Hepatitis E
La hepatitis E es una forma de hepatitis vírica producida por VHE.
Virología
Familia Hepeviridae, género Hepesvirus. Virus icosaédrico 32 a 34 nm de diámetro, no
encapsulado. Genoma de ARN de cadena única positiva que codifica las proteínas víricas no
estructurales, la proteína de la cápside vírica y una proteína desconocida. La proteína de la cápside
presenta un dominio de unión al VHE a células susceptibles que contienen epítopos de
neutralización. Los mecanismos de entrada, replicación y liberación son inciertos.
Existen 4 genotipos: 1) Asia y África; 2) México y África occidental; estos dos se restringen a
humanos y se asocian a brotes transmitidos por agua. 3 y 4) Animales, sobre todos cerdos. Puede
haber una infección desde los cerdos.
Epidemiología
Dos patrones epidemiológicos: 1) enfermedad por genotipos 1 o 2 del VHE en áreas de elevado
endemismo; 3) enfermedad por genotipos 3 o 4 en áreas de bajo endemismo.
Genotipos 1 y 2
En países en desarrollo de Asia, Oriente Medio, África, Sudamérica y México, el VHE es altamente
endémico. En estos se produce en forma de brotes y hay casos esporádicos. Los brotes son
extensos, con cientos o miles de casos, con tasa de incidencia entre 1 y 15%, mayores en adultos
(3-30%) que en niños (0.2-10%) y mayor en hombre que en mujeres. Las tasas de enfermedad y
mortalidad son altas en embarazadas.
La vía predominante de transmisión de infección por VHE en estas áreas es fecal-oral. Sobre todo,
relacionado con el consumo de agua de beber contaminada fecalmente. Los brotes
frecuentemente aparecen tras lluvias intensas e inundaciones, pero algunos se relacionan con la
disminución del caudal de los ríos durante veranos cálidos, con el consciente aumento del riesgo
de contaminación del agua. Estos genotipos no infectan a animales, por tanto la enfermedad se
transmite entre humanos. La duración de la excreción fecal del virus en casos clínicos suele ser
corta.
También hay transmisión vertical.
Genotipos 3 y 4
Transmisión en ciertas zonas (no en México) por vía oral al comer carne animal poco cocinada,
estrecho contacto con animales infectados o contaminación de agua por heces de animales.
Patogenia
La secuencia entre la ingesta y su llegada al hígado es incierta. El periodo de incubación es de 2 a 1
días. Se detecta el VHE en heces 1 semana antes del comienzo dela enfermedad. En casos clínicos,
la viremia y eliminación fecal dura hasta 2-4 semanas del comieno del a enfermedad. La expresión
del antígeno de hepatitis E (HEAg) en hepatocitos 5 días después del a infección afecta al 50% de
células y cae rápidamente a medida que se elevan niveles de ALT. La elevación de ALT se
corresponde con aparición de anticuerpos anti – VHE.
Hepatitis E
La evidencia sugiere que no es citopático, y junto a la concordancia temporal de la respuesta
inmunitaria frente al VHE con el comienzo de la patología hepática, sugiere que la hepatopatía en
la hepatitis E esta mediada inmunitariamente, como en la hepatitis B y C. Los pacientes con
hepatitis E aguda muestran respuestas de LT CD4+ y CD8+ frente a proteínas del HE, pero la
respuesta varía entre estudios. Otros estudios sugieren que es mas importante la inducción de la
respuesta innata que la adaptativa.
Los ccamibos histopatológicos incluyen hepatocitos edematicados, cuerpos acidoficlos, necrois
parenquimatosa focal e infitlrado inflamatorio en lobulilolos y tractors portales. Algunos pacientes
muestran colestasis prominente, caracterizada por estas biliar canalicular y transformación pseudo
glandular de células parenquimatosos. La enfermedad grave se asocia a necrosis submasiva o
masiva y colapso del pareénquima hepático.
La razón del grave daño hepático en la gestación, sobre todo en el tercer trimestre, es
desconocida, se sospecha que por factores inmunitarios y hormonales. Los factores se asocian con
el equilibrio de citocinas de Linfocitos TH1/Th2, en favor de citocinas TH22 y supresión del factor
nuclear κβ p65, una carga viral elevada, mayor índice IL-12 e IL12 y disminución de receptores
progesterona y factor bloqueante inducido por progesterona. Los genotipos 1 y 2 se asocian con
mayor frecuencia de patología grave en la gesta.
Características clínicas
Hepatitis E aguda
La forma mas reconocible de los genotipos 1 y 2 es una hepatitis ictérica aguda, con características
clínicas similares a hepatitis A o B. Empieza con una fase prodrómica, que dura de 1 a 7 días, de
combinaciones variables de síntomas seudogripales, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, anorexia,
aversión al tabaco, vómitos, heces de color blanquecino, coluria, orina oscura, diarrea, artralgias y
erupción cutánea macular transitoria.
La segunda fase tiene ictericia, orina oscura, heces acólicas y purirto, duran hasta varias semanas.
La EF revela ictericia leve, hepatomegalia blanda y ligeramente dolorosa, en ocasiones
esplenomegalia.
Alteraciones analíticas incluyen bilirrubinuria, hiperbilirrubinemia conjugada y elevaciones
marcadas de ALT, AST y GGTP. Las elevaciones séricas de ALT pueden preceder a síntomas, la
magnitud de la elevación no se correlaciona con la gravedad. Puede aparecer leucopenia leve con
linfocitosis relativa. La ecografía demuestra hepatomegalia leve, edema de pared vesicular,
prominencia de las vénulas portales y ligera esplenomegalia, se usa para descartar obstrucción
biliar como causa de ictericia.
La hepatitis E aguda suele ser autolimitada. Algunos pacientes siguen un curso prolongado con
colestasis marcada (hepatitis colestásica), que incluye ictericia persistente que dura 2 a 6 meses,
prurito prominente y marcada elevación del nivel de fosfatasa alcalina sérica, con resolución
espontánea. Lam ortalidad es del 0.5 a 4%.
Algunas personas infectadas por VHE presentan síntomas inespecíficos que se parecen a los de
enfermedad febril vírica aguda con elevación de aminotransferasa pero sin ictericia (hepatitis
Hepatitis E
anictérica), otros son asintomáticos (habitual en niños). Las infecciones anictérica y asintomática
pueden aparecer con mayor frecuencia en la enfermedad ictérica, porque una gran proporción de
personas seropositivas para VHE en áreas endémicas no recuerdan haber presentado ictericia.
En una pequeña proporción de pacientes la enfermedad es grave y se asocia con insuficiencia
hepática subaguda o fulminante.
Las mujeres embarazadas, sobre todo en el 2º o 3º trimestre, son afectadas mas frecuentemente
durante los brotes que otras personas y tienen peor pronóstico con mortalidad del 5 al 25%.
Hepatitis E crónica
Puede producirse infección crónica por VHE con viremia persistente y excreción fecal que se
mantiene varios meses o años. Todos los casos se asocian con el genotipo 3 del VH. Se limita a
inmunodeficientes, que presentan hepatopatía, niveles elevados de ALT y AST, e inflamación de
tejido hepático. Se puede desarrollar fibrosis.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la detección del ARN del VHE en heces y sueron mediante PCR de la
transcriptasa inversa, pero no hay pruebas comerciales. Existen Ensimoinmunoanálisis (EIA) para
detección de IgM e IgG contra VHE.
La presencia en el suero de IgM anti-VHE sugiere una infección aguda, mientras que la detección
de IgG anti-VHE aparece en la fase precoz de la enfermedad clínica, durante 4-5 meses, y puede
detectarse en el 80-100% de los casos.
Las IgG aparecen unos días después del as IgM anti VHE, se mantienen detectables durante al
menos 1 hasta varios años.
Tratamiento y prevención
La hepatitis E aguda suele ser autolimitada y solo precisa medidas de soporte.
