REGISTRO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SERVICIO DE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MEDICINAL GENERAL
FECHA: 10/12/2022 HORA DE INGRESO: 10:47:27 a.m. EDAD: 92 SEXO: Femenino GRADO DE DEPENDENCIA: I II III IV
PROCEDENCIA: CONDICIÓN: SIS DX. MEDICO:
VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO
DATOS SUBJETIVOS:
No evaluable
DOMINIO 1: PROM. DE LA SALUD DIURESIS ACTIVIDAD RESPIRATORIA
CONOCE SU ENF. Y TTO. SI NO ESPONTANEA ESPONTANEA
ALERGIAS SI NO SONDA FOLEY DISNEA
DOMINIO 2: NUTRICION CATETERISMO CBN 5 LPM
VIA DE INGESTA OTROS: M. VENTURI
NPO / VO / NPT CARACT: M. RESERVORIO
SNG / SNY DEPOSICION: TET / TQT
OTROS: NORMAL DOMNIO 5: PERCEPCION-COGNITIVA
APETITO ESTREÑIMIENTO ESCALA DE GLASGOW
NORMAL / DISMINUIDO DIARREA AO: 2 RV: 3 RM: 5 10 PTS
NAUSEAS SI NO CARACT.:
DOMINIO 9: AFRONT. TOLERANT. A
PIEL: DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
ESTRES
HIDRATADA / SECA FUERZA MUSCULAR CONSERVADA TRANQUILO
PALIDEZ / ICTERICIA FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA ANSIOSO / AGRESIVO
OTROS: PARESIA: MSD / MSI / MID / MII OTROS:
HIGIENE PLEJIA: MSD / MSI / MID / MII DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
BUENO / REGULAR / MALO ACTIVIDAD CIRCULATORIA RECIBE APOYO EMOCIONAL SI NO
ABDOMEN RITMO NORMAL DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
NORMAL/ GLOBULOSO/ BRADICARDIA / TAQUICARDIA VIAS AERAS
BLANDO A LA PALPACION OTROS: PERMEABLES
DOLOROSO A LA PALPACION EDEMAS: PRESENTA SECRECION
ASCITICO MSD. (+) MSI. (+) PRESENTA TOS
DOMINIO 3: ELIMINACION MID. (+) MII. (+) DIFICULTAD PARA EXPECTORAR
EMESIS: NO SI OTROS: CARACT. SECREC.
CARACT.
HEMOGLUCOTEST DOMINIO 12: CONFORT / ESCALA DE DOLOR
HORA
VALOR:(mg/dl)
SATURACION O2
HORA 08:00:00 a.m.
VALOR:(%) 89 TURNO DIURNO
VALORACION DE RIEGO DE UPP. ESCALA CE NORTON ESCALA DEL DOLOR 0
MODIFICADA UBICACION DEL DOLOR
HIZO EFECTO EL
NO
PUNTUACION RIESGO PTOS ANALGESICO
5-9 MUY ALTO 9
10-12 ALTO
13-14 MEDIO
+14 MINIMO / NO RIESGO
PROC. INVASIVOS FECHA COLO. DIAS
CATETER PERIFERICO 2022-12-10 0
TET
SONDA FOLEY
SOG
SNY
SNG
CVC / CAF
PACIENTE: SERVICIO: N° HCL: CUENTA: N° CAMA:
GREGORIA VASQUEZ MELGAR OBSERVACION MEDICINA 2 08975740 1903461 OM205
LPP
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los musculos respitorio
Ansiedad r/c estado de salud
III. OBJETIVOS
Favorecer patron respiratorio
DIsminuir ansiedad
IV. INTERVENCION (NIC)
7am Reporte de enfermería
Identificación de paciente
Valoración de enfermeria: Glasgow 10. ventila espontanemente con apoyo de CBN fio 0.40%, disnea, hemodinamicamente inestable, cursa con
taquicardia, abdomen blando depresible, SNG clampada, miccion a traves de sonda foley, via periferica recibiendo hidratacion de ClNa 0.9% ,
lesiones equimoticas por venopuncion, no LPP.
E. dowton: alto
E. norton: alto
8am Se controla funciones vitales
8.30am Se asiste en baño e higiene
Se brinda comodidad y confort
10pm Paciente se mantiene en observacion
12pm Ser canaliza bvia periferica N°18 en MSD
2pm Se administra tratamiento
HGT 98mg/dl
4pm Se corntorla funciones vitales
6pm Se brinda comodidad y confort
V. EVALUACION
Paciente queda en observacion
OBSERVACION
TRATAMIENTO TURNO
MEDICAMENTO VIA DOSIS HORA
METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INY Vía endovenosa (EV) 1gr 14:00
SIMETICONA 10 mL 100 mg/mL SUS Vía Oral (VO) 40gotas 14:00
LACTULOSA 180 mL 3.33 g/5 mL SUS Vía Oral (VO) 30ml 14:00
HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO 2 mL 250 mg INY Vía endovenosa (EV) 100mg 14:00
CIPROFLOXACINO 100 mL 200 mg INY Vía endovenosa (EV) 400mg 14:00
FIRMA Y SELLO DE ENFERMERO(A)
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BARBARA STEPHANNY ALLEMANT VALENCIA
ENFERMERA (O)
