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Consentimiento Informado para El Tratamiento Con Botox

El documento es un consentimiento informado para el tratamiento con Botox en NOVA SPA, donde el paciente autoriza el procedimiento y reconoce los riesgos asociados. Se especifican las áreas a tratar, las condiciones de salud del paciente y la necesidad de consentimiento adicional si es menor de edad. Además, se menciona que las fotografías del tratamiento pueden ser utilizadas con fines educativos, manteniendo la confidencialidad del paciente.

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Consentimiento Informado para El Tratamiento Con Botox

El documento es un consentimiento informado para el tratamiento con Botox en NOVA SPA, donde el paciente autoriza el procedimiento y reconoce los riesgos asociados. Se especifican las áreas a tratar, las condiciones de salud del paciente y la necesidad de consentimiento adicional si es menor de edad. Además, se menciona que las fotografías del tratamiento pueden ser utilizadas con fines educativos, manteniendo la confidencialidad del paciente.

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Consentimiento informado para el tratamiento con Botox

1.- Yo, _________________________________, consiento y autorizo a NOVA SPA, a realizar el


tratamiento con Botox para mejorar la apariencia de las arrugas en el área tratada.

Área a tratar: _____________________________

2.- El propósito natural del tratamiento me ha sido explicado, y cualquier pregunta que tenga
sobre el tratamiento y el cuidado posterior ha sido respondida a mi satisfacción.

3.- Soy plenamente consciente de los riesgos de complicaciones o lesiones que pueden ocurrir con
este tratamiento, tanto de casos conocidos como desconocidos, y asumo libremente esos riesgos,
tales como:

• Enrojecimiento. hinchazón / edema, picazón, dolor o presión que dura más de una semana

• Caída facial o parálisis muscular anormal.

• Nódulos o induraciones en el sitio de inyección.

• Reacción alérgica o infecciones en o alrededor del sitio de inyección.

4.- Certifico que no tengo ninguna de las condiciones conocidas que contraindicarían el
tratamiento. Las contraindicaciones incluyen el síndrome de Eaton-Lambert, la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA), la miastenia grave o cualquier tipo de cáncer.

5.- También certifico que no estoy embarazada, amamantando o que tengo una alergia conocida a
la lidocaína, así mismo si es diabética indicar que esta en control de su glucosa

6.- Certifico que he leído todo este consentimiento informado y que entiendo y estoy de acuerdo
con la información indicada en este formulario. Certifico que soy un adulto competente de al
menos 18 años de edad o que si soy menor de 18 años, entiendo que también se requerirá el
consentimiento de mi padre / tutor legal antes del tratamiento.

Este consentimiento informado se ejecuta libre y voluntariamente y será vinculante con el acuerdo
firmado. Estoy de acuerdo en que cualquier fotografía tomada de mi sitio de tratamiento puede
usarse para fines de publicación y enseñanza, sin embargo, mi nombre no será revelado y se
mantendrá la confidencialidad completa de mi nombre a menos que se dé el consentimiento para
usar el nombre.

Nombre: ____________________________________ Fecha: _____________________________

Firma: ______________________________________

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