República del Ecuador

Ministerio de Salud Pública

Consejo Nacional de Salud

Comisión de Reforma de la Historia Clínica

Expediente único para la

Historia Clínica

Aprobado mediante Resolución del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006
 Consejo Nacional de Salud
Comisión de Reforma de la Historia Clínica

Expediente Único para la

Historia Clínica
Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas
Guía para el análisis
Rediseño de los formularios básicos

Aprobado mediante
Resolución del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006
Acuerdo Ministerial Nº 0000620 del 12 de enero de 2007
Acuerdo Ministerial Nº 0000116 del 16 de marzo de 2007

4ª Edición

Agosto 2007
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ANTECEDENTES PERSONALES

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

6 SIGNOS VITALES
FECHA
PESION ARTERIAL

PULSO X min
TEMPERATURA °C

7 EXAMEN FISICO

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 3
2 4

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
FECHA PARA
HORA FIN MEDICO FIRMA
CONTROL

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF

 MEDICA
FECHA EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
HORA REGISTRAR
(DIA/MES/AÑO) FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINISTR.

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

A C
B D

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
2 ANTECEDENTES PERSONALES
CORRESPONDIENTE
1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS ACTIVA
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD-
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y
RESPIRATORIA LINF. FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
5. CANCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION LOSIS INFECCIOSA MALFORMACION

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ORGANOS
SENTIDOS
DE LOS
4 ARDIO VASCULAR 7 GENITAL 10 MUSCULO 13 EMO LINFATICO
ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 8 URINARIO 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

 I. MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL°C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
12R
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE VERTEBRAL 2S RESPIRATORIO 7S
ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

14R
MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS SUPERIORES 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
MIEMBROS
15R
5R NARIZ 10R TORAX INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO

HORA FIN MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO

TEMP

O AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESO
SCC

VIA ORAL
TOTAL
ELIMINACIONE

ORINA
SCC

DRENAJE
OTROS
TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

FECHA

DIA DE INTERNACION

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO

TEMP

O AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM

140

130

120 42

110 41

100 40

90 39

80 38

70 37

60 36

50 35

40

FRECUENCIA RESPIRATORIA

PRESION ARTERIAL

2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESO
S CC

VIA ORAL
TOTAL

ORINA
ELIMINACIONE
S CC

DRENAJE
OTROS
TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES

NUMERO DE DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FISICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACION VIA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)

 5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

4 DIAGNOSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPOECIALIDAD CODIGO FECHAS
1

9 EGRESO
DEFUNCION ANTES 48
ALTA DEFINITIVA ASINTOMATICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DIAS ESTADA
HORAS
DEFUNCION DESPUES 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DIAS INCAPACIDAD
HORAS
CODIGO

MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD

HORA EDAD
ATENCION M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

1 MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA SALA CAMA
MEDICO INTER
NORMAL URGENTE
CONSULTADO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

4 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4
2 5
3 6
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO

6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO

CODIGO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

7 CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA

8 PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUESTAS

9 DIAGNÓSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO

12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO

13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO

CODIGO

SERVICIO MÉDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - INFORME

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
Nº HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE ADMISION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD Nº CÉDULA DE CIUDADANIA

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA Nº TELÉFONO

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN Nº SEGURO DE SALUD

FECHA DE HORA EDAD OCUPACION
ATENCION MAS FEM SOL CAS DIV VIU UL SIN BASI BACH SUPE ESPE IESS OTRO

NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE Nº CÉDULA DE IDENTIDAD DIRECCION Nº TELEFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELEFONO

SILLA DE
AMBULATORIO CAMILLLA
RUEDAS
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL

2 INICIO DE ATENCION
VIA AEREA VIA AEREA CONDICIONES DE
HORA GRUPO - Rh ESTABLE INESTABLE OTRO
LIBRE OBSTRUIDA LLEGADA

MOTIVO DE LLEGADA

NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION APLICA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCION DEL EVENTO FECHA HORA VEHICULO O ARMA

TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE

ENVENENA HORA CUSTODIA
ACCIDENTE VIOLENCIA OTRO
MIENTO DENUNCIA POLICIAL

OBSERVACIONES

INTOXICACION VIOLENCIA
ALIENTO VALOR HORA SE HACE OTRAS ABUSO
SOSPECHA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ETILICO ALCOCHECK EXAMEN ALCOHOLEMIA SUSTANCIAS PSICOLÓGICO

OBSERVACIONES

QUEMADURA PICADURA MORDEDURA

PORCENTAJE
GRADO I GRADO II GRADO III
SUPERFICIE

PARA DESCRIBIR SEÑALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTE NO

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES P= PERSONAL, F= FAMILIAR APLICA
4. 7.
1. ALERGICOS 2. CLINICOS 3. GINECOLOGICOS TRAUMATOLOGICOS 5. PEDIATRICOS 6. QUIRURGICOS FARMACOLOGICOS 8. OTROS

CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

NO
6 CARACTERISTICAS DEL DOLOR EVOLUCION TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CON
APLICA
PASMODICO
SUB AGUDO

INTENSIDAD
EPISODICO

SE IRRADIA
CONTINUO

ESFUERZO
POSICION

NO ALIVIA
CRONICO

PRESION

OPIACEO
INGESTA
COLICO

ANTIES
AGUDO

DIGITO

AINE

REGION ANATOMICA PUNTO DOLOROSO LEVE

MODERADO O
GRAVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (1)

 7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMET.
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm
GLASGOW REACCION REACCION T. LLENADO
OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL
INICIAL PUPILAR DER PUPILAR IZQ CAPILAR

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
8 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ORGANOS DE LOS 6S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA 2S RESPIRATORIO
MUSCULO
2R CABEZA 7R ORO FARINGE 12R 7S
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO

MIEMBROS
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 4S DIGESTIVO 9S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5R NARIZ 10R TORAX 15R INFERIORES 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO

NO NO
9 DIAGRAMA TOPOGRÁFICO ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL L UGAR DE LA LESION APLICA 10 EMBARAZO - PARTO APLICA

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA NO PENETRANTE MENSTRUACION GESTACION FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL
TIEMPO
ROTAS

4 FRACTURA CERRADA ALTURA PRESENTA

UTERINA CION

5 AMPUTACION BORRAMIEN
DILATACION PLANO
TO

6 HEMORRAGIA SANGRADO
PELVIS UTIL CONTRACCIONES
VAGINAL

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACION

10 DEFORMIDAD O MASA NO
11 ANALISIS DE PROBLEMAS APLICA
11 HEMATOMA

12 QUEMADURA G-I

13 QUEMADURA G-II

14 QUEMADURA G-III

15

16

NO
12 PLAN DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO APLICA
13. ECOGRAFIA
1. BIOMETRIA 3. QUIMICA SANGUINEA 5. GASOMETRIA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFIA 15. INTERCONSULTA
PELVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFIA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TORAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

13 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CIE 14 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS CIE

1 1

2 2

3 3

15 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

POSO 1. INDICACIONES 3. CONSENTIMIENTO
MEDICAMENTO GENÉRICO VIA DOSIS LOGIA DíAS GENERALES
2. PROCEDIMIENTOS
INFORMADO
4. OTROS

16 SALIDA
CONSULTA DIAS DE
DOMICILIO OBSERVACION INTERNACION REFERENCIA VIVO ESTABLE INESTABLE
EXTERNA INCAPACIDAD
MUERTO EN
SERVICIO ESTABLECIMIENTO CAUSA
EMERGENCIA
CODIGO
FECHA DE HORA DE
MEDICO FIRMA
SALIDA SALIDA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 HEMATOLOGIA 2 QUIMICA SANGUINEA 3 COPROLOGICO

BIOMETRIA HEMÁTICA INDICES HEMÁTICOS GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINADA PIRÚVICA COPROPARASITARIO
TRANSAMINASA
PLAQUETAS T. PROTROMBINA GLUCOSA 2 HORAS SANGRE OCULTA
OXALACETICA
GRUPO / Rh TIEMPO T. PARCIAL UREA FOSFATASA ALCALINA INV. POLIMORFO NUCLEARES

RETICULOCITOS DREPANOCITOS CREATININA COLESTEROL TOTAL ROTAVIRUS

HEMATOZOARIO COOMBS DIRECTO ACIDO URICO COLESTEROL HDL

6 OTROS
CÉLULA L.E. COOMBS INDIRECTO BILIRRUBINAS COLESTEROL LDL

PROTEINAS TRIGLICERIDOS

4 UROANALISIS 5 BACTERIOLOGIA
ELEMENTAL Y PRUEBA DE EMBARAZO GRAM FRESCO
MICROSCOPICO
GOTA FRESCA CULTIVO-ANTIBIOGRAMA ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA

GRAM HONGOS MUESTRA DE

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA RECIBO HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA
URGENTE NORMAL CONTROL

1 HEMATOLOGICO 3 COPROLOGICO
HCT % HGB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS

VELOCIDAD DE GLOBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDON
SEDIMENTACION ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh

LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA PROTOZOARIOS QUISTE TROFO HELMINTOS HUEVO LARVA

METAM % BASOF % ANISOCITOSIS COOMBS DIRECTO

CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT. COOMBS INDIR.

SEGME % LINFO % MICROCITOSIS T.PROTROMBINA seg

EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. TTP seg

UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE

2 QUIMICA RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA
RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA 4 UROANALISIS
TRANSAMINASA
GLUCOSA EN AYUNAS DENSIDAD LEUCOCITOS PC
PIRUVICA
TRANSAMINASA
GLUCOSA 2 HORAS pH PIOCITOS PC
OXALACETICA

UREA FOSFATASA ALCALINA PROTEINA ERITROCITOS PC

CREATININA COLESTEROL TOTAL GLUCOSA CELULAS ALTAS

ACIDO URICO COLESTEROL HDL CETONA BACTERIAS

BILIRRUBINA TOTAL COLESTEROL LDL HEMOGLOBINA HONGOS

BILIRRUBINA DIRECTA TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA MOCO

PROTEINA TOTAL UROBILINOGENO CRISTALES

ALBUMINA NITRITO CILINDROS

GLOBULINA

PROFE
5 BACTERIOLOGIA 6 VARIOS SIONAL

FIRMA

TECNOLOGO

FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - INFORME

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE SEGURO DE SALUD
HORA
REFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
SERVICIO QUE REFIERE
HACE LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 TRATAMIENTO REALIZADO

5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN EMPRESA DONDE

HORA EDAD SEGURO DE SALUD
CONTRARREFERENCIA M F S C D V UL SIN BAS BACH SUP ESP TRABAJA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
CONTRARREFIERE SERVICIO QUE CONTRARREFIERE

1 CUADRO CLINICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

4 TRATAMIENTO RECOMENDADO

5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA
URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA

2 MOTIVO DE LA SOLICITUD

3 DIAGNOSTICOS 4 RESUMEN CLINICO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF
PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA INFORME HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA ENTREGA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO

R-X
TOMOGRAFIA RESONANCIA ECOGRAFIA PROCEDIMIENTOS OTROS
CONVENCIONAL

DESCRIBIR

2 INFORME DE IMAGENOLOGIA

3 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA 4 DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA

MEDIDA VALOR EDAD GEST. PESO PLACENTA UTERO ANEXOS

DIAMETRO
FUNDICA ANTEVERSION FIBROMA HIDROSALPIX QUISTE
BIPARIETAL

LONGITUD FEMUR MARGINAL RETROVERSION MIOMA CAVIDAD UTERINA

PERIMETRO
PREVIA DIU AUSENTE VACIA OCUPADA
ABDOMIN AL
FONDO DE SACO
MASCULINO FEMENINO MULTIPLE GRADO DE MADUREZ
DOUGLAS

5 DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA CIE 6 RECOMENDACIONES

1

PLACAS PALACAS CON MEDIO DE

ENVIADAS 10 30 X 40 4 8 X 10 1 14 X 14 14 X 17 18 X 24 ODONT
DAÑADAS CONTRASTE

TECNICO R-X MD RADIOLOGO

FIRMA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE IDENTIDAD

FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMA

URGENTE NORMAL CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO

2 DIAGNÓSTICOS CIE 3 RESUMEN CLINICO

1

DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y

4 TRATAMIENTO QUE RECIBE 5 MUESTRA O PIEZA ZONA

6 DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL

MATERIAL ANTICONCEPCION EDADES DE PARIDAD FECHAS
TERAPIA HORMONAL
ORAL O INYECTABLE
MUÑON CERVICAL
PARED VAGINAL

UNIÓN ESCAMO

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

MENARQUIA

RELACIONES
COLUMNAR
EXOCERVIX

CESAREAS
LIGADURA

SEXUALES

ABORTOS
INICIO DE

PARTOS
OTRO

OTRO
DIU

ULTIMA MENSTRUACIÓN ULTIMO PARTO ULTIMA CITOLOGIA

CODIGO CODIGO

SOLICITANTE FECHA RECIBIDO POR

FIRMA HORA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

NUMERO DEL
FECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA CAMA SOLICITANTE FECHA RECEPCION FECHA ENTREGA NUMERO DE LA PIEZA INFORME

1 DESCRIPCION MACROSCOPICA

2 DESCRIPCION MICROSCOPICA

3 DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO CIE 4 RECOMENDACIONES

1

5 INFORME DE CITOLOGIA
PAPANICOLAOU I II III-A III-B III-C IV V-A V-B
DISPLASIA DISPLASIA CA. ESCAMO
OMS - DPH NORMAL INFLAMATORIO DISPLASIA LEVE CA. IN SITU CA. INVASOR
MODERADA SEVERA CELULAR
NIC I II III III

BETHESDA LIE. BAJO LIE. ALTO LIE. ALTO LIE. ALTO CA CA

DIAGNOSTICO

MUESTRA GRADO DE
CONTROL BIOPSIA CAUTERIZACION COLPOSCOPIA FECHA PROCESO
INADECUADA MADURACION
FLORA NUMERO DE
HISTIOCITOS ERITROCITOS PATOGENOS HONGOS FECHA ENTREGA
BACTERIANA MUESTRA

COMENTARIOS ADICIONALES

CODIGO
MEDICO
TECNOLOGO FIRMA
PATOLOGO

SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - INFORME

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS MAYOR DE

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO 15 -19 AÑOS EMBARAZADA
20 AÑOS

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 4. 5. TUBER 7. 8. HIPER 9. ENF.
6. ASMA 10. OTRO
ANTIBIOTICO ANESTESIA RRAGIAS VIH/SIDA CULOSIS DIABETES TENSION CARDIACA

4 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES NO APLICA

PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA

ARTERIAL CARDIACA min RESPIRAT. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLANDULAS
10. ORO FARINGE 11. A T M 12. GANGLIOS
SALIVALES

6 ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA

Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prótesis remov. Prótesis total

Sellante * Estracción X Ausente A Trat. endodon. I Prótesis fiia. 0-0

Usar color ROJO para Patología actual AZUL para tratamientos odontológicos realizados

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

PLACA CALCULO GINGIVITIS
ENF. PERIODONTAL MALOCLUSION FLUOROSIS C P O TOTAL
D
PIEZAS 0 - 1 - 2 - 3 -9 0 - 1 - 2 -3 0-1 LEVE ANGLE I LEVE

16 17 55 MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL

d
11 21 51 SEVERA ANGLE III SEVERA

26 27 65
36 37 75
31 41 71
46 47 85
TOTALES

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (1)

 9 PLAN DIAGNOSTICO DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA
2. QUIMICA 3. RAYOS-X 4. OTRO
1. BIOMETRIA SANGUINEA

10 DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO

CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
CIE PRE DEF FOM
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO

11 PLAN DE TRATAMIENTO DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA

CONCEN PRESEN FRECU INTER PROCEDI CONSULTA DIAS DE
Nº MEDICAMENTO GENÉRICO TRACION TACION VIA DOSIS ENCA DíAS CONSULTA MIENTO INTERNACION EXTERNA INCAPACIDAD
TOPICACION SELLANTES REFERENCIA SERVICIO
1 FLUOR

4
CODIGO
FECHA PROX. ODON
FIRMA
SESION TOLOGO

ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,

12 NOTAS DE EVOLUCION ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS

SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA

HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

1 MEDICAMENTOS INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA

DIA Y MES
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA

HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLÍNICA CATEGORIAS DIAGNOSTICO DEL RIESGO SOCIAL
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

15 - 19

20 - 24

25 - 30
10 -14
PUNTAJE
(1 + 2)
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR

0
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCION TELEFONO TRABAJADORA SOCIAL CODIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR

1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS 1 2 3 3 RIESGO FAMILIAR

1 CALIDAD DE LA VIVIENDA MALA REGULAR BUENA 1 HIJOS QUE SE EDUCAN NO PUEDEN IR VAN A ESCUELA PÚBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA DESORGANIZACION FAMILIAR

2 PERSONAS X DORMITORIO CUATRO o MÁS TRES UNA O DOS 2 ALIMENTACION 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA

3 AGUA PARA CONSUMO CONTAMINADA FILTRADA SEGURA 3 DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR CINCO O MÁS TRES O CUATRO UNO O DOS MIGRACION

MIEMBROS CON ENFERMEDADES

4 LUZ ELECTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 DOS O MÁS UNO NINGUNO DISCAPACITADOS
CRONICAS

5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 INGRESO FAMILIAR MENSUAL MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 300 MAS DE 300 ENFERMOS CRONICOS

TOTAL PUNTOS (A) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 TOTAL PUNTOS (B) 0 SUBTOTAL (1) 0 SUBTOTAL (2) 0 SUBTOTAL (3) 0 ADULTOS MAYORES

MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÒMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL

SEGURO PRIVADO
SEGURO PÙBLICO
NO TRABAJA, NO
PADRE O MADRE

OTRO PARIENTE

INDEPENDIENTE
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

MENOS DE 100
NO PARIENTE
SECUNDARIA
NUMERO DE

AMA DE CASA

SIN SEGURO
ESTUDIANTE
DIVORCIADO

JORNALERO
UNION LIBRE
MASCULINO
MIEMBROS

FEMENINO

MAS DE 200
SUPERIOR

EMPLEADO

EMPLEADO

OBRERO O
NINGUNO
SOLTERO

PRIMARIA

PRIVADO

TRABAJO
PÚBLICO


ESTUDIA
CASADO

ABUELO

100 - 150

151 - 200
x

VIUDO
MARQUE UNA SOLA PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS

HIJO
APELLIDOS NOMBRES NUMERO DE AÑOS

PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO CÈDULA CUMPLIDOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 13 14 15 16 17 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JEFE

SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE - 0- ?

0 TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÙMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007

TRABAJO SOCIAL - EVALUACION

53
 62
5 EVOLUCION DEL CASO 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACION DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS

FECHA TRATAMIENTO Y EVOLUCION SOCIAL T. SOCIAL

SNS-MSP / HCU-form.016 / 2007 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCION

 Lista de
formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
Lista de formularios del Registro Médico Orientado por Problemas

Estos formularios deberán ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en
el manejo del Registro Médico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera
progresiva difundir su utilización por todos los profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud.

Formulario
Denominación Anverso Reverso
SNS MSP

031 Lista de problemas Lista de problemas (1) Lista de problemas (2)

032 Notas de evolución Notas de evolución Notas de evolución

SOAP (1) SOAP (2)

033 Prescripciones médicas Prescripciones médicas (1) Prescripciones médicas (2)

034 Lista de Lista de Lista de

diagnósticos diagnósticos diagnósticos

Concentración de Concentración de Concentración de

035
laboratorio laboratorio (1) laboratorio (2)

Concentración de Concentración de Concentración de

036
exámenes especiales exámenes especiales (1) exámenes especiales (2)
 Formularios
del Registro
Médico Orientado
por Problemas
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

PROBLEMAS RESUELTO A:

ACTIVO

PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE PROBLEMAS (1)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

PROBLEMAS RESUELTO A:

ACTIVO

PASIVO
FECHA DE
FECHA DE INICIO ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES O FECHA
NUM EDAD DETECCIÓN
(DIA/MES/AÑO) PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (DIA/MES/AÑO)
(DIA/MES/AÑO)

SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE PROBLEMAS (2)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

NOTAS DE EVOLUCION (1)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
S
PROBLEMAS COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
FECHA HORA O CODIGO
(DIA/MES/ MEDICO
AÑO)
ANOTAR EL NÙMERO A
DE LA LISTA DE ANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
PROBLEMAS P

SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

NOTAS DE EVOLUCION (2)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

ADMINISTRACION DE
FECHA
PROBLEMAS PRESCRIPCIONES MEDICAMENTOS
HORA
(DIA/MES/AÑO)
ANOTAR LOS NUMEROS FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REGISTRAR

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA PRESCRIPCIONES MEDICAS (2)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA
HISTORIA CLINICA
M F

RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO

PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

SNS-MSP / HCU-form.034 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

RESULTADOS: CURADO, MEJOR, PEOR, MUERTO

PROBLEMAS DIAGNOSTICO DEFINITIVO Y CONFIRMADO TRATAMIENTO

FECHA
EDAD ANOTAR EL NÙMERO RESULTADO
(DIA/MES/AÑO) ENTIDAD NOSOLOGICA, AGENTE ETIOLOGICO, MEDIDAS GENERALES, MEDICAMENTO GENERICO (DOSIS, VIA,
DE LA LISTA DE CIE
COMPLICACION POSOLOGIA, DURACION), INTERVENCIONES
PROBLEMAS

SNS-MSP / HCU-form.034 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

LISTA DE DIAGNOSTICOS Y MANEJO (2)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

LLENADO POR ENFERMERIA

1 2 3 4 5 6 7
FECHA

RESPONSABLE

REPORTADO POR

HCT - HGB

PLAQUETAS

LEUCOCITOS

CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA
SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON

EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN

VSG
1 HEMATOLOGICO

TP / TTP

GRUPO / Rh

HEMATOZOARIO / INR

HCM / CMHC

HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA

GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS

UREA / CREATININA

BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA

ALT (TGP) / AST (TGO)

FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA

HDL / LDL

COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS

ALBUMINA / GLOBULINA

AMILASA / LIPASA

HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA

ACIDO URICO / APE

CPK / MIO

CK-MD / TROPONINA

LDH /DIMERO-D

HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA

SODIO / POTASIO

CALCIO / FOSFORO

POLIMORFOS /
3 COPRO

HEMOGLOBINA

MOCO / GRASA

PARASITOS

DENSIDAD / pH

PROTEINA / GLUCOSA

CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS

UROBILINOGENO

NITRITO / LEUCOCITOS

PIOCITOS /
ERITROCITOS

CRISTALES

CILINDROS
5 GASOMETRIA

pH

PAO2 / PACO2

SATO2 /

HCO3 / BE

VDRL / FTA
6 VARIOS

HBsAg / antiHVC

PCR / LATEX

VIH

SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

LLENADO POR ENFERMERIA

8 9 10 11 12 13 14
FECHA
RESPONSABLE
REPORTADO POR

HCT - HGB

PLAQUETAS

LEUCOCITOS

CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA
LEUCOCITARIA
SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON

EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN

VSG
1 HEMATOLOGICO

TP / TTP

GRUPO / Rh

HEMATOZOARIO / INR

HCM / CMHC

HIERRO SERICO /
TRANSFERRINA

GLUCOSA AYUNAS / 2
HORAS

UREA / CREATININA

BILIRRUBINA TOTAL /
DIRECTA

ALT (TGP) / AST (TGO)

FOSFATASA ALCALINA
/ ACIDA

HDL / LDL

COLESTEROL T. /
TRIGLICERIDOS

ALBUMINA / GLOBULINA

AMILASA / LIPASA

HEMATOZOARIO /
RETICULOCITOS
2 QUIMICA SANGUINEA

ACIDO URICO / APE

CPK / MIO

CK-MD / TROPONINA

LDH /DIMERO-D

HbGLICOSILADA /
FRUCTOSAMINA

SODIO / POTASIO

CALCIO / FOSFORO

POLIMORFOS /
3 COPRO

HEMOGLOBINA

MOCO / GRASA

PARASITOS

DENSIDAD / pH

PROTEINA / GLUCOSA

CETONA /
HEMOGLOBINA
BOLIRRUBINA /
4 UROANALISIS

UROBILINOGENO

NITRITO / LEUCOCITOS

PIOCITOS /
ERITROCITOS

CRISTALES

CILINDROS
5 GASOMETRIA

pH

PAO2 / PACO2

SATO2 /

HCO3 / BE

VDRL / FTA
6 VARIOS

HBsAg / antiHVC

PCR / LATEX

VIH

SNS-MSP / HCU-form.035 / 2007 CONCENTRADO DE LABORATORIO (2)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

LLENADO POR ENFERMERIA

Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (1)

 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO M F HOJA HISTORIA CLINICA

LLENADO POR ENFERMERIA

Nº FECHA EXAMEN ESPECIAL SOLICITADO RESULTADO RESPON

SABLE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

SNS-MSP / HCU-form.036 / 2007 CONCENTRADO DE EXAMENES ESPECIALES (2)

 Sistema Nacional de Salud

Ministerio de Salud Pública - Ministerio de Bienestar Social

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social - Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina del Ecuador
Gremios Profesionales - Junta de Beneficencia de Guayaquil - Sociedad de Lucha contra el Cáncer - Fuerza
Pública - Consorcio de Consejos Provinciales del Ecuador Asociación de Municipalidades del Ecuador
Entidades de Salud Privada - Organizaciones No Gubernamentales - Trabajadores de la Salud

Organización
Panamericana
de la Salud
O
P
S
P
A
H
O
Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud

Agosto 2007