SISTEMA DE ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DE FACTORES

HUMANOS (DOD HFACS) VERSIÓN 7.0

Introducción.

Los investigadores de percances utilizarán DoD HFACS, incluidos los códigos HFACS aplicables en el análisis de
percances. Los códigos correspondientes a factores no dignos de discusión (NFWOD) y otros hallazgos significativos
(OFS) también se incluirán en el análisis de percances, pero no se ingresarán en AFSAS.

Propósito.

Esta guía proporciona una plantilla que organiza los factores humanos identificados en la investigación. Está
diseñado para que lo utilicen todos los miembros de una junta de investigación a fin de registrar con precisión todos
los aspectos del desempeño humano asociados con el individuo y el percance o evento. DoD HFACS ayuda a los
investigadores a:

• Realizar una investigación más completa

• Clasificar acciones particulares (o inacciones) que sostuvieron la secuencia del percance
• Contribuir a la base de datos AFSAS como depósito para detectar tendencias de accidentes y prevenir
futuros accidentes.

Aplicación.

Los incidentes son el resultado de factores individuales y organizacionales que se clasifican además como causales
y/o contributivo. Las personas cuyas acciones afectaron el resultado del incidente deben identificarse como
"personas del incidente” e investigado. Sus actos y condiciones previas se identificarán a nivel de persona dentro
de AFSAS.

El contexto en el que estos actos y condiciones previas ocurridas se capturarán como factores de supervisión y
organización y se identificarán en el nivel del incidente. Estos factores se atribuyen al incidente en sí y no a una
persona específica.

Se guiará a los investigadores sobre la utilización de HFACS Versión 7.0 a través de una serie de preguntas dentro
de AFSAS. Para Clase A, Clase B, e incidentes fisiológicos de Clase E, los investigadores deberán responder todas
las preguntas y proporcionar información en el nivel de nano código. Para incidentes de clase C y D y eventos de
(Dull Sword) espada desafilada, los investigadores podrán usar nano códigos, pero no serán necesarios;
responderán las preguntas solamente.

Estas nuevas reglas de codificación se han integrado en AFSAS para orientar al investigador. Cada código de factor
humano que identifique el investigador debe calificarse como causal o contribuyente para su influencia en el
percance.

• Los factores causales son deficiencias que, si se corrigieran, probablemente habrían prevenido o mitigado
el daño y/o lesión. Causa no implica culpa. Eventos/condiciones que son resultados altamente probables
de otros los eventos/condiciones no son causales y deben clasificarse como contribuyentes.
• Los factores contribuyentes son eventos/condiciones independientes que no resultan directamente en
daños y/o lesiones, pero son parte integral de la progresión de la secuencia del incidente. Los factores
contribuyentes permiten la progresión de otros eventos/condiciones. Si se considera que un
evento/condición es tanto contribuyente como causal, califíquelo solo como causal.

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HUMANOS (DOD HFACS) VERSIÓN 7.0

Beneficios de DoD HFACS Versión 7.0.

1) Análisis estructurado de patrones de error humano

• Detallado, completo y enfocado operativamente
2) Llega al “Por qué”, no solo al “Qué”
• Determinación más precisa de la causa raíz
• Permite una gestión de riesgos más eficaz
3) Enfoque basado en datos
• Apoya la investigación en todo el Departamento de Defensa
• Se aplica fácilmente tanto a percances nuevos como a informes anteriores
4) Se puede utilizar para algo más que situaciones operativas
• Como herramienta de intercambio de ideas para la gestión de riesgos
• En el desarrollo de preguntas de entrevista.
• Se aplica a percances dentro y fuera de servicio

Modelo de queso suizo (figura 1)

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HUMANOS (DOD HFACS) VERSIÓN 7.0
HECHOS

Q1. ¿Cometió la persona del incidente grave un error basado en el desempeño?

( ) Sí, ver Actos AE100 y pasar a Q2
( ) No, vaya a Q2

Q2. ¿Fue la acción de la persona que sufrió el incidente grave el resultado de un mal juicio y/o mala toma de
decisiones?
( ) Sí, ver Actos AE200 y pasar a Q3
( ) No, pase a Q3

Q3. ¿La persona del incidente grave violó una ley o reglamento comúnmente conocido?
( ) Sí, ver Actos AV000, y pasar a P4
( ) No, pase a Q4

CONDICIONES PREVIAS

Q4. ¿Fue el medio ambiente un factor en el incidente?

( ) Sí, vaya a Q4a.
( ) No, pase a P5

Q4a. ¿El entorno físico afectó a la persona del incidente?

( ) Sí, consulte las condiciones previas PE100 y vaya a P4b.
( ) No, vaya a P4b

Q4b. ¿El entorno tecnológico afectó a la persona percatada?

( ) Sí, consulte las condiciones previas PE200 y vaya a la pregunta 5.
( ) No, pase a P5.

P5. ¿El estado mental, sensorial o físico de la persona que sufrió el percance contribuyó al incidente?
( ) Sí, vaya a P5a
( ) No, pase a P6

Q5a. ¿La persona accidentada tenía una condición médica o física?

( ) Sí, consulte las condiciones previas PC300 y vaya a P5b
( ) No, vaya a P5b

P5b. ¿El estado mental de la persona que sufrió el incidente creó una situación insegura?
( ) Sí, consulte las condiciones previas PC200 y vaya a P5c
( ) No, vaya a P5c

Q5c. ¿Se percibió o se entendió mal la información sensorial?

( ) Sí, consulte las Precondiciones PC500 y vaya a P5d
( ) No, vaya a P5d

Q5d. ¿La conciencia mental de la persona que sufrió el incidente creó una situación insegura?
( ) Sí, consulte las condiciones previas PC100 y vaya a P6
( ) No, pase a P6

P6. ¿Los desafíos con el trabajo en equipo contribuyeron al incidente?

( ) Sí, consulte las condiciones previas PP100 y vaya a P7
( ) No, pase a P7
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SUPERVISION

P7. ¿La supervisión o las políticas de supervisión contribuyeron al incidente?

( ) Sí, vaya a P7a
( ) No, pase a P8

Q7a. ¿Un supervisor violó una ley o regulación comúnmente conocida?

( ) Sí, ver Supervisión SV000 y pasar a P7b
( ) No, vaya a P7b

P7b. ¿La supervisión falló en planificar o evaluar los peligros conocidos?

( ) Sí, consulte Supervisión SP000 y vaya a P7c
( ) No, vaya a P7c

P7c. ¿El supervisor o la supervisión resultaron inadecuados?

( ) Sí, ver Supervisión SI000, y pasar a P8
( ) No, pase a P8

INFLUENCIAS ORGANIZATIVAS

P8. ¿La organización o las políticas de la organización contribuyeron al percance?

( ) Sí, vaya a P8a
( ) No, ¡Terminado!

Q8a. ¿Un problema con los recursos creó una situación insegura?
( ) Sí, consulte Influencias organizacionales OR000 y vaya a P8b
( ) No, vaya a P8b

P8b. ¿Fue la selección o la dotación de personal un factor?

( ) Sí, consulte Influencias organizacionales OS000 y vaya a Q8c
( ) No, vaya a P8c

Q8c. ¿Una instrucción o política organizacional creó una situación insegura?

( ) Sí, consulte Influencias organizacionales OP000 y vaya a P8d
( ) No, pase a P8d

P8d. ¿El clima/cultura de seguridad contribuyó a una situación insegura?

( ) Sí, Ver Influencias Organizacionales OC000
( ) No, ¡Terminado!

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HECHOS
“Fallas Activas o Acciones”

RENDIMIENTO – BASADO EN ERRORES (AE100): son factores que ocurren cuando una acción específica
se realiza de una manera que conduce a un incidente.

Operación no intencionada del equipo AE101

Lista de verificación no seguida correctamente AE102
Procedimiento no seguido correctamente AE103
Aeronave sobre controlado / subcontratado AE104
Desglose en Escaneo visual AE105
Aceleró o retrasó una acción necesaria AE107

AE101 Operación no intencionada del equipo: es un factor cuando los movimientos de un individuo activan o
desactivan inadvertidamente equipo, controles o interruptores cuando no hay intención de operar el control o
dispositivo. Esta acción puede notarse o desapercibido por el individuo.

AE102 Lista de verificación no seguida correctamente: es un factor cuando el individuo, ya sea por un acto de
comisión u omisión, comete un error en la lista de verificación o no ejecuta una lista de verificación adecuada.

AE103 Procedimiento no seguido correctamente: es un factor cuando un procedimiento se realiza

incorrectamente o se lleva a cabo de forma incorrecta secuencia.

AE104 Aeronave/Sistema sobre controlado/subcontratado: es un factor cuando un individuo responde

inapropiadamente a condiciones ya sea por control excesivo o insuficiente de la aeronave. El error puede ser el
resultado de condiciones previas o una falta temporal de coordinación.

AE105 Desglose en el escaneo visual: es un factor cuando el individuo no puede ejecutar efectivamente los
patrones de escaneo visual.

AE107 Aceleró o retrasó una acción necesaria: es un factor cuando un individuo toma la acción necesaria según
lo dictado por la situación, pero realiza estas acciones demasiado rápido o demasiado lento.

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ERRORES DE JUICIO Y TOMA DE DECISIONES (AE200): son factores que ocurren cuando un individuo
procede según lo previsto, pero el plan resulta inadecuado o inapropiado para la situación, ejemplo: “Un
error honesto”.

Evaluación de riesgos en tiempo real inadecuada AE201

No priorizar las tareas adecuadamente AE202
Ignoró una Precaución / Advertencia AE205
Elección incorrecta de acción durante una operación AE206

AE201 Evaluación de riesgos en tiempo real inadecuada: es un factor cuando un individuo no logra evaluar
adecuadamente los riesgos asociados con un curso de acción particular y esta evaluación defectuosa conduce a la
toma de decisiones inapropiadas y subsiguiente inseguro situaciones

AE202 Falta de Priorización Adecuada de Tareas: es un factor cuando el individuo no se organiza, con base en
técnicas de priorización, las tareas necesarias para gestionar la situación inmediata.

AE205 Precaución/advertencia ignorada: es un factor cuando la persona percibe y comprende una precaución o
advertencia, pero ignorado por el individuo.

AE206 Elección incorrecta de acción durante una operación: es un factor cuando el individuo, por lógica
defectuosa o error expectativas, selecciona el curso de acción equivocado.

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VIOLACIONES (AV000): son factores cuando el individuo infringe intencionalmente las reglas e
instrucciones. “Las violaciones son deliberadas"

Realiza una infracción alternativa AV001

Comete una infracción generalizada / rutinaria AV002
Violación Extrema - Falta de Disciplina AV003

AV001 Violaciones alrededor del cumplimiento del trabajo: un factor cuando las consecuencias/riesgos de violar
los procedimientos publicados fueron reconocidos, evaluados conscientemente y honestamente determinados por
el individuo, tripulación o equipo como el mejor curso de acción.
Las "soluciones alternativas" de rutina y los procedimientos no oficiales que la comunidad acepta como necesarios
para las operaciones también se incluyen en este código.

AV002 Comete una infracción generalizada/rutinaria: es un factor cuando una violación de procedimiento o
política es sistémica en una unidad/entorno y no se basa en una evaluación de riesgos para una situación específica.
Compromete innecesariamente al individuo, equipo o tripulación a un curso de acción inseguro. Estas violaciones
pueden tener sanción de liderazgo y no pueden resultar en una acción disciplinaria/administrativa de manera
rutinaria. Las infracciones habituales de una sola persona o un pequeño grupo de personas dentro de una unidad
pueden constituir una infracción de rutina/generalizada, si la infracción no fue sancionada de forma rutinaria o
tolerada por los supervisores.

AV003 Violación Extrema – Falta de Disciplina: es un factor cuando un individuo o equipo viola intencionalmente
procedimientos o políticas sin causa o necesidad. Estas violaciones son inusuales o aisladas de individuos
específicos en lugar de grupos más grandes. No hay evidencia de que estas violaciones sean toleradas por el
liderazgo. Estas violaciones también pueden denominarse "violaciones excepcionales".

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CONDICIONES PREVIAS
“Fallas o condiciones latentes”

MEDIO AMBIENTE: El medio ambiente que rodea un incidente son los factores físicos o tecnológicos que
afectan las prácticas, condiciones y acciones de los individuos.

ENTORNO FÍSICO (PE100): son factores como el tiempo, el clima, la niebla, el apagón (tormenta de polvo o
arena) o el blanqueamiento (tormenta de nieve) que afectan las acciones del individuo.

Condiciones ambientales que afectan la visión PE101

La vibración afecta la visión o el equilibrio PE103
El estrés por calor / frío afecta el rendimiento PE106
Fuerza externa u objeto impidió el movimiento de un individuo PE108
Luces de otra aeronave, afectada la visión PE109
Interferencia de ruido PE110

PE101 Condiciones ambientales que afectan la visión: es un factor que incluye ventanas oscurecidas; clima,
niebla, neblina, oscuridad; humo, etc.; apagón (polvo, nieve, agua, ceniza u otras partículas); o cuando la exposición
a las ráfagas de viento afecta la capacidad del individuo para realizar las tareas requeridas.

PE103 La vibración afecta la visión o el equilibrio: es un factor cuando la intensidad o duración de la vibración
es suficiente para causar problemas de visión o afectar negativamente el equilibrio.

PE106 El estrés por calor / frío afecta el rendimiento: es un factor cuando el individuo está expuesto a condiciones
que tienen como resultado un rendimiento comprometido.

PE108 Fuerza externa u objeto impidió el movimiento de una persona: es un factor cuando las fuerzas de
aceleración superiores a un segundo causan lesiones o impiden / interfieren con el desempeño de las funciones
normales. No utilice este código para capturar la pérdida de conciencia Inducción-G.

PE109 Luces de otras aeronaves que afectan la visión: es un factor cuando la ausencia, el patrón, la intensidad
o la ubicación de las luces de otras aeronaves impiden o interfieren con la realización segura de la tarea.

PE110 Interferencia de ruido: es un factor cuando cualquier sonido que no esté directamente relacionado con la
información necesaria para realizar una tarea interfiere con la capacidad del individuo para realizar esa tarea.

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ENTORNO TECNOLÓGICO (PE200): son factores en los que la automatización o el diseño del espacio de
trabajo inciden en las acciones de un individuo.

Problemas con el asiento y el sistema de sujeción PE201

Problemas de instrumentación y sistemas de advertencia PE202
Restricciones de visibilidad (no relacionadas con el clima) PE203
Los controles e interruptores son inadecuados PE204
Sistema automatizado crea una situación insegura PE205
Espacio de trabajo incompatible con la operación PE206
Interferencia de equipos personales PE207
Equipo de comunicación inadecuado PE208

PE201 Problemas con el asiento y el sistema de sujeción: es un factor cuando el diseño del asiento o del sistema
de sujeción, el sistema de eyección o la comodidad del asiento tienen malas cualidades de protección contra
impactos.

PE202 Cuestiones de instrumentación y sistema de advertencia: es un factor cuando los factores del
instrumento, como el diseño, la confiabilidad, la iluminación, la ubicación, la simbología, el tamaño, los sistemas de
visualización, la conciencia situacional auditiva o táctil o los sistemas de advertencia crean una situación insegura.

PE203 Restricciones de visibilidad (no relacionadas con el clima): es un factor cuando el sistema de iluminación,
el diseño del parabrisas /techo u otras obstrucciones impiden la visibilidad necesaria. Esto incluye deslumbramiento
o reflejos en el parabrisas/techo. Las restricciones de visibilidad debidas al clima o las condiciones ambientales se
capturan en PE101.

PE204 Los controles e interruptores son inadecuados: es un factor cuando la ubicación, la forma, el tamaño, el
diseño, la confiabilidad, la iluminación u otro aspecto de un control o interruptor son inadecuados.

PE205 El sistema automatizado crea una situación insegura: es un factor cuando el diseño, la función, la
confiabilidad, la simbología, la lógica u otro aspecto de los sistemas automatizados crea una situación insegura.

PE206 Espacio de trabajo incompatible con la operación: es un factor cuando el espacio de trabajo es
incompatible con los requisitos de la tarea y la seguridad de un individuo.

PE207 Interferencia de equipo personal: es un factor cuando el equipo personal del individuo interfiere con las
tareas normales o la seguridad.

PE208 Equipo de comunicación inadecuado: es un factor cuando el equipo de comunicación es inadecuado o no

está disponible para respaldar las demandas de la tarea. Esto incluye transmisiones bloqueadas electrónica o
físicamente. Las comunicaciones pueden ser de voz, datos o multisensoriales.

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ESTADO FÍSICO Y MENTAL: Los estados mentales y físicos de los individuos son cómo las personas saben,
piensan, aprenden, entienden, perciben, sienten, duelen, adivinan, reconocen, notan, quieren, desean,
esperan, deciden, esperan, recuerdan, olvidan, imaginan, y cree.

PROBLEMA FÍSICO (PC300): son condiciones médicas o fisiológicas que pueden resultar en situaciones
inseguras.

Efectos de sustancias (alcohol, suplementos, medicamentos, drogas) PC302

Pérdida del conocimiento (inicio repentino o prolongado) PC304
Enfermedad física/lesión PC305
Fatiga PC307
Trastornos por gases atrapados PC310
Trastornos de gases evolucionados PC311
Hipoxia / Hiperventilación PC312
Adaptación inadecuada a la oscuridad PC314
Deshidratación PC315
Tamaño del cuerpo/Limitaciones de movimiento PC317
Fuerza física y coordinación (inadecuada para las exigencias de la tarea) PC318
Nutrición / Dieta PC319

PC302 Efectos de sustancias (alcohol, suplementos, medicamentos, drogas): es un factor cuando el individuo
usa drogas legales o ilegales, suplementos, bebidas energéticas o cualquier otra sustancia con efecto medible que
interfiere con el rendimiento.

PC304 Pérdida de la conciencia (aparición repentina o prolongada): es un factor cuando el individuo tiene una
pérdida de la capacidad funcional/la conciencia debido a G‐LOC, convulsiones, traumatismos o cualquier otra causa.

PC305 Enfermedad física/lesión: es un factor cuando una enfermedad física, lesión, déficit o disminución de la
capacidad física provoca un entorno inseguro situación. Esto incluye condiciones médicas preexistentes y
relacionadas con la operación, sobreesfuerzo, cinetosis, etc.

PC307 Fatiga: es un factor que causa la disminución de la capacidad física/mental como resultado de períodos
crónicos o agudos de actividad prolongada, vigilia, privación del sueño, desfase horario, trabajo por turnos o malos
hábitos de sueño.

PC310 Trastornos por gases atrapados: es un factor cuando los gases en el oído medio, los senos paranasales,
los dientes o el tracto intestinal se expanden o contraen.

PC311 Desórdenes de gases desprendidos: es un factor cuando el gas inerte se despliega en la sangre y causa
una situación insegura. Esto incluye estranguladores, SNC, dobleces, parestesias u otras condiciones causadas por
el desprendimiento de gas inerte.

PC312 Hipoxia / Hiperventilación: es un factor cuando el individuo tiene un suministro insuficiente de oxígeno al
cuerpo y/o la respiración por encima de las demandas fisiológicas causa una función deteriorada.

PC314 Adaptación inadecuada a la oscuridad: es un factor cuando la limitación humana normal de la tasa de
adaptación a la oscuridad afecta la seguridad, por ejemplo, cuando se cambia entre visión nocturna asistida y no
asistida.

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PC315 Deshidratación: es un factor cuando el rendimiento del individuo se ve degradado debido a la deshidratación
como resultado de pérdidas excesivas de líquidos debido al estrés por calor o debido a una ingesta insuficiente de
líquidos.

PC317 Tamaño del cuerpo/Limitaciones de movimiento: es un factor cuando el tamaño, la fuerza, la destreza,
la movilidad u otras limitaciones biomecánicas de un individuo crean una situación insegura. Debe esperarse que el
individuo promedio calificado para ese puesto de trabajo pueda realizar la tarea en cuestión.

PC318 Fuerza física y coordinación (inadecuada para las exigencias de la tarea): es un factor cuando la fuerza
física relativa y/o la coordinación del individuo no es adecuada para soportar las demandas de la tarea.

PC319 Nutrición/Dieta: es un factor cuando el estado nutricional del individuo o las malas prácticas dietéticas son
inadecuadas para alimentar las funciones cerebrales y corporales, lo que resulta en un rendimiento degradado.

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ESTADO DE ÁNIMO (PC200): son factores cuando los rasgos de personalidad de un individuo, los problemas
psicosociales, los trastornos psicológicos o la motivación inadecuada crean una situación insegura.

Problema psicológico PC202

Estresores de la vida PC203
Estado Emocional PC204
Estilo de personalidad PC205
Exceso de confianza PC206
Presionando PC207
Complacencia PC208
Motivación PC209
Mentalmente Agotado (Burnout) PC215

PC202 Problema psicológico: es un factor cuando el individuo cumple con los criterios médicos para un trastorno
psiquiátrico.

PC203 Factores estresantes de la vida: es un factor cuando el desempeño del individuo se ve afectado por
problemas de circunstancias de la vida (incluye problemas de relación, factores estresantes financieros, mudanza
reciente, etc.).

PC204 Estado Emocional: es un factor cuando el individuo está bajo la influencia de una fuerte emoción positiva o
negativa y esa emoción interfiere con sus deberes.

PC205 Estilo de personalidad: es un factor cuando la interacción personal del individuo con los demás crea una
situación insegura. Los ejemplos son rasgos de personalidad autoritarios, demasiado conservadores, impulsivos,
invulnerables, sumisos u otros que dan como resultado un rendimiento degradado.

PC206 Exceso de confianza: es un factor cuando el individuo sobrevalora o sobreestima la capacidad personal, la
capacidad de los demás o la capacidad de la aeronave o equipos.

PC207 Presionar: es un factor cuando la persona se compromete a sabiendas con un curso de acción que presiona
excesivamente a la persona y/o a su equipo más allá de los límites razonables (p. ej., presionar demasiado a sí
mismo o al equipo).

PC208 Complacencia: es un factor cuando el individuo tiene una falsa sensación de seguridad, desconoce o ignora
los peligros y no presta atención a los riesgos.

PC209 Motivación: es un factor cuando la motivación del individuo para realizar una tarea/misión es excesiva, débil,
indecisa o cuando las metas personales superan las metas de la organización.

PC215 Agotamiento Mental (Burnout): es un factor cuando el individuo tiene el tipo de agotamiento asociado con
los efectos de desgaste de un alto ritmo operativo y/o de estilo de vida en el que los requisitos operativos afectan la
capacidad de satisfacer los requisitos personales y conducen a una eficacia degradada.

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PERCEPCIÓN SENSORIAL ERRONEA (PC500): son factores que resultan en entradas sensoriales
degradadas (visuales, auditivas o vestibulares) que crean una percepción errónea de un objeto, amenaza o
situación.

Ilusión de movimiento – Cinestésico PC501

Ilusión de giro/equilibrio – Vestibular PC502
Ilusión Visual PC503
Percepción errónea del entorno cambiante PC504
Instrumento mal interpretado/leído mal PC505
Interpretación errónea de señales auditivas/sonoras PC507
Desorientación espacial PC508
Distorsión Temporal/Tiempo PC511

PC501 Ilusión de movimiento – Kinestésico: es un factor cuando las sensaciones físicas de los ligamentos,
músculos o articulaciones hacen que el individuo tenga una percepción errónea de orientación, movimiento o
aceleración. (Si esta ilusión conduce a la desorientación espacial, debe codificar PC508).

PC502 Ilusión de Giro/Equilibrio – Vestibular: es un factor cuando los estímulos que actúan sobre los órganos
del equilibrio en el oído medio hacen que el individuo tenga una percepción errónea de orientación, movimiento o
aceleración. (Si esta ilusión conduce a la desorientación espacial, debe codificar PC508).

PC503 Ilusión Visual: es un factor cuando los estímulos visuales resultan en una percepción errónea de orientación,
movimiento o aceleración. (Si esta ilusión conduce a la desorientación espacial, debe codificar PC508).

PC504 Percepción errónea del entorno cambiante: es un factor cuando una persona percibe o juzga
erróneamente la altitud, la separación, la velocidad, la tasa de cierre, las condiciones de la pista, la ubicación de la
aeronave dentro de la envolvente de rendimiento u otras condiciones operativas.

PC505 Instrumento mal interpretado/mal leído: es un factor cuando al individuo se le presenta una lectura
correcta del instrumento, pero no se reconoce su significado, se lee mal o se malinterpreta.

PC507 Interpretación errónea de señales auditivas/sonoras: es un factor cuando las entradas auditivas se
interpretan correctamente, pero son engañosas/desorientadoras o cuando las entradas se interpretan
incorrectamente y causan un deterioro del rendimiento normal.

PC508 Desorientación espacial: es un factor cuando un individuo no detecta correctamente una posición,
movimiento o actitud de la aeronave. La desorientación espacial puede pasar desapercibida y/o resultar en una
incapacitación parcial o total.

PC511 Distorsión Temporal/Tiempo: es un factor cuando el individuo experimenta una compresión o expansión
del tiempo en relación con realidad. Esto a menudo se asocia con una respuesta de "lucha o huida".

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CONCIENCIA MENTAL (PC100): son factores de un fallo en el manejo de la atención o conciencia que afecta
la percepción o desempeño de los individuos.

No prestar atención PC101

Fijación PC102
Tarea Sobresaturación / Subsaturación PC103
Confusión PC104
Transferencia de hábitos negativos PC105
Distracción PC106
Geográficamente perdido PC107
Interferencia/Interrupción PC108
Conocimiento técnico o procedimental no retenido después de la capacitación PC109
Expectativa imprecisa PC110

PC101 No Prestar Atención: es un factor cuando existe falta de estado de alerta o disposición para procesar
información inmediatamente disponible. El individuo tiene un estado de atención consciente reducida debido a una
sensación de seguridad, confianza en sí mismo, aburrimiento o ausencia percibida de amenaza del entorno. Esto a
menudo puede ser el resultado de tareas muy repetitivas.

PC102 Fijación: es un factor en el que el individuo centra toda su atención consciente en un número limitado de
señales ambientales con exclusión de otras.

PC103 Sobresaturación/Subsaturación de tareas: es un factor cuando la cantidad de información que un individuo

debe procesar excede sus recursos mentales en la cantidad de tiempo disponible para procesar la información.

PC104 Confusión: es un factor cuando el individuo es incapaz de mantener una conciencia cohesiva y ordenada
de los eventos y acciones requeridas y experimenta un estado caracterizado por desconcierto, falta de claridad de
pensamiento o (a veces) desorientación perceptiva.

PC105 Transferencia de hábitos negativos: es un factor cuando el individuo vuelve a un comportamiento muy
aprendido utilizado en un sistema o situación anterior y esa respuesta es inapropiada para las demandas de la tarea
actual.

PC106 Distracción: es un factor cuando el individuo tiene una interrupción de la atención y/o redirección inapropiada
de la atención por una señal ambiental o proceso mental.

PC107 Geográficamente Perdido: es un factor cuando el individuo está en un lugar diferente de donde uno cree
que está.

PC108 Interferencia/Interrupción: es un factor cuando un individuo está realizando una tarea altamente
automatizada/aprendida y se distrae con otra señal/evento que da como resultado la interrupción y la falla
subsiguiente para completar la tarea original o da como resultado la omisión de pasos en la tarea original.

PC109 Conocimiento técnico o procedimental no retenido después de la capacitación: es un factor cuando el

individuo no puede absorber/retener la información requerida o no puede recordar la experiencia pasada necesaria
para completar la tarea de manera segura.

PC110 Expectativa inexacta: es un factor cuando el individuo espera percibir una determinada realidad y esas
expectativas son lo suficientemente fuertes como para crear una percepción falsa de la expectativa.

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TRABAJO EN EQUIPO (PP100): los factores se refieren a las interacciones entre individuos, tripulaciones y
equipos involucrados en la preparación y ejecución de una tarea/misión que resultó en un error humano o
una situación insegura.

Fracaso del Liderazgo de la Tripulación / Equipo PP101

Inadecuada Delegación de Tareas PP103
Rango/Posición Intimidación PP104
Falta de Asertividad PP105
Información crítica no comunicada PP106
Terminología estándar/apropiada no utilizada PP107
No se pudo comunicar efectivamente PP108
Tarea / Misión Planificación / Resumen Inadecuado PP109

PP101 Fracaso del liderazgo de la tripulación/equipo: es un factor cuando las técnicas de liderazgo de la
tripulación/equipo no lograron facilitar un clima adecuado de tripulación/equipo, para incluir el establecimiento y
mantenimiento de una comprensión precisa y compartida de la tarea y el plan en evolución por parte de toda la
tripulación. /miembros del equipo.

PP103 Delegación de tareas inadecuada: es un factor cuando los miembros de la tripulación / equipo no
administraron activamente la distribución de tareas para evitar la sobrecarga de cualquier miembro individual.

PP104 Intimidación por rango / posición: es un factor cuando las diferencias en el rango del equipo / tripulación
provocaron la degradación de las capacidades de desempeño de la tarea. Además, las condiciones en las que el
gradiente de autoridad formal o informal es demasiado pronunciado o plano en una cuadrilla/equipo y esta condición
degrada el desempeño colectivo o individual.

PP105 Falta de asertividad: es un factor cuando un individuo no logra dar información crítica o soluciones con la
persistencia y/o confianzas adecuadas.

PP106 Información crítica no comunicada: es un factor cuando la información crítica conocida no se proporcionó
a las personas adecuadas de manera precisa y oportuna.

PP107 Terminología estándar/apropiada no utilizada: es un factor cuando no se utilizaron términos claros y

concisos, frases, señales manuales, etc. según los estándares de servicio y la capacitación.

PP108 No se pudo comunicar de manera efectiva: es un factor cuando la comunicación no se entiende o se

malinterpreta como resultado del comportamiento del remitente o del receptor. La comunicación no incluyó respaldo,
comentarios de apoyo o reconocimiento para garantizar que el personal entendiera correctamente los anuncios o
las directivas.

PP109 Tarea / Misión Planificación / Información Inadecuada: es un factor cuando un individuo, tripulación o
equipo no completó todas las tareas preparatorias asociadas con la planificación/información de la tarea/misión.

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SUPERVISIÓN
“Cadena de mando de supervisión directa”
SUPERVISIÓN: La supervisión es un factor en un incidente si los métodos, decisiones o políticas de la
cadena de mando de supervisión afectan directamente las prácticas, condiciones o acciones de la(s)
persona(s).

VIOLACIONES DE SUPERVISIÓN (SV000): son factores en los que los supervisores deliberadamente hacen
caso omiso de las instrucciones o políticas.

Incumplimiento de las Reglas Existentes (acto de omisión de supervisión) SV001

Permitir que las políticas no escritas se conviertan en estándar SV002
Individuo dirigido a violar las regulaciones existentes SV003
Individuos no calificados autorizados para la tarea SV004

SV001 Incumplimiento de las reglas existentes (acto de omisión de la supervisión): es un factor cuando las
reglas operativas y de la unidad (organizacionales) no han sido aplicadas por un supervisor.

SV002 Permitir que las políticas no escritas se conviertan en estándar: es un factor cuando el individuo percibe
y sigue una política no escrita o “no oficial”, aunque no haya sido reconocida formalmente por la organización.

SV003 Individuo dirigido a violar los reglamentos existentes: es un factor cuando un supervisor ordena a un
subordinado que viole los reglamentos, instrucciones o guías técnicas existentes.

SV004 Individuos autorizados no calificados para la tarea: es un factor cuando un individuo no ha cumplido con
los requisitos generales de capacitación para el trabajo/sistema de armas y se considera no actual pero la
supervisión/liderazgo es inapropiada permite al individuo realizar la tarea para la cual el individuo no está
actualizado.

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OPERACIONES INAPROPIADAS PLANIFICADAS (SP000): son factores en los que la supervisión no logra
planificar o evaluar adecuadamente los peligros asociados con una operación y permite riesgos
innecesarios.

Tarea dirigida más allá de las capacidades del personal SP001

Composición de equipo inapropiada SP002
Individuo seleccionado sin experiencia actual o limitada SP003
Realización de una evaluación de riesgos inadecuada: formal SP006
Riesgo innecesario autorizado SP007

SP001 Tarea dirigida más allá de las capacidades del personal: es un factor cuando el supervisor/administración
dirige al personal para que realice una tarea más allá de su nivel de habilidad o más allá de las capacidades de su
equipo.

SP002 Composición inapropiada del equipo: es un factor cuando la composición de la tripulación / equipo debería
haber planteado preocupaciones de seguridad razonables en la mente de los miembros involucrados en la tarea, o
en cualquier otra persona directamente relacionada con la programación de esta tarea.

SP003 Individuo seleccionado con falta de experiencia actual o limitada: es un factor cuando el supervisor
selecciona a un individuo cuya experiencia no es lo suficientemente actual o competente para permitir la ejecución
segura de la tarea.

SP006 Evaluación de riesgos inadecuada realizada – Formal: es un factor cuando la supervisión no evalúa
adecuadamente los riesgos asociados con una tarea o cuando las herramientas / programas de evaluación de
riesgos previos a la misión son inadecuados.

SP007 Riesgo Innecesario Autorizado: es un factor cuando la supervisión autoriza una actividad o tarea que es
innecesariamente peligrosa sin causa o necesidad suficiente.

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SUPERVISIÓN INADECUADA (SI000): son factores en los que la supervisión resulta inapropiada o
inadecuada y/o no logra identificar los peligros; reconocer y controlar el riesgo; proporcionar orientación,
capacitación y/o supervisión.

Supervisión/Control de Comando Inadecuado SI001

Modelado de roles inadecuado SI002
No se proporcionó la capacitación adecuada SI003
No se proporcionó la política/orientación adecuada SI004
Conflicto de personalidad con supervisor SI005
Falta de Respuestas de Supervisión a Información Crítica SI006
Error al identificar/corregir prácticas riesgosas o inseguras SI007
Individuo seleccionado con falta de competencia SI008

SI001 Supervisión/Comando Vigilancia Inadecuada: es un factor cuando la disponibilidad, competencia, calidad

o puntualidad del liderazgo, supervisión o supervisión no satisface las demandas de la tarea. Las presiones de
supervisión inapropiadas también se capturan bajo este código.

SI002 Modelado de roles inadecuado: es un factor cuando el aprendizaje del individuo está influenciado por el
comportamiento de los supervisores y cuando ese aprendizaje se manifiesta en acciones que son inapropiadas para
el nivel de habilidad del individuo o violan los procedimientos estándar.

SI003 No se proporcionó la capacitación adecuada: es un factor cuando los programas de capacitación únicos o
recurrentes, los programas de actualización, los programas de transición o cualquier otra capacitación local son
inadecuados o no están disponibles, etc. (Nota: la falla de un individuo para absorber el material de capacitación en
un programa de entrenamiento adecuado no indica un problema de programa de entrenamiento).

SI004 No se pudo proporcionar la política/orientación adecuada: es un factor cuando la política/orientación o la

falta de una política/orientación conduce a una situación insegura.

SI005 Conflicto de personalidad con el supervisor: es un factor cuando un supervisor y un miembro individual
experimentan un "conflicto de personalidad" que conduce a un error peligroso de juicio/acción.

SI006 Falta de respuestas de supervisión a información crítica: es un factor cuando se proporcionó información
crítica para un posible problema de seguridad, pero el personal de supervisión/gerencia no actuó en consecuencia
(no cerró el ciclo).

SI007 Error al identificar/corregir prácticas riesgosas o inseguras: es un factor cuando un supervisor no

identifica o corrige comportamientos riesgosos o tendencias inseguras y/o no implementa acciones correctivas. Esto
incluye prácticas, condiciones u orientación peligrosas.

SI008 Persona seleccionada con falta de competencia: es un factor cuando un supervisor selecciona a una
persona que no es competente en una tarea, misión o evento.

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INFLUENCIAS ORGANIZATIVAS
“Administración de nivel superior, nivel de comando”
ORGANIZACIÓN: Una organización son las comunicaciones, acciones, omisiones o políticas de la gerencia
de nivel superior que directa o indirectamente afectan las prácticas, condiciones o acciones de supervisión
del operador(es).

PROBLEMAS DE RECURSOS (OR000): son factores cuando los procesos o políticas influyen en la seguridad
del sistema, lo que resulta en una gestión de errores inadecuada o crea una situación insegura.

Los recursos de mando y control son deficientes OR001

Infraestructura Inadecuada OR003
No retirar el equipo inadecuado/desgastado de manera oportuna OR005
Falta de suministro de recursos de información operativa adecuados OR008
Falta de provisión de fondos adecuados OR009

OR001 Los recursos de comando y control son deficientes: es un factor cuando la instalación los recursos son
inadecuados para operaciones seguras. Los ejemplos incluyen: mando y control, servicios de aeródromos, gestión
de grupos de batalla, etc.

OR003 Infraestructura inadecuada: es un factor cuando las instalaciones de apoyo (comedor, ejercicio,
alojamiento, atención médica, etc.) o la oportunidad de recreación o descanso no están disponibles o no son
adecuadas. Esto incluye situaciones en las que no se toma la licencia por razones distintas a la elección del individuo.

OR005 Falla en el Retiro del Equipo Inadecuado/Desgastado de Manera Oportuna: es un factor cuando el
proceso a través del cual el equipo se retira del servicio es inadecuado.

OR008 Falta de suministro de recursos de información operativa adecuados: es un factor cuando el clima, la
inteligencia, la el material de planificación u otra información necesaria para la planificación de operaciones seguras
no están disponibles.

OR009 Falta de provisión de fondos adecuados: es un factor cuando una organización u operación no recibe los
recursos financieros para completar su tarea/misión asignada.

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SELECCIÓN DE PERSONAL Y PERSONAL (OS000): son factores en los que los procesos o políticas de
gestión de personal, directa o indirectamente, influyen en la seguridad del sistema y dan como resultado
una gestión de errores deficiente o crean una situación insegura.

Las Políticas de Reclutamiento y Selección de Personal son Inadecuadas OS001

Falta de provisión adecuada de personal/recursos de dotación de personal OS002

OS001 Las Políticas de Reclutamiento y Selección de Personal son Inadecuadas: es un factor cuando el
proceso a través del cual las personas son seleccionadas, incorporadas al servicio o ubicadas en especialidades es
inadecuada.

OS002 Falta de provisión adecuada de personal/recursos de personal: es un factor cuando el proceso a través
del cual la dotación de personal, la colocación de personal o las asignaciones de recursos de personal son
inadecuados para las demandas de la tarea/misión.

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PROBLEMAS DE POLÍTICAS Y PROCESOS (OP000): son factores si estos procesos influyen negativamente
en el desempeño y dan como resultado una situación insegura.

Ritmo de operación-tempo/carga de trabajo OP001

Riesgos de políticas/programas organizacionales no evaluados adecuadamente OP002
Proporcionó orientación procesal o publicaciones inadecuadas OP003
La capacitación organizacional (formal) es inadecuada o no está disponible OP004
Doctrina/Filosofía defectuosa OP005
Gestión Inadecuada del Programa OP006
Compra o suministro de equipos mal diseñados o inadecuados OP007

OP001 Ritmo de operaciones/carga de trabajo: es un factor cuando el ritmo de las implementaciones, la carga
de trabajo, las tareas adicionales, la educación fuera de servicio, el PME u otras condiciones que inducen la carga
de trabajo de una persona o unidad crean una situación insegura.

OP002 Riesgos de políticas/programas organizacionales no evaluados adecuadamente: es un factor cuando

los riesgos potenciales de un programa grande, operación, adquisición o proceso no se evalúan adecuadamente.

OP003 Se proporcionaron guías de procedimiento o publicaciones inadecuadas: es un factor cuando las

instrucciones escritas, las listas de verificación, las representaciones gráficas, las tablas, los gráficos u otras guías
publicadas son inadecuadas, engañosas o inapropiadas.

OP004 La capacitación organizacional (formal) es inadecuada o no está disponible: es un factor cuando los
programas de capacitación iniciales o de una sola vez, los programas de actualización, los programas de transición
u otra capacitación que se lleva a cabo fuera de la unidad local son inadecuados o no están disponibles.

OP005 Doctrina/Filosofía defectuosa: es un factor cuando la doctrina, filosofía o concepto de operaciones en una
organización es defectuosa o acepta riesgos innecesarios que conducen a una situación insegura o peligro no
mitigado.

OP006 Gestión inadecuada del programa: es un factor cuando los programas se implementan sin suficiente
apoyo, supervisión o planificación.

OP007 Compra o Suministro de Equipos Mal Diseñados o Inapropiados: es un factor cuando los procesos a
través de los cuales se adquieren aeronaves, vehículos, equipos o apoyo logístico permiten insuficiencias o cuando
las deficiencias de diseño permiten insuficiencias en la adquisición.

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INFLUENCIAS DEL CLIMA/CULTURA (OC000): son factores donde influye el ambiente de trabajo dentro de
la organización acciones individuales que resultan en un error humano. (por ejemplo, estructura de mando,
políticas y entorno de trabajo).

La cultura organizacional (actitud/acciones) permite tareas/misiones inseguras OC001

Exceso de confianza o falta de confianza organizacional en el equipo OC003
Misión de Unidad/Aeronave/Vehículo/Cambio de Equipo o Desactivación de Unidad OC004
La estructura organizativa no está clara o es inadecuada OC005

OC001 La cultura organizacional (actitud/acciones) permite tareas/misiones inseguras: un factor cuando las
acciones, declaraciones o actitudes explícitas/implícitas del liderazgo de la unidad establecen valores
organizacionales/de la unidad (cultura) que permiten un entorno donde existen demandas o presiones de
tareas/misiones inseguras.

OC003 Exceso o falta de confianza organizacional en el equipo: es un factor cuando existe un exceso o falta de
confianza organizacional en una aeronave, vehículo, dispositivo, sistema o cualquier otro equipo.

OC004 Cambio de misión de unidad/aeronave/equipo o desactivación de unidad: es un factor cuando el

proceso de cambio de misión, aeronave/vehículo/equipo o la desactivación inminente de una unidad crea una
situación insegura.

OC005 La estructura organizacional es poco clara o inadecuada: es un factor cuando la cadena de mando de
un individuo o la estructura de una organización es confusa, no estándar o inadecuada y esto crea una situación
insegura.

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