Manual de Apoyo para la Enseñanza de las

Destrezas de Enfermería del curso:

NUR 2308 - Práctica Clínica: Salud Mental y
Disfunción Mental

Unidad I: Proceso de Comunicación y de Enfermería

MAYO 2020
Realizado por: Dra. Yadira Santiago Bayón, Profa. Maribel Parson Rivera, RN, MSN, CNS
Revisado y Autorizado por: Dra. Carmen E. Rosa Arce, DNS, MSN, CNS, RN
Decana Institucional de Enfermería

Revisado en Mayo 2020

 UNIDAD I: PROCESO DE COMUNICACIÓN Y DE ENFERMERÍA

A. Fase de Estimado
1. Comunicación: El Profesional de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría utiliza
técnicas efectivas de comunicación verbal, no verbal, escrita y tecnológica con el equipo
interprofesional, cliente/paciente, familia, grupos y comunidad.

a. Comunicación verbal y no verbal:

Comunicación verbal: Comunicación no

Es donde el mensaje es verbal:
verbalizado, se utilizan Es la que se expresa sin
las palabras de manera palabras, se utilizan
oral o escrita. gestos, miradas,
movimientos corporales,
entre otras expresiones.

Fuente de imágenes: www.Dibujosbonitos.com

b.Entrevista: Es el principal instrumento de comunicación que utiliza el Profesional de

Enfermería para sus intervenciones con el cliente/paciente.

La relación personal de enfermería y paciente es la base sobre la cual se establece la

enfermería psiquiátrica, es aquella en la cual ambos participantes deben reconocer que cada uno
es único e importante (Townsend, 2014).

AVALÚO # 1
Instrucciones: Menciona los elementos importantes de una comunicación terapéutica
presentados en el siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=x3i6pQKb7gct

1
 c. Tipos de entrevista:
• Entrevista estructurada: Es cuando se utiliza un formato
Ejemplo: Historial del cliente/paciente.
• Entrevista no estructurada: Es una entrevista informal, es aquella en la que se
trabaja con preguntas abiertas sin un orden preestablecido adquiriendo
características de conversación. Esta técnica consiste en realizar preguntas de
acuerdo con las respuestas que vayan surgiendo durante la entrevista.

B. Proceso Relator:
Es un método sistemático para la colección de datos, que ocurre antes, durante y
después de una interacción entre el enfermero (a) cliente/paciente. Los datos son
interpretados, analizados y sintetizados para planificar, estructurar y evaluar las acciones de
enfermería sobre una base de juicio crítico.

Importante:
A continuación, el instrumento utilizado en la Escuela de Enfermería del EDP
University para la redacción de un proceso relator.

2
 AVALÚO # 2

Instrucciones: Accede al link provisto del video de la “Entrevista a Gloria” y diseña un Proceso
Relator. https://www.youtube.com/watch?v=nxsoWqF4wgM

PROCESO RELATOR

Nombre del estudiante:

Curso: Nota:

I. Datos de Personales del Cliente

1. Iniciales del cliente:
2. Iniciales del cliente:
3. Fecha de admisión:
4. Número de intervención:
5. Fecha de la intervención:
6. Sexo:
7. Edad:
8. Estado marital:
9. Escolaridad:
10. Ocupación:

II. Breve historial del cliente:

III. Describe la etapa de crecimiento y desarrollo en que se encuentra el cliente:

3
IV. Describe el tratamiento que recibe el cliente:

V. Datos sobre el diagnóstico médico:

VI. Datos sobre el tratamiento:

DESCRIPCIÓN BREVE DEL CLIENTE

Incluir datos observables. Descripción del ambiente.

4
 Análisis Teórico (aplicación
de conceptos y teorías
Comunicación verbal y no Comunicación verbal y no
discutidas en clase y la
verbal del estudiante. verbal del cliente.
utilización de revisión de
literatura).

5
C. Impresión diagnóstica

Ejes del DSM IV TR Avalúos

Eje I - Trastornos Avalúo #3
clínicos:
Instrucciones: Ver película de “Beautiful Mind” e identifica
los trastornos mentales
Eje II – Trastornos de Avalúo # 4
la personalidad
Instrucciones: Leer estudio de caso de depresión mayor
(caso clínico 2) que se provee al final de la unidad y reconoce
los trastornos de la personalidad.
Eje III – Condiciones Avalúos # 5
médicas
Instrucciones: Leer estudio de caso de ansiedad generalizada
y ataque de pánico (caso clínico 3) que se provee al final de
la unidad e identifica las condiciones médicas a incluir en
este eje.
Eje IV – Problemas Avalúo # 6
psicosociales y
Instrucciones: Revisa los componentes del Eje IV –
ambiente
Problemas Psicosociales y Ambientales y reconoce los
problemas psicosociales y ambientales.
Eje V – Evaluación Avalúo # 7
global (GAF)
Instrucciones: Lee la tabla sobre la evaluación global y
evalúa el nivel de funcionamiento global.
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/
contenidos/publicaciones/Datos/433/pdf/14-GAF.pdf

DSM5 Avalúo
Guía de Consulta de Avalúo # 8
los Criterios
Identifica los diagnósticos médicos de acuerdo con un estudio
Diagnósticos
de caso. Reconoce la importancia de los códigos de salud metal
según el ICD 10.
Acceda al siguiente enlace: http://blancopeck.net/DSM-
V%20Espanol.pdf

Nota importante
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales contiene
descripciones, síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales. Este es
revisado periódicamente. Debemos mencionar que aun cuando se le enseña al
estudiante el DSM IV TR, el DSM 5 es el que está en vigencia. La justificación para
enseñar el DSM IV TR es que la mayoría de los hospitales continúan utilizando la
Evaluación Multiaxial.

6
D. Mecanismos de defensa: Son defensas desarrolladas por el yo (ego) para manejar la
ansiedad o prevenir su surgimiento.
Mecanismo de
Descripción/ Ejemplo
defensa
Proceso que mantiene a las cosas (particularmente a los impulsos inaceptables
Represión del ello) fuera de la conciencia. Habitualmente es un proceso inconsciente,
aunque a veces puede estar facilitado por hechos conscientes.

Ejemplo: La semana pasada hizo algo de lo que se avergüenza, trata de no

pensar en ello y a la larga puede incluso no ser capaz de recordarlo. La
represión de esta manera permite eliminar los sentimientos de dolor o
ansiedad, pero si se utiliza en exceso tiene su costo, ya que hay que emplear
gran cantidad de energía para mantener los eventos rechazados inconscientes.
Mecanismo de defensa relativamente simple, es negarse a creer que el
acontecimiento amenazante o aversivo ocurrió o que la condición existe.
Negociación
Ejemplo: Es la madre que se niega a admitir que su hijo murió en combate y
sigue actuando como si estuviera vivo. Son habituales estos mecanismos
defensivos en bebedores, usuarios o en anoréxicos que niegan el tener ningún
problema. También la persona que aunque es evidente que no es querido por el
compañero lo niega reiteradamente. La negación es igual en muchos aspectos
a la represión: ambas mantienen fuera de la conciencia cosas que el individuo
se siente incapaz de afrontar.
Mecanismo mediante el cual un individuo atribuye a otro sus propios impulsos
Proyección
y deseos inaceptables y de esa forma se los oculta a sí mismo.

Ejemplos: Este mecanismo es el caso en el que un individuo experimenta

hostilidad hacia los demás, pero cree ver en éstos la hostilidad y el odio hacia
él. Otro caso es el de la mujer que le atrae sexualmente un hombre por el que
no debería tener esos sentimientos y a quien acusa de querer seducirla.
Mecanismo de defensa en el que el individuo reduce la ansiedad al encontrar
una explicación o excusa racional para asumir una realidad que le resulta
inaceptable.

Ejemplos: Es el caso del estudiante que el suspenso lo atribuye a una

equivocación del profesor, o el hombre que al ser rechazado por una mujer
puede decirse a sí mismo que después de todo no era tan interesante.
Racionalización

“ Mi auto se descompuso y no pude ir a la

biblioteca, además no pude encontrar todos los
libros que necesitaba. Para colmo anoche no tuve
internet y no pude realizar el trabajo a tiempo.”

7
 Mecanismo de
Descripción/ Ejemplo
defensa
Intelectualización Mecanismo de tomar distancia de las amenazas, generando actitudes
frías, analíticas y desapegadas.

Ejemplo: Es el hombre que al enamorarse de una mujer trata de

entender el porqué de sus sentimientos, así como analizar las cualidades
de ella que le han provocado dicho enamoramiento, de esta manera
logra poner distancia entre él y sus deseos.

Formación Manera de protegerse contra la liberación de un impulso inaceptable es

reactiva poner énfasis en el opuesto.

Ejemplo: Es el caso de una niña que experimenta celos hacia su

hermanito recién nacido y sin embargo le muestra una actitud muy
afectiva con la que esconde su hostilidad.

Mecanismo que ante las dificultades para afrontar una amenaza el sujeto
experimenta una regresión a etapas del desarrollo psicosexual más
Regresión infantiles o primitivas de afrontamiento en las que había experimentado
una fijación.

Ejemplos: Alguien que tenga una fijación oral puede afrontar una
situación de estrés fumando o bebiendo más. Alguien que tiene una
fijación anal puede responder al estrés haciéndose más obstinado y
compulsivo. Cuanto más fuerte fue una fijación a una etapa más alta es
la probabilidad de regresión al modo de funcionamiento característico
de esa etapa en una situación de estrés. La fuerza de la fijación a su vez
está relacionada con el hecho de experimentar una gratificación plena
de las necesidades en esa etapa.
Desplazamiento Consiste en cambiar el objetivo de un impulso, esto suele suceder
porque el blanco elegido resulta amenazador y al cambiarlo se reduce la
ansiedad.

Ejemplo: La estudiante que está furiosa con un profesor y descarga su

agresividad sobre su comprensivo novio evitando la ansiedad que
surgiría si atacase realmente al profesor.
Sublimación Mecanismo que hace que un impulso potencialmente peligroso sea
transformado en un comportamiento socialmente maduro y aceptable.

Ejemplo: Es el hombre que es agresivo y esto le causa problemas con

la ley. Por lo tanto, sublima su energía enlistándose al servicio del
ejército.

8
 Mecanismo de
Descripción/ Ejemplo
defensa
Compensación Se utiliza para cubrir ciertas deficiencias percibidas.

Ejemplo: El chico menos atractivo de la clase compensa siendo el que

mejor calificación tiene en toda la escuela.

Conversión Es la transformación inconsciente de la ansiedad a síntomas físicos.

Ejemplo: Un niño que no quiere ir a la escuela presenta un fuerte dolor

de cabeza.

Disociación Es una interrupción en las funciones de la conciencia, memoria,

identidad o percepción del ambiente.

Ejemplo: Un chico que tuvo un accidente de auto muy grave y al

recordar el accidente no experimenta ningún tipo de emoción

Identificación Atribuirse a uno mismo las características de otra persona.

Proceso por el cual son incorporadas dentro de uno mismo actitudes,
Introyección valores, creencias, sentimientos y pensamientos de otra persona
admirada.
Imágenes recuperadas de:
http://concepcionessobreelpensamientohumano.blogspot.com/2014/04/concepciones-actuales-sobre-el_23.html
https://www.guiainfantil.com/blog/775/que-puede-causar-dolor-de-cabeza-en-los-ninos.html https://lamenteesmaravillosa.com/la-disociacion-
fenomeno-curioso-nuestra-mente/

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 AVALÚO # 9

Guía de Estudio

Parte A:
Objetivo Terminal:

Al finalizar el estudio sobre técnicas terapéuticas y los mecanismos de defensa los

estudiantes reconocen estos conceptos en una situación dada.

Objetivo Capacitantes:

Identificarán las técnicas terapéuticas.

Enumerarán las técnicas terapéuticas.
Identificarán los mecanismos de defensa.
Describirán los mecanismos de defensa.

Situación:

Iniciales del paciente: YVA

Edad: 65 años
Diagnóstico Médico: Esquizofrenia Paranoide
Escenario: Sala de recibir visitas en el asilo el Nuevo Amanecer

Comunicación Comunicación Interacción del Análisis Mecanismo de

Estudiante Interacción Paciente Defensa y Proceso-
Terapéutica Situaciones identificadas
“Hola, buenas tardes. Mi “Hola, mi nombre es YVA y Inicio la presentación para
nombre es María Santiago, estoy bien”. brindarle confianza y
estudiante de enfermería”. (En ocasiones mantiene el comenzar el proceso
(Lo miro a los ojos para contacto visual). terapéutico.
mantener el contacto visual). Se observa en el cliente
inseguridad y desconfianza al
iniciar el proceso terapéutico.

“El propósito de mi visita es “¿Usted cree que necesito Al explicarle el propósito de

poder ayudarle ofreciéndole ayuda? (Se observa la visita espero disminuir la
terapia individual”. (Le hablo preocupado y frunce el ceño, ansiedad y desconfianza. El
con seguridad). se mueve constantemente y se paciente demuestra
levanta). desconfianza y esto se
relaciona al diagnóstico de
esquizofrenia paranoide.

10
“¿Dígame, de cuál tema le “Bueno, tengo varios temas La técnica utilizada es la de
interesaría hablar ahora?” para hablar.” (Cambia de exploración con el propósito
(Observo su reacción). posición y muestra interés). de identificar su interés en la
terapia.

“Déjeme decirle que solo “Me gustaría hablar de varias Clarificación y se identifica
podemos trabajar un tema a la cosas”. (Se observa disgusto). resistencia. Se sugiere la
vez”. (Escucho atentamente). técnica de focalización con el
propósito de profundizar en el
tema.

(Silencio) “Está bien, Miss. Santiago El silencio me permitió

hablaremos de mis hijos”. (Se organizar mis pensamientos.
(observo) sonríe).

“Dígame, que le preocupa de “Mi hija se parece a usted Se identifica la transferencia

sus hijos”. (Lo miro fijamente físicamente y en la forma en de sentimientos del paciente
a los ojos). cómo se sonríe”. hacia la terapista.

“Recuerde que no soy su hija, “Está bien, Miss. Santiago Se identifica la resistencia. La
que me encuentro aquí para seguiremos hablando de mis confrontación se hace con el
ayudarle.” (Hablo con hijos”. (Baja su cabeza y se propósito de traer al plano
firmeza y manteniendo una disculpa). consciente el rol del terapista.
actitud positiva). Freud, expone en su teoría
que este concepto hay que
trabajarlo porque puede
resultar en un conflicto
durante la terapia. Debido a
que puede desarrollarse la
simpatía dentro del proceso.

(Escucho atentamente lo que “Mis hijos son buenos Sentimientos de culpa

dice sobre sus hijos). conmigo”. relacionados con el abandono
“El problema fue que los de sus hijos. Los
abandoné cuando eran pensamientos negativos
pequeños”. (Se identifica desarrollan estados de
estado de depresión). depresión.

11
 “Recuerde que ya el pasado “Es que a veces llegan esos Le clarifico que el pasado no
quedó atrás, lo importante es recuerdos y no sé qué hacer”. existe para bloquear los
el aquí y ahora “. (Mantengo (Desesperanza y frustración). pensamientos negativos.
actitud vertical y le brindo
confianza para que continúe
expresando sus sentimientos).

(Procedo a hacer el resumen

de la terapia).

“YVA nos veremos mañana a “Está bien, Miss Santiago El resumen le permite al
las 9:00 a.m. para continuar mañana seguiremos hablando, cliente crear consciencia de
con la terapia”. (Me despido Hasta luego.” (Se observa los temas discutidos.
y le doy la mano). tranquilo).

Parte B:

1. Define y diseña un ejemplo de los siguientes mecanismos de defensa:

a. Negación
b. Regresión
c. Identificación
d. Sublimación
e. Supresión
f. Proyección
g. Racionalización
h. Represión
i. Evasión

2. Proceso de enfermería en la promoción de la salud mental del individuo, familia y

comunidad

a. Historial:

El Profesional de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría realiza estimado comprensivo

del estado biopsicosocial, emocional y espiritual del cliente/paciente, familia, grupos y
comunidad en forma sistemática que incluye: recopilación, organización, validación y registro de
datos utilizando destrezas de juicio crítico sobre la situación de salud durante la fase inicial de la
relación enfermera/o cliente/paciente, según los Estándares de Práctica de Enfermería en Salud
Mental y Psiquiatría.

12
 AVALÚO # 10

Instrucciones: Identifica a un familiar o persona en la comunidad y realiza un historial y

examen mental utilizando el formato provisto. Con la información obtenida realiza un plan
educativo. En el apéndice A y B encontrarás el formato de plan educativo y la rúbrica de
evaluación respectivamente.

Nombre: _______________________________ Fecha: ______________________

Profesor: _______________________________ Nota: _______________________

Curso: _________________________________

Instrucciones: Este instrumento se ha diseñado con el propósito de que el estudiante de

enfermería pueda recopilar datos sobre la condición de salud del paciente. Es muy importante
que sea completado en su totalidad a través de entrevistas y examen físico.

Historial Clínico de Salud Mental

Parte I. Historial General del Cliente

Nombre: Edad: _____ Sexo: _____

Fecha de Nacimiento y Lugar: Estatus civil:

Número y edad de los hijos: Números y edad de los hermanos:

Vivienda: Educación:
Ocupación: Afiliación religiosa:

Fuente de Ingresos: Medio de transportación:

Parte II. Problema Presente

A. Declaración del cliente, ¿por qué está hospitalizado o está buscando ayuda?:

1. ¿Qué le hizo buscar ayuda? __________________________________________

2. Tipo de admisión:

13
 a. Voluntaria: ___SI ___NO
b. Involuntaria: Ley #408 ___SI ___NO
3. ¿Alguien sabe de su problema? : ___SI ___NO ¿Quién? ________________
B. Dificultades Recientes o Alteraciones en:

1. Relaciones: SI / NO
2. Nivel normal de funcionamiento: SI / NO
3. Habilidades de percepción o cognoscitivas: SI / NO
4. Comportamiento: SI / NO
Comentario: ______________________________________________________
C. Aumento en el sentimiento de:
1. Depresión: SI / NO
2. Ansiedad: SI / NO
3. Confusión: SI / NO
4. Desesperación: SI / NO
5. Sentirse abrumado: SI / NO
6. Desconfiado: SI / NO
Comentario: ______________________________________________________
D. Cambios somáticos como:
1. Constipación: SI / NO
2. Insomnio: SI / NO
3. Letargo: SI / NO
4. Pérdida o ganancia de peso: SI / NO
5. Palpitaciones: SI / NO
Comentario: ______________________________________________________

E. Historial Personal Relevante: ________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14
F. Hospitalizaciones Previas y Condiciones: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

G. Historial Educativo: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

H. Historial Marital: ( Matrimonios consensuales, legales, duración del noviazgo, edad al

casarse, planificación familiar, edades de los hijos y actitud hacia los niños)______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. Historial Ocupacional:
1. Si está trabajando, ¿dónde?:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando?: _____________________________________________
3. Posiciones que ocupaba anteriormente y la razón para dejarlo:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Habilidades Especiales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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J. Patrones Sociales:
1. Describe como son tus amigos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Describe un día usual:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

K. Patrón Sexual:
1. Estas sexualmente activo: SI / NO
2. Orientación sexual: _____ Heterosexual ______ Homosexual ______
Otros: ________
3. Dificultades en la sexualidad: SI / NO
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Practicas seguras o control de la natalidad: SI / NO
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

L. Habilidades o Intereses:
1. ¿Qué hace el cliente en su tiempo libre?
Describe: _______________________________________________________________
2. ¿Qué trabajo realiza el cliente que lo considera importante?
Describe: _______________________________________________________________
3. ¿Qué le causa al cliente satisfacción?
Describe: _______________________________________________________________

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M. Uso y Abuso de Sustancias:
1. ¿Qué medicamentos está tomando el cliente?
Conque frecuencia: ______ Dosis: _______
2. ¿Toma algún té o hierbas o medicamentos “Over the counter”?: SI / NO
Con que frecuencia: _____ Dosis: _______
3. ¿Qué droga psicotrópica está tomando el cliente?
Con que frecuencia: _____ Dosis: _______
4. ¿Cuántas bebidas de alcohol toma el cliente?
Por día: ______ Por semana: _______
5. El cliente ha identificado un problema de uso de drogas.
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
N. Como el cliente hace frente al estrés:
1. ¿Qué hace el cliente cuando se enoja?
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________En
situaciones de tensión, ¿quién puede hablar con el cliente? ________________________
________________________________________________________________________
2. ¿Qué le ayuda disminuir la tensión del “estrés”?
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. ¿Qué hizo el cliente para manejarlo en ese momento?
Describa:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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Parte III. Historia Familiar
A. Infancia:
1. Durante el crecimiento, ¿qué era importante para el cliente?
Describe: _______________________________________________________________
2. Hubo abuso físico o sexual: SI / NO
Describe: _______________________________________________________________
3. Familiar con uso de drogas o alcohol. SI / NO
Describe: _______________________________________________________________
4. ¿Quién era importante para él en su hogar?
________________________________________________________________

B. Adolescente:
1. ¿Cómo el cliente describe sus sentimientos en la adolescencia?
Describe: _______________________________________________________________
2. ¿Cómo era el grupo de pares del cliente?
Describe: _______________________________________________________________

C. Uso de drogas:
1. ¿Qué miembro de la familia era usuario de algún tipo de droga?
Describe: _______________________________________________________________
Forma de conseguirla
Prescripción médica: ___ Calle: ___ Frecuencia: _________
2. ¿Cuál fue el efecto en la familia?
Describe:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
D. Problemas físicos o familiares en la familia:
1. Hay alguien en la familia con historial de violencia física o abuso sexual. SI / NO
Describe: _______________________________________________________________

18
 2. ¿Quién de la familia tiene problemas físicos o mentales?
Describe: _______________________________________________________________
3. ¿Cuál es el efecto en la familia?
Describe: _______________________________________________________________

E. Hay un evento inusual o extraordinario que el cliente quisiera mencionar.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________

Parte IV. Estatus Emocional o Mental

A. Apariencia
1. Discapacidades físicas: ____________________________________________________
2. Vestimenta: _____ Apropiada _____ Descuidado ____ Manchada ____ Incompleta
3. Aseo: _____ Limpio ______ Pobre _____ Mal olor _____
Buen Olor ______
4. Contacto con los ojos: SI / NO
a. Describe: _________________________________________________________
5. Describe postura :(erecta, decaída, rígida, otras.)
a. Describe: _________________________________________________________
6. Comportamiento Personal:
a. Agitado: SI / NO
b. Inquieto: SI / NO
c. Manierismos: SI / NO
d. Letárgico: SI / NO
e. Expresión facial: SI / NO
f. Otros: _____________________________________________________
7. Comportamiento Social:
1. ¿Acepta usted generalmente lo que otras personas le dicen? SI / NO

19
 2. ¿Está usted generalmente en contra de lo que otra persona dice? SI / NO
8. Lenguaje (Comunicación):
1. Claro: SI / NO
2. Rápido: SI / NO
3. Balbucear: SI / NO
4. Lento: SI / NO
5. Constante: SI / NO
6. En silencio: SI / NO
7. Ecolalia: SI / NO
8. Fuga de Ideas: SI / NO
9. Bloqueo: SI / NO
10. Barreras de la comunicación No verbal: (Especifica: delirios, confundido, aislado o
detallado, otras.) Entiende español o inglés. Lee y escribe.
Describe: ________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Humor:
1. ¿Qué humor transmite el cliente?:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________
10. Afecto:
1. Blando: SI / NO 7. Suspicaz: SI / NO
2. Defensivo: SI / NO 8. Apropiado: SI / NO
3. Indiferente: SI / NO 9. Deprimido: SI / NO
4. Presenta conducta de ansiedad: SI / NO
5. Hostil: SI / NO
6. Inapropiado: SI / NO
Describe: ________________________________________________________
________________________________________________________________

20
11. Procesos del Pensamiento:
1. Características:
Describe las características de respuesta de la persona:
_____________________________________________________________

Componentes de las ideas: ______________________________________

2. Método de Asociación:
a. Bloqueos: SI / NO
Describe:
___________________________________________________________
b. Concretas: SI / NO
Describe: ___________________________________________________
c. Confabulación: SI / NO
Describe: ___________________________________________________
3. Habilidades cognoscitivas:
a. Proverbios: ____Abstractos ____Concretos
b. El cliente puede realizar operaciones matemáticas. : SI / NO
c. ¿Cuál es la razón de la falta de concentración?
Describe: ___________________________________________________
d. Orientación: ____Tiempo ____Lugar ____Persona

4. Contenido del Pensamiento:

1. Tema central:
¿Qué es importante para el cliente?
Describe: _________________________________________________________
2. Auto concepto:
¿Cómo el cliente se ve así mismo? (Fortalezas y limitaciones)
Describe: _________________________________________________________
3. ¿Qué cosas el cliente desearía cambiar de sí mismo?
Describe: _________________________________________________________

21
 4. Percepción: (El cliente evaluará de manera realista sus síntomas)
¿Cómo se siente el cliente?
_________________________________________________________
5. Evaluará realísticamente su situación:
Describe: _________________________________________________________
6. Intención suicida u homicida:
El cliente es un suicida potencial: SI / NO
Describe: ________________________________________________________
7. En el historial familiar se encontraron intentos de suicidios u homicidios en la
familia: SI / NO
Describe: _________________________________________________________
8. Preocupaciones:
Describe: _________________________________________________________
9. El cliente tiene:
a. Alucinaciones: SI / NO e. Delirios: SI / NO
b. Obsesiones: SI / NO f. Fobias: SI / NO
c. Rituales de grandiosidad: SI / NO g. Falta de valor: SI / NO
d. Religiosidad: SI / NO
Describe:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Roles Sociales:
1. ¿Qué roles asume el cliente dentro del grupo?
Líder ____ Seguidor ____ Ninguno ____

12. Memoria: (Habilidad de la persona para las experiencias recientes, pasadas y remotas)
A. Reciente:
1. ¿Quién es el gobernador de Puerto Rico? _______________________

22
 2. ¿Cuánto tiempo hace que usted está hospitalizado? _______________
3. ¿Qué usted hizo en el día de ayer? ____________________________
B. Memoria Pasada:
1. ¿Qué usted hizo en el pasado mes? ___________________________
C. Memoria Remota:
1. Datos o eventos de la niñez: __________________________________

13. Observación de las características de lo interpersonal establecidas con el agente de ayuda.

1. ¿Demuestra desconfianza del agente de ayuda?
Describa____________________________________________________

2. ¿Hace comentarios de necesitar o no necesitar otras personas?

Describa: ___________________________________________________
3. ¿Demuestra tener todo bajo control?
Describa: ___________________________________________________
4. ¿Demuestra necesitar asistencia en sus tereas aun en condiciones de tensión o
estrés bajo? Describa:
___________________________________________________________
5. ¿Muestra apego constante hacia otras personas?
Describa:
___________________________________________________________
6. ¿Se queja con frecuencia?
Describa:
___________________________________________________________
7. ¿Demuestra más madurez de lo esperado para su edad y nivel de desarrollo?
Describa:
___________________________________________________________

23
 14. Estimado Espiritual:
1. ¿Cuán importante es la religión o lo espiritual en tu vida?
Describe: ____________________________________________________________
2. ¿Cómo la religión o lo espiritual influye en tus propios cuidados o los de tu
enfermedad?
Describe: ____________________________________________________________
3. ¿Cómo o quién suple tu espiritualidad?
Describe: ____________________________________________________________
4. ¿Qué significado tiene la vida para usted?
Describe: ____________________________________________________________
5. ¿Cree usted que la espiritualidad le ayudará en el futuro? SI / NO
¿Cómo? ______________________________________________________________

15. Influencias Culturales

1. ¿Con qué grupo cultural tú te identificas?
Describe: ____________________________________________________________
2. ¿Has probado algún remedio o práctica de otra cultura para su condición? SI / NO
Describe: ___________________________________________________________
3. ¿Has utilizado algún complemento o alternativa de medicinas, hierbas o prácticas?
SI / NO
Describe: ___________________________________________________________

Estimado Físico
A. Integridad Física- Piel:
1. Integra: SI / NO Describe: _______________________________________
2. Lesiones: SI / NO Describe: _______________________________________
3. Golpes: SI / NO Describe: _______________________________________
4. Laceraciones: SI / NO Describe: _______________________________________
5. Petequias: SI / NO Describe: _______________________________________
6 Cicatrices: SI / NO Describe: _______________________________________

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 7. Tatuajes: SI / NO Describe: _______________________________________
B. Nutrición:
Patrón de Alimentación:
1. Peso ____ Estatura _____ ¿Cuántas veces come al día? ________
2. Dieta especial: __________________________________________________
3. Preferencias e intolerancias: _______________________________________
4. Alergias: __________ Consumo de cafeína: _________________
5. Nauseas / Vómitos: SI / NO
Describa: ______________________________________________________
6. Anorexia: _____SI _____NO Bulimia: ____SI _____NO
7. Otros: ______________________________
C. Regulación Física (Seguridad y Protección):
Inmunidad:
1. Nódulos linfáticos agrandados: SI / NO
Describe: _______________________________________________________________
2. WBC: ________________
3. Temperatura Corporal: _________ Ruta: ____________
4. Historial de síndrome Maligno de Neuroléptica: SI / NO
Describe: _____________________________________________________________
5. Historial de Reacciones Extra piramidales: SI / NO
Describe: _____________________________________________________________
D. Oxigenación:
1. Fumador: Si / NO Cantidad por día ____________
2. ¿Desde cuándo? ________________
3. Mancha de nicotina: SI / NO Color de las uñas: __________
4. Síntomas de disnea: SI / NO ¿Qué lo precipita? ___________________
5. Respiraciones: _________ Ritmo: _______
Profundidad: ______
6. Expansión caja torácica: ________________________________________
7. Tos: SI / NO Productiva: SI / NO
8. Esputo: Color _____________ Cantidad: ________________

25
 9. Consistencia: ____________________
10. Sonidos Respiratorios: _______________________________________
E. Estimado Intestinal:
1. Número de frecuencia _______________________________
2. Uso de laxantes: SI / NO ¿Cuál? _______________________
3. Incontinencia: SI / NO
4. Examen físico del abdomen: _______________________________
______________________________________________________
F. Eliminación Urinaria:
1. Número de frecuencia: __________________
2. Alteración en lo normal: _________________________________________________
3. Color: ____________ Apariencia: _______________
4. Ingreso de líquidos en 24 horas: ___________________________________________
5. Distención de vejiga: SI / NO Describa: _________________________________

G. Actividad y Ejercicio:
1. Historial de incapacidad física: ____________________________________________
2. Debilidad o fatiga: ______________________________________________________
3. Actividad motora: ______________________________________________________
4. “Tics”: _______________________________________________________________
5. Temblores: ____________________________________________________________
6. Agitación: _____________________________________________________________
7. Letargia: ______________________________________________________________
8. Hiperactividad: _________________________________________________________

H. Descanso y Sueño:
1. ¿Cuántas horas duerme? _____Día ____Noche
2. ¿Se siente descansado? SI / NO Describa: ___________________________________
3. Dificultades para conciliar el sueño: ________________________________________
4. Cambios en el patrón usual de sueño: _______________________________________

26
I. Recreación:
1. ¿Cuáles actividades de recreación lleva a cabo?
____________________________________________________
2. ¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________
J. Habilidad para mantener el ambiente:
1. Realiza tareas en el hogar o Centro: SI / NO ¿Cuáles? ______________
2. Asume responsabilidad por sus tareas. SI / NO ¿Cuáles? _______________________
3. Puede mantener un ambiente seguro. SI / NO ¿Cómo? _________________________
4. Puede cuidarse de si mismo. SI / NO ¿Cómo? ________________________________
K. Percepción Sensorial:
1. Visión: ____ Buena _____ Pobre
2. Último examen (fecha) ________________
3. Audición: ____ Buena ____Pobre
4. Último examen (fecha) _________________
5. Tiene ayuda auditiva (audífonos): SI / NO ¿Desde cuándo?_______________
6. Prótesis: SI / NO Describa: _____________________________________
7. Cambios gustativos: SI / NO Describa: _____________________________
8. Cambios en el olfato: SI / NO Describa: ________________________

L. Atención:
1. Habilidad para seguir directrices. SI / NO
Describa: ____________________________________

M. Sexualidad:
1. Ha notado algún cambio en sus intereses o funcionamiento sexual: SI / NO
Describa: ___________________________________________________
N. Necesidad de Comodidad:
1. Dolor: SI / NO Localización: ______________________
2. Intensidad: _____________ Frecuencia: ____________
3. Factores precipitantes: ________________________________
4. Factores que lo alivian: ___________________________________________

27
 Escala Del Dolor “Happy Face”
La escala descriptiva simple está basada en la clasificación del dolor atendiendo a su intensidad.
0. No dolor 1. Dolor leve o ligero
2. Dolor moderado 3. Dolor intenso.

Parte V. Resumen de Hallazgos y Conclusiones

A. Listado de necesidades y/o problemas identificados:

1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________

B. Listado de diagnósticos de enfermería para pacientes con problemas de salud mental:

1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. ______________________________________________________

C. Diagnóstico médico según DMS V y su sistema multiaxial completo:

EJE I: ____________________________________________________
EJE II: ____________________________________________________
EJE III: ___________________________________________________
EJE IV: ___________________________________________________
EJE V: ___________________________________________________

28
D. INFORMACIÓN SOBRE CONDICIÓN DEL PACIENTE
Búsqueda de Información del paciente asignado en área clínica
1. Diagnóstico del paciente
2. Signos y síntomas
3. Fisiopatología de las condiciones del paciente
4. Manejo médico
5. Referencias utilizadas
6. Medicamentos utilizados por el paciente. (Utilizar hoja para medicamentos)
7. Laboratorios del paciente. (Utilizar hoja para laboratorios)

29
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Iniciales del paciente: __________________________________ Edad: _________________
Referencias utilizadas: ______________________ Diagnóstico médico: ___________________
Fecha: __________________________________
Nombre de la
Fecha Resultado Valores normales Análisis de la alteración
prueba

HOJA DE MEDICAMENTOS

NOMBRE GENÉRICO

NOMBRE COMERCIAL

CLASE DE MEDICAMENTO

USO

DOSIS E INFORMACION
SOBRE USOS

SOBREDOSIS

REACCIONES ADVERSAS

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

30
POSIBLES INTERACCIONES
CON OTROS FARMACOS

IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA O
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA

31
 b. Examen mental:
Es una prueba muy utilizada a nivel internacional para medir el deterioro cognitivo del
cliente/paciente.

Recuperado de: https://www.academia.edu/35011017/MINI_MENTAL_STATE_EXAMINATION_MMSE

32
 c. Diagnóstico de enfermería:

El Profesional de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría analiza, valida y organiza

datos recolectados para establecer diagnósticos de Enfermería basados en su juicio crítico y
determina las necesidades, problemas actuales y potenciales de salud en el cliente/paciente,
familia, grupos y comunidad durante la fase de identificación de la relación enfermera/o
cliente/paciente, según los Estándares de Práctica de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría.

d. Intervenciones:
El Profesional de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría ejecuta el Plan de
Cuidado establecido para promover, mantener, restaurar la salud y el bienestar, prevenir la
enfermedad, rehabilitar y asistir a morir con dignidad al cliente/paciente, que evidencien sus
roles y funciones durante la fase de trabajo y mantenimiento de la relación enfermera/o
cliente/paciente, según los Estándares de Práctica de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría.

e. Evaluación:
El Profesional de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría evalúa las respuestas del
cliente/paciente familia, grupos y comunidad de acuerdo con el logro de los resultados esperados
establecidos durante la fase de mantenimiento o terminal de la relación enfermera/o
cliente/paciente, según los Estándares de Práctica de Enfermería en Salud Mental y Psiquiatría.

AVALÚO 11
Lee el siguiente caso clínico y realiza un plan de cuidado. En el apéndice C, se provee la
rúbrica de evaluación.

CASO CLÍNICO 1

A continuación, se describen los roles y funciones de los participantes de la simulación donde los
estudiantes demuestran el estimado de un cliente/paciente con alteraciones psicopatológicas.

Caso Clínico paciente/cliente estandarizado Esquizofrenia Paranoide

Cliente 35 años llega a la Sala de Emergencia alterado gritando “¡Ayuda! Alguien me

quiere hacer daño”. La enfermera Pérez que se encuentra en el área del triage le indica que todo

estará bien, le pide que la acompañe al triage para realizarle la entrevista inicial. La cliente se

observa ansiosa, desesperado pidiendo que por favor lo ayuden ya que verbaliza continúa mente

que quieren hacerle daño. La enfermera del triage, Ms. Pérez le pregunta: ¿quién es el que

quiere hacerle daño? La cliente contesta que son múltiples voces que le indica que se haga daño

33
porque de lo contrario ellos lo harán. La enfermera indica que nada malo le surgirá pues llegó en

un lugar seguro y por lo tanto quiere felicitarlo pues tomó una buena decisión. Además, que para

continuar ayudándola necesitará cooperación de ella. La cliente en su lenguaje corporal indica

que está bien.

Entrevista inicial

E: “¿Cuál es su nombre?”

P: “Julia González”

E: “¿Usted es alérgica a algún medicamento?”

P: “Sí, soy alérgica a la aspirina” (ASA)

E: “¿Padece de alguna condición médica?”

P: “Esquizofrenia de tipo paranoide y Diabetes Mellitus”

E: “¿Ha estado hospitalizada alguna vez?”

P: “Me diagnosticaron hace 5 años esquizofrenia tipo paranoide.”

E: “¿Cuál es su estado civil?”

P: La cliente se observa ansiosa y le contesta hostilmente “Sí soy casada, pero no tengo hijos”.

E: “¿Su esposo sabe dónde se encuentra?”

P: “Él no sabe nada yo me escapé de la casa porque mi esposo quiere mantenerme encerrada en la

casa”

E: “¡Le escucho, continúe!” Con voz calmada y tranquila la invito a hablar un poco más de su

familia.

P: “Mi mamá era maltratada por papi porque él usaba mucha droga. Mi hermana se fue a los 15

años y la dejó sola en la casa.” La cliente sudorosa exclama “¿Por qué tanta pregunta? Tú me

quieres también hacer daño. Eso no lo permitiré”. Comienza a tirar cosas.

34
La enfermera llama a su compañero y pide ayuda.

Segundo Enfermera/o entra:

“Saludos, ¿cómo estás cuál es su nombre? ¡Yo soy el enfermero Rodríguez!”

La paciente violenta le indica: “No me importa quién es yo me quiero ir de aquí y todos ustedes

quieren sacarme información porque quieren matarme”.

El enfermero trata de llegar en un proceso de negociación indicando que solo quiere ayudarla

que por favor se calme.

La paciente se le tira encima agresivamente al enfermero y él trata de manejar la situación

utilizando técnicas protectivas, mientras que la primera enfermera sale corriendo a buscar ayuda.

Enfermera 3

Llega y ve la situación y trata de ayudar a su compañero con las técnicas protectivas y la primera

Enfermera busca al médico.

El médico ordenó restricción de 4 puntos, medir S/V, DXT, administrarle Ativan 25mg I.M.,

Haldol 25mg I.M., Benadryl de 50 mg I.M. y descanso en cama bajo observación con un

período de 24 horas y una intervención de uno a uno con el personal de enfermería asignado.

Enfermero 2 y 3 trasladan al cliente en camilla para restringirlo y llama a la enfermera que está

asignada al área de sala de mujeres, pero ubicada cerca de la estación de enfermería.

Enfermera 4

Toma la orden médica, signos vitales, realiza un DXT y procede administrarle los medicamentos.

Finalmente se hace un reporte de enfermería en método SOAP.

35
 AVALÚO # 12

Instrucciones: Lee el siguiente caso clínico y busca información sobre el diagnóstico médico del
paciente, uso y efectos de medicamentos y enumera las intervenciones de enfermería que debes
realizar. Con la información provista y recopilada realiza una nota de enfermería. En el apéndice
D, se provee la rúbrica de evaluación.

CASO CLÍNICO 2

Caso Clínico Depresión Mayor

Mujer de 68 años que fue referida por su médico primario para valorar el cuadro depresivo que

sufría desde hacía unos cuatro años, y que no había logrado estabilizar a pesar de los tratamientos

utilizados. Se trataba de una mujer casada, con una hija y dos nietos. De origen hispano, fue la

tercera de cinco hermanos. Escolarizada hasta los 14 años, realizó labores del campo hasta los 24

años, cuando se casó y comenzó a trabajar junto a su marido en repostería. Tuvo su única hija un

año después de haberse casado. Se jubiló a los 64-65 años. Presentaba hipertensión arterial,

diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, todo controlado por su médico de cabecera. Había

sido intervenida quirúrgicamente únicamente por cataratas en ambos ojos. No refería antecedentes

psiquiátricos familiares, pero sí personales. Recordaba un episodio depresivo 30 años antes, que

se resolvió con tratamiento farmacológico. Permaneció asintomática hasta hacía cuatro años, en

que reaparecieron los síntomas depresivos y por los que empezó a ser tratada. Este último cuadro

parecía coincidir en el tiempo con su jubilación y por tanto se consideró como desencadenante.

Durante esos cuatro años siguió un patrón de episodios depresivos con mejorías parciales, en una

proporción aproximada de cuatro al año, a pesar del tratamiento antidepresivo. En este tiempo el

tratamiento fue con amitriptilina y fluoxetina, teniendo pautado en el momento de la primera

consulta psiquiátrica: clomipramina 75 mg, fluoxetina 20 mg, cloracepato dipotásico 10 mg. En la

exploración se encontraba lúcida, consciente, bajo estado de ánimo con sentimientos de

36
incapacidad e inutilidad. Mientras que en episodios anteriores presentó bradicinesia con

empeoramiento matutino, en aquel momento presentaba una intensa inquietud psicomotriz y

desasosiego que se traducían en alteraciones conductuales de características histeriformes

(trastorno de conversión llamados también trastornos disociativos que tienen en común la

presencia de síntomas y signos principalmente neurológicos, sin que exista una enfermedad o

causa física. Antiguamente se agrupaban bajo el diagnóstico de histeria). No presentaba

alteraciones del curso del pensamiento, pero sí del contenido en forma de preocupaciones y

pensamientos obsesivos, con tendencia a la verbigeración (emisión automática de palabras o de

frases enteras, incoherentes y sin continuidad, que se da en los estados demenciales). No se

apreciaban síntomas de la esfera psicótica. Presentaba ideas de muerte, aunque no ideación

autolítica planificada ni estructurada. Disminución del apetito y sueño conservado. Buen apoyo,

pero desbordamiento familiar. La severidad del cuadro hizo necesario la hospitalización.

37
 AVALÚO # 13

Instrucciones: Lee el siguiente caso clínico y de acuerdo con las necesidades identificadas
desarrolla un plan de cuidado. En el apéndice C, se provee la rúbrica de evaluación.

CASO CLINICO 3

Caso Ansiedad Generalizada y Ataque de Pánico

Paciente de 27 años, es soltero, trabaja en un supermercado y vive solo. Durante casi dos años, el

paciente ha sufrido de tensión y le resultaba imposible relajarse. Ocasionalmente visita una clínica

psiquiátrica como paciente externo porque estaba tenso y preocupado, no podía dormir y estaba

lleno de sentimientos de inferioridad. A menudo siente miedo, tenía palpitaciones y comenzaba a

hiperventilar, temblar, se sentía mareado, sentía que se iba a morir, sin una razón aparente. No

podía concentrarse y se irritaba fácilmente. En la noche sus constantes preocupaciones lo

mantenían despierto. Comenzó a evitar a sus amigos y se mantuvo solitario en sus ratos libres,

aunque continuó trabajando. El paciente era el tercero de tres hijos de un taxista. Sus dos hermanos

mayores fueron bastante exitosos en la escuela y en sus carreras. Él aprobó la escuela secundaria

con notas normales y a los 18 años comenzó a trabajar como empleado en una empresa de su tío.

Luego, se mudó a vivir solo. Antes de su enfermedad el paciente era considerado sociable y

extrovertido. En la escuela, y más tarde en el trabajo se llevaba bien con sus compañeros. Era

físicamente normal y no tenía ninguna enfermedad seria. Tampoco había información sobre alguna

enfermedad mental o trastornos de conducta en su familia directa. Al ser examinado estaba tenso.

No quería hablar de su comportamiento, pero aparte de ello era educado y cooperaba bien. Su

estado de ánimo era neutral y tenía respuestas emocionales adecuadas. No se sospecharon síntomas

psicóticos. A medida que la entrevista avanzaba, comenzó a hablar más y a referirse a su

sentimiento de inferioridad. Los exámenes físicos, incluyendo el neurológico no revelaron

anormalidades.

38
 REFERENCIAS

Billings, D. M. & Hensel, D. (2016). Lippincott’s Q & A review for NCLEX-RN. (12th ed.).

Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2014). Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). (6ta ed.). Barcelona: Elsevier.

Guía de consultas de los diagnósticos del DSM -5. (2014). Washington, DC London England;

American Psychiatric Publishing.

Herdman, T. H., y Kamitsuru, S. (Eds.). (2015). Diagnóstico enfermeros. Definiciones y

clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier.

Lippicott. (2017). Nursing 2017 drugs handbook. (36th ed.). Philadelphia: Walters Klewer.

Pagana, K.D y Pagana, T.J. (2014). Pruebas diagnósticas y laboratorios. (11ma ed.). Barcelona:

Elsevier.

Schultz, J., y Videbeck, S. (2014). Enfermería psiquiátrica planes de cuidados. México: Manual

Moderno.

Townsend, M. (2014). Psychiatric nursing: Assessment, care plans and medications. (9th ed.).

Philadelphia.

F.A. Davis. Wilson, B., Shannon, M., & Shields, K. (2017). Nurses drug guide. Boston: Pearson.

39