Indicaciones y modalidades de la diálisis peritoneal
Paula Mejía Navasa, Mercedes Prats Valenciaa, Mercè Borràs Sansa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Joan XXIII Tarragona
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Caso Clínico: ¿Cuándo no debemos modificar la terapia en diálisis
peritoneal?
Fecha actualización: 17/09/2019
TEXTO COMPLETO
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL Y SELECCIÓN DE
PACIENTES
Se consideran indicaciones de la diálisis peritoneal (DP) a las situaciones especiales en las que la
modalidad de DP es la única opción o la más ventajosa. Los factores que determinan estas
situaciones son diversos: demográficos, sociales, presencia de comorbilidad etc. y se reflejan en la
(Tabla 1).
Las contraindicaciones absolutas de la DP (Tabla 2) se limitan a la ausencia de una membrana
peritoneal y/o una cavidad abdominal funcionales para la realización de la técnica, además de la
negativa del paciente o la presencia de una enfermedad psiquiátrica grave.
En cuanto a las contraindicaciones relativas de la DP se establecen por la presencia de determinadas
comorbilidades, porque el paciente no puede realizarse la DP o porque su situación social lo
dificulta. La (Tabla 3) resume estas contraindicaciones relativas.
Respecto a la presencia de determinadas comorbilidades, se consideran contraindicaciones relativas
y no absolutas porque, a pesar de tener más complicaciones en DP que los enfermos sin la
comorbilidad, hay experiencias con resultados positivos [1] [2] .En el caso de la obesidad mórbida,
por ejemplo, un estudio reciente muestra que los pacientes obesos tienen la misma supervivencia en
DP que en hemodiálisis [3]. Por ello, se recomienda una valoración individualizada de cada caso
antes de no ofertar la DP al paciente.
Los otros dos tipos de contraindicación relativa – imposibilidad de autodiálisis y situación social – se
deben considerar barreras, es decir, dificultades para la técnica, en lugar de verdaderas
contraindicaciones. Por ello no hay inconveniente para la inclusión en técnica del paciente que no es
capaz de realizarse la diálisis si dispone de cuidador que le ayude, parcial o totalmente, según sus
necesidades. De hecho, los países con programas de DP asistida muestran resultados favorables
tanto en la modalidad manual como en la automática [4] [6]. Ante las limitaciones sociales, se
recomienda valorar si son corregibles, y actuar según cada caso. Se precisan estudios de
seguimiento que valoren el efecto de la intervención en las barreras socio-económicas en este grupo
de pacientes [7].
El primer paso en la selección del paciente de DP8 es asegurar que son valorados: a) todos los
pacientes incidentes en tratamiento sustitutivo renal (TSR), tanto los de inicio programado como los
de inicio urgente, b) todos los pacientes que deseen cambiar de técnica y c) todos los que deban
cambiar la modalidad de TSR, por ejemplo por fallo del trasplante renal.
Para realizar la valoración de DP lo primero es determinar la elegibilidad del paciente, es decir, si
desde un punto de vista médico se puede realizar la técnica. Como ya hemos visto en las
indicaciones y contraindicaciones muchos pacientes serán elegibles. En los casos dudosos, se tiene
que establecer si se trata de una verdadera contraindicación o una barrera y si ésta es corregible.
Diferentes estudios han analizado el porcentaje de elegibilidad de la DP en los pacientes incidentes
en TSR y, aunque los resultados son variables y dependen de muchos factores, se sitúa alrededor del
65-80% de todos los pacientes [9] [10]. Una vez identificados todos los pacientes elegibles se debe
ofertar la DP, para ello se recomienda un proceso de información completo, especializado e
individualizado que permita la toma de decisión compartida [11].
MODALIDADES de DIÁLISIS PERITONEAL
En la DP se distinguen dos modalidades principales: la manual o Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria (DPCA) y la automatizada o Diálisis Peritoneal Automática (DPA).
DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (DPCA)
En la DPCA el paciente lleva líquido en la cavidad peritoneal durante las 24 horas del día que se
recambia de forma manual 3-4 veces/día.
Los parámetros más importantes que se modifican en la prescripción de DPCA son: el volumen de
infusión, el número de intercambios y la composición de los líquidos de diálisis.
El volumen de infusión por intercambio depende de la superficie corporal, la tolerancia a la presión
intrabdominal y las necesidades de diálisis del paciente. Las bolsas habituales de DPCA son de 2L y
en algunos líquidos también se dispone de bolsas 2.5 L.
El número total de intercambios prescrito más frecuente es de tres (dos durante el día y el tercero
durante la noche). Se puede incrementar el número de intercambios cuando se precisa un mayor
aclaramiento de solutos y/o tasa de ultrafiltración. Sin embargo, el aumento de intercambios está
limitado porque tiene repercusión negativa en la calidad de vida del paciente.
La composición de los líquidos de diálisis véase Soluciones de diálisis peritoneal
Las principales ventajas de la DPCA son: a) es una técnica sencilla de aprendizaje y realización, b)
no interfiere con los períodos de descanso y sueño, c) relativa flexibilidad horaria y d) es una
modalidad de bajo coste.
Sin embargo, también presenta desventajas como: a) número elevado de intercambios con aumento
del riesgo de peritonitis, b) limitación en el incremento de la dosis de diálisis y c) presión
intrabdominal mantenida durante el día.
La DP incremental en una forma de inicio de DPCA en la que se realizan 1-2 intercambios al día y la
cavidad peritoneal está sin líquido el resto de horas. Esta modalidad se prescribe en pacientes
incidentes con función renal residual (FRR) conservada. A medida que disminuye la FRR y se debe
reemplazar por dosis de diálisis se aumenta el número de intercambios y el volumen infundido hasta
una DPCA completa. Es una práctica muy utilizada en la actualidad y las experiencias muestran,
entre otras ventajas, una tendencia a mayor preservación de la FRR comparado con los pacientes
con inicio de DPCA a dosis plena [12] [13] [14].
DIALISIS PERITONEAL AUTOMATICA (DPA)
Se considera DPA a la utilización de una cicladora para la realización de un número variable de
intercambios, habitualmente durante la noche mientras el paciente duerme.
En la DPA podemos distinguir dos grandes modalidades:
- Las técnicas intermitentes: en la que un número considerable de horas el abdomen permanece
vacío, sin líquido de diálisis y
- Las técnicas continuas: en las que el abdomen está en contacto con el líquido de diálisis durante las
24 horas del día.
Técnicas intermitentes
DPN (Diálisis Peritoneal Nocturna): Se realizan varios intercambios nocturnos automatizados y
la cavidad peritoneal permanece vacía durante el día.
DPI (Diálisis Peritoneal Intermitente): en este caso se realizan múltiples intercambios
automatizados y el abdomen está vacío entre las sesiones. Es una técnica en desuso.
Técnicas continuas
DPCC (Diálisis Peritoneal Continua con Cicladora): se realizan varios intercambios nocturnos
automatizados y la cicladora infunde un volumen de líquido de diálisis que permanecerá durante el
día hasta la siguiente conexión nocturna, momento en el que será drenado.
DPA ampliada o DP plus: al esquema de DPCC se añade un intercambio diurno (manual o
automatizado). Esta modalidad se utiliza cuando se necesitan aclaramientos de solutos elevados
como en los pacientes con alta superficie corporal y en pacientes anúricos.
A continuación describimos algunas modalidades que se pueden utilizar tanto en técnica continua
(día húmedo) como intermitente (día seco).
DPM (Diálisis Peritoneal en Marea o Tidal): En el primer intercambio nocturno se infunde un
volumen inicial. En este primer intercambio y en los siguientes, sólo se drena un porcentaje del
líquido infundido al que se añade un volumen de ultrafiltración por ciclo, manteniendo un volumen
de reserva (VR) intraperitoneal constante durante la sesión. En el resto de intercambios se infunde
un porcentaje del volumen inicial infundido llamado volumen tidal. Se recomienda mantener el
volumen tidal lo más alto posible, al menos del 50%. Las indicaciones actuales de la DPM o Tidal
son: a) dolor en el drenaje, que se evita gracias al VR intraperitoneal, b) catéter disfuncionante, al
no realizar el drenaje completo se optimiza el tiempo en permanencia y se evitan las alarmas
nocturnas y c) pacientes con ascitis, porque permite controlar el volumen drenado [15].
DPA adaptada: Es una modalidad de prescripción de varios ciclos con diferentes tiempos de
permanencia y volúmenes infundidos. Se pautan ciclos de permanencias cortas, con volúmenes de
llenado pequeños, que favorecen la UF. Después los ciclos pautados tienen permanencias más
largas, y mayores volúmenes para conseguir mejor depuración de solutos. Hay escasas publicaciones
de pocos pacientes, la mayoría pediátricos [16] [17]. Recientemente en modelos teóricos de
simulación se pone en duda la mayor eficacia de la DPA adaptada respecto la DPA convencional
[18].
Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC): consiste en un flujo continuo y rápido de entrada y
salida de solución de DP con el mantenimiento de un volumen fijo intraperitoneal. Podría ser una
buena opción para optimizar los aclaramientos de solutos. Sin embargo, es una modalidad con
importantes retos técnicos a superar como es disponer de un catéter de alto flujo y de las grandes
cantidades de líquido de diálisis que se requiere. En la actualidad hay poca experiencia, básicamente
en población pediátrica y fracaso renal agudo [19].
La DPA es una modalidad de DP con muchas ventajas: a) menor número de conexiones b) menor
incidencia de peritonitis c) versatilidad para aumentar la dosis de diálisis c) optimiza la
ultrafiltración en caso de fallo de ultrafiltración d) más confortable (menor presión abdominal) e)
menor dedicación horaria y f) mayor calidad de vida (rehabilitación socio-laboral).
Sin embargo, también tiene desventajas: a) necesidad de máquina b) aprendizaje y realización más
complejo c) utilización de dosis altas de líquido de diálisis y d) mayor coste.
En la DPA también es cada vez más habitual utilizar la forma incremental para los pacientes
incidentes. En este caso se utiliza día seco y/o menos sesiones semanales. Los resultados, al igual
que en la DPCA son positivos [14].
TABLAS
Tabla 1. Indicaciones de la diálisis peritoneal en situaciones especiales
Tabla 2. Contraindicaciones absolutas de la diálisis peritoneal
Tabla 3. Contraindicaciones relativas de la diálisis peritoneal
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