, el paciente muestra el mecanismo de encogimiento.

En el hombro congelado inicial se pierden los últimos 10 a 15 grados de movilidad. Se observan

signos finos de limitación de manera temprana., los que siempre deben reconocerse para
asegurar la atención e intervención oportunas.

Debe valorarse la fuerza de todos los movimientos activos, así como el arco o límite de
movimiento. La presencia de atrofia implica que esta alteración existe desde hace algún tiempo y
por lo tanto, no necesariamente constituye un problema agudo.
En el hombro congelado hay limitación de la mayor parte de los movimientos activos y pasivos, y
no solo durante la abducción y rotación externas. El dolor suele iniciarse, y se agrava, al exceder
los límites del movimiento en el examen.

Tratamiento

El tratamiento del hombro congelado varía tanto como la experiencia del médico por lo que no
hay un tratamiento establecido. Esta discrepancia reside en el hecho que no solo el grado de
congelamiento determina el régimen de tratamiento más apropiado, sino también el proceso
patológico que causa las adherencias.

Después de la revisión previa, es claro que existe una gran controversia con respecto a cuáles son
los tejidos del complejo del hombro que se afecta y porqué acurren adherencias.

Si el tratamiento se inicia de manera temprana e intensa, antes de que existan adherencias

importantes, la terapia física activa es más explicable y es recomendada por la mayoría de los
médicos que estudian y tratan esta alteración.

22.TENDINITIS BICIPITAL
Síndrome clínico

Los tendones de la porción larga y corta del bíceps son propensos a des arrollar una tendinitis
conjunta o por separado, denominado tendinitis bicipital. La etiología de este síndrome se debe, al
menos en parte, al pinzamineto de los tendones del bíceps contra el arco coracoacromial. Su inicio
suele ser agudo, tras la sobrecarga o uso incorrecto de la articulación del hombro. Los factores
predisponentes comprenden actividades como tratar de arrancar una maquina corta césped
atascada, practicar el saque del tenis o realizar un movimiento de seguimiento exagerado al
golpear la pelota de golf.

El musculo y los tendones del bíceps son susceptibles a los traumatismos, al desgaste y a la rotura
por sobrecarga o mal uso. Cuando el daño es muy grave, el tendón de la cabeza larga del bíceps
puede romperse, dejando al paciente con un bíceps tipo “Popeye” (denominada bíceps único).
Esta deformidad puede acentuarse al pedir al paciente que realice una maniobra de Luningston,
que se efectúa pidiendo al enfermo que coloque sus manos por deras de la cabeza y contraiga el
bíceps.

Signos y síntomas

El dolor de la tendinitis bicipital es constante y grave, y se localiza en la región anterior del hombro
sobre el surco bicipital. El dolor puede acompañarse de una sensación de bloqueo. Es frecuente la
dificultad para dormir. El paciente puede intentar sujetar los tendones inflamados mediante
rotación interna del humero, lo que desplaza el tendón del bíceps desde debajo del arco
coracoacromial. Los afectados por tendinitis bicipital presentan un signo de Yergason positivo, que
es la presencia de dolor durante la supinación activa del antebrazo contra resistencia con el codo
flexionado en ángulo recto. La bursitis suele acompañar a la tendinitis bicipital.

Además del dolor, los pacientes con tendinitis bicipital suelen presentar una disminución gradual
de la capacidad funcional, con disminución del arco de movilidad del hombro, lo que hace que
algunas actividades cotidianas, como peinarse, abrocharse el sujetador o alcanzar un objeto
elevado, sean muy dificultosas. Con el desuso mantenido puede producirse una atrofia muscular y
desarrollarse un hombro congelado.

Pruebas complementarias

Las radiografías simples están indicadas en todos los pacientes con dolor en el hombro. En función
de la presentación clínica pueden estar indicadas otras pruebas, como recuento sanguíneo
completo, velocidad de sedimentación y anticuerpos antinucleares. Si se sospecha rotura del
manguito rotador es aconsejable obtener una RM del hombro. La técnica de infiltración descrita
en este apartado sirve como maniobra diagnostica y terapéutica.

Diagnostico diferencial

La tendinitis bicipital suele ser un diagnostico clínico relativamente sencillo. No obstante, la

bursitis o la tendinitis simultáneas del hombro por sobrecarga o mal uso pueden enmascarar el
diagnostico. La rotura parcial del manguito rotador se puede interpretar como una tendinitis
bicipital. Cuando la situación clínica lo indica, el médico debe considerar la posibilidad de tumores
primarios o secundarios que afectan al hombro, cisura superior pulmonar o humero proximal. El
dolor del herpes zoster, que aparece antes de la erupción vesicular, también puede simular una
tendinitis bicipital.

Tratamiento

El tratamiento inicial del dolor y del deterioro funcional asociadas con la tendinitis bicipital debe
consistir en una combinación de antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la
ciclooxigenasa 2 y fisioterapia. También puede ser útil la aplicación local de calor o frio. Cuando no
hay respuesta a estas modalidades terapéuticas, el siguiente paso debe ser la inyección con
anestésico local y corticoide.

La infiltración para la tendinitis bicipital se realiza colocando al paciente en posición supina. El

brazo se coloca en rotación externa alrededor de 45º. Se identifica la apófisis coracoides en
posición anterior. Inmediatamente lateral a la apófisis coracoides se encuentra el troquin. Este se
palpa con mayor facilidad si se aplica rotación pasiva al brazo. La piel por encima del troquin se
marca con un rotulador estéril.
 23.TORTÍCOLIS
El tortícolis se define como la inclinación lateral de la cabeza y la rotación del mentón en sentido
contrario.

Etiología

Causas de tortícolis

1) Tortícolis congénito:

 Tortícolis muscular congénito (acortamiento/fibrosis del ECM o del trapecio, este ultimo
excepcional).

 Malformaciones musculo esqueléticas: asociación a sindromes como Klippel-Feil, Arnold

Chiari, Acondroplasia, osteogénesis imperfecta, enfermedad de Morquio.

 Parálisis obstétricas y fractura claviculares.

2) Patología musculo esqueléticas:

 Malformaciones.

 Traumática: lesión muscular, articular u ósea.

 Tumoral.

 Infecciosa: osteomielitis vertebral, espondilodiscitis, neumonía apical, meningitis.

 Inflamatoria: ARJ, moisitis focal, poliomiositis.

3) Patología ocular: estrabismo, ambliopía unilateral, nistagmo.

4) Patología local inflamatoria: adenitis, otitis, mastoiditis, absceso latero/retrofaringeo,

síndrome de Grisel (inflamación de los linfáticos prevertebrales secundaria de foco ORL).

5) Patología medular y de fosa posterior:

 Tumoral: tumores raquídeos (medulares y extra medulares) y de fosa posterior.

 Infecciosa-parainfecciosa: meningitis, encefalomielitis.

 Otras: hematoma epidural.

6) Miscelánea

o Tortícolis paroxístico benigno.

o Síndrome de Sandiffer.
 o Distonía cervical o tortícolis espasmódico.

o Distonías medicamentosas (antiemeticos).

o Psiquiátricos: trastornos y reacciones de conversiones.

o Spasmus nutans (nistagmo, balanceo de la cabeza y torticolis).

o Calcificación de los discos intervertebrales.

Tipos más característicos

Tortícolis muscular reactiva (postural benigna, tortícolis paroxístico benigno)

Constituye la causa más frecuente de tortícolis, salvo en recién nacido y lactantes. Suele aparecer
por las mañanas en relación con malas posturas y empeorar a lo largo del dia. Tiene una duración
variable, aunque no debe rebasar la semana. Si esta sobrepasa los cinco-siete días o es recidivante
debe procederse a un estudio exhaustivo.

Tortícolis muscular congénito

Etimológicamente, tortícolis significa cuello torcido. El tortícolis neonatal es consecuencia de la

fibrosis y acortamiento del musculo esternocleidomastoideo, lo que tracciona el cuello y la cabeza
hacia el lado afectado. La etiología de esta fibrosis es desconocida, aun que muchos la atribuyen a
un parto dificultoso. La asociación de tortícolis. Displasia de caderas y torsión tibial permiten
plantear en ocasiones una mala posición intrauterina del feto.

La anatomía patología muestra en el musculo un tumor fibroso que presenta depósito de colágeno
y fibroblastos alrededor de fibras musculares atrofiadas.

Provocan la inclinación de la cabeza del bebe hacia un lado. La fibrosis forma una masa o nudo que
a veces puede sentirse al tacto en un costado del cuello.

A veces, el tortícolis muscular congénito se produce debido a un defecto en el desarrollo del

musculo esternocleidomastoideo o a causa de una posición fetal anormal en el útero.

Etiología

Se invocan dos teorías, la traumático/obstétrica (basada en la evidencia de frecuentes

antecedentes de parto difícil: expulsivo prolongado, distocia de hombro, presentación podálica), y
la teoría sobre la lesión vascular intrauterina donde la postura provocaría una alteración en la
irrigación del musculo esternocleidomastoideo (ECM). En cualquiera de los casos, se produce una
fibrosis con acortamiento del musculo que desencadenaría el tortícolis.

El tortícolis muscular congénito puede producirse como consecuencia de un parto difícil,

especialmente si el bebe es muy grande o nace de nalgas. Si el musculo esternocleidomastoideo,
se estira o se fuerza durante el parto, es posible que se desgarre y se provoquen hematomas y
hemorragias. El musculo lesionado desarrolla fibrosis (tejido cicatricial), lo que hace que el
musculo se acorte, se tense provocando la inclinación de la cabeza del bebe hacia un lado.

La presentación clínica está dada por la presencia de una masa dura, en el

esternocleidomastoideo, al momento del diagnostico. Muchas veces se plantea otro tipo de tumos
o incluso una adenopatía. La ultrasonografia ha demostrado ser de utilidad en el diagnostico
deferencial.

La rotación e inclinación de la cabeza son evidentes desde los primeros días de vida, pudiendo
desarrollarse asimetría craneal (plagiocefalia) o hemihipoplasia facial progresivas, si el tortícolis no
es tratado.

Clínica

Aspecto normal en el momento del nacimiento, aunque puede observarse cierta tumefacción en
la zona latero cervical afectado. En más de una tercera parte de los casos aparece,
aproximadamente a los 20 días, un nódulo (oliva), no doloroso y de consistencia firme en el seno
del ECM.

Si el tamaño es suficiente, puede ser visible a la simple inspección. Puede ser bilateral o asociarse
a fractura de la clavícula, a displasia del desarrollo de la cadera o a pie zambo. Descartar estas
asociaciones y otras patologías causantes de tortícolis.

En algunos casos se asocia a moldeamiento craneofacial.

Tratamiento

La mayoría de los casos de tortícolis neonatal responden muy bien al tratamiento con
cinesiterapia, que incluye una amplia variedad de movimiento, ejercicios de elongación, masaje y
cambios posicionales que obliguen al niño a mirar al lado contra lateral.

La presencia de asimetría facial o craneal constituye una de las indicaciones mayores de cirugía,
que consiste en la sección del tercio medio del musculo fibrosado. Sus mejores resultados son
obtenidos entre el primer y segundo año de vida. Los niños mayores, portadores de tortícolis
deben ser evaluados por problemas vertebrales cervicales, problemas oculares o lesiones
neurológicas.

1. Conservador: eficaz en más del 90% de los casos, si el trastorno se diagnostica y trata
precozmente. Consiste en el estiramiento del musculo por los padres previa orientación y
enseñanza por el pediatra o el fisioterapeuta. Coadyuvando a tales ejercicios, colocación
de la cuna respecto a las fuentes de estimulo (la luz de las puertas o ventanas, los
juguetes sonoros, la cama de los padres) en la zona opuesta al lado afectado de forma
que, al girar hacia a ellos, se produzca el estiramiento del cuello.
 2. Quirúrgico: se reserva para los raros fracasos del protocolo terapéutico anterior y para los
diagnósticos tardíamente. Consiste en la liberación quirúrgica del ECM. Los resultados son
mejores se la técnica se hace entre los tres y los cinco años de edad.

24.LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Puede ser esencial o sintomática

1. neuralgia esencial: es más frecuente en mujeres a partir de la 5 década de su vida

Caracteriza por episodios de dolor paroxístico punzante e intenso de segundos o un minuto de

duración que aumenta progresivamente su frecuencia y puede ser aislado o muchos al dia.se
distribuye del territorio de una de las divisiones o dos de ellas y es unilateral

Es habitual la presencia de zonas de gatillo que desencadenan el ataque: morder, estornudar,

contacto con el frio o la palpación de ciertos puntos cutáneos.

La intensidad del dolor puede provocar gesticulaciones que originaron el término tic doloroso para
esta afección. Se ha descrito la asociación con el espasmo hemifacial que se ha llamado tic
compulsivo

Los episodios de dolor pueden durar de semanas meses y puede remitir por meses o años hasta su
reparación

2. neuralgia sintomática: aquella en la cual se identifica una causa. El 3% de los pacientes con
neuralgia del trigémino presenta esclerosis múltiple. Otras causas incluyen infecciones virales del
ganglio trigeminal o comprensiones de este o de la raíz principal por meningiomas, quistes,
ectasias arteriales, u otros tipos de vasos aberrantes, como ya se menciono.

El cuadro de dolor puede ser de inicio paroxístico, pero suele tomarse permanente una o hasta las
tres divisiones del nervio simultáneamente.

Estudio de la neuralgia del trigémino

Se deberá realizar una resonancia magnética de cerebro con contraste, con especial atención en la
fosa posterior para descartar lesiones comprensivas o placas de desmielinizacion

Salvo las grandes ectasias arteriales, la comprensión del nervio por otros vasos arteriales o
venosos. Son difícilmente detectados mediante algunos estudios. Su hallazgo es quirúrgico.

Diagnostico diferencial

Se debe establecer con otra neuralgia como el glosofaríngeo, jaquecas, y otros tipos de algias
craneocefalicas.
Tratamiento

1. neuralgia esencial: carbamazepina, 200 a 1.200mg/día. De no obtener efecto amitriptilina

de 75 a 150mg/día. También se puede utilizar clonazepam, baclofeno, valproato o
pimozida.

Ante la falta de respuesta se podría realizar una rizólisis retrogaseriana mediante la infiltración de
glicerol, o bien la rizotomia por radiofrecuencia de las raíces afectadas.

Otra posibilidad afectiva, pero de mayor riesgo quirúrgico, utilizada en los últimos años y
relacionada con la posible comprensión del nervio por arterias anómalas, es la descompresión
microvascular de aquel en la fosa posterior.

2. Neuralgia sintomática: el tratamiento dependerá de la causa. No obstante, se podrá

seguir el mismo esquema que para la neuralgia esencial cuando la enfermedad causante
no tenga tratamiento específico o cuando este no pueda llevarse a cabo. Ejemplo
esclerosis múltiple, tumores inoperables, etc.

25.FIBROMIALGIA
Dolor crónico en la espalda baja este se presenta con el síndrome musculoesqueléticos y tejido
blando

Trastorno frecuente caracterizado por dolor, molestia y rigidez del tronco y extremidades más
común en mujeres en esto se asocia el sueño

I. Fibromialgia primaria: fibrostin o síndrome de dolor musculopeneutia difuso, síndrome de

fibrositis difusa primaria.

II. Síndrome del dolor musculoponeurotico, síndrome del dolor especifico

III. Síndrome del dolor y difusión temporomandibular.

Fisiopatología

Todas las anormalidades histológicas notadas pueden ser resultado de microspasmos que
ocasionan isquemia de la musculatura

Los algogenos producido por traumatismo afectan toda a la microcirculacion local originando
vasoconstricción y vasodilatación, incrementa la permeabilidad vascular, lo que genera
extravasación y edema.
La isquemia de los tejidos afectados ocasiona dolor origina espasmos en los tejidos contiguos. La
hipoxia del musculo disminuye el nivel intramuscular de adenosin- adenosinatrifosfatasa y
fosfocretina –explica el dolor.

Ay fatiga en los músculos fibrasticos, deterioro de la fuerza muscular

La fisiopatología permanece sin confirmación.

Diagnostico

 Exploración mostrando los puntos dolorosos el presión en partes blandas pero no

existiendo anomalías articulares objetivas
 Análisis, Radiografía

Tratamiento

Benzodiaceporninas o triciclicos para el trastorno de sueño

Medidas locales (calor, masaje, infiltraciones de los puntos descendentes)

Antiinflamatorios no esteroides
BIBLIOGRAFÍA: