1¿Qué hacer en caso de otorragia ?

(hemorragia de oído)
Hay hemorragias por orificios naturales del cuerpo, este el caso de la otorragia, una salida de sangre
(hemorragia) por el oído.

Generalmente es producida por una perforación de la membrana timpánica y aunque normalmente suele ser leve,
cuando es constante se puede sospechar la presencia de una fractura craneal.
El sangrado del oído también puede deberse a una lesión, cáncer o un objeto extraño en el conducto auditivo
externo.
Ante la posibilidad de que la otorragia se deba a un traumatismo craneoencefálico, la víctima debe ser movilizada
lo menos posible en posición lateral de seguridad sobre el oído sangrante, con mucho cuidado, para evitar o
agravar lesiones en la médula ósea.

A diferencia de otros tipos de hemorragia, esta es la única que nunca debemos intentar detener, porque conlleva
el riesgo de una hipertensión intracraneal.

Primeros Auxilios:
- No taponar el oído NUNCA. Protegerlo cubriéndolo con una gasa (un apósito estéril) para disminuir al máximo
el riesgo de infección.
- Colocar a la persona con la cabeza inclinada hacia el lado que sangra y con almohadillado bajo la cabeza.
- - La otorragia no es un proceso menor y quien la padece requiere ser trasladada de inmediato a un centro
médico.

 Importante: Posterior a un traumatismo craneano, pueden presentarse otorragia por uno o ambos oídos y/o
epistaxis y/o salida de un líquido transparente combinado con sangre: puede tratarse de una fractura de cráneo.

2-Epixtaxis (hemorragia nasal)

El sangrado nasal es muy frecuente y las causas más comunes son el trauma nasal, las rinitis (incluidas las alérgicas), o la
respiración de aire excesivamente seco. Una gran cantidad de sangrados nasales ocurre sin razón aparente.
La mayor parte de los sangrados nasales proceden del tabique nasal y generalmente son muy fáciles de parar. En algunas personas
los sangrados nasales proceden de áreas más profundas de la nariz, y estos sangrados, que son menos frecuentes, son mucho más
difíciles de cortar.

Tratamiento urgente de los sangrados nasales

- Sentarse o quedarse de pie, lo que favorece el lentificar el flujo de sangre hacia las venas de la nariz. No echar la cabeza hacia
atrás.
- Taponarse la nariz con el índice y el pulgar y respirar a través de la boca durante 5 ó 10 minutos; esto parará el flujo de sangre.
- Empapar una torunda de algodón con agua oxigenada e introducirla en la fosa nasal sangrante.
- Si el sangrado no para en 10 ó 15 minutos, buscar rápidamente asistencia médica.

3-Hemoptisis
DEFINICION
Se define como espectoración con sangre procedente de las vias aéreas subglóticas. Es siempre un signo alarmante para el paciente y
un cuestionamiento para el médico, donde el tiempo para el diagnóstico cuenta en forma significativa, puesto que existe la
posibilidad de un nuevo episodio que pueda poner en peligro la vida del enfermo, bien por una pérdida copiosa de sangre o por
obstrucción de la vía aérea. Suele ser difícil diferenciar entre hemoptisis y hematemesis. La mortalidad por episodios masivos puede
ser hasta del 80%.
CLASIFICACION
Se clasifica según su gravedad:
Leve: menos de 30 ml/día -Moderada: de 30 a 200 ml/día-Severa: de 200 a 600 ml/día-Masiva: mayor de 600 ml/día
CAUSAS DE HEMOPTISIS
Infecciosas. Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis,
especialmente cavitaria.
En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular
como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio o por la ruptura de microaneurismas. En la tuberculosis la
destrucción parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.
Neoplásicas. Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar el cual es de dos tipos principales,
escamocelular o adenocarcinoma.
El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial o por invasión de la arteria pulmonar
en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis, o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad venooclusiva. En cualquiera de estas
circunstancias pueden romperse pequeños capilares de venas pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la
expectoración es roja brillante.
Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.
Congenitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.
Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o ácidos.
Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños; hemosiderosis; sindrome de Goodpasture; fibrosis
quística; vasculitis; enfermedades del colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.
DIAGNOSTICO
En caso de hemoptosis, la tos está siempre presente. Generalmente la coloración del esputo es roja clara, espumosa y existe el
antecedente de enfermedad pulmonar. A veces se acompaña de disnea; cuando hay dudas, la medición del pH de la sangre ayuda a
esclarecer la proveniencia: si es acida, con seguridad procede del tracto gastrointestinal.
En la hematemesis casi siempre hay antecedentes de enfermedad gastrointestinal y preceden al episodio náuseas o ardor epigástrico.
Así mismo, con frecuencia existe antecedente de enfermedad hepática severa; no hay tos ni disnea.
La mayor frecuencia como causa de hemoptisis es la bronquitis y las bronquiectasias, llegando a ser hasta un 70% de los casos; el
resto corresponde a neoplasias (20%) y finalmente 10% terminan como criptogenéticas.
El procedimiento diagnóstico depende de la magnitud del sangrado. Cuando la hemoptisis es leve o moderada, la posibilidad de
estudio sistemático puede facilitarse; pero en presencia de hemoptisis severa o copiosa, se debe proceder de inmediato a efectuar una
broncoscopia, con una eventual cirugía ulterior.
El procedimiento diagnóstico se inicia con una buena historia clínica, un examen minucioso y un estudio radiográfico de tórax, el
cual, en la mayoría de los casos, permite localizar la lesión origen del sangrado y muchas veces da claves diagnósticas, como
sospecha de bronquiectasias, cavernas, quistes, masas, abscesos o el cuadro de bronquitis crónica. Debe complementarse con
un cuadro hemático completo que incluya pruebas de coagulación; un frotis del esputo coloreado con Gram y una coloración de BK;
gasimetría arterial para determinar el estado de la función respiratoria, y electrocardiograma. El hallazgo en el examen clínico de
telangectasias en la mucosa oral, sugiere transtornos hereditarios de sangrado; la presencia de hipocratismo digital obliga a pensar
en bronquiectasias o en neoplasias pulmonares.
El paso siguiente es una broncoscopia, método invaluable en el diagnóstico, que es en ocasiones es terapéutica porque permite
aspirar la sangre de los segmentos más inferiores del tracto respiratorio, evitando la aparición de neumonitis y ayudando a un
diagnóstico acertado al poder tomar biopsias directas. Es una guía invaluable para la cirugía.
A veces puede necesitarse una broncografía para completar el proceso diagnóstico previo a cirugía.
En hemoptisis copiosas el broncoscopio rígido sigue siendo la mejor elección por la seguridad que ofrece de mantener una vía aérea
superior permeable.
La tomografía axial computadorizada no está indicada en forma rutinaria. Sin embargo, es de utilidad en casos donde el sitio de
origen del sangrado no sea identificado por otros métodos.
La gammagrafía de ventilación perfusión puede ser útil cuando se sospecha tromboembolismo pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del paciente. El tratamiento debe estar
enfocado a:
 
a. Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea
 Controlar la hemorragia
 Estabilización del estado hemodinámico
 Buscar la causa y solucionarla
  En general se administra oxígeno suplementario.
En hemoptisis leves, que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se fundamenta en el manejo de la causa
desencadenante, al tiempo que prescribe sedación de la tos y reposo.
En hemoptisis moderadas se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en decúbito lateral sobre el lado de la lesión;
igualmente sedación de la tos, aunque es aconsejable no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcóticos o sedantes
fuertes; administración de líquidos y tratamiento antibiótico si la enfermedad de base lo requiere.
Los casos de hemoptisis copiosas, donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse como una urgencia crítica; se instala un
acceso vascular para la administración de líquidos, sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se
determina el sitio del sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para controlar el
sangrado.
Algunos casos de hemoptisis severas y masivas requieren intubación endotraqueal a fin de mantener la permeabilidad de la vía
aérea. El paciente debe mantenerse en decúbito lateral, recostado sobre el hemitórax donde se origina el sangrado.
Se ha intentado embolización como método correctivo, con buenos resultados en manos expertas.
También se pregona actualmente la fotocoagulación rayos láser. Se ha utilizado el taponamiento bronquial con balón
neumotaponador o con catéter de Fogarty.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA
José Félix Patiño Restrepo, MD,FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.

GENERALIDADES
La hemorragia del tracto gastrointestinal alto constituye un formidable desafío para el médico de urgencias, y su manejo requiere un
bien coordinado trabajo interdisciplinario.
La hemorragia gastrointestinal es la más grave, y potencialmente fatal, complicación de la úlcera péptica, la hipertensión portal, la
gastritis erosiva y el síndrome de Mallory-Weiss. Generalmente se manifiesta por sangrado externo, el cual puede ser masivo, en la
forma de:
a. hematemesis = vómito de sangre. Puede ser de sangre fresca, o de sangre alterada con apariencia de "cuncho de café"
(melanemesis); la hematemesis indica pérdida de por lo menos un 25% del volumen sanguíneo.
b. melena = evacuación rectal de sangre de color negro. El color negro se debe a su alteración y digestión en el tracto
gastrointestinal;
c. hematoquezia = evacuación rectal de sangre roja viva. El tránsito intestinal rápido puede resultar en hematoquezia y nó
melena, a pesar del origen alto del sangrado.
Es característica la inestabilidad hemodinámica: sensación de debilidad al asumir la posición de pies, o aun pérdida del sentido
("desmayo") y caída de su propia altura, e hipotensión ortostática, lo cual se acompaña de notoria palidez. Usualmente hay historia
de melena.
El manejo se fundamenta en una evaluación rápida pero sistemática y una terapia eficaz y oportuna, idealmente en forma
interdisciplinaria (cirujano, gastroenterólogo, endoscopista, radiólogo intervencionista, patólogo clínico) con decidido apoyo del
banco de sangre.
Alrededor de 80% de los episodios de sangrado que no son de tipo varicoso esofágico ceden espontáneamente en las primeras 48
horas, y exhiben una mortalidad de 3%. Pero el 20%
restante continúa sangrando y se asocia con mortalidad de ±20%.
La mortalidad es de ±30% cuando hay sangrado recidivante (resangrado), contra ±3% en cuando no hay resangrado. Globalmente la
mortalidad es más elevada en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedades crónicas de base. Por ello se acepta que
entre más anciano sea el paciente y peor su pronóstico, más precoz debe ser la decisión de operar.

Causas de hemorragia gastrointestinal alta. Redibujado de Mc Credie, JA. Basic Surgery Mac Millan, Public Co Inc. New
York, 1977 pág. 305.
Los siguientes son factores determinantes de la conducta terapéutica y de pronóstico:
a) magnitud y velocidad de la pérdida de sangre;
b) lugar (ubicación) del sangrado;
c) características de la lesión sangrante;
d) causa de la hemorragia;
e) condición del paciente:
1)edad
2) enfermedades asociadas
3) shock
Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:
a. shock
b. úlceras >1 cm
c. sangrado visible en la endoscopia
d. enfermedad crónica asociada
e. edad >60 años
En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.
El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:
a. edad <60 años
b. ausencia de enfermedad grave asociada
c. no ascitis ni signos de hipertensión portal
d. tiempo de protrombina normal
e. Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en la hora siguiente de la admisión
La endoscopia representa un notable avance y su utilización ha hecho posible el diagnóstico precoz, la identificación de las lesiones
de alto riesgo de sangrado recurrente y el manejo terapéutico intervencionista no operatorio de muchas de ellas. Los actuales
métodos de hemostasia endoscópica han probado su eficacia y en general constituyen hoy la primera escogencia de tratamiento.
La radiología intervencionista como elemento terapéutico es muy efectiva en casos bien seleccionados.
El doble concepto de riesgo, los pacientes de alto riesgo, o sea aquellos que toleran mal la cirugía o un episodio de resangrado, y
las lesiones de alto riesgo, o sea las que evidencian sangrado activo, un vaso visible u otros estigmas indicativos de alto riesgo de
resangrado, permite la toma de decisiones prontas y racionales en cuanto al manejo médico o quirúrgico.
A nivel de atención primaria, se debe observar un protocolo definido de manejo para establecer diagnóstico y decidir sobre el
momento de remisión a un nivel superior de atención. En principio, todo paciente con hemorragia gastrointestinal alta debe ser
remitido a un centro especializado una vez que sus condiciones lo permitan.
MANEJO INICIAL
En ausencia de hematemesis, melena o hematoquezia, el sangrado puede detectarse mediante:
a) intubación y aspiración/lavado gástricos, y/o
b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).
El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas eficaces de resucitación y de estabilización
hemodinámica, basadas en la secuencia siguiente:
a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio
1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: está el paciente en shock?
Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >10/min. En
presencia de estos cambios, se puede asumir una pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay
hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se
puede asumir una pérdida de 1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).
Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?
2) Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?
3) Estado mental: alerta, agitado, obnubilado?
4) Vía respiratoria libre y adecuada? Aspiración?
El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de resangrado y de mayor mortalidad; en
principio, la presencia de shock hipovolémico en un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de
urgencia.
b) Estabilización hemodinámica y respiratoria.
1. Coloque una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas periféricas mayores. El angiocatéter debe
ser calibre 16 (18 en pacientes estables).
2. Coloque un catéter venoso central para monitoría de la presión venosa central por disección venosa periférica (la punción
subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos).
3. En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, coloque un catéter de Swan-Ganz.
4. Inicie resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución salina normal.
5. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución
adecuada.
6. Inicie transfusión de sangre total tan pronto como sea posible. Esta es una de las pocas situaciones clínicas en las cuales
hay indicación para sangre total. Si sólo se dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto con
lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un
aumento de 3% en el hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada. Asegúrese de la disponibilidad de
sangre para transfusiones adicionales.
7. Realice intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por depresión mental, secreciones abundantes o
evidencia de aspiración, o cuando el paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.
8. Coloque un catéter vesical de Foley para monitoría de la diuresis horaria.
c) Información básica
1. Historia clínica con especial atención a episodios anteriores de hemorragia gastrointestinal o de otro tipo de hemorragia
(epistaxis, hemoptisis, equimosis, petequias, etc.) que sugieran alteraciones de la coagulación; ingesta de alcohol; historia de cirugía
aórtica previa con implantación de prótesis (posibilidad de fístula aorto-duodenal); anticoagulantes; drogas inhibidoras de la función
plaquetaria (aspirina, fenilbutazona, indometacina, metotrexato, ibuprofeno, fenofreno, naproxeno, reserpina, etc.); en general todos
los anti-inflamatorios no esteroideos.
2. Examen físico, con especial atención a manifestaciones cutáneas u otras indicativas de enfermedades sistémicas asociadas
que se acompañen de diátesis hemorrágica, cicatrices de cirugía abdominal, evidencia de hemorragia de otros órganos. No omita los
exámenes rectal y vaginal.
3. Exámenes de laboratorio: hematocrito, PT, PTT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de la
fibrina; electrolitos; NUS (BUN), creatinina; glicemia; proteínas totales y albúmina; bilirrubina, SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina,
calcio y fósforo; gases sanguíneos.
4. Radiografía de tórax.
5. Radiografía de abdomen. Rara vez específica, pero puede dar información valiosa, tal como presencia de bario residual en
el intestino (por exámenes previos), abundancia de materia fecal en el intestino, etc., información que puede ser importante si el
paciente requiere cirugía de urgencia.
6. ECG
TRATAMIENTO GENERAL
a. Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias.
a. Se coloca un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. La intubaciones
muy útil para descompresión gástrica, para determinar si la hemorragia continúa y para limpiar el estómago en preparación para
endoscopia, aunque no para efecto hemostásico.
a. Pitresina (vasopresina): medida terapéutica inicial, en preparación para esclerosis endoscópica en pacientes con várices
esofágicas, y, con menor índice de éxito, en pacientes con gastritis, úlceras agudas y gastritis erosiva de estrés y síndrome Mallory-
Weiss; tiene mucho menor valor, o ninguno, en el caso de úlceras duodenales o gástricas crónicas. Se administra pitresina
(vasopresina) en bolos I.V. de 20 U disueltas en 200 ml de DAD o SS durante un periodo de 20 minutos con intervalos de 30
minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de 3 horas, si la hemorragia no cesa. También puede ser administrada en
infusión I.V. continua (bomba) a una rata de 0.4-0.6 U/minuto. No es necesario ni práctico administrarla por vía intraarterial
selectiva. Un análogo, la terlipresina, parece ser de mayor eficacia que la vasopresina.
La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. La pitresina
apenas representa una medida terapéutica temporal, pues con su uso sólo se logra un control pasajero del sangrado.
a. Bloqueadores H2. Se administra cimetidina en dosis de 300-400 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de 37.5 a 50 mg/hora.
Su utilidad no está comprobada en esta situación de sangrado agudo y su uso es realmente empírico. Igual efecto inhibidor de la
producción de ácido se obtiene con la inyección de ranitidina en dosis de 50 mg I.V. cada 6-8 horas o a una rata de infusión de 12.5
mg/hora después del bolo inicial de 50 mg. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que los antagonistas de los receptores H2
tengan un claro efecto hemostásico en la úlcera duodenal o gástrica.
a. Tubo de balones de Sengstaken-Blakemore. En ocasiones es necesaria su utilización en pacientes que continúan sangrando
después de la infusión de vasopresina o de la esclerosis endoscópica de várices esofágicas, así como en algunos pacientes con el
síndrome de Mallory-Weiss.
ULCERA DUODENAL SANGRANTE
Se recomiendan dos tipos principales de operación, según la condición del paciente y las características de la lesión:
a. Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de piloroplastia, seguida de vagotomía troncal y piloroplastia;
es un procedimiento rápido, de fácil ejecución y que provee un control satisfactorio de la hemorragia. Sin embargo, la tasa de
sangrado recurrente es mayor que con la antrectomía y vagotomía.
a. Antrectomía y vagotomía troncal, que es el procedimiento de mayor eficacia tanto en cuanto al control definitivo del
sangrado agudo como de la ulceración péptica, y siempre el de preferencia cuando se trata de úlceras de gran tamaño, >2 cm.
Algunos recomiendan la vagotomía parietal (supraselectiva) combinada con duodenotomía o piloroduodenotomía y sutura del
punto sangrante, pero su eficacia aún no ha sido convincentemente demostrada.
ULCERA GASTRICA SANGRANTE
El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente:
a. Gastrectomía subtotal tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. Este es el procedimiento de elección. Si se trata de
una úlcera prepilórica, o si la úlcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal, se debe añadir vagotomía troncal.
a. Exéresis de la úlcera gástrica sangrante, o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo.
a. Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el punto sangrante.
GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA
Estos pacientes no son buenos candidatos para medidas hemostásicas endoscópicas. Los que sangran exhiben tasas de mortalidad
considerables, del orden de 60-80%.
Algunos ceden a la combinación de bloqueadores H2 y pitresina en inyección en bolo inicial seguida de infusión, pero el control no
es definitivo y con frecuencia hay resangrado. Tal vez los agentes tópicos administrados por vía endoscópica pueden tener utilidad
en pacientes seleccionados.
El tratamiento quirúrgico significa una decisión particularmente difícil, por cuanto en general los pacientes con este tipo de sangrado
se encuentran en estado crítico, son de edad avanzada o presentan estado séptico.
Los procedimientos recomendables, aunque no sin discrepancias, son:
a. Vagotomía + piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes.
a. Gastrectomía subtotal + vagotomía.
a. Gastrectomía total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la
hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.
HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL BAJO
José Félix Patiño Restrepo, MD,FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM

El paciente con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo representa un serio desafío, tanto desde el punto de vista diagnóstico
como terapéutico.
Se define la hemorragia gastrointestinal baja como el sangrado que ocurre a partir de un lugar distal al ligamento de Treitz y a una
rata de = 30 ml/hora. El término "hemorragia gastrointestinal baja" es un descriptor, no un diagnóstico.
La hemorragia gastrointestinal baja tiende a ser autolimitante: en 80-85% de los casos cesa en forma espontánea; sin embargo,
recurre en 25% de los casos. Además, durante el episodio agudo, el sangrado tiende a ser intermitente.
Es más frecuente en personas mayores de 50 años. El sangrado intestinal bajo es motivo frecuente de admisión a las unidades de
cuidado intensivo, especialmente en los grupos de la población de edad avanzada. La mortalidad en este grupo es del orden de 10-
15%.
El advenimiento de la colonoscopia flexible ha permitido la identificación de la angiodisplasia como una entidad definida y causa
principal de hemorragia en la época actual.
La hemorragia puede variar desde un sangrado oculto hasta un sangrado masivo que produce shock.
El sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede clasificar así:
 
Sangrado crónico
 Oculto
 Visible
o Melena
o Hematoquezia

Sangrado agudo
 Moderado
 Severo
La presentación de la hemorragia puede ser de dos tipos:
 
 Hematoquezia: es la eliminación de sangre roja fresca o de color marrón, indicativa de sangrado a partir del colon. Sin
embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto presentan hematoquezia por razón del
tránsito intestinal rápido.
 
 
 Melena: es la evacuación rectal de material negro y fétido, el resultado de la degradación bacteriana de la hemoglobina de
sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. Pero en pacientes
con tránsito colónico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena.
 
Se denomina sangrado oculto a la hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es visible en la materia fecal. Este tipo de
sangrado produce anemia, que puede ser el signo de presentación en el paciente afectado. La prueba de guayaco (Hemoccult) en
heces permite la detección de sangre oculta.
En oposición a la hemorragia del tracto gastrointestinal alto, donde el sitio del sangrado es único y fácilmente identificable
(Mallory-Weiss, úlcera, várices esofágicas) o afecta a un órgano fácilmente accesible (gastritis hemorrágica), la hemorragia del
tracto gastrointestinal bajo tiende a ser de difícil localización. Además, la lesión que origina el sangrado con frecuencia es múltiple y
de distribución difusa en la totalidad del colon (enfermedad diverticular) o en zonas (enfermedad diverticular, angiodisplasias), y
aun cuando es única (pólipo, neoplasia), sigue siendo difícil su identificación.
Cuatro entidades son responsables de la gran mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal baja:
 
Malformaciones arteriovenosas
Diverticulosis
 Pólipos y neoplasmas
 Hemorroides internas
 
La más frecuentes son las malformaciones arteriovenosas (ectasias vasculares, angiodisplasias, angiomas) y la enfermedad
diverticular ("diverticulosis") del colon. Puesto que ambas son prevalentes en las personas de edad, con frecuencia resulta imposible
diferenciarlas como causa del sangrado. Afortunadamente estos tipos de hemorragia tienden a ser autolimitante, o sea a cesar en
forma espontánea.
Otras causas menos frecuentes de sangrado gastrointestinal bajo son:
 
 Síndrome de úlcera rectal solitaria
 Várices colónicas
 vascular mesentérica (colitis isquémica)
 Divertículos del intestino delgado
 Divertículo de Meckel
 Fístula aorto-entérica
 Vasculitis
 Ulceración del intestino delgado
 Endometriosis
 Lesiones intestinales inducidas por irradiación
 Intususcepción
 
En nuestro medio, la fiebre tifoidea puede en ocasiones causar hemorragia masiva (Supelano y Cadena,1987).
Según Chung, el 40% de los pacientes con hemorragia del tracto gastrointestinal bajo presenta lesiones específicas que pueden ser
identificadas en colonoscopia. Estas son, en orden de frecuencia, las siguientes (Chung,1987):
 
pólipo (15%)
 carcinoma (10%)
 enfermedad inflamatoria no sospechada (7%)
 angiodisplasia (5%)
 
La hemorragia como complicación frecuente de las angiodisplasia y de la enfermedad diverticular del colon generalmente es de
origen arterial y, en consecuencia, de carácter masivo. Las primeras pueden ser la causa del sangrado masivo tan frecuentemente, o
más, que la enfermedad diverticular.
En la mayoría de los casos de sangrado gastrointestinal bajo está indicado el manejo conservador no intervencionista. Pero si con el
primer episodio el paciente requiere más de dos unidades de transfusión o se mantiene hipotenso, debe ser sometido a colonoscopia,
angiografía o escintigrafía de urgencia para identificar la causa y el sitio del sangrado y proceder con una intervención terapéutica
endoscópica o radiológica o con una operación de emergencia. Por supuesto, la recurrencia del sangrado obliga a emprender tales
estudios.
DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA MASIVA
En el paciente con sangrado oculto crónico la colonoscopia y/o el enema de bario (ojalá de doble contraste) son los exámenes
primordiales. La proctosigmoidoscopia con instrumento rígido, que es un procedimiento de fácil ejecución y para el cual basta una
sencilla preparación con enemas Travad, tiene las limitaciones pertinentes al reducido territorio que se puede examinar. En general
está indicado también el examen endoscópico del tracto gastrointestinal alto.
En presencia de sangrado agudo, antes de emprender los procedimientos diagnósticos se debe haber completado el proceso de
resucitación y estabilización hemodinámica del paciente.
En general, en los casos de hemorragia aguda, es más importante determinar el sitio o ubicación que la causa del sangrado..
En el enfoque del paciente con sangrado gastrointestinal bajo, se debe tener en cuenta que el cuadro puede corresponder a una de las
siguientes situaciones clínicas:
 
Sangrado reciente menor o sangrado oculto
 Sangrado severo que ha cedido
 Sangrado severo activo
 
En la mayoría de los pacientes con sangrado rectal masivo, el primer procedimiento diagnóstico debe ser la anoscopia y rectoscopia
con un instrumento rígido. Este sencillo e inocuo procedimiento se realiza sin preparación y permite excluir la región ano-rectal
como el origen del sangrado. También hace posible evacuar sangre y heces, en preparación para colonoscopia.
Simultáneamente, se practica aspiración y lavado del estómago, o directamente esófago-gastroduodenoscopia, a fin de excluir la
posibilidad de hemorragia gastrointestinal alta.
la investigación del sangrado crónico, y la enteroscopia intraoperatoria, han sido utilizados con variables resultados.
TRATAMIENTO
En la absoluta mayoría, = 80% de los casos, el sangrado cede espontáneamente. Pero si el sangrado persiste y se requieren más de
tres transfusiones de sangre, se hace necesario emprender acciones terapéuticas de emergencia. Es por ello que es recomendable
referir todo paciente con sangrado intestinal bajo a un centro con capacidad para realizar endoscopia, por lo menos, y tratamiento
quirúrgico en los casos de hemorragia persistente.
El tratamiento puede ser de tres tipos:
 
Endoscópico
 Angiográfico
 Quirúrgico
 
La colonoscopia hace posible la terapia local intraluminal mediante técnicas de termo y electrocoagulación, así como de infiltración
con epinefrina y agentes hemostásicos. Estos procedimientos revisten mayor riesgo que en el tracto gastrointestinal alto, debido a lo
delgado y frágil de las paredes del colon.
La fotocoagulación por Nd YAG láser sobresale como un método endoscópico promisorio de tratamiento a largo plazo de las
malformaciones vasculares.
La vasopresina en inyección intra-arterial en el curso de la angiografía selectiva ha demostrado eficacia en el control temporal de la
hemorragia. Su uso, y el de los agentes que inducen vasoconstricción mesentérica, se limita principalmente al control de la
hemorragia por angiodisplasia o divertículos. El control de la hemorragia puede lograrse hasta en 90% de los casos, aunque la tasas
de resangrado es considerable, del orden de 5-15%.
En aquellos casos en que la inyección intra-arterial de vasopresina no resulta efectiva y que no sean candidatos para cirugía, se
puede ensayar la embolización superselectiva. El riesgo es la isquemia del colon, la cual se puede evitar haciendo la inyección del
material de oclusión en los vasos más periféricos y utilizando mínima cantidad de material y partículas de muy pequeño tamaño.
Hay acuerdo general en emplear la embolización sólo cuando la vasopresina ha fallado.
OCOLO DE MANEJO
En la Fundación Santa Fe de Bogotá la hemorragia gastrointestinal baja, igual que la hemorragia gastrointestinal alta, es enfocada
como una acción interdisciplinaria a cargo de cirujanos, gastroenterólogos, endoscopistas y radiólogos, mediante la aplicación de un
protocolo de consenso:
 
1. Resucitación y Soporte. La primera medida es corregir la hipovolemia y asegurar buena oxigenación. Es imprescindible
estimar la magnitud y tasa del sangrado. Canular una vena periférica de grueso calibre para iniciar solución salina balanceada
(Lactato de Ringer) y transfusión según necesidad. Gases sanguíneos. Oxígeno por máscara.
 
2. Anoscopia y sigmoidoscopia. Inicialmente con instrumento rígido, por su fácil manejo e inmediata disponibilidad, para
observar y evacuar el recto. Luego se hará colonoscopia.
 
El enema de bario no tiene indicación en el manejo del paciente con sangrado activo.
 
3. Vasopresina. En infusión por cateterismo arterial selectivo.
 
 
4. Gamagrafía (escintigrafía). Con el objeto de identificar el origen de la hemorragia aguda o de la hemorragia aguda
intermitente, se prefiere la técnica de eritrocitos marcados con 99mTc, cuya vida media de 24 a 30 horas permite repetir el estudio sin
necesidad de reinyección del isótopo, para identificar posibles sitios de sangrado intermitente.
 
Si los resultados de la escintigrafía son anormales, de inmediato se procede a la verificación mediante angiografía y, de ser posible,
se instauran las medidas tendientes a lograr la hemostasia por medio de la infusión de vasopresina o de la embolización a través del
catéter de angiografía.
 
5. Angiografía. A cargo de un radiólogo experimentado; requiere equipos especiales.
 
 
6. Colonoscopia. La colonoscopia precedida de proctosigmoidoscopia para limpiar el recto de coágulos, es el método que
aporta la información directa más valiosa y, en algunos casos, permite procedimientos de hemostasia local.
 
HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA (HSA)

Versión revisada del capítulo Hemorragia Sub-aracnoidea. En: Protocolos de Urgencias del Hospital General Universitario de la
Samaritana.
El espacio sub-aracnoideo está localizado entre la aracnoides y la pia madre, dos de las meninges que recubren tanto el cerebro
como la médula espinal. En dicho espacio, ademas del LCR, se encuentran los vasos y sus ramificaciones tanto arteriales como
venosas; varía en profundidad y forma de acuerdo a los contornos de la superficie cerebral. Estas irregularidades determinan algunos
espacios muy amplios conocidos como cisternas. Esta afección denota la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, tanto del
cráneo como del raquis.
FISIOPATOLOGIA
La hemorragia se debe fundamentalmente a la ruptura de una aneurisma o de una malformación arteriovenosa. Los aneurismas
saculares no son congénitos sino que se deben a un desarrollo defectuoso de la capa media y elástica interna de las arterias que se
adelgazan y dilatan con el tiempo, y se pueden romper hacia la edad media de la vida; se localizan preferentemente en las
ramificaciones del polígono de Willis, casi siempre en su parte anterior. Al romperse, la sangre se libera produciendo una cefalea
súbita.
Otros tipos de aneurisma son el fusiforme, que se considera secundario a la arterioesclerosis y el micótico. Las malformaciones
arteriovenosas están constituídas por comunicaciones de paredes delgadas entre arterias y venas; suelen situarse en el interior del
tejido cerebral, por lo que al sangrar afectan también el parenquima cerebral. (Tabla No.1).
Tabla No.1
PRINCIPALES CAUSAS DE HSA
Aneurismas intracerebrales 51%
Enfermedad Vascular arterios clerótica/hipertensiva 15%
Malformación arteriovenosa 6%
Otras causas 6%
Etiología desconocida 22%
Los aneurismas intracraneales se presentan en el 5% de la población; el 35% de los pacientes con HSA fallecen en las primeras 8
horas de iniciados los síntomas y el 50% aproximadamente mueren en los primeros 3 meses siguientes al sangrado debido a:
resangrado, infarto isquémico por vasoespasmo e hidrocefalía. La mortalidad es mucho más baja en los paÍses en donde los
pacientes son diagnosticados, estudiados e intervenidos en las primeras horas después del evento hemorrágico.
DIAGNOSTICO
Priman los hallazgos clínicos: los aneurismas saculares, asintomáticos antes de su ruptura, dan lugar a una súbita e intensísima
cefalea. Suele acompañarse de colapso, con o sin pérdida de conciencia. Es frecuente el vómito.
Las malformaciones arteriovenosas pueden causar, convulsiones y, con menor frecuencia, cefaleas. Una vez producida la
hemorragia, el cuadro clínico es muy similar al producido por la ruptura de un aneurisma.
En los antecedentes de los pacientes con aneurisma o malformaciones arteriovenosas es infrecuente la hipertensión arterial.
FUNDOSCOPIA. En el fondo de ojo pueden detectarse hemorragias subhialoideas que oscurecen típicamente los vasos.
HALLAZGOS DE LABORATORIO. Un líquido cefalorraquídeo hemorrágico, en ausencia de punción lumbar traumática, confirma
el diagnóstico.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS. El diagnóstico de HSA es compatible con líquido cefalorraquídeo hemorrágico y con una TAC
normal puesto que ésta a veces no detecta sangrados subaracnoideos pequeños. Sin embargo, una TAC puede revelar una
hemorragia intracerebral o intraventricular. Puede demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo de los surcos y
cisternas. La inyección de medio de constraste puede revelar la existencia de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa.
ANGIOGRAFIA. Determina claramente las malformaciones arteriovenosas.
RESONANCIA N. MAGNETICA. Permite delinear mejor las lesiones.
El aneurisma puede sangrar por un tiempo corto; de lo contrario el enfermo muere rápidamente. La gravedad y la duración de la
inconsciencia varía con la intensidad de la hemorragia y el daño neurológico. El estadío neurológico inicial es base para el
pronóstico, no solo clínico sino quirúrgico. (Tabla No. 2).
TRATAMIENTO
En el servicio de urgencias, el tratamiento inicial debe ser conservador siguiendo unas pautas inespecíficas:
a. Reposo en cama y analgesia
b. Tratamiento del edema cerebral. Se administran 10 mg de dexametasona inicialmente y luego 4 mg cada 6 horas por vía
intravenosa o intramuscular
c. Laxantes para prevenir el desecamiento de las heces
d. Manejo de la hipertensión arterial
e. Manejo de las convulsiones si se presentan. La droga indicada es la fenitoina (1.000 a 1.500 mg en una sola dosis)
f. Monitoría cardíaca
Tabla No. 2
ESCALA DE HUNT- HESS
Grado I Asintomático
  Cefalea leve
  Rigidez de nuca muy leve
Grado II Cefalea severa
  Rigidez de nuca
  Puede existir parálisis del nervio craneal
Grado III Somnoliento confuso
  Déficit focal
Grado IV Estuporoso con hemiparesias
  Trastornos vegetativos
Grado V Comatoso
  Rigidez - descerebración
Es aconsejable trasladar al paciente a la unidad de cuidado intensivo para efecto de una intubación con soporte respiratorio si los
centros respiratorios cerebrales están comprometidos.
Las infecciones son, con frecuencia, las responsables de las complicaciones posteriores. La neumonía, la infección del tracto
urinario y las flebitis son las principales fuentes.
La reparación quirúrgica temprana de los aneurismas constituye el tratamiento de elección, pero depende del grado de consciencia
del paciente, de la extensión del déficit neurológico y de la naturaleza del aneurisma. Se debe consultar con un neurocirujano.

Hemorragia subconjuntival
Imágenes
El ojo
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Conjuntiva
Es un parche rojo brillante que aparece en la esclerótica del ojo y es una afección denominada también ojo rojo.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Una hemorragia subconjuntival ocurre cuando se rompe un pequeño vaso sanguíneo y sangra cerca de la superficie de la esclerótica
del ojo (conjuntiva bulbar). Esto puede suceder sin lesión y, con frecuencia, la persona lo nota primero cuando se despierta y se mira
en un espejo.
Las hemorragias subconjuntivales pueden ser causadas por aumentos súbitos de la presión, como los ocasionados por un estornudo o
por una tos violenta. La hemorragia también puede presentarse en personas con hipertensión o en aquellas que toman
anticoagulantes.
Esta hemorragia es común en los recién nacidos, en cuyo caso, se cree que la afección es causada por los cambios de presión a
través de todo el cuerpo del bebé durante el parto.
Síntomas
Un parche de color rojo brillante aparece en la esclerótica del ojo. Sin embargo, el parche es indoloro, no se presenta secreción del
ojo y la visión no cambia.
Signos y exámenes
El médico lleva a cabo un examen físico y examina los ojos.
Se debe revisar la presión arterial y, si la persona presenta moretones o sangrado en otras áreas, es posible que se necesiten
exámenes más específicos.
Tratamiento
No se necesita ningún tratamiento, pero la persona debe hacerse revisar la presión arterial de manera regular.
Expectativas (pronóstico)
La hemorragia subconjuntival generalmente desaparece de manera espontánea en alrededor de una semana.
Complicaciones
Generalmente no se presentan complicaciones.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe consultar con el médico si aparece un parche rojo brillante en la esclerótica del ojo.
Prevención
Se desconoce.
Nombres alternativos
Ojo rojo
 Hemorragias subconjuntivales
 Edema o ruptura de la córnea. Este último evento puede producirse cuando el paciente ha sido sometido a incisiones con
propósitos refractivos.
 Hifema (sangre en cámara anterior): se manifiesta con disminución de la agudeza visual y dolor variable. Ante este
hallazgo debe remitirse al oftalmólogo quien buscará las causas, y estará atento a un posible sangrado, y de la presencia de
inflamación (Iridociclitis traumática).
 Iridodiálisis (ruptura de la raiz del iris)
 Parálisis traumática de la pupila: se manifiesta por midriasis lo mismo que la ruptura del esfínter del iris
 Retroinserción de la raiz del iris en el ángulo camerular verificable sólo por el oftalmólogo por medio de la gonioscopia y
tonometría ocular
 Catarata traumática
 Subluxación o luxación del cristalino
 Hemorragia vítrea o hemorragia global (hemoftalmos)
 Hemorragia y edema en la retina (conmoción retiniana y edema de Berlín)

Hematuria
Clasificación [editar]

Una orina colorada puede deberse a:

 Glóbulos rojos
o Hematuria microscópica (pequeñas cantidades de sangre, visibles sólo por uroanálisis o por un
microscopio óptico)
o Hematuria macróscopica (también "franca" o "gruesa")
 Hemoglobina (solo el pigmento rojo, no los glóbulos rojos)
 Otros pigmentos (como porfirinas en la porfiria)

Etiología [editar]

En el caso de hematuria macroscópica, la orina se observa de color rojiza y puede deberse a:

 hematuria inicial: la orina es de color rojo al comienzo de la micción y después se aclara. La causa de la
hemorragia suele estar en el marco distal del esfínter vesical, es decir, desde el cuello de la vejiga hasta la
salida uretral, incluyendo la vagina, la vulva, el pene o el prepucio[2]
 hematuria total: la orina es de color rojo durante toda la micción, por lo general, es la causa más frecuente de
hematuria macroscópica y la causa de la hemorragia suele ser por encima del cuello de la vejiga, bien la vejiga
misma, los uréteres o el riñón[2]
 hematuria terminal: La orina puede llegar a ser de color rojizo solo hasta el final de la micción

En la hematuria microscópica, el color de la orina es normal, pero el examen de sangre en la orina es positivo.
Es posible que la tira química para el examen de la orina de falsos positivos, que son el resultado de, entre
otros la presencia de hemoglobina o mioglobina.

Más raramente, la hemorragia renal es causada por la ruptura de un quiste. Esto sucede especialmente en individuos con riñón
poliquístico y, aunque es solo en raras ocasiones, el sangrado en estos casos puede ser muy abundante. El sangrado renal también
puede ser debido a un tumor renal, aunque por lo general, en este caso, es una hematuria microscópica.
Una causa igualmente rara de hemorragia es la necrosis de las papilas renales, fundamentalemente por el abuso de analgésicos y la
anemia drepanocítica.5 En los casos de ruptura de los quistes, el cáncer renal y la necrosis papilar, las células no suelen ser objeto de
modificaciones durante el paso por los túbulos renales y, por tanto, normalmente se ven glóbulos rojos bien conservados bajo el
microscopio.
Hay otras causas poco frecuentes de la hematuria de origen renal, como la compresión de la vena renal izquierda (síndrome de
cascanueces).6 En este trastorno, con frecuencia una malformación benigna, la vena renal izquierda queda apretado entre la aorta
abdominal y arteria mesentérica superior. Con un poco de imaginación, la aparición en la arteriografía de este síndrome suele
recordar un cascanueces. El diagnóstico se sospecha con la ecografía renal y confirmado por la venografia o Angio-Resonancia
Magnética Nuclear abdominal. Ocasionalmente este síndrome se asocia con hematuria, dolor de espalda y, a veces, la proteinuria.
El dolor lumbar bajo que cursa con hematuria, un síndrome caracterizado por microhematuria, o en ocasiones macroematuria con
glóbulos rojos mal conservados y dolor en flanco, por lo general en la articulación costo-vertebral, común en las mujeres jóvenes y
de causas desconocidas. El diagnóstico es en gran parte por la exclusión de otras enfermedades.
La hipercalciuria (es decir, la excesiva eliminación de calcio en la orina) y la hiperuricosuria (es decir, la eliminación del exceso de
ácido úrico en la orina) puede causar una insuficiencia renal con microhematuria, pero con glóbulos rojos bien conservados. 7 8 El
diagnóstico es la determinación de calcio y ácido úrico en la orina emitida en 24 horas, después de excluir otras enfermedades con
las investigaciones diagnósticas correspondientes.
Otras causas urológicas no glomerulares incluyen:
 Traumatismo
 Nefritis intersticial
 Tuberculosis renal
Causas pélvicas o ureterales [editar]

Tomografía tridimensional reconstruida mostrando un stent ureteral (riñón izquierdo, indicado por la flecha amarilla) en un paciente
masculino de 26 años de edad. Hay un cálculo en el polo inferior del riñón (la flecha roja más alta) y otra en el uréter al lado del
stent (flecha roja inferior).
La mayoría de las veces se debe a un cálculo. Si el cálculo se encuentra en la pelvis renal no suele dar síntomas, aunque sea muy
grande, pero la fricción con la pared pélvica a menudo da lugar a pequeñas pérdidas de sangre, demostrado por microhematuria o,
más raramente, con episodios de dolor cólico sin macrohematuria. Si el cálculo ha comprometido a uno de los uréteres,
normalmente le acompaña el típico dolor del cólico renal y esto puede estar asociado con micro o macrohematura por lesiones en la
pared ureteral causadas por el desgarro del cálculo. Si el cálculo obstruye el uréter completo dejanso de fluir la orina desde el riñón
bloqueado. Esta condición, a veces insidiosa, pueden destacarse con una ecografía renal, por lo general es necesario para completar
la investigación con una urografía o una tomografía. Aunque mucho más raro, se debe siempre descartar un cáncer en la pelvis,
incluyendo uretral.
Otras causas urológicas post-renales incluyen:
 Tumores de uréter/vejiga
 Adenoma prostático y cuerpos extraños.
Hematológicas
 Coagulopatías9 como la enfermedad de Von Willebrand
 Tratamientos anticoagulantes
Causas vesicales [editar]
Véase también: Traumatismo de vejiga
La mayoría de las hematurias proceden de la vejiga, especialmente en las mujeres y los ancianos. Dado a que la hematuria
procedente de la vejiga pueden conducir a la formación de coágulos eliminados durante la micción, la hematuria con coágulos
orienta al diagnóstico de un sangrado vesical.
La cistitis es la causa de sangrado de la vejiga más frecuente, por lo general debido a la infección bacteriana, especialmente en las
mujeres de todas las edades. Sin embargo, hay otras causas de la cistitis, y entre los más importantes es el síndrome de la cistitis
intersticial, las causadas por drogas y la radiación. La hematuria por cistitis puede estar asociada a dolor y dificultad para orinar,
frecuencia urinaria, que es la urgentcia frecuente para orinar pequeños volúmenes de orina) y, a veces, la incontinencia urinaria. El
diagnóstico es un examen de orina que permite el cultivo de un organismo y la terapia antibiótica específica.
Le sigue en frecuencia la presencia de neoplasias de la vejiga, pólipos o papiloma benignos o malignos. Su frecuencia aumenta con
la edad y es mayor en los hombres. El diagnóstico es la ecografía vesical, seguida por lo general por una cistoscopia y también una
biopsia, que permite un diagnóstico más definido del tipo de lesión.
Los cálculos vesicales más raros, suelen ser clásicos en pacientes que no vacían bien la vejiga por hipertrofia prostática o daño
neurológico. Un cálculo incrustado en la vejiga puede aumentar significativamente el sangrado y dar lugar a lesiones en las paredes.
Una vez más, el diagnóstico se realiza con la ecografía vesical. Posteriormente una cistoscopia permite la eliminación del cálculo.
Hematuria prostática [editar]
El sangramiento de la próstata puede ser debido a una prostatitis, la hipertrofia benigna de próstata y cánceres de próstata. En el
primer caso se asocia con dolor o sensación de peso en la pelvis. El diagnóstico es con la exploración rectal y la ecografía, que
además de la técnica tradicional transabdominal para su ulterior estudio y el diagnóstico se puede realizar con sondas especiales
rectales.
Hematuria uretral [editar]
El sangrado de la uretra es causada por uretritis o estenosis uretral y es casi exclusivamente masculina. Son muy raros los tumores
de la uretra. El diagnóstico se plantea con un uretrografia, que es una radiografía de la uretra con medio de contraste inyectado con
antelación en la vejiga.
Hematuria del ejercicio [editar]
Ocasionalmente se reporta la presencia de microhematuria después de hacer ejercicio y es totalmente benigna. Las causas no son
totalmente conocidas. En algunos casos, como cuando se produce después de correr o montar en bicicleta, puede ser debido a los
repetidos traumatismos a los riñones (hematuria traumática) o de la vejiga. Pero también puede ocurrir después de eventos
deportivos no traumáticos, como después de nadar. El examen de orina muestra células bien conservadas. La condición se corrige
espontáneamente después de unos pocos días.
En el caso de macrohematuria se deben excluir otras causas de la hematuria y, sobre todo, es importante para confirmar con un
análisis de orina de que el color rojo de la orina se debe a la excreción de glóbulos rojos y no a una hemoglobinuria debido a
lesiones musculares o la falta de enzimas musculares.
Hematuria por fármacos [editar]
Algunos medicamentos pueden causar hematuria para por ejemplo: cefalosporinas, la penicilina, fenitoína, anti-inflamatorios no
hormonales, ciclofosfamida y anticoagulantes.
Otros medicamentos son capaces de causar una coloración que simula la hematuria, por ejemplo: antineoplásicos, antimaláricos,
deferoxamina, fenolftaleína, la levodopa y la metildopa, nitrofurantoína, fenitoína, rifampicina y el sulfametoxazol.
Diagnóstico [editar]

Glóbulos rojos vistos bajo el microscopio en una muestra de orina con hematuria microscópica.
Dado que la hematuria puede ser intermitente, incluso un solo episodio documentado debe ser considerado significativo y debe
darsele una evaluación completa.10 La parte superior del tracto, que incluye el riñón y uréter, suelen ser evaluados con un pielograma
intravenoso, la tomografía computarizada (TAC) o un pielograma retrógrado. La TAC se debe realizar con contraste intravenoso e
incluyen tomas de imágenes una vez que el contraste ha llenado el sistema colector del tracto superior. 10 El tracto inferior, que
incluye la vejiga y la uretra, suele ser evaluado por cistoscopia.
La presencia de hematuria obliga siempre a investigar las causas por las posibilidades evidentes de compromisos sistémicos y
posteriores consecuencias nefro-urológicas. Cuando la hematuria se asocia con el ejercicio, por lo general se produce después de la
actividad física más intensa y desaparece en cuarenta y ocho horas.
La historia reciente de una infección de las vías respiratorias superiores, el uso de drogas o medicamentos y los datos
epidemiológicos relacionado, por ejemplo, a la tuberculosis y esquistosomiasis.
El diagnóstico de hematuria debe hacerse por examen del sedimento de la orina, centrifugando la muestra recogida de inmediato
después de la micción matutina. Normalmente, no se observan más de 2 hematíes por campo microscópico (a gran aumento). 9
El médico evaluará el tipo de hemorragia, que es al principio o al final de la micción. La prueba de los 3 vasos de Guyon tiende a
evaluar con exactitud ese fenómeno: El paciente orina en tres vasos durante la misma micción. 11 9
a) Si la sangre aparece sobre todo en el primer vaso y no en los restantes, el sangrado viene de la uretra o la próstata;
b) Si la sangre aparece fundamentalmente en el tercer vaso, es decir, al final de la micción, viene de la vejiga;
c) Si la coloración sanguínea es la misma en los tres vasos, es de origen renal.
El color de la orina también es importante, si el sangrado es marrón, por ejemplo, el sangrado es en la vía urinaria alta. La presencia
de coágulos suele indicar lesiones extra-glomerulares.
Los datos de laboratorio más relevantes son: urea y creatinina en sangre, hemograma, estudios de la coagulación y cultivo de orina.
Otras pruebas de laboratorio incluyen los niveles de urea y calcio en muestras tomadas a lo largo de 24 horas.12
Tanto la ecografía y la urografía intravenosa orientan de forma casi inequívoca hacia la etiología del proceso que ha ocasionado la
hematuria.9 La tomografía está indicada en función de los resultados de la ecogafía y la urografía, siendo la modalidad preferida
para la detección y caracterización de masas renales, cálculos e infecciones renales. En pacientes alérgicos al yodo o con fallo renal,
se suele indicar una resonancia magnética. La biopsia renal se reserva cuando se sospecha una enfermedad del parénquima renal.12
Por ejemplo, una biopsia del riñón se debe realizar cuando existe proteinuria grave o persistente asociada a la hematuria o una
hematuria macroscópica durante más de tres semanas, un deterioro de la función renal, una sospecha de Lupus nefrítico o una
hematuria macroscópica recurrente.
Diagnóstico diferencial [editar]
El diagnóstico diferencial de la hematuria incluye neoplasias, infecciones, cálculos renales y traumatismos.10 Los tumores malignos
del riñón y de la vejiga cursan clasicamente con hematuria sin dolor. Se debe sospechar una neoplasia maligna en todo paciente que
curse con hematuria indolora hasta que se demuestre lo contrario.10 Las infecciones que afectan a la vejiga o la uretra generalmente
se asocian a síntomas dolorosos al orinar. La pielonefritis es un diagnóstico fundamentalmente clínico basado en síntomas irritativos
durante la micción, fiebre y dolor en el flanco del lado afectado. Los cálculos renales se asocian con dolor tipo cólico. La
localización del dolor depende del grado de obstrucción por la piedra. Una obstrucción en la intersección ureteropélvica causa dolor
en el flanco, mientras que una obstrucción en la parte inferior de la uretera puede producir dolor cólico que se refiere hasta la parte
inferior del abdomen o la ingle.10
Otras causas de hematuria macroscópica, es decir, sangre visible en la orina, son los siguientes:
 Hematuria familiar benigna
 Esquistosomiasis urinaria (causada porSchistosoma haematobium) - una de las principales causas de la hematuria en
muchos países de África y Medio-Oriente
 El carcinoma de células renales - de vez en cuando se presenta con hemorragia
 Hemoglobinuria paroxística nocturna - una enfermedad rara en la que la hemoglobina proveniente de hematíes hemolisados
pasa a la orina
 La infección del tracto urinario con algunas especies bacterianas incluidas las cepas de la EPEC y Staphylococcus
saprophyticus
 Células falciformes pueden producir hematuria en un pequeño número de pacientes con esta enfermedad
 Malformación arteriovenosa de los riñones: raro, pero puede impresionar como carcinoma de células renales en
exploraciones ya que ambos son altamente vasculares
 El síndrome nefrítico: una condición asociada con infecciones post-estreptocócicas y avanza rápidamente a una
glomerulonefritis
 La necrosis fibrinoide de los glomérulos, como consecuencia de la hipertensión maligna
 Obstrucción de la unión pelvicorenal (UPJ) es una enfermedad poco frecuente del nacimiento, en la que el uréter se
encuentra bloqueado entre el riñón y vejiga. Esta condición puede causar sangre en la orina. 13
 Ejercicio muy prolongado, especialmente de largas distancias a caballo. 14