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Formato de HC

Este documento es una plantilla para un historial clínico que recopila información sobre un paciente. Contiene secciones para documentar la filiación del paciente, síntomas, antecedentes médicos, examen físico, exámenes auxiliares, resumen semiológico, diagnósticos y planes de tratamiento, educación y trabajo. El propósito es recopilar datos médicos relevantes sobre el paciente para guiar el diagnóstico y el manejo clínico.

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Vanesa Chávez
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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Fecha de ingreso: Fecha de HC:

Hora: N° de cama:

Servicio:

Persona Responsable:

NOMBRE Y APELLIDOS:

PARENTESCO:

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

OCUPACIÓN:

TELEFONO:

Historia clínica
Elementos positivos
poner en color rojo
I. ANAMNESIS
1. Filiación
- Nombre:
- Edad:
- Sexo:
- Estado civil:
- Ocupación:
- Grado de instrucción:
- Domicilio:
- Fecha de nacimiento:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de Procedencia:
- Religión:
- Raza:
- DNI:
2. Enfermedad actual

Síntoma principal:

TE: FI: C:

Relato
3. Funciones biológicas:

Apetito:

Sed:

Sueño:

Orina:

Deposiciones:

4. Antecedentes personales
1) Generales:
 Vivienda
- Material/tipo de vivienda:
- Servicios básicos:
- Núcleo familiar:
- Servicio militar:
 Hábitos:
 Historia nutricional:
 Inmunizaciones:
 Epidemiológicos:
 Socioeconómicos:

2) Fisiológicos:
 PRENATALES
o N° gestación:
o Tiempo de gestación:
o Complicación:
 NATALES
o Tipo de parto:
o Sitio donde se atendió:
o Tipo de presentación:
o Peso al nacimiento:
 POSTNATALES
o Hitos del desarrollo

3) Patológicos
 Enfermedades de la infancia:
 Enfermedades médicas:
 Antecedentes alérgicos:
 Quirúrgicos:
 Traumáticos:
 Transfusión:

5. Antecedentes familiares
II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:

PA: FC: FR: T°: SatO2:

2. SOMATOMETRÍA:

Peso: Talla: IMC:

3. EXAMEN FÍSICO GENERAL:


 Estado general (Ectoscopia):
o Estado de nutrición:
o Estado de hidratación:
o Nivel de conciencia:
o Orientación temporo-espacial:
o Actitud y postura:
o Hábito constitucional:
o Facie:
 Sistema tegumentario:
o Piel y faneras:
 TCSC:
 Sistema linfático:
 Sistema muscular:
 Sistema venoso superficial:
4. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
a. Cabeza:
 Cráneo:
 Cabello:
 Frente:
 Ojos y anexos:
 Pabellón auricular:
 Nariz:
 Cavidad bucal:
b. Cuello:
 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:
c. Tórax:
 Aparato respiratorio
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:
 Aparato cardiovascular:
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:
d. Abdomen:
o Inspección:
o Auscultación:
o Percusión:
o Palpación:
5. EXAMEN ESPECIALIZADO
a) Examen (evaluación) urogenital:
b) Examen (evaluación) osteoarticularmuscular:

III. EXÁMENES AUXILIARES:

IV. RESUMEN SEMIOLÓGICO:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

V. SINDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:

VI. III. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Clínico:
2. Diagnóstico Nutricional:
3. Diagnóstico de Desarrollo:
4. Diagnóstico Social:
5. Diagnóstico Psicológico:

VII. PLAN DE TRABAJO:

Plan diagnóstico

Plan terapéutico
Plan educacional

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