GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO 1
Ficha Única de Datos para la Contratación de Personal dispuesto en
La Resolución Ministerial N°573-2022/MINSA
Gobierno Regional del Callao
Dirección Regional de Salud del Callao
Foto actualizada
Ficha Única de Datos
La Oficina Ejecutiva de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba
información detallada del postulante, la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones
administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto
en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
DNI Nº RUC Nº
Fecha de nacimiento / / Distrito-Provincia-Departamento
Teléfono fijo Teléfono móvil
Correo electrónico personal Grupo sanguíneo
Enfermedades /Alergias
En caso de emergencia
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( ) No
Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar
Número :
Nombre de la vía :
Interior :
Tipo de Zona (marcar con "X")
( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar
Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia
Ubicación geográfica: Departamento
Distrito
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Institución/
Entidad en la
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
que labora o
presta servicios
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CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS CAS 02-2022 DIRESA CALLAO
GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS
Profesión
Fecha de Colegiatura Lugar de Colegiatura
Fecha hasta la cual se
/ / Nº de Colegiatura
encuentra habilitado
Estudios Superiores (Universitario - Técnico)
Nivel alcanzado
(Titulado/Bachiller
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)
Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
IDIOMAS
Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado
CONTRATACIÓN ADMINIS TRATIVA DE SER VICIOS CAS 02–2022 DIR ESA CALLAO
GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
DATOS LA B ORA LES
Experiencia Laboral
Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término
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Labores de docencia
C entro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término
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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIM ENTOS E INCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:
REGISTRA R ANTECEDENTES P OLICIA LES
SI NO
REGISTRA R ANTECEDENTES P ENA LES
SI NO
REGISTRA R ANTECEDENTES JUDICIA LES
SI NO
ESTA R EN EL GRUP O DE RIESGO P ERSONA M A YOR A 65 AÑOS. (R.M. 972-2020/MINSA)
SI NO
ESTA R EN EL GRUP O DE RIESGO CON FACTORES CLÍNICOS DE COM ORB ILIDA D (R.M. Nº 193-2020/MINSA),
HIP ERTENSIÓN ARTERIA L, ENFERM EDA DES CARDIOVA SCULA RES, DIAB ETES, OB ESIDA D IM C ≥ 40, CANCER,
SI NO ENFERM EDA D PULM ONA R CRÓNICA Y OTROS ESTA DOS DE INM UNOSUP RESIÓN. (R.M. 972-2020/MINSA).
TENER INHABILITA CIÓN VIGENTE PARA PRESTA R SERVICIOS AL ESTA DO, CONFORM E AL REGISTRO NACIONA L DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
ESTA R INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES A LIM ENTA RIOS M OROSOS (REDAM)
SI NO
ESTA R INSCRITO EN EL REGISTRO DE SA NCIONA DOS P OR M A LA PRÁCTICA PROFESIONA L DE SU RESP ECTIVO
SI NO COLEGIO PROFESIONA L (En caso corresponda)
ESTA R INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SA NCIONA DOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRA TACIONES DEL
SI NO ESTA DO CON SA NCIÓN VIGENTE
ESTA R INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REP ARACIONES CIVILES (REDERECI) Y P OR LO TANTO NO
CONTA R CON NINGUNO DE LOS IM P EDIM ENTOS ESTA B LECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL
SI NO REDERECI) PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚB LICA Y CONTRA TAR CON EL ESTA DO
TENER CONDENA P OR TERRORISM O, AP OLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISM O Y OTROS DELITOS, SEÑA LA DOS EN LA
SI NO LEY Nº 30794
TENER IM P EDIM ENTO, INCOM PATIBILIDA D O ESTA R INCURSO EN A LGUNA PROHIB ICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
P OSTOR O CONTRA TISTA Y/O PARA P OSTULA R, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCA DO
SI NO POR LA DIRESA CA LLAO.
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HA STA EL SEGUNDO GRA DO DE CONSA NGUINIDA D O AFINIDAD DE LA S
P ERSONA S SEÑA LA DAS EN LOS LITERA LES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11DEL TEXTO ÚNICO ORDENA DO DE LA LEY DE
SI NO CONTRA TACIONES DEL ESTA DO
P ERCIB IR SIM ULTÁ NEA M ENTE REM UNERA CIÓN, P ENSIÓN U HONORA RIOS P OR CONCEP TO DE LOCA CIÓN DE
SERVICIOS, A SESORÍA S O CONSULTORÍA S, O CUA LQUIER OTRA DOB LE P ERCEP CIÓN O INGRESOS DEL ESTA DO, SA LVO
P OR EL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA P ERCEP CIÓN DE DIETA S P OR PARTICIPACIÓN EN UNO DE
SI NO LOS DIRECTORIOS DE ENTIDA DES O EM PRESA S ESTA TA LES O EN TRIBUNA LES ADM INISTRA TIVOS O EN OTROS
ÓRGA NOS COLEGIA DOS.
LA PRESENTE FICHA DEB ERÁ SER RUBRICADA Y FIRM ADA P OR EL P OSTULA NTE.
/ /
F echa Firma:
Día M es Año
CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS CAS 02 - 2022 DIRESA CALLAO
