FICHA DE RESULTADOS DE PRUEBA COVID-19
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: PLASCENCIA NUÑEZ JOSE CARLOS
Puesto de trabajo: JEFE DE LOGISTICA DE TRANSPORTES Y
EDAD: 37 años SEXO: MASCULINO DNI: 42756249
PROYECTOS DE LA
Dirección: CALLE FAISANES 1040 Número (celular):
Empresa: LIMA GAS S A
¿Tiene síntomas? (SI) Fecha de inicio de síntomas: 00/00/0000
Marque los síntomas que presenta:
Tos: (SI) Fiebre / escalofrío: (SI) Cefalea: (NO)
Dolor de garganta: (SI) Malestar general: (SI) Irritabilidad / confusión: (NO)
Congestión nasal: (SI) Diarrea: (SI) Dolor: (NO)
Dificultad respiratoria: (NO) Náuseas / vómitos: (NO)
Otros:
RESULTADOS SARS-CoV-2 ANTÍGENOS (GICA):
SARS-CoV-2 Antígeno: POSITIVO
Fecha: 11/08/2022 Firma:
FIRMA SELLO DEL PERSONAL QUE REALIZÓ EL
EXAMEN