VPH: CÁNCER CERVICOUTERINO Y CONDILOMATOSIS.

VPH
Virus Papiloma Humano.
Es un virus sin envoltura, con ADN circular, doble hebra. Posee cápside viral, formada por las
proteínas L1 y L2.
La secuencia de la proteína L1 es la que determina el genotipo, y es útil para diagnóstico molecular y
vacunas.
Infecta epitelios estratificados, que son los que encontramos en piel y mucosas.
Posee oncogenes virales (E6 y E7) que inhiben a las proteínas supresoras tumorales p53 y pRb,
inhibiendo la apoptosis y favoreciendo la proliferación celular.

Existen más de 200 genotipos. De ello dependen las manifestaciones clínicas que se podrían
presentar. De acuerdo al potencial carcinogénico, podemos encontrar grupos de alto y bajo riesgo.

Los genotipos de alto riesgo:

- Tienen mayor probabilidad de generar una infección persistente. El VPH 16 demora más de un año
en ser eliminado v/s los de bajo riesgo que demoran 4-5 meses.
- Mayor riesgo de neoplasia intraepitelial.

Vía de transmisión
Se transmite por contacto directo con piel o mucosa infectada. Contacto genital-genital, ano-genital,
genital-oral, anal-oral.
También se ha descrito la transmisión por contacto piel con piel, vía vertical y por fomites.
Actualmente no hay evidencia de que se pueda transmitir vía sanguínea entre humanos.

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2022
Historia natural
El 90% de las personas que adquieren el
virus, lo eliminará dentro de 2 años.
La progresión de la infección persistente
por VPH de alto riesgo a la enfermedad
cervical invasiva es muy lenta: toma un
promedio de 10 a 20 años. Esto es
relevante, ya que por eso es que se
pueden implementar estrategias de
tamizaje que se aplican cada 3 a 5 años
(PAP y test VPH).

Es aceptado, que el virus además de ser eliminado, también puede permanecer en un estado latente,
controlado por inmunidad celular. Debido al bajo número de copias, no se podría detectar la presencia
del virus. En circunstancias de moderada a severa inmunosupresión (como ocurre post menopausia),
podría causar una reactivación del virus, lo que explicaría el segundo peak de prevalencia.

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2022
Si bien la infección por VPH es muy común, el cáncer ocurre solo en una pequeña proporción de
personas infectadas. La mayoría de las infecciones son transitorias y el virus por sí mismo no es
suficiente para causar neoplasia del cuello.

Consecuencias de la infección por VPH

La infección puede ser asintomática, pero también producir:
● Cáncer: cervicouterino, cáncer vulvar, vaginal, anal (95% es causado por VPH), de pene,
orofaringeo (70% es causado por VPH).
● Verrugas genitales →condilomas
● Verrugas no genitales → papiloma cutáneo: son benignas y pueden aparecer en cualquier
parte de la piel (genotipos 1 y 2).
● Papilomatosis respiratoria recurrente: crecimiento de tumores benignos principalmente en la
laringe (causado por genotipo 6 y 11)

Factores que aumentan el riesgo de persistencia:

- Tener un genotipo viral de alto riesgo
- Alteración de la inmunidad
- Consumo de tabaco
- Coinfección por clamidia

Prevalencia de la infección:
• Corresponde a la ITS más común: el 80% de las personas habrá tenido el virus antes de los 50 años.
• Existen dos peak. Uno a los 20-25 años, y otro en la postmenopausia.

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2022
 CÁNCER CERVICOUTERINO

Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, debido a la persistencia de un VPH
de alto riesgo. El VPH se detecta en el 99.7% de los casos de cáncer cervical.
La mortalidad por CaCu en Chile ha ido en disminución, debido a la implementación del Programa
Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer Cérvicouterino, el que se inició en 1987.
Este cáncer, como se mencionó previamente, tiene la particularidad de tener un lento desarrollo, lo
que permite su detección en etapas muy tempranas o cuando aún no se ha establecido (precáncer).

Hay cuatro grandes pasos para que desarrolle un cáncer:

1. El VPH infecta el epitelio metaplásico de la zona de transformación.
2. La infección por VPH persiste
3. Progresión a precáncer
4. Desarrollo de carcinoma e invasión de la membrana basal

Factores de riesgo:
- Inicio temprano de la actividad sexual
- Múltiples parejas sexuales
- Tener una pareja sexual de alto riesgo (por ejemplo, que la pareja tenga otras parejas
sexuales o VPH)
- Historia de infección de transmisión sexual
- Inmunosupresión

😱
- Bajo nivel socioeconómico
- Uso de anticonceptivo oral análisis de 24 estudios epidemiológicos encontró que el riesgo
de cáncer cervical invasivo aumento de acuerdo con la duración del uso del anticonceptivo.
Este riesgo disminuye al dejar de usarlos. La aumento en la incidencia de cáncer cervical
según tiempo de uso fue: de 5 a 9 años de uso - OR de 2.82
≥10 años de uso - OR 4.03 *OR: odds ratio

- Tabaquismo: se asocia con un riesgo de carcinoma de células escamosas

- Genética: si bien no está bien establecido el modelo basado en genética de cáncer cervical, sí
se ha visto que hay un componente familiar. Hay investigaciones en curso para identificar
alteraciones genéticas que podrían hacer que una persona tenga menos probabilidad de
eliminar el VPH, y por el contrario, hacerla más susceptible de desarrollar CaCu. A la fecha, se
ha encontrado una asociación con una gran variedad de polimorfismos que incluye aquellos
genes que regulan la producción de citoquinas, angiogénesis, vías supresoras tumorales,
transducción de señales y vías de activadores de transcripción.

Histopatología
Carcinoma de células escamosas es causado en un 59% por VPH 16, 13% por VPH 18, 5% por VPH
58, 5% por VPH 33 y 4% por VPH 45
Adenocarcinoma es causado en un 36% por VPH 16, 37% por VPH 18, 5% por VPH 45, 2% por VPH 31
y 2% por VPH 33.

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2022
Manifestaciones clínicas
En etapas tempranas es frecuentemente asintomático, lo que releva la importancia del tamizaje.
Aquellas personas que tienen síntomas, los más comunes son:
- Sangrado vaginal irregular o abundante
- Sangrado postcoital

Algunas personas pueden tener descarga vaginal que puede ser acuosa, mucoide o purulenta y con
mal olor. Dado que es un hallazgo inespecífico puede ser confundido con vaginitis o cervicitis.
En caso de una enfermedad avanzada, puede presentar dolor pélvico o en espalda baja, síntomas
compresivos, hematuria, hematoquecia.

🥲
Diagnóstico, estadificación y tratamiento: Son temas muy extensos. Los veremos en otra oportunidad
sino este apunte maestro quedará de 50 páginas jiji

Prevención
Prevención primaria → evitar que se instaure el factor de riesgo.
a. Hábitos:
- Suspender tabaquismo
- Uso de preservativo: son efectivos solamente en alrededor de un 70% en prevenir la
transmisión de VPH.
- Evitar conductas sexuales de riesgo
b. Vacunación

Prevención secundaria: →diagnóstico precoz de la enfermedad. Tamizaje.

a. Toma de PAP
b. Toma de test de VPH

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2022
 VACUNA CONTRA EL VPH

La vacuna está compuesta por VPL (virus like particles) de proteína L1. Induce una respuesta inmune
fuerte y sostenida. Carece de capacidad infectiva (no tiene ADN viral).
Evita la infección y también el desarrollo de lesiones precursoras.

Existen 3 vacunas:
● Bivalente: Cervarix, protege contra genotipo 16 y 18
● Tetravalente: Gardasil, protege contra los genotipos 6, 11, 16 y 18.
● Nonavalente: Gardasil 9, protege contra 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.

La efectividad es mayor si se administra antes de los 14 años y antes de la exposición.

💉Plan de Vacunación en Chile

✓Se utiliza la vacuna tetravalente.
✓Se administra a niñas y niños.
✓Son dos dosis separadas por un año (en 4to y 5to básico).
✓Forma parte del Programa Nacional de Inmunización (PNI), por lo que se administra de forma
gratuita.
La campaña de vacunación se realiza en el establecimiento educacional durante el segundo
semestre, y es responsabilidad del CESFAM.

No se deben vacunar aquellas personas que hayan tenido una reacción anafiláctica a algún
componente de la vacuna. Quienes están cursando un cuadro febril debido a una enfermedad
moderada a grave, deben posponer la administración de la vacuna.

🌟
Consideraciones:
No se recomienda la vacuna a gestantes. A pesar de que no se ha reportado teratogenia ni efectos
adversos en el embarazo en aquellas embarazadas que recibieron la vacuna contra el VPH
inadvertidamente; esta vacuna no ha sido estudiada en población esta población (personas

🌟
embarazadas) a través de ensayos clínicos.

🌟
La vacuna es compatible con la lactancia.

🌟
Si hay atraso en la segunda dosis, NO es necesario reiniciar el esquema.
A las personas vacunadas con bivalente o tetravalente, no se les recomienda revacunar con

🌟
nonavalente.
Se recomiendan tres dosis para personas que comienzan el esquema de vacunación entre los 15 y

🌟
26 años, y para personas inmunocomprometidas que tengan entre 9 y 26 años (ej. persona con VIH).

🌟
En el esquema de tres dosis, se administran a los 0, 1-2 y 6 meses.
La toma de PAP se mantiene, aunque se haya vacunado

Seguridad de la vacuna
Lamentablemente, hace varios años en algunos países, como Colombia; surgieron controversias
sobre la seguridad de la vacuna contra el VPH. Se acusaba que esta había sido responsable del
desarrollo de enfermedades autoinmunes, desmayos, parálisis, etc. Lo que provocó el temor de las
personas a recibir la vacuna, y afectó negativamente las tasas de vacunación.

Incluso, en el año 2013, Japón retiró la recomendación de administrar la vacuna, y detuvo su

promoción. Esto se ha catalogado como una crisis en donde la mortalidad por cáncer cervicouterino
va en aumento. Afortunadamente, este año, Japón retomó la recomendación activa de la vacuna VPH
tras años de suspensión.

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2022
💡A pesar de las controversias que existieron, la OMS se ha mantenido firme en asegurar que la
vacuna contra el VPH es muy segura, y que hay evidencia robusta que se ha recopilado a partir del
seguimiento de personas que fueron vacunadas, que confirma sus beneficios y que además no hay
razones para preocuparse por la seguridad. Existen organismos que se encargan de monitorear los
efectos de las vacunas como el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS).

En Chile, es responsabilidad de los profesionales de salud notificar un ESAVI al Instituto de Salud

Pública.

ESAVI - Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización:

Corresponde a cualquier signo desfavorable o involuntario, hallazgo de laboratorio anormal, síntoma
o enfermedad, que ocurre posterior a una inmunización, y que no necesariamente tiene una relación
causal con el uso de una vacuna. Esto debe ser investigado con una metodología de análisis de

😗
casos para establecer si existe la posible relación causal con la vacuna. Existen distintos tipos de
ESAVI, pero en esta oportunidad no profundizaremos en ellos .

🍒
Reacciones adversas Vacuna VPH
Leves: reacción leve en el sitio de inyección, enrojecimiento, tumefacción, fiebre

🍒
baja/moderada, dolor de cabeza.

🍒
Moderadas: fiebre, mareos, náuseas.
Graves: anafilaxia.

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2022
 PAP
Muestra de citología exfoliativa del cérvix.
Permite establecer una sospecha. La confirmación diagnóstica se realiza con biopsia.

El PAP NO determina la presencia o ausencia del virus papiloma humano.

Sensibilidad: 65% aprox. Especificidad: 90% aprox.

Como se aprecia, el PAP posee una sensibilidad bastante baja.

🚨1/3 de los CaCu se desarrolla en mujeres con PAP negativo🚨

Por lo tanto, ¿Qué hago si tengo una usuaria que refiere sinusorragia con PAP vigente? le tomo PAP.
¿Aunque se lo haya tomado hace un año y le haya salido un IG8? Sí.

Población objetivo
En Chile, el Ministerio de Salud determinó como población objetivo a mujeres de 25-64 años, cada 3
años.
Personas >65 años: se suspende el tamizaje con 3 resultados negativos consecutivos.
Se realiza de forma anual a personas con VIH.
Personas que recibieron tratamiento por un NIE, permanecen en control en Unidad de Patología
Cervical. Luego del alta, continúan con PAP anual en APS.

🌟 🌟
Importante
Es posible que en algunos países el tamizaje se realice desde los 21 años. Sin embargo, en el año
2020 la American Cancer Society (ACA) publicó una nueva guía clínica, en la que se concluye que los
beneficios del screening en personas entre 21 y 24 años NO SUPERAN los daños. Realizar screening
en este grupo a menudo lleva a tratamientos innecesarios y consecuencias físicas y psicológicas
negativas. Por eso, actualmente recomiendan iniciar el tamizaje desde los 25 años, igual como se
había estado haciendo en Chile. Esto aplica independiente de la edad de inicio de actividad sexual.

📌Histerectomía: 🚫 no se recomienda continuar el tamizaje en aquellas personas que se han

sometido a una histerectomía total (cuello y útero) por un motivo NO relacionado a cáncer (por
ejemplo, por miomas). Hace muchos, esto sí se hacía tomando una muestra de la cúpula vaginal con
la intención de detectar alteraciones que pudieran indicar cáncer vaginal. En Chile, se continúa
haciendo. Sin embargo, los estudios han mostrado que el PAP no es una estrategia efectiva para la
identificación de cáncer vaginal.

@MATROCIENCIA
2022
 💡Recordemos que debemos ejecutar prácticas basadas en evidencia
📌Mujeres con VIH: Iniciar el screening dentro de un año de iniciada la actividad sexual. Si ya es
activa sexualmente, iniciar dentro del primer año post diagnóstico de VIH+. Continuar el screening
anualmente. El screening no se detiene a los 65 años, y el co-test (test vph) no se recomienda iniciar

📌
antes de los 30 años.
Importante: Mujeres que tienen sexo con mujeres, y mujeres que no han tenido actividad sexual
penetrativa también se les debe tomar PAP! La transmisión de VPH no ocurre solamente desde el
pene ni es necesario que haya penetración.

Cobertura ideal de tamizaje: 80% de las mujeres entre 25 y 64 años con PAP al día.

🔬TOMA DE MUESTRA
✅
Requisitos toma de muestra:

✅
Usuaria sin menstruación
No haber tenido relaciones sexuales, ni haber usado tampones, ducha vaginal u óvulos en las
últimas 48 horas*
Si es una usuaria de alto riesgo, o con mala adherencia, tomar la muestra igual.

Materiales:

Procedimiento:
1. Llenar formulario
2. Rotular portaobjeto con el lápiz grafito en su porción biselada
3. Tomar muestra exocervical y endocervical, girando la espátula en 360º.
4. Fijar: rociar citofijador a 20 cm del portaobjeto
5. Esperar a que se seque
6. Almacenar: se suele guardar la muestra unida al formulario con un clip.

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2022
Rotulado del portaobjetos
Iniciales del primer nombre y dos apellidos
Fecha de nacimiento DD/MM/AA

Con movimientos circulares se extiende en la mitad superior la muestra exocervical y en la mitad

inferior la muestra endocervical.

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Ejemplo de formulario fìsico de toma de PAP

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2022
Ejemplo de formulario online en REVICAN

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Almacenamiento

Se muestra el formulario físico, al cual se adjunta el portaobjetos con un clip. En la foto de la derecha
se observan las cajas en las que cada profesional va guardando sus muestras tomadas.

🥳Tip APS:
Cada servicio define los días en que las muestras son enviadas al laboratorio. Puede ser una, dos o
tres veces por semana. Para esto, una matrona se encarga de realizar el consolidado de PAPs. Es
decir, de reunirlos, contarlos, verificar que estén todos, y organizarlos para ser enviados.

¿Dónde revisamos los resultados del PAP?

En el sistema público se puede hacer a través de plataformas web a las que se ingresa con un usuario
y su clave. En ellas también se pueden ver los resultados de test de VPH.
- CitoWeb
-REVICAN

Ejemplo de cómo se ve un resultado en citoweb.

🧾RESULTADOS DE UN PAP
📌Un PAP normal muestra: células exocervicales, endocervicales y metaplásicas.
📌Un PAP anormal puede mostrar una relación núcleo/citoplasma alterada (recordemos que en
casos de aumento acelerado en el número de células, estas presentan un núcleo más pequeño), entre
otras características que se pueden hallar.

La presencia de células metaplásicas es algo normal ❤️

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 📎CLASIFICACIÓN BETHESDA
Código Diagnóstico primario Bethesda
ministerial
I Negativo para células neoplásicas Negativo para malignidad
A Probable lesión intraepitelial de bajo grado. NIE I Probable lesión intraepitelial de bajo
A1 Cambios celulares asociados a infección por VPH grado
B Probable lesión intraepitelial de alto grado. NIE II Probable lesión intraepitelial de alto
C Probable lesión intraepitelial de alto grado. NIE III grado
D0 Probable adenocarcinoma in situ (endocervical) Adenocarcinoma
D Probable adenocarcinoma
D1 Probable adenocarcinoma de origen endocervical
D2 Probable adenocarcinoma de origen endometrial
D3 Probable carcinoma adenoescamoso
E Probable carcinoma escamoso Carcinoma escamoso
E1 Probable carcinoma indiferenciado
E2 Probable tumor maligno extra cervical Otra neoplasia maligna
H1 Células escamosas atípicas de significado indeterminado Células escamosas atípicas de
significado indeterminado - ASC-US
H2 Células escamosas atípicas. No puede descartarse lesión de Células escamosas atípicas. No puede
alto grado descartarse lesión de alto grado –
ASC-H
H3 Células glandulares atípicas sugerentes de origen Células glandulares atípicas no
endocervical o endometrial reactivas específicas
H4 Células glandulares atípicas sugerente de neoplasia maligna Células glandulares atípicas favorece
de origen endocervical, endometrial o no neoplasia

Códigos que describen calidad de la muestra

G0 Contiene solo células endocervicales Muestra inadecuada.
G1 Muestra escasa Insatisfactorio para evaluación
G2 Muestra hemorrágica
G3 Muestra inflamatoria
G4 Muestra mal fijada
G5 Muestra escasa y hemorrágica
G6 Muestra escasa e inflamatoria
G7 No se observan células endocervicales ni metaplásicas Ausencia de componente de la zona
de transformación
G8 Muestra satisfactoria Presencia de componente de la zona
de transformación

Se debe derivar a Unidad de Patología Cervical (UPC) a todo aquel caso sospechoso
La guía GES define un caso sospechoso como:
1. PAP positivo:
- PAP sugerente de cáncer invasor → adenocarcinoma o carcinoma escamoso, que
corresponden a los códigos D y E
- PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial →NIE I, II y III o Ca in Situ, que corresponden a los
códigos A, B y C.
- Segundo PAP Atípico inespecífico (ASC-US) →código H1
- Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado (ASC-H) →código H2
- Primer PAP Atípico glandular (AGUS) → códigos H3 y H4

2. Sospecha Clínica: Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante

y/o friable.

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2022
 Desde el CESFAM (atención primaria) la/el matrona/matrón deriva a la usuaria con PAP alterado a
UPC (nivel secundario) a través de una interconsulta.

En Unidad de Patología Cervical se realizan estudios como la colposcopía, procedimiento en el que se

observa el cuello mediante un instrumento (colposcopio) con aumento de 10 a 40 veces. Además, se
utilizan tinciones especiales que pueden revelar la presencia de neoplasias.

❤️‍🔥
Otras conductas:
En caso de I G8: Negativo para células neoplásicas, muestra satisfactoria. PAP ideal
Repetir en 3 años.

En caso de un I G7: Negativo para células neoplásicas, ausencia del componente de la zona de
transformación. (Al final del documento se explica qué es la zona de transformación)
Repetir en 1 año.

Primer H1: Células escamosas atípicas de significado indeterminado - ASC-US

Repetir en 6 meses o tomar un test de VPH.
Si el test de VPH es positivo, se deriva a UPC.
Si al repetir el pap sale nuevamente atípico inespecífico se debe derivar a UPC.

Consideraciones:
Los resultados ASC (atypical squamous cells), que corresponden a los códigos H1 y H2, son el
resultado de PAP anormal más común.

ASC US: atypical squamous cells-undetermined significance

ASC H: Atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion

Un resultado H1 (ASC US) puede ser un signo de infección por ciertos tipos del virus del papiloma
humano (VPH) o por otro tipo de microorganismo, como un hongo. También puede indicar
inflamación, concentraciones bajas de hormonas (en mujeres menopáusicas), o la presencia de un
tumor benigno, como un quiste o un pólipo

Otros resultados
F1 Frotis atrófico Atrofia
F9 Nota: el índice de maduración no corresponde a la edad
de la paciente
J1 Reacción inflamatoria inespecífica Cambios celulares reactivos asociados a
inflamación
J2 Reacción inflamatoria por trichomonas Trichomona vaginalis
J3 Reacción inflamatoria sugerente de infección por virus Cambios celulares consistentes con VHS
herpes simplex
J5 Reacción inflamatoria por cándida Organismos fúngicos morfológicamente
consistentes con cándida
J6 Presencia de actinomyces Bacteria morfológicamente consistente con
actinomyces
K Alteraciones degenerativas por efecto de radiación Cambios celulares reactivos asociados con
radiación
N Presencia de células endometriales normales Células endometriales

@MATROCIENCIA
2022
 Indicaciones
O3 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 6 meses
O5 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 3 meses
S Se sugiere controlar en un año
T Citar a patología cervical para completar estudio
T1 Si hay lesión sospechosa se sugiere referir a UPC
T2 Citar a patología cervical por segundo atípico
Los PAP con resultados alterados o con muestras insatisfactorias suelen traer una indicación.

PAP y embarazo:
Numerosos estudios han confirmado que es seguro tomar el PAP durante el embarazo, independiente
de la edad gestacional.

La Guía GES de CaCu plantea que en caso de PAP alterado:

- Evaluar con colposcopía y postergar el estudio histológico hasta al término del embarazo,
siempre que no se sospeche un cáncer invasor.
- Si el PAP es sugerente de una lesión de alto grado es recomendable una evaluación por
especialista previo al parto, es imprescindible una evaluación cito-colposcópica a las 6
semanas post parto (según evolución del puerperio).
- Si la lesión es de bajo grado sugiere evaluación PAP a las 6 semanas post parto.
- En casos de embarazadas con sospecha de cáncer invasor, se debe efectuar biopsia de
lesión, la conización se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones, es
imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su análisis por el
Comité Oncológico.

⚠️Una conización puede aumentar el riesgo de aborto tardío, parto pretérmino, bajo peso al nacer,
metrorragias, y rotura prematura de membrana.

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino en hombres transgénero

No hay evidencia del impacto de la terapia con testosterona en el aumento o disminución del CaCu.
Sin embargo, la testosterona induce atrofia vaginal. Esto sí puede influir en la mayor probabilidad de
que al tomar el PAP, el resultado sea atípico. También puede haber un resultado falsamente alterado.
Algo importante, es que un 80% no se somete a histerectomía. Por lo tanto, es un grupo importante a
abordar en el tamizaje.

Persona con cérvix = persona que requiere tamizaje con PAP

No importa si es transgénero, o cisgéro. La periodicidad y criterios de toma son los mismos.

Mitos y prejuicios que hay que derribar:

- tienen muchas parejas sexuales
- no tienen sexo penetrativo-vaginal
- no tienen sexo con hombres cisgénero
- no necesitan consejería en anticoncepción

Hay que considerar que el PAP puede causar mucha ansiedad dado que es visto como algo
típicamente de la salud de la mujer. Por lo tanto, podemos realizar ciertas acciones para favorecer el
éxito del tamizaje en este grupo: agendar a la persona a primera o última hora, permitir el ingreso
acompañado, utilizar espéculo apropiado, uso de nombre de elección, no hacer comentarios sobre la
corporalidad de la persona, realizar educación sobre el examen.
*Asegurarse de incluir el status hormonal en la orden del PAP.

@MATROCIENCIA
2022
 🦠DETECCIÓN DE VPH
Mediante PCR (polymerase chain reaction, técnica de biología molecular) se detecta el ADN viral.
Busca mejorar la detección precoz del CaCu a través de la detección de genotipos de VPH de alto
riesgo. El PAP, a pesar de tener una buena especificidad, tiene una baja sensibilidad (alto número de
falsos negativos).

La detección de VPH de alto riesgo depende de factores como número de copias presentes, técnica
de recolección de muestra, estadío de la infección, y presencia de sustancias que puedan interferir.

Por su parte, el test de VPH posee

Sensibilidad: 90% Especificidad: cercana al 90%

El problema que existe para que sea implementado de forma masiva es su alto costo: $50000 v/s
$3000 (PAP). Sin embargo, su alto valor predictivo negativo permite espaciar el tamizaje.

En algunos CESFAM se había estado implementando la toma de VPH como programa piloto, pero con
la pandemia esto se vio interrumpido.

Resultados:
Puede tener tres resultados:
→positivo para VPH 16
→positivo para VPH 18
→positivo para VPH agrupados de alto riesgo (es decir, no sabemos el genotipo específico, solo
sabemos que podría ser cualquiera de los doce: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 o 68).

@MATROCIENCIA
2022
Técnica toma de muestra
1. Introducir citobrush en canal cervical y rotar 360º
2. Depositar en frasco con medio de transporte

La muestra debe transportarse a una temperatura

comprendida entre los 2ºC y 30ºC, en posición vertical.

Estrategia de detección
a. En menores de 30 años: no se recomienda debido a la alta prevalencia de infección por VPH, y la
mayoría eliminará el virus. Se considera útil sólo si en el PAP se obtiene un H1 (ASC-US).
b. Mayores de 30 años: Sí se recomienda tomar test de VPH.

Se puede hacer cotest (tomar VPH y PAP al mismo tiempo), o tomar solo test de VPH.

💡Consideración: Actualmente no existe un examen específico aceptado que permita detectar el

VPH en personas con pene. Sin embargo, algunos profesionales ofrecen PAP anales para personas
que pueden tener mayor riesgo de cáncer anal, como aquellas con VIH o que tienen relaciones
sexuales anales receptivas.

¿Cuánto cuesta tomarse un test de VPH en el sistema privado, por FONASA? 🤔

@MATROCIENCIA
2022
 GARANTÍA EXPLÍCITA EN SALUD

El Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), también conocido como el Régimen
General de Garantías Explícitas en Salud (GES), garantiza la cobertura de 85 enfermedades a través
del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

⭐
Las Garantías exigibles son:

⭐
Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud.

⭐
Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.

⭐
Protección financiera: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación.
Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

El cáncer cervicouterino corresponde a una patología GES.

Monto a pagar:
Fonasa A y B: 0% de copago del arancel total.
Fonasa C: 10%
Fonasa D: 20%

Para el caso que la prestación a realizar es Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre-Invasor: NIE II y
NIE III o CIS con un arancel de $360.020, si usted pertenece a FONASA D o ISAPRE, el monto a pagar
corresponde a $72.000.

Los beneficiarios FONASA de 60 años o más tienen atención gratuita en todos los establecimientos
públicos de salud.

@MATROCIENCIA
2022
 🔍CONCEPTOS
Unión escamo columnar (UEC): área en donde se encuentran el epitelio columnar (epitelio glandular
de capa única) con el epitelio escamoso estratificado no queratinizado. También se llama “límite
escamocolumnar (LEC)”.
UEC = LEC

Durante la infancia se ubica dentro del canal cervical. Luego, en la pubertad, debido a los cambios
hormonales (estímulo estrogénico) y acidificación vaginal, se estimula la metaplasia de las células
subcilíndricas, lo que desplaza la UEC creando un nuevo límite.

Metaplasia: cambio en la forma que toman algunas células que por lo general no es normal en las
células del tejido al que pertenecen. La metaplasia hace que la UEC se evierta y desplace a una
posición en la superficie cervical. El epitelio columnar también se desplaza a esa zona.

Células metaplásicas: en la zona de transformación, representan células más nuevas y menos

maduras del cérvix. Son más vulnerables a cambios oncogénicos. La tasa de metaplasia es más alta
durante la adolescencia y el embarazo temprano.

Zona de transformación (ZT): La zona de transformación (ZT) corresponde a la región del cuello
uterino donde el epitelio cilíndrico ha sido o está siendo reemplazado por el epitelio escamoso.
Comprende el área entre la UEC original y la nueva UEC activa. Es una zona vulnerable al VPH, debido
a la presencia de epitelios inmaduros que son más susceptibles a la infección. Es ahí donde se
desarrolla la mayoría de carcinomas de células escamosas, por lo que es la zona que debe
inspeccionarse más cuidadosamente para detectar la presencia de lesiones precancerosas. Durante
el climaterio la zona de transformación "retrocede" y se ubica parcial o totalmente en el canal
cervical.

Neoplasia cervical intraepitelial 1 (NIC I): cervical intraepitelial neoplasm (CIN I)

Se encuentran células ligeramente anormales en la superficie del cuello uterino. La NIC 1 no es
cáncer y generalmente desaparece por sí sola sin tratamiento, pero a veces puede convertirse en
cáncer y diseminarse al tejido cercano. La NIC 1 a veces se denomina displasia leve o de bajo grado.
También llamada neoplasia intraepitelial escamosa cervical 1.

Neoplasia cervical intraepitelial 2

Se encuentran células moderadamente anormales en la superficie del cuello uterino. Esta lesión se
identifica en una biopsia de cuello uterino. En ocasiones, la NIC 2 se llama displasia de grado alto o
moderada. También se llama CIN 2, neoplasia intraepitelial cervical escamosa 2 y NICU 2.

Neoplasia cervical intraepitelial 3

Se encuentran células muy anormales en la superficie del cuello uterino. Se identifica en una biopsia
de cuello uterino En ocasiones la NIC 3 se llama displasia de grado alto o grave. También se llama
CIN 3, neoplasia intraepitelial cervical escamosa 3 y NICU 3.

Las neoplasias cervicales intraepiteliales se identifican mediante biopsia.

Las NIC 2 y 3, no son cancerosas. Pero requieren tratamiento ya que pueden evolucionar a malignas.
El tratamiento de la NIC 2 incluye la crioterapia, la terapia láser, la escisión electroquirúrgica con asa y
la biopsia de cono para extirpar o destruir el tejido anormal.

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 CONDILOMAS ACUMINADOS

Corresponden a una de las manifestaciones clínicas del VPH.

Aproximadamente el 90% de las verrugas anogenitales están asociadas con la presencia de los
genotipos VPH 6 y 11, que son de bajo potencial oncogénico.

No existe un test validado que detecte HPV en hombres, ni un test que detecte VPH tipo 6 u 11 en
mujeres (recordar que solo detecta aquellos con riesgo oncogénico)

Clínica
Comienzan como pápulas rosadas o rojas del tamaño de la cabeza de un alfiler, que crecen con
proliferaciones filiformes en su superficie, que le dan un aspecto de coliflor. Pueden ser únicos o
múltiples.
Habitualmente son asintomáticos, pero según el tamaño y ubicación pueden ser pruriginosas,
dolorosas o friables.
Se desarrollan en superficies húmedas: Vulva, paredes vaginales, cuello uterino, región perianal y
perineal, mucosa bucal, debajo del prepucio, meato urinario. También pueden estar en hipogastrio,
pubis, pliegues inguinales, uretra.
El periodo de incubación es en promedio de 3 semanas a 8 meses.

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Diagnóstico
Es clínico.
Se debe realizar un examen físico minucioso, abarcando las zonas en donde sería posible encontrar
condilomas.
También evaluar si hay signos de alguna ITS coexistente.
Si hay lesiones en la región perianal, es recomendable una anoscopía (esto se realizaría en nivel
secundario).

¿Cuándo se requiere una biopsia?

- Cuando hay duda diagnóstica
- Cuando la lesión tiene características sospechosas: fijación (infiltración de la dermis),
pigmentación irregular o inusual (roja, azul, negra, café), induración, lesión que sangra,
indurada, o con un crecimiento repentino y acelerado.
- Si es una usuaria postmenopáusica
- Si es una persona inmunocomprometida
- Si la lesión no responde a terapia

Diagnóstico diferencial:
Hay lesiones que se pueden confundir con
condilomas como por ejemplo
- Molusco contagioso
- condiloma plano por sífilis
- acrocordón
- keratosis seborreica
- pápulas perladas del pene
- manchas de fordyce
- liquen plano

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✨
¿Los condilomas siempre deben ser tratados?
Depende.

¿Todo condiloma debe ser siempre tratado?

Hay que considerar algunas cosas:
- Aunque el tratamiento puede erradicar los condilomas, la recurrencia es común y ocurre en
un 30% de las/los usuarias/os.
- El tratamiento no reduce ni elimina la infecciosidad. Aunque se eliminen las verrugas, sigue
siendo posible transmitir la enfermedad a otra persona.
- El tratamiento no elimina el VPH
- Tratar las verrugas no reduce el riesgo futuro de cáncer.
- Los condilomas no suponen un riesgo para la salud, ni para la fertilidad. En personas
inmunosuprimidas es más probable que malignicen, comparado con una persona
inmunocompetente.

Por lo tanto, algunas personas, luego de recibir consejería, pueden decidir razonablemente un manejo
expectante y ver si el cuadro se resuelve espontáneamente. La regresión espontánea ocurre en
hasta un 40% de los casos. El resto puede mantenerse estable o aumentar en número o tamaño.

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Por otro lado, para algunas personas, la presencia de condilomas causa gran preocupación debido a
motivos estéticos, asociación con ITS, síntomas asociados, o estigma social.

Si realizando un examen ginecológico de rutina, encontramos incidentalmente un condiloma,

debemos informar a la usuaria, realizar consejería, y llevar a cabo un proceso de decisión compartida
e informada.

🗒️Consejería:
Se deben abordar ciertos puntos
- Los condilomas se producen por el VPH, el cual es un virus que se transmite por contacto
sexual directo.
- Pueden haber adquirido la infección años antes del diagnóstico. Es posible que el cuadro
actual sea una recurrencia, y que la primoinfección haya pasado desapercibida.
- Si bien los preservativos proporcionan cierta protección, hay áreas que no alcanzan a ser
cubiertas, y la transmisión es posible.
- La mayoría de las personas tendremos VPH, tanto hombres como mujeres, en algún
momento de nuestras vidas. Y la mayoría será asintomática.

🌟
Tratamiento
No hay evidencia de que un tratamiento sea significativamente mejor que otro. La elección se basa
en la localización, número de condilomas, características de la persona a tratar, disponibilidad de

🌟
recursos, experticia del operador, y preferencias de la persona.
En general, se prueba primero con tratamientos médicos. Si no hay respuesta a la terapia inicial
luego de 3 semanas, o si luego de 6 a 12 semanas no se ha resuelto el cuadro por completo; se debe
probar un tratamiento distinto.
Los tratamientos autoadministrados se utilizan cuando el área a tratar es pequeña (<6 condilomas
pequeños), y cuando la persona tiene disposición para adherir a dicho tratamiento.

a)Terapias cito destructivas:

- podofilotoxina: se aplica con un cotonito.
- podofilina: se aplica con un cotonito. Se reporta absorción sistémica. Si se tratan áreas
grandes, se debe utilizar una concentración más baja (10%) El área se debe dejar secar antes
de que la persona se vista, y se debe lavar 1 a 4 horas post aplicación para evitar la excesiva
irritación.
- TCA y BCA

b)Terapias mediadas por inmunidad:

- imiquimod: estimula citoquinas locales. Aumenta la producción local de interferón y reduce la
carga viral de VPH. Se aplica en las noches, directamente en la lesión y se frota hasta que la
crema ya no es visible. Se debe lavar las manos antes y después. Y también lavar el área
tratada con agua 6 a 10 horas después. Se debe evitar el contacto sexual mientras la crema
está aplicada. El tratamiento puede debilitar los preservativos. Existen formulaciones al
3,75% y al 5%. En Chile se comercializa la de 5%.
- Sinecatequinas: pomada que se puede autoadministrar. No disponible en nuestro país. Precio
muy elevado.
- Interferones: efecto inmunoestimulante, antiproliferativo y antiviral. Inyección intralesional de
0.5 a 1.5 millones de UI. Se administra dos a tres veces por semana hasta por 3 semanas. Se
recomienda anestesia local.

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c)Tratamiento quirúrgico: como ventaja requiere menor cantidad de visitas. En general requieren
anestesia, y a menudo producen hipo o hiperpigmentación. Todas estos tratamientos pueden ser
usados en embarazadas y tanto en vulva como en vagina. Se suelen utilizar cuando las lesiones son
extensas.
- Crioterapia: nitrógeno líquido se aplica con un cotonito directamente por 30 a 60 segundos.
- Ablación mediante láser: se prefiere en caso de lesiones extensas y multifocales. Requiere
entrenamiento de la técnica. El operador debe utilizar EPP ya que existe riesgo de que el VPH
se disperse, y pueda adquirirlo.
- Electrocauterización
- Excision: sirve para diagnóstico histológico

*Condilomas en clítoris: se utilizan las mismas terapias que para condilomas vulvares.
*Condilomas en vagina: solo se pueden tratar con ácido tricloroacético (TCA), bicloroacético (BCA) e
interferones.

Efectos secundarios del tratamiento

Todos pueden causar dolor, sensación de quemadura, picazón; ya que se está abarcando el epitelio.
Puede ocurrir hipo o hiperpigmentación, cicatrices, y dolor vulvar crónico (raro).

Manejo de parejas sexuales

Es recomendable realizar consejería a las parejas sexuales, y un examen físico para descartar la
presencia de condilomas acuminados.

Seguimiento
- Citar a control post alta en 3 meses
- Educar sobre autoexamen, y consultar en caso de recidiva.
- Las personas con útero deben permanecer con PAP anual (según MINSAL, sin justificación.
En otras guías la recomendación es mantener tamizaje rutinario según programa ya que los
genotipos que causan condilomas son de bajo riesgo para cáncer)

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Esquemas de tratamiento propuestos en norma ITS MINSAL.

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 🤰🏽Condilomas y embarazo
Durante el embarazo puede ocurrir un empeoramiento del cuadro, debido a que el embarazo se
asocia con una disminución en la inmunidad mediada por células. Algunos estudios han evaluado el
VPH durante el embarazo, y mostraron un aumento en su prevalencia.

La condilomatosis durante el embarazo también puede producir infección perinatal mediante:

a. Vía ascendente: in útero a través de las membranas al líquido amniótico, o por transmisión
transplacentaria.
b. Vía descendente: exposición directa al virus presente en el canal del parto: con o sin lesiones
visibles.

Tratar a la madre no necesariamente reduce el riesgo de transmisión vertical. No hay estudios que
hayan examinado el efecto del tratamiento antenatal de los condilomas en la transmisión viral al feto.
Dado que es poco probable que el tratamiento de lesiones visibles erradique el VPH, particularmente
en el canal endocervical y vagina superior, la potencial transmisión permanece probable aun después
del tratamiento.

No se ha probado que el parto por cesárea previene la transmisión de VPH. Solo estaría indicada si
hay lesiones que obstruyen en el canal del parto (más que nada por complicaciones mecánicas). Sin
embargo, en la norma MINSAL (desactualizada) sí se propone a la cesárea como una medida de
prevención.

Manejo según norma de ITS MINSAL:

Embarazada con condilomas → derivar a UNACESS para recibir tratamiento.
Si al término del embarazo la condilomatosis persiste en el cuello del útero o vagina → derivar a Alto

👉
Riesgo Obstétrico, para evaluar vía del parto.

👉
Condilomas en cuello del útero o vagina: cesárea
Condilomas en periné: parto vaginal. Precaución de cubrir zona durante el expulsivo para
evitar contacto directo con el recién nacido.

Tratamiento
El tratamiento en embarazada es tricloroacético (TCA) al 80-90% o nitrógeno líquido.
El TCA no tiene absorción sistémica y no tiene efectos conocidos en el feto, por lo tanto, es el
tratamiento de elección.
El riesgo de recurrencia parece ser menor cuando el tratamiento se difiere hasta el tercer trimestre.

Seguimiento
Niñas y niños hijos de madre con condilomatosis en el canal del parto al momento del nacimiento,
independiente de la vía de éste, debe ser evaluado por otorrino al año de vida en busca de
condilomatosis bucal y laríngea.

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 Condilomas en niñas y niños
Pueden adquirirlos mediante:
a. Vía vertical: ascendente o descendente
b. Transmisión horizontal no sexual: inoculación de VPH a partir de verrugas vulgares en las
manos de los mismos niños, o cuidadores. Los genotipos 2 y 3 son los más frecuentemente
responsables. (tipo cutáneo).
c. Vía sexual: 50% de los casos se asocia con violencia sexual.

El VPH se puede manifestar en niños pequeños como enfermedad en mucosa, conjuntiva o laríngea.
Usualmente se les diagnostica entre los 2 y 5 años de edad, y pueden requerir procedimientos
quirúrgicos. La papilomatosis respiratoria es la condición más severa.

Personas inmunocomprometidas

- Son particularmente susceptibles a desarrollar condilomas, a menudo en gran extensión,

requiriendo tratamientos repetitivos.
- La prevalencia de condilomas acuminados es mayor en personas VIH +, quienes a menudo
tienen más de un tipo de VPH y mayor carga viral.
- Se recomienda realizar una biopsia vulvar en mujeres inmunocomprometidas debido a que
las neoplasias intraepiteliales de alto grado son más comunes en lesiones condilomatosas
en estas personas.

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Referencias:
de Sanjosé, S., Brotons, M., & Pavón, M. A. (2018). The natural history of human papillomavirus
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Rerucha, C. M., Caro, R. J., & Wheeler, V. L. (2018). Cervical Cancer Screening. American family
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Fontham, E., Wolf, A., Church, T. R., Etzioni, R., Flowers, C. R., Herzig, A., Guerra, C. E., Oeffinger, K. C.,
Shih, Y. T., Walter, L. C., Kim, J. J., Andrews, K. S., DeSantis, C. E., Fedewa, S. A., Manassaram-Baptiste,
D., Saslow, D., Wender, R. C., & Smith, R. A. (2020). Cervical cancer screening for individuals at average
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70(5), 321–346. https://doi.org/10.3322/caac.21628
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Nazzal N, Omar. (2002). CANCER CERVICO-UTERINO Y EMBARAZO. Revista chilena de

obstetricia y ginecología, 67(1), 66-68. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000100015

Implementación Test Molecular Virus Papiloma Humano , en la Región de Coquimbo.

https://www.sscoquimbo.cl/gob-cl/cira/files/2020/25-02-2020/Implementacion%20%20test%20VPH
%20SS%20Coquimbo%20CIRA.pdf

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Norma Prevención de ITS - MINSAL

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diagnosis

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