CHECK LIST PRE USO DE CAMIONETAS
E-COR-SIB-04.03-F01
V-01
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES
CORRECTIVAS NECESARIAS
TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
FINAL
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
B ME NT B ME NT B ME NT
Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Parabrisa delantera
Luz direccional
Luz delantera baja Espejo Parabrisa
retrovisorposterior Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno Luz
posterior
intermitente delantera (direccional) Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Linterna de mano
Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho Orden y limpieza de cabina
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Dirección (NN)*
Luz de emergencia posterior
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
Llanta delantera derecha B ME Conos
NT de Seguridad (2) B ME NT Tapa de tanque de gasolina y/o petróleo
SI NO
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta posterior derecha
Llanta delantera izquierda Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda
Llanta posterior derecha Claxon Alarma
(NN)* de retroceso Cable, cadena y/o estrobo
Llanta posterior izquierda
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2)
Llanta de repuesto Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2)
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA:
LEYENDA: OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO
M = MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este f ormato es conf orme a lo verif icado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
____________________________ __________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR
OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01
HORA DIA MES AÑO
El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________
Con licencia de conducir Nro_________________
Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________
Llevando como pasajeros a las siguientes personas:
______________________________________________ ___________________________________________
______________________________________________ ___________________________________________
Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________
Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:
_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma
Distribución:
Original: Seguridad Interna
Copia: Conductor del vehículo
MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04
V-01
PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:
1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:
Firma: Firma:
PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:
Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA
4
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6
7
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CHECK LIST DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
TIPO DE VEHICULO: LUGAR: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS
HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Bocina
Asientos
Luces interior y pasillo
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Licencia de conducir
Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Linterna de mano Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Balisa
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
CONDUCTOR SUPERVISOR
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
