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PERMISO PARA TRABAJOS CON RIESGO ELECTRICO CODIGO:
Seguridad y Salud Ocupacional PAGINA 1 DE 1
PLANTA: FECHA: 20/06/2022
AREA:
CONTRATISTA
TAREA PARA REALIZAR: ORDEN DE
TRABAJO
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
EJECUTANTE DEL SERVICIO
NOMBRE DE LA EMPRESA :
PERSONAL QUE REALIZA LA TAREA:
Declaro haber recibido las debidas orientaciones para la ejecución segura de las actividades de trabajo eléctrico. Debiendo cumplirlas completamente.
Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma
1 5
2 6
3 7
4 8
MEDIDAS DE SEGURIDAD ADOPTADAS ANTES DE INICIAR LOS TRABAJOS NO
1, ¿Se han evaluado todas las fuentes de energía que deben de bloquearse para la realización del trabajo?
2. ¿Se ha des energizado los circuitos, equipos o llaves eléctricos antes de iniciar los trabajos?
2. ¿Hay presencia de humedad en la zona de trabajo?
3. ¿Se coordinó con el área de mantenimiento la aplicación del procedimiento de bloqueo y etiquetado en los equipos o maquinas en
las que se realizaran los trabajos?
4. ¿Se purgado o evacuado toda energía residual almacenada en tanques, tuberías, volantes, engranajes, motores? pistones.
resortes, calderas etc.?
5, ¿Se cuenta con la protección dieléctrica obligatoria?
6. ¿Se cuenta con herramientas de material aislante?
7. ¿Se cuenta con la iluminación suficiente para la realización de los trabajos?
8. ¿Los trabajadores están capacitados para el trabajo, conocen los riesgos y poseen la competencia necesaria para las actividades?
9. ¿Se ha dispuesto de lo necesario para que las condiciones climáticas no interfieran en la ejecución de las actividades?
IO. ¿Se cuenta con equipos necesarios para realizar el rescate del personal en caso de emergencias y estos están en buenas
condiciones de conservación? ¿Existen procedimientos de rescate equipos, recursos humanos, etc.?
11. ¿Se ha identificado, aislado, señalizado, secado, adecuadamente, el área alrededor del trabajo; evitando el paso de personas y
vehículos?
12. ¿Todos los trabajadores se encuentran sin artículos metálicos (¿anillos, relojes, pulseras, aros) y utilizan materiales y equipos
aislados para la realización del trabajo?
13. ¿Existen actividades en curso cerca al lugar que no interfieran con la ejecución del trabajo?
14. ¿Se ha informado a los empleados de los alrededores sobre la realización del trabajo y estos están de acuerdo para la ejecución
de los servicios?
15. ¿Se realizó la protección de los elementos energizados existentes en la zona controlada y la instalación de un sistema que impida
la energización?
16_ ¿Se realizó el seccionamiento de reenergización, la constatación de ausencia de tensión, la instalación de puesta a tierra
temporal
y el equipo potencialización de los conductores de los circuitos?
17. ¿Los equipos de protección personal son los adecuados para el trabajo a realizar?
18. ¿Los equipos de protección personal se encuentran en buenas condiciones para la realización del trabajo?
19. ¿Existe el número suficiente de equipos de protección para todos los trabajadores?
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL PELIGROS POTENCIALES
Zapatos dieléctricos Guantes dieléctricos Descargas eléctricas directas Arco eléctrico con proyección de partículas
Protección de Ojos Protección auditiva Descargas eléctricas Indirectas Exposición a/ Ruido
Casco Tipo 1 Protección Facial Peligro de descarga por tensiones inducidas