UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADO
VERSION 3
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: 4 años GENERO: Femenino
DIAGNOSTICO MEDICO: Sika LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: Hospital
SITUACIÓN
Se presenta el caso de una niña de 4 años que consultó por fiebre de 8 días de evolución de predominio nocturno, con buena respuesta a antitérmicos.
Asociado a vómitos aislados sin productos patológicos, cefalea, malestar general y exantema morbiliforme. Como antecedente destacaba haber estado
durante el mes anterior en República Dominicana. Durante su estancia tuvo contacto familiar intradomiciliario con caso sospechoso de Zika y el inicio de
la fiebre coincidió con su llegada a España a. En la exploración física presentaba buen estado general, orofaringe hiperémica, amígdalas con hipertrofia leve sin
exudados, adenopatías latero cervicales bilaterales menores de un centímetro, móviles, de consistencia blanda, no adheridas. Exantema morbiliforme generalizado
con predominio en tronco y cuello. Se cursó analítica donde se evidenció trombocitopenia y anemia, normocítica normocrómica, leves. Se estableció comunicación
con Distrito Sanitario Sevilla y se enviaron muestras de sangre completa, suero y orina refrigeradas al Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se
confirma a través de estudios de suero sanguíneo la presencia de anticuerpos Ig M para Zika
Examen físico Céfalo caudal (Hecho por la enfermera a cargo)
Orofaringe hiperémica,
Amígdalas con hipertrofia leve sin exudados
Adenopatías latero cervicales bilaterales menores de un centímetro móviles, de consistencia blanda, no adheridas.
Exantema morbiliforme generalizado con predominio en tronco y cuello.
Exámenes complementarios
Hemograma: se evidencio trombocitopenia y anemia leves
Glicemia: valores normales
Colesterol: valores normales
Triglicéridos: valores normales
Ácido úrico: presencia de anticuerpos ig M para sika
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Creatinina: valores normales
VIH: valores normales
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FECHA DE
RESPONSABLE (S) ESTUDIANTES DE ENFERMERIA III: 7 de septiembre del 20222
Nalgis Mendinueta Castro REALIZACIÓN
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
fiebre de 8 días REAL:
Gestión ineficaz de la salud familiar (00080)
B. DATOS OBJETIVOS
vómitos aislados sin productos patológicos
cefalea
malestar general y exantema morbiliforme
RIESGO: Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
C. DATOS DOCUMENTALES
Hemograma: valores normales
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Glicemia: valores normales
Colesterol: valores normales
Triglicéridos: valores normales PROMOCION: (00182) Disposición para mejorar el autocuidado
Ácido úrico: valores normales
Creatinina: valores normales
VIH: valores normales
Biopsia cutánea: infiltrado celular intenso
Baciloscopia: codificación 5 en ambas aurículas y codos.
DOMINIO: 11 CLASE: 2 lesión física RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
seguridad/prote
cción
INDICADO ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC)
R MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):
CÓDIGO: 00008
DIAGNÓSTICO: Termorregulación ineficaz
1.Grave 5
2. Sustancial
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): CÓDIGO: 1618 [161802]
R/C RESULTADO: Describe 3. Moderado
Contacto con posible caso de sika Control de náuseas y factores
vómitos causales 4. Leve
Visita a zona endemica
5. Ninguno
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y
síntomas): E/P
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emesis
Fiebre
Cefalea
Amígdalas inflamadas
exantema
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
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DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: (3590) Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
medir y controlar la temperatura de la niña
Observar que síntomas tiene
Instruir al familiar sobre dicho contagio
Observar si hay presenta complicaciones
Realización de tratamiento para disminuir los síntomas
EVALUACIÓN:
En el paciente se logró llevar al nivel deseado (3) se realizaron las actividades pertinentes de enfermería para monitorizar el manejo de este
contagio y así lograr la mejoría de dicho paciente
*Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar
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DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
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DOMINIO: 11 CLASE: 1 contagio RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
seguridad/Protecc
ión
RESULTADOS ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) INDICADOR
(NOC) MEDICION DESEBALE
ETIQUETA (PROBLEMA):
00292
Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud
1.Grave
2. Sustancial
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C [320402] 5
CÓDIGO: 3204 Signos y síntomas 3. Moderado
RESULTADO: de anemia
trombocitopenia Conocimiento: 4. Leve
anemia manejo de la anemia
5. Ninguno
crónica
*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por
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DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: (6540) Control de infecciones
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Enseñar a la familia del paciente a mejorar el estado nutricional de la
paciente
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de esta
enfermedad.
Fomentar la reducción de lácteos
Explicar al paciente las complicaciones de esta
Aumento en consumo de frutas, verduras, carnes puesto que son altas en
hierro
DIAGNOSTICO ENFERMERO PROMOCION DE LA SALUD
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DOMINIO: 4 actividad/Reposo CLASE: 5 autocuidado RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):
1. Nunca
demostrado
(00182) Disposición para mejorar el autocuidado
2. Raramente
demostrado
(1621)
Conducta de adhesión: 3. A veces 4
dieta saludable demostrado
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C
No tiene un conocimiento básico acerca de cómo cuidarse 4. Frecuentemente
con respecto a virus en el ambiente. demostrado
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas): 5. Siempre
E/P demostrado
No presenta autocuidado a la hora de usar protección personal y
uso de repelente
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DIAGNOSTICO ENFERMERO PROMOCION DE LA SALUD
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION: [5246] Asesoramiento nutricional
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
Incitarlos a recibir charlas sobre cuidado personal
Capacitarlos sobre los riesgos que pueden tener al momento de no usar
barreras protección personal
Establecer metas realistas a corto y largo plazo sobre el autocuidado
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la
consecución de las metas.
EVALUACIÓN:
En el paciente se logró llevar al nivel deseado (4) ya que colaboro con la realización de las actividades para su asesoría de cuidado familiar
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