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Formatos de Solicitud 2022

Este documento contiene dos formatos de solicitud para pacientes u otras personas autorizadas. El primer formato es para solicitar un informe médico y requiere la información del paciente, el solicitante y el propósito. El informe será entregado en 10 días hábiles solo al solicitante con DNI. El segundo formato es para solicitar una copia de la historia clínica y también pide detalles del paciente y solicitante, indicando si es copia simple o fechada y será entregada en 5 días hábiles solo al solicitante.

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Este documento contiene dos formatos de solicitud para pacientes u otras personas autorizadas. El primer formato es para solicitar un informe médico y requiere la información del paciente, el solicitante y el propósito. El informe será entregado en 10 días hábiles solo al solicitante con DNI. El segundo formato es para solicitar una copia de la historia clínica y también pide detalles del paciente y solicitante, indicando si es copia simple o fechada y será entregada en 5 días hábiles solo al solicitante.

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FORMATO DE SOLICITUD DE INFORME MEDICO

Tacna…… de………..………. del 20………

Yo,………………………………………………..…………………………… Identificado con DNI……………………………..

( ) Paciente ( ) representante legal ( ) persona autorizada

Solicito INFORME MÉDICO de…………………………………………………..…………. la atención brindada a:

Nombres y apellidos del paciente………………………………………………………………………………………..…….

Fecha de nacimiento del paciente…………………………………. N° de historia clínica…………………………

Domicilio del paciente………………………..…….………..….…………………………………………………………………

Parentesco con el paciente…………..…………………………………..

Propósito de la solicitud………………………………………….………………..………………………………………………..

SEGURO………. CONVENIO………. PARTICULAR……….

Teléfono de contacto: ………………….…………………


NOTA: EL INFORME MÉDICO SE ENTREGARÁ EN UN PLAZO DE 10 DÍAS HÁBILES.
SOLO SE ENTREGARÁ EL INFORME AL SOLICITANTE, PREVIA PRESENTACIÓN DEL DNI ORIGINAL

________________________

Firma y Huella del solicitante

RECEPCION DE LA DOCUMENTACION SOLICITADA

Yo………………………………………………………………………………………………….. Con DNI………….…………….;

Recibí conforme el Informe Médico solicitado, total de folios………, siendo las…………..hrs.,

hoy…… de………..………. del 20……..

________________________

Firma y Huella del Recepción


FORMATO DE SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

Tacna…… de………………. Del………

Yo……………………………………………………………………………….…….. Identificado con DNI……………………...

Solicito: ………. Copia de mi historia clínica .…....de menor de edad (*)

…….… de persona discapacitada (*) ….….de paciente fallecido (*)

Nombres y apellidos del paciente………………………………………………………………………………………..…….

Fecha de nacimiento del paciente…………………………………. N° de historia clínica…………………………

Domicilio del paciente………………………..…….………..….…………………………………………………………………

Parentesco con el paciente…………..…………………………………..

Propósito de la solicitud………………………………………….………………..………………………………………………..

SEGURO………. CONVENIO………. PARTICULAR……….


COPIA SIMPLE ( ) COPIA FEDATEADA ( )

Teléfono de contacto: ………………….…………………


NOTA: LA COPIA DE HISTORIA CLÍNICA SE ENTREGA EN UN PLAZO DE 05 DÍAS HÁBILES.
SOLO SE ENTREGARÁ LA COPIA DE HISTORIA CLINICA AL SOLICITANTE, PREVIA PRESENTACIÓN DEL DNI
ORIGINAL

________________________

Firma y Huella del solicitante

RECEPCION DE LA DOCUMENTACION SOLICITADA

Yo………………………………………………………………………………………………….. Con DNI………….…………….;

Recibí conforme la Copia de la Historia Clínica solicitada, total de folios………, siendo

las…………..hrs., hoy…… de………..………. del 20……..

________________________

Firma y Huella del Recepción

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