NOTA NARRATIVA ENFERMERIA
Escrito y Presentado por: Prof. Damaris Cartagena Resto RN MSN
Nota Narrativa Enfermería:
La nota narrativa de enfermería, es un documento médico
legal narrado donde se especifica la (las) intervención (es)
directas e indirectas concernientes al paciente. En este se
documenta desde: fecha, hora, firma y número de licencia de
la (las) orden (órdenes) médica(as) tomada (as), administración
de medicamentos y tratamientos tales como: perfusión
intravenosa, medicamentos orales, inyectables, intravenosos,
toma de muestras sanguíneas, traslado e ingreso del paciente a
la sala, etc.
• Cuando se trate de un ingreso y/o traslado recibido en sala: se debe
documentar:
Condición del paciente a la hora de su llegada-salida a la sala.
Condición física existente.
Marcas, tatuajes, hematomas, abrasiones, cicatrices, body percins entre otros.
Con quien llega a sala, si trae consigo ropas limpias, medicamentos,
desviaciones de la mecánica corporal (si utiliza andador, silla de ruedas,
camina con alguna dificultad, utilidad de prótesis, estado mental etc.) estos
últimos, son de suma importancia ya que le brinda al profesional de
enfermería un cuadro de la situación real y existente como parta del ingreso
y/o traslado, salvaguardando su responsabilidad dentro del estimado
realizado.
• Al igual, cuando el paciente (por el motivo que fuese), rechazare
algún tratamiento médico, o por el contrario, tenga dudas del
tratamiento a recibir, se debe documentar esquematizadamente todo
lo concerniente a este evento, explicando motivo del
rechazo/educación recibida etc. por parte del profesional de la salud,
en torno al mismo.
• Cuando se ofrecen rodas preventivas, observación directa en el
cuidado, orientación y educación del tratamiento, asistencia en la
higiene personal, en la alimentación (si aplica ya que no todos los
pacientes pueden degustar los alimentos de forma oral), debe estar
debidamente documentada en todas sus formas.
• No debe olvidar y es de suma importancia el familiar, cuidador y/o
persona encargada del paciente. De cierta manera es parte importante
dentro del plan de tratamiento/seguimiento. Por tanto, la educación
recibida (relacionada a los cuidados clínicos dirigidos al paciente en el
hospital y posteriormente al hogar de cuidado a ser llevado), debe ser
documentada, lo cual evidencia la excelente labor educativa en el
cuidado de salud por parte del profesional.
• Hoy en día existe en todos los hospitales diferentes maneras de
documentar. Cada institución hospitalaria ha adoptado documentos
relacionados a la nota narrativa de enfermería (y otra
documentación), con las necesidades primordiales en el cuidado de
forma estandarizada.
• En el cuidado ofrecido, sabemos que el volumen de pacientes por
piso, es muy elevado. Por lo tanto, estos documentos utilizados como
parte importante en las ejecutorias de enfermería, fueron creados con
el propósito de agilizar de cierta manera el proceso de escritura, en
cada una de las notas (por paciente) tomando el menos tiempo
posible, ya que, de esta manera, se puedan llevar las actividades
clínicas narrativas en un formato corto (de fácil cobertura escrita).
• Por otro lado, debemos recordar, que de cierta forma, estas notas de
enfermería estandarizadas, (puede) no cubrir por completo el cuidado
a ofrecerse a la hora de requerir más especificidad en las
intervenciones que así lo requieran y no estén en el documento
redactado en forma detallada.
• Re-tomando lo que debe tener en su contenido cada nota narrativa
que realizamos, en la intervención clínica de salud, es realmente
importantísimo anotar: fecha, hora, firma con número de licencia,
sintaxis, coherencia de lo escrito y ortografía correcta.
• Esto da la oportunidad de especificar el día y la hora de nuestras
narraciones clínicas en el cuidado y ejecutorias de salud ofrecidos.
Además, lo malos entendidos y confusiones pueden surgir debido a
una ortografía de pobre calidad sin la debida atención adecuada en
la narración requerida.
• Si no se documenta el día, la hora y firma podría ser
contraproducente cuando se adjudique (por cualquier razón), alguna
acusación p., ej., negligencia (mal practice), evidenciar las
intervenciones clínicas realizadas al paciente: cambios en el estado de
salud y/o complicaciones, resultados de laboratorios, estudios
clínicos realizados y/o pendientes a realizar, cambios en el estado
nutritivo, alteraciones ocurridas en la integridad cutánea, edema,
eritema, reacción adversa al tratamiento farmacológico (entre otros
trastornos).
• Los cambios en el estado de salud, es otro punto importante a
documentar. Las variaciones en la misma pueden surgir: cambios en
los signos vitales, reacciones adversas al tratamiento médico,
complicaciones en el diagnóstico inicial, alteraciones psicológicas,
vasculares etc.
• Ejemplo de formas más comunes de Documentar la Nota Narrativa
de Enfermería:
• Fecha:
• Hora:
• “Se recibe (si llega de traslado, ingreso o se encuentra en su
habitación, ambulando en sala), paciente del turno anterior (o
procedencia). Se observa paciente con buena higiene, ropas limpias y
calzado. Paciente al momento ingiere y tolera dieta y medicamentos
(si aplica forma oral).
• Se observa vena periferal (área de perfusión venosa derecha o
izquierda, anotando medicamentos y/o líquidos intravenosos que
está recibiendo, incluyendo tubo nasogástrico), libre de edema y
eritema. (Además anotar si tiene follie, alguna ostomia, monitor
cardiaco, etc). Se explora contendido del pensamiento mediante
preguntas claras y sencillas lo cual se pudo observar (si aplica),
fluidez y lógica en el contenido de sus respuestas y el conocimiento
a su tratamiento médico. Alerta en tiempo, lugar y persona.
• (Si tiene algún estudio realizado o pendiente a realizar, al igual algún
medicamento, muestras de laboratorio, pendiente familiar a traer
algún estudio previamente realizado fuera del hospital o documentos
adicionales, puede anotarse inmediatamente en este espacio). Se
mantienen rondas preventivas cada veinte minutos. Se observa por
cambios significativos que pueda presentar en el diagnóstico inicial de
salud”
• Firma: ______________Número de licencia: __________________
Nota para la toma de orden médica por teléfono o récord
médico
Se puede realizar la toma de órdenes médicas vía comunicación
telefónica. Antes de realizar este procedimiento, se debe tener a mano
la razón (es) primordial (es) del paciente para la intervención médica,
incluyendo signos vitales que presenta el paciente en el momento de
la llamada.
Por otro lado, puede darse el caso que sea el mismo médico quien
llame al profesional de enfermería para cambiar (descontinuar) el
tratamiento inicial y comenzar otro procedimiento farmacológico,
otras instrucciones adicionales, verificar resultados de estudios,
laboratorios, etc.
• Cuando el médico (por la razón que fuese) no se encontrara en el
área, podemos realizar la gestión anteriormente explicada. Esto se
puede realizar de surgir cambios en estado de salud física actual del
paciente o mental, reacciones adversas al tratamiento recibido o
por el contrario, el paciente requiere la intervención médica de
emergencia por alguna otra complicidad presentada.
• Luego de recibir las indicaciones médicas vía telefónica, se
desglosan en la hoja destinada para este propósito, dando
seguimiento a que la misma sea firmada por éste a la brevedad
posible. Se procede a la nota de enfermería explicando este
proceso.
• Si la orden es directamente del récord del paciente, se procede
exactamente igual, la diferencia es que ya está debidamente firmada
por el médico que prescribe.
“Lo que no se escribe, no fue realizado”
Prof. Damaris Cartagena Resto RN MSN
