GOBIERNO REGIONAL DE APURÍMAC
GERENCIA REGIONAL DE INFRAESTRUCTURA
SUB GERENCIA DE OBRAS
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”
Formato SIG-GSRCH-SSOMA - 008
PERMISO PARA TRABAJOS DE IZAJE
CUI 2467972. “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACITACIONES DE APRENDIZAJE DE
LOS ESTUDIANTES DE LA I.E. INTEGRAL N°54481 DE NIVEL PRIMARIA Y COLEGIO MARIO VARGAS LLOSA DE OSCCOLLO DEL DISTRITO
NOMBRE DEL PROYECTO DE COCHARCAS – PROVINCIA DE CHINCHEROS – DEPARTAMENTO DE APURIMAC”.
* Este permiso debe ser llenado por el responsable de la maniobra, quien debe poseer la experiencia y conocimientos sobre la operacion, maniobra y uso de la tabla de capacidades del equipo.
* Para la autorizacion se requiere un diagrama donde se observe la posició n mas crÍtica de los elementos carga-equipo durante la maniobra.
* El presente permiso es vá lido solo para las maniobras a efectuarse con luz natural, y como má ximo hasta las 18:00 hrs., su extenció n fuera de este horario requerirá una autorizació n específica.
EMPRESA CONTRATISTA: FECHA:
SECTOR / Á REA DE TRABAJO: HORA DE INICIO:
RESPONSABLE DE Á REA: HORA ESTIMADA DE FINALIZACIÓ N:
EQUIPO DE IZAJE ESPECIFICO:
1.- DESCRIPCION DE LA MANIOBRA Y/O TRABAJO A EJECUTAR:
2.- MARCA Y MODELO DE LA GRUA A UTILIZAR:
3.- LARGO DE LA GRUA METROS:
(ADJUNTAR COPIA DE LA TABLA DE CARGA) PIES:
KILOGRAMOS:
4.- PESO MÁXIMO DE CARGA A SER IZADO:
LIBRAS:
5.- LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL
Descripción SI NO N/A Descripción SI NO N/A
Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuació n, ubicació n
5.1. Se ha aislado y señ alizado el area de trabajo en nivel inferior (suelo) de extintores, etc.)
5.2. Se verificó que solo intervenga en la maniobra personal entrenado y En caso de maniobras con productos químicos se tienen las hojas de
autorizado para su ejecució n seguridad disponibles
5.3. Se encuentran identificados los riesgos propios de la labor a realizar Requiere permiso adicional: TRABAJO EN ALTURA
5.4. Permiten los equipos y/o maquinaria disponible realizar la labor con
facilidad
5.5. Se conocen las especificaciones té cnicas del equipo / material a movilizar Se requiere de los siguiente equipos de protecció n personal y herramientas para la ejecució n de los trabajos
5.6. Se tienen en cuenta las dimensiones (alto, ancho, largo, peso, volumen) Casco Protecció n Respiratoria
del material a movilizar
5.7. Se verificó que las condiciones del suelo permitan una maniobra segura de los Careta Arnes de Seguridad
equipos y vehículos
5.8. Se verificó el estado de la maquinaria o equipo disponible para realizar Gafas Linea de Vida
la labor (preoperacional)
5.9. El personal ha sido capacitado en relació n con las actividades a desarrollar Barbiquejo Equipo de Aire Asistido
5.10. El personal ha sido instruido en relació n a los riesgos que pueden Tapones auditivos Escaleras
presentarse durante el trabajo
5.11. El personal cuenta con todos sus elementos de protecció n personal adecuados Guantes Andamios
a la labor
5.12. Permite los factores externos (direcció n del viento, condiciones atmosfé ricas, Calzado de Seguridad Otros (detallar):
etc.) realizar los trabajos con seguridad
5.13. Los equipos y maquinarias se encuentran ubicados en un lugar seguro _____________________________________________________________
5.14. Se verificó que no hay cables, cuerdas, basura, etc., en las á reas adyacentes que _____________________________________________________________
puedan causar una conflagració n
6.- NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES
Experiencia en trabajos de izaje
N° Apellidos y Nombres Cargo Firma
Añ os Meses
Conocemos los riesgos inherentes a las actividades a desarrollar y nos comprometemos a ejecutar el trabajo, siguiendo las normas y recomendaciones establecidas.
7.- RESPONSABLES DE AUTORIZACION DEL TRABAJO
RESPONSABLE DE Á REA V° B° INGENIERO DE SSOMA V° B° RESIDENTE DE OBRA
8.- CIERRE DEL PERMISO
FECHA: …………………………………………………..
HORA: …………………………………………………..
RESPONSABLE DEL TRABAJO RESPONSABLE DE AREA
