FICHA DE
SINTOMATOLOGIA
COVID-19

EMPRESA :      
APELLIDOS Y NOMBRES:      
AREA DE TRABAJO: NºDNI:  
       
CARGO:   EDAD:    
DIRECCION:   NUMERO DE CELULAR:    
En los últimos 14 días calendarios ah tenido alguno  de los siguientes  síntomas:  
Marque con un (X)   SI NO

1.sensacion de alza térmica o fiebre      

2.dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad      
para respirar
3.dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal      
4.perdida del gusto y/o del olfato      
5. contacto con un caso confirmado de COVID - 19      
6. Esta tomando alguna medicación (detallar cual ò cuales son):    

       
7. Pertenece ud. A este grupo de factor de riesgo   SI NO
a. cancer      
b. hipertensiòn arterial      
c.enfermedades cardiovascular      
d.insuficiencia Renal crònica      
e. EPOC (Enfermedad Obstructiva crónica)      
f. asma moderada o grave      
g. diabetes mellitus      
h. obesidad IMC > 30      
enfermedad o tratamiento inmunosupresor      
inmunodeficiencias congénitas o adquirida).

j. Edad mayor o igual a 60 años.      

k. Gestantes y puérperas      
He recibido explicación de objetivo de esta      
evaluación y eh respondido con la verdad
Fecha: Firma del Trabajador:    

FACTORES DE RIESGO COVID-19: Caracteristicas del paciente asociadas a una    

mayor probabilidad de presentar complicaciones COVID-19

    Kardex de entrega de EPP para Covid – 19  

   DATOS DEL EMPLEADOR    
Tipo de Nº de trabajadores en el
Razón social RUC Domicilio actividad centro laboral

FECHA :
Nº APELLIDOS Y Mascarilla
NOMBRES Nº DNI AREA/ CARGO quirúrgica FIRMA
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
11          
12          
13          
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 Formato de Control de Temperatura
     
  DATOS DEL EMPLEADOR    
Tipo de Nº de trabajadores
Razón social RUC Domicilio actividad en el centro laboral

FECHA :
Formato de Control de Temperatura
      DIA:          
Nº APELLIDOS Y AREA/
NOMBRES Nº DNI CARGO L M M J V S
Tº Tº Tº Tº Tº Tº
1                  
2                  
3                  
4                  
5                  
6                  
7                  
8                  
9                  
10                  
11                  
12                  
13                  
14                  
15                  
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