calidad de vida y requerimiento de
cuidado intrahospitalario.
FIBRILACIÓN CARACTERÍSTICAS
AURICULAR ELECTROCARDIOGRÁFICAS
- Intervalos R-R irregulares
- Ausencia de onda p
- Presencia de ondas f (que representan
INTRODUCCIÓN
actividad auricular caótica, se ve mejor
- Arritmia de mayor importancia clínica en derivadas DII y V1)
en el ser humano. - Duración de mínimo 30 segundos
- Aumento de casos relacionado a -
aumento de pacientes con factores de
CLASIFICACIÓN
riesgo (hipertensión arterial, obesidad,
sedentarismo, enfermedad coronaria, Según la Sociedad Europea de Cardiología:
apnea del sueño, envejecimiento
Patrón de Definición
(sobretodo mayores de 65 años)) FA
- Incidencia ajustada por la edad: 60,7 y FA que no ha sido
43,8 por 100.000 personas/año en diagnosticada antes,
hombres y mujeres respectivamente. Primer independientemente de la
- Prevalencia global: variable según la diagnostico duración de la arritmia o la
edad, 1%, 8% y 14% en personas de 50 presencia y gravedad de los
años, mayores de 65 años y mayores síntomas relacionados
de 85 años, respectivamente. Autolimitada, en la mayoría
- Importancia: Su presencia aumenta: de los casos en 48 horas,
algunos paroxismos pueden
o 5 veces el riesgo de accidente
durar hasta 7 días. Los
cerebrovascular (ACV) Paroxística
episodios de FA que son
o 3,4 veces el riesgo de disfunción
cardiovertidos en los
ventricular izquierda y falla
primeros 7 días se consideran
cardiaca sintomática paroxísticos.
o 2 veces el riesgo de morir FA que se mantiene durante
Adicionalmente se relaciona con Persistente más de 7 días, incluidos
deterioro cognitivo, disminución de la episodios que se terminan
por cardioversión Hasta el 50% de los pacientes pueden tener
farmacológica o eléctrica pocas manifestaciones de la FA, tiene una
después de 7 o más días. presentación variable y las quejas usualmente
Persistente FA continúa de duración ≥1 se presentan con la actividad física. Las más
de larga año tras adoptar la estrategia frecuentes son:
duración de control de ritmo cardíaco.
El paciente (y el medico) - Fatiga
asume la FA. Por lo tanto por - Disnea
definición no se adoptan - Disminución de la capacidad de
intervenciones para el ejercicio
control del ritmo cardiaco de
Otros síntomas menos frecuentes pero más
Permanente pacientes con FA
graves: palpitaciones, disnea en reposo,
permanente. En caso de
mareo, pre-síncope, síncope y déficit
aplicarse medidas de control
de ritmo la arritmia se neurológico focal o embolia sistémica.
reclasificaría como FA Síntoma particular: aumento de diuresis
persistente de larga duración.
(relacionado con mayor liberación de
péptidos natriuréticos)
Al examen físico se pueden encontrar los
EVALUACIÓN INICIAL Y siguientes hallazgos:
DIAGNÓSTICO - Irregularidad de los tonos cardiacos
- Déficit de pulso (diferencia de más de
Los episodios de FA pueden ser sintomáticos
10 latidos entre la frecuencia cardiaca y
o asintomáticos (FA silente), incluso ambos
el pulso)
pueden presentarse en el mismo paciente. Los
- Se pueden encontrar desplazamiento
casos de FA silente son peligrosos ya que en
de punto de máximo impulso y latido
ocasiones debutan como ACV o síntomas de
epigástrico en caso de dilatación de
insuficiencia cardiaca y entre el 10-40% de los
cavidades
pacientes no refieren síntomas asociados. Por
- Soplos cardiacos en casos de
esto las guías de práctica clínica recomiendan
valvulopatías
auscultación cardiaca y toma de pulso
- Congestión central y periférica en casos
sistemática en todos los pacientes,
avanzados por falla cardiaca asociada.
especialmente en mayores de 65 años y
posterior toma de ECG quienes se sospeche el Averiguar antecedentes como hipertensión
diagnóstico clínico. arterial, diabetes mellitus tipo 2, apnea del
sueño, obesidad, abuso de alcohol y sustancias ECG: se utiliza para verificar la presencia de
ya que pueden ser detonantes y perpetuadores FA, además permite sospechar patología
de la arritmia y adicionalmente modifican la cardiaca estructural
conducta.
Laboratorios: hemograma completo, función
Un primer diagnóstico de FA se puede renal, función hepática (útil sobre todo para
presentar en los siguientes escenarios selección de tratamiento anticoagulante),
clínicos: función tiroidea y electrolitos. No solicitar
troponina de manera rutinaria, únicamente
- Encontrar un pulso irregularmente
ante sospecha de isquemia miocárdica (se
irregular en un examen de rutina o en
debe tener presente que la arritmia también
una consulta por síntomas de FA.
puede elevar dicho biomarcador, incluso con
- Durante hospitalización por otra razón
un patrón de injuria miocárdica aguda).
(infección, cirugía, tirotoxicosis,
embolia pulmonar, otra patología Ecocardiografía transtorácica: se realiza para
cardiaca, etc.) evaluar el tamaño de las aurículas, el tamaño
- En un ECG tomado por razonas y función ventricular, además puede detectar
diferentes a la sospecha de una arritmia enfermedad valvular, hipertrofia ventricular
(programa de HTA, estudio izquierda, disfunción diastólica, probabilidad
preoperatorio, etc.) de hipertensión pulmonar y enfermedades del
- Durante un Holter de 24 horas pericardio concomitantes.
obtenido por sospecha de arritmia o
Ecocardiografía transesofágica (ETE): útil para
por otra razón.
identificar trombos en la aurícula izquierda y
- En la reprogramación de un dispositivo
su auriculilla, antes de cualquier intento
implantado como marcapasos o
farmacológico o eléctrico de cardioversión en
desfibrilador, etc.
pacientes con FA mayor de 48 horas. Permite
- En un paciente con ACV o
una mejor valoración de la enfermedad
tromboembolismo arterial al realizar
valvular.
los estudios etiológicos.
- En una consulta a urgencias por Otros:
síntomas cardiovasculares generados - Holter: puede demostrar el control de
por la arritmia que llevan a toma de un la arritmia o la presencia de paroxismos
ECG. que expliquen sintomatología
intermitente.
- Prueba de esfuerzo: útil para valorar - Evidencia de disfunción de órganos o
capacidad de ejercicio y respuesta shock (extremidades frías, confusión,
cronotrópica. falla renal aguda).
- Falla cardiaca aguda grave.
- Hipotensión de la cual se sospecha la
PACIENTE URGENTE FA es la causa y no hay mejoría con
retos de volumen.
Indicaciones de hospitalización en primer
episodio de FA: Estas son indicaciones de cardioversión, sin
embargo en la mayoría de casos se podría
- Paciente con inestabilidad
intentar inicialmente una estrategia de control
hemodinámica: requiere manejo
de la respuesta ventricular que permita dar un
emergente con necesidad de
manejo adecuado de la terapia anticoagulante
cardioversión eléctrica o
o la realización de una ETE antes de intentar
farmacológica, aun cuando no se
cardioversión, adicionalmente, hay poca
tengan tiempos de anticoagulación
evidencia de que la cardioversión aguda
adecuados o estudio con ETE
mejore los resultados a largo plazo.
- Signos o síntomas de isquemia
miocárdica o falla cardiaca En los pacientes que están inestables la terapia
- Evidencia de pre-excitación (Wolff- de elección es: cardioversión eléctrica, siendo
Parkinson-White) en el ECG la más rápida y eficaz. Para realizar dicha
- Frecuencia ventricular no controlada intervención se recomienda lo siguiente:
con el manejo de control de respuesta
- Sedación: en los pacientes que no
- Bradicardia grave o pausas
tengan alteración del estado de
prolongadas.
conciencia.
- Tratamiento de problemas médicos
- Anticoagulación: en la cardioversión
que sean causa o consecuencia de la
eléctrica se pueden provocar formación
arritmia.
de trombos que pueden embolizar, por
Indicaciones de estrategia de control de ritmo lo cual los pacientes deben ser
y cardioversión urgente: anticoagulados previo al
procedimiento con heparinas no
- Síntomas de isquemia miocárdica
fraccionadas o de bajo peso molecular.
activa y más cuando hay cambios
- Monitoria: los pacientes deben estar
isquémicos en el ECG.
monitorizados y contar con los
recursos para realizar reanimación enfoque y manejo puede realizarse de manera
avanzada. ambulatoria.
- Ubicación de electrodos: se puede
En un paciente con hallazgo incidental o que
ubicar anterolateral (apical) o
haya consultado por síntomas y que no tenga
anteroposterior; hay evidencia que
ninguna indicación de hospitalización pueden
sugiere mayor beneficio ubicando los
realizarse los estudios indicados de manera
electrodos en posición anteroposterior,
ambulatoria y posteriormente ser valorado
con mayores tasas de éxito.
por un cardiólogo con los resultados.
- Dosis de descarga: lo recomendado son
120J a 200J con un desfibrilador Siempre se debe evaluar la presencia de
bifásico. Sin embargo una dosis de 100J patologías desencadenantes como
puede ser suficiente. En caso de falla, hipertiroidismo, embolia pulmonar aguda,
se puede aumentar la dosis miopericarditis, posterior a procedimientos
progresivamente. cardiacos, neumonía u otro proceso
- Modo de la descarga: como es infeccioso.
cardioversión, se realiza en modo En aquellos con desencadenantes se debe
sincrónico, sin embargo, si es tener en cuenta lo siguiente:
imposible sincronizar, se puede realizar
- Paciente con hipertiroidismo: buscar
una descarga en modo no asincrónico
control de respuesta ventricular,
con dosis de desfirbilación.
anticoagulación si está indicada, iniciar
OJO: si se sospecha una causa secundaria de tratamiento requerido para el
la FA, el tratamiento urgente de la causa se hipertiroidismo.
convierte en uno de los objetivos primarios de - Pacientes con falla cardiaca y EPOC:
tratamiento. tratar simultáneamente patología
Si la frecuencia cardiaca es menor de 130/min, crónica de base y FA
es poco probable que la arritmia sea la - Pacientes con procesos infecciosos:
responsable de la inestabilidad terapia antimicrobiana adecuada y
hemodinámica. control de la respuesta ventricular de la
FA.
- Miocarditis y pericarditis: manejo
PACIENTE ESTABLE especifico y control de la respuesta
ventricular mientras se restaura el
La mayoría de pacientes con un primer
ritmo sinusal.
diagnóstico se encuentran estables. Su
- Embolia pulmonar: manejo con considera pertinente acompañado de
anticoagulación y trombolisis (en caso un reporte de síntomas por el paciente.
de estar indicada), además de control Las aplicaciones móviles aun no tienen
de la respuesta ventricular. validación clara.
- En caso de persistir una respuesta
ventricular mal controlada se deberá
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO definir adición y combinación de
medicamentos o considerar control del
Control de la respuesta ventricular:
ritmo con antiarrítmicos u otras
- Indicado en pacientes estables, para estrategias.
alcanzar a completar estudios
Antiagregación:
diagnósticos y definir la necesidad de
anticoagulación a corto y largo plazo. El manejo antiagregante no previene los ACV
- Se utilizan medicamentos en fibrilación auricular, pero aumenta el
cronotrópicos negativos riesgo de sangrado, por lo cual no se
(betabloqueadores o calcio recomienda.
antagonistas no dihidripiridínicos
Cardioversión:
(verapamilo y diltiazem))
- El objetivo del control de la frecuencia, En pacientes estables, si la arritmia no revierte
es reducir los síntomas y llevar a una fc de manera espontánea, se puede hacer al
menor a 110 latidos/min. menos un intento de restauración a ritmo
- No hay evidencia de qué tan rápido sinusal con cardioversión eléctrica o
debe ser controlada la respuesta farmacológica, siempre y cuando se tenga un
ventricular. periodo de anticoagulación optimo previo al
o Expertos sugieren en el intento (3 semanas) o se tenga un ETE que
escenario ambulatorio evaluar al descarte la presencia de trombos. Esto se
menos una vez a la semana sustenta en la posibilidad de:
o En pacientes que tuvieron - Resolver arritmia completamente ya
indicación de hospitalización que algunos nunca tendrán
debe hacerse un control más recurrencias
frecuente para tener una - Posibilidad de mejorar síntomas,
frecuencia adecuada el especialmente en pacientes jóvenes
momento del alta. - Evitar duración prolongada de FA
- Para la vigilancia a largo plazo se
recomienda el Holter de 24 horas si se
- Diferenciar la causa de los síntomas (48 horas en caso de persistencia de la
según persistencia o resolución de estos arritmia) por lo que la decisión
al restaurar ritmo sinusal depende de cada caso.
- Si tiene menos de 48 horas se inicia
No se considera razonable cardioversión
anticoagulación oral, se realiza la
tempana en pacientes estables que:
terapia de control del ritmo y se
- Estén completamente asintomáticos, continua la anticoagulación mínimo
especialmente aquellos con por 4 semanas.
comorbilidades o muy ancianos (más - Si tiene más de 48 horas, debe recibir
de 85 años) 3 semanas previas de anticoagulación o
- Asintomáticos con predictores de realizar un ecocardiograma
pobre mantenimiento en ritmo sinusal transesofágico previo a la
(aurículas muy dilatadas, mayores de cardioversión.
75 años, sospecha de FA de larga - OJO: tener en cuenta que muchos
evolución, pacientes muy deteriorados pacientes pueden tener episodios
por comorbilidades) asintomáticos previos, por lo tanto en
- Cuando hay riesgo de trombo en la muchos casos es difícil definir la
aurícula izquierda y no se ha podido duración de los episodios por lo cual es
corroborar su ausencia o no se tiene mejor asegurar un tiempo de
tiempo de anticoagulación adecuado. anticoagulación adecuada o realización
Considerar intento de cardioversión en de ETE antes de realizar intento de
pacientes: cardioversión.
- OJO: muchos episodios terminan
- Hemodinámicamente inestables
espontáneamente antes de las 24
- Con síntomas graves a pesar de terapia
horas, por lo tanto en pacientes
de control de respuesta ventricular
estables la estrategia inicial es el control
- Con difícil control de respuesta
de la respuesta ventricular.
ventricular con terapia medica
- En caso de inestabilidad se debe
- Pacientes que deseen cardioversión
realizar cardioversión inmediatamente
Tiempo para realizar cardioversión: previo inicio de anticoagulación.
- En pacientes con primer diagnóstico de Anticoagulación:
FA la cardioversión temprana en
UNICA TERAPIA QUE HA MOSTRADO
condición estable no ha mostrado ser
IMPACTO EN MORTALIDAD Y LA
superior a una cardioversión retardada
MORBILIDAD A LARGO PLAZO.
La anticoagulación en un primer episodio o Enfermedad vascular (IAM previo,
primer diagnóstico se indica en 2 escenarios: placa ateroesclerótica en la aorta o 1
enfermedad arterial periférica)
- Cuando se considera realizar estrategia
Edad mayor a 75 años 2
de control de ritmo con cardioversión
Sexo femenino 1
eléctrica o farmacológica (iniciar 3
Total 9
semanas antes de realizar el intento o la
ETE para descartar trombos) en todo
INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN:
caso debe continuarse al menos 4
semanas posteriores a la cardioversión. - Hombres con puntaje (CHA2-DS2-
- Cuando el riesgo embolico calculado VASc) mayor o igual a 2.
con la escala CHA2-DS2-VASc lo - Mujeres con puntaje (CHA2-DS2-
indique, esta debe hacerse incluso en VASc) mayor o igual a 3.
pacientes con episodio menor de 48
LA FA VALVULAR TIENE UN ALTO
horas, los que resolvieron su arritmia
RIESGO EMBÓLICO (indicación de
espontáneamente y en los que tuvieron
anticoagulación):
cardioversión (para definir si la
anticoagulación se continua más allá de - FA por estenosis mitral reumática
las 4 semanas mencionadas moderada a grave.
previamente en estos pacientes) - FA por válvula mecánica.
Factor de riesgo (CHA2-DS2- Puntaje NOTA: pacientes con FA que tengan retorno
VASc)
a ritmo sinusal espontáneamente en menos
Falla cardiaca / disfunción
de 48 horas, se recomienda anticoagular
ventricular izquierda (FEVI menor 1
según el riesgo cardioembólico.
del 40%)
Hipertensión arterial (diagnostico
convencional por guías 1
SEGUIMIENTO
respectivas)
Diabetes mellitus (diagnóstico - Para muchos pacientes un control en
convencional por guías 1 una semana o tan pronto sea posible
respectivas) (cuando una semana no sea un
Edad 65-74 años 1
escenario realista) es una estrategia
Ataque cerebrovascular, isquemia
razonable
cerebral transitoria, embolismo 2
- Evaluar eficacia y seguridad de la
sistémico.
terapia elegida.
- Evaluar causas secundarias
- Reclasificar el patrón de la FA según la
evolución
Indicaciones de remisión a cardiología:
- Dificultades en control de respuesta
ventricular y/o síntomas
- Cuando se consideren estrategias de
control del ritmo, o terapias
intervencionistas como ablación de
venas pulmonares,
- Cuando la FA hace parte de una
cardiopatía mayor
- Cuando existan dudas sobre el tipo de
terapia o anticoagulación a escoger
según las situaciones especiales del
paciente.
