DESISTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
ØProfesional asistencial que usa un lenguaje inapropiado para dar la información
al Ø paciente. Profesionales poco comprometidos con la Ø cultura del
consentimiento informado Ø Ausencia de registro en la historia clínica Paciente
mal informado por parte del profesional quien da información incomØ pleta o
imprecisa. Diligenciamiento incorrecto del consentiØ miento informado Paciente
informado inadecuadamente por otro profesional diferente a quien va a realizar el
procedimiento asistencial, por ejemplo enfermera de turno dando información
acerca de un procedimiento Ø quirúrgico. Ausencia de firma del profesional en los
Ø formatos de consentimiento informado. No verificación de los procedimientos de
consentimiento informado
Acontinuación información imprescindible en el consentimiento informado. ØDatos
personales del paciente. (Nombre completo, sexo, edad, domicilio y teléfono). (El
Sistema de información de la institución garantiza los datos de sexo, edad,
domicilio o teléfono, pero no son Ø imprescindibles en el consentimiento
informado). Nombre y apellidos del médico que informa, que no tiene
necesariamente que ser el mismo que realice el Ø procedimiento en el que se
consiente. Ø Nombre y apellidos del médico que realice el procedimiento en el que
se consiente. Nombre del procedimiento que se vaya a realizar, con explicación
breve y sencilla del objetivo del Ø procedimiento, en qué consiste el mismo y la
forma en que se va a llevar a cabo. Descripción de las consecuencias seguras de
la intervención, que deban considerarse relevantes o de Ø importancia. (por
ejemplo: amputación). Descripción de los riesgos típicos del procedimiento. Se
entiende por tales, aquellos cuya realización deba esperarse en condiciones
normales, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia. Se incluyen
también aquellos que siendo infrecuentes pero no excepcionales tienen la
consideración clínica de muy Ø graves. Descripción de los riesgos personalizados.
Deben entenderse por éstos los que están relacionados con las circunstancias
personales de los pacientes y hacen referencia al estado previo de salud, a la
edad, a la profesión, a las creencias, valores y actitudes de los pacientes, o a
cualquier otra circunstancia de naturaleza Ø análoga. A criterio del profesional
puede incluirse la información que haga referencia a las molestias probables del Ø
procedimiento y sus consecuencias. Declaración del paciente de haber recibido
información acerca de los extremos indicados en los apartados anteriores, así
como de alternativas diferentes al procedimiento con pros y contras, de forma que
el paciente participe, si así lo desea, en la elección de la más adecuada y que
dicha elección tenga en cuenta sus Ø preferencias. Manifestación del paciente de
estar satisfecho con la información recibida y de haber obtenido respuesta
satisfactoria sobre las dudas planteadas y sobre la posibilidad de revocar en
cualquier momento el consentimiento informado, sin expresión de causa, así como
la expresión de su consentimiento para Ø someterse al procedimiento. Si el
paciente no consiente el procedimiento, debe quedar registro que no cambia la
disposición del equipo Ø asistencial a proporcionar las alternativas de tratamiento,
con las limitaciones, que su decisión genera. Ø Fecha y firmas del médico que
informa y del paciente. Ø Apartado para el consentimiento a través de
representante legal en caso de incapacidad del paciente. Ø Apartado para la
revocación del consentimiento que deberá figurar en el propio documento. Se
deberá informar al paciente acerca del costo aproximado del tratamiento
incluyendo impuestos y gastos de hospitalización y un estimado del tiempo del
mismo y asegurarse de avisar al paciente cuando exista un cambio de costos,
tiempo o pronóstico. (Esta no es información clínica, el profesional de la salud no
puede informarlo ni debe quedar registrado en el consentimiento).
CONSENTIMIENTO
1.DECLARACIÓN DEL PACIENTE:
Yo, __________________________________________________________doy
mi
consentimiento para que me sea realizada la TRANSFUSIÓN DE
COMPONENTES
DE LA SANGRE y los procedimientos complementarios que sean necesarios o
convenientes durante la realización de este a juicio de los profesionales que lo
lleven
a cabo.
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito
de
este procedimiento, también me han aclarado todas las dudas y me han dicho los
posibles riesgos y complicaciones así como las otras alternativas de tratamiento.
Soy
consciente que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento.
FIRMA DEL PACIENTE __________________ TESTIGO
_____________________
C.C. C.C.
2.DECLARACIONES Y FIRMAS
A. MEDICO RESPONSABLE
____________________________________________
He informado al paciente del propósito y naturaleza del procedimiento descrito
arriba,
de sus alternativas, posibles riesgos y de los resultados que se esperan.
FIRMA DEL PROFESIONAL
___________________________________________
No. C.C. __________________________________ RM_____________________
FECHA: ________/________/_______
B. TUTOR LEGAL O FAMILIAR
___________________________________________
Sé que el paciente ______________________________ ha sido considerado por
ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el
procedimiento descrito arriba. El médico me ha explicado de forma satisfactoria
que es,
como se hace y para qué sirve este procedimiento. También se me ha explicado
sus
riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por
ello yo,
___________________________, con documento de identidad ______________
doy
mi consentimiento para que el (los) doctor(a)(es)
____________________________________________________ y el personal
auxiliar
que él/ella(os) precise(n) le realicen este procedimiento. Puedo revocar este
consentimiento cuando en bien del paciente se presuma oportuno.
FIRMA DE UN FAMILIAR _________________________ PARENTESCO
__________
TESTIGO _____________________________________ FECHA
_____/_____/_____
Denegación o Revocación Yo,
____________________________________después de ser informado de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y
consciente mi denegación/ revocación (táchese la que no proceda) para su
realización, haciéndome responsable de las consecuencias que se puedan derivar
de ésta decisión. Villavicencio ______ de ___________ de ___________
TESTIGO PACIENTE Firma__________________________ Firma
_____________________________ No. C.C. No. C.C. MEDICO
REPRESENTANTE LEGAL Firma______________________________ Firma
_____________________________ No. C.C. No. C.C. No. Registro Md.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA FÍSICA
Dando cumplimiento a la normatividad vigente para la atención en salud de
nuestros
usuarios, es necesario contar con su autorización para la realización de los
procedimientos terapéuticos que, previa orden médica, puedan brindársele a usted
o
a su familiar, acorde con las condiciones clínicas que presente.
Con el fin de que usted pueda contar con los elementos necesarios para dar su
autorización, es importante que lea y comprenda la información que a continuación
se
registra, la cual pretende darle a conocer el alcance de su consentimiento,
describiendo
los procedimientos que se incluyen, los riesgos asociados a su realización y las
posibles implicaciones de su no realización.
Los procedimientos realizados por FISIOTERAPIA tienen muy pocos riesgos, los
que
pueden estar relacionados con:
-Dolor: Con el ejercicio es posible experimentar algún grado de dolor o de fatiga
muscular.
-Mareo: Los síntomas temporales como el mareo y la náusea pueden ocurrir, pero
son
relativamente raros.
-Sensibilidad al frío
-Sensibilidad al calor
-Irritación de la piel
-Reacciones alérgicas a soluciones tópicas
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su
integridad.
Paciente Adulto Responsable:
Firma: ___________________________ ____________________________
CC/TI CC
Profesional de la Salud
Firma: ___________________________ Registro: ___________________
El paciente no puede firmar por:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA RESPIRATORIA
Los riesgos de la terapia respiratoria son mínimos y normalmente leves. Estos
riesgos
están relacionados primordialmente con la administración de medicamentos, que
en
caso de ser necesario y previa orden médica, se manejan por vía inhalatoria.
Los riesgos más frecuentes de la administración de alguno de estos
medicamentos
inhalados son alergia no conocida y efectos secundarios como:
-Ligero temblor -Cefalea
-Taquicardia temporal -Molestias digestivas
-Resequedad bucal -Náuseas
Una vez leída y comprendida la anterior información, por favor registre de su puño
y
letra si autoriza o no la prestación del servicio
Yo ____________________________________________________mayor de
edad
identificado con C.C. N° _____________________ de ___________________, en
mi
condición de usuario o como responsable del usuario
___________________________________ identificado con C.C ó T.I. ó R.C.
N° _____________________ manifiesto que comprendo y acepto que durante el
procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que
puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro
procedimiento no mencionado arriba.
Al firmar este documento reconozco que los he leído o que me ha sido leído y
explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias
oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado
han
sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Comprendiendo estas
limitaciones, doy mi consentimiento y autorización
FIRMA DEL PACIENTE:___________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL
PACIENTE:___________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE:
_________________________________
CC. O HUELLA:
_______________________________________________________
RELACIÓN CON EL PACIENTE:
_____________________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD:
_____________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL:
______________________________________________
CC: __________________________ Nº DEL REGISTRO:
______________________
El paciente no puede firmar por:
____________________
