Nro.
de ficha:
Datos personales:
Nombres: Apellidos: C.I. Edad:
Fecha de nacimiento: Ocupación: Sexo:
Teléfono: Dirección:
Peso: Talla: IMC:
Motivo de la consulta:
Limpieza Acné: Rosácea: PEFE: Estrías: Hiperpigmentación: Fotoenvejecimiento:
facial:
Otros:
Observaciones:
Evaluación médica:
Tratamientos: Alergias: Enfermedades:
Problemas aditivos: Operaciones: Embarazos: Método anticonceptivo:
Menstruación: Marcapaso: Herpes: Material de osteosíntesis:
Otros:
Perfil lipídico: Colesterol total: Colesterol HDL: Colesterol LDL: Triglicéridos:
Antecedentes familiares: Hábitos sociales:
Cardiacos: M( ) P( ) Acné: M( ) P( ) Cigarro: Hobby:
Renales: M( ) P( ) Obesidad: M( ) P( ) Alcohol: Hidratación:
Cáncer: M( ) P( ) Asma: M( ) P( ) Drogas: Exposición solar:
Diabetes: M( ) P( ) Otros: Horas de sueño: Hábitos alimenticios:
Hormonales: M( ) P( ) Ejercicio:
Tratamientos a realizar: Facial
Radiofrecuencia: Vapor de Ultrasonido: Electroporador: Paleta ultrasónica:
ozono:
Alta frecuencia: Plasmapen: Máscara led: Microdermoabrasión:
Otros:
Control de citas:
Fecha: Tratamiento: Responsable: Observaciones:
Antecedentes estéticos:
Tratamientos estéticos anteriores:
Botox: ( ) Liposucción: ( ) Gluteoplastia: ( ) Biopolímeros: ( )
Plasmagel: ( ) Hilos tensores: ( ) Aumento de senos: ( ) PRP: ( )
Sustancia de relleno: ( ) Ac: hialurónico no reticulado: ( ) Abdominoplastia: ( )
Otros:
Evaluación física facial y corporal: facial:
Edad cronológica: Edad aparente: Cabello:
Biotipo: Normal: ( ) Graso: ( ) Seco: ( ) Fototipo: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )
Alteraciones de la piel:
Comedones abiertos: ( ) Pústulas: ( ) Melasma: ( ) líneas de expresión: ( )
Comedones cerrados: ( ) Pápulas: ( ) Nevus: ( ) Telangiectasia: ( )
Cicatrices atróficas: ( ) Efélides: ( ) Nevus rubí: ( ) Lentigo solar: ( )
Hiperpigmentación post-inflamatoria: ( ) Macula hipercromica: ( ) Acné: ( )
Otros:
Observación:
Corporal:
PEFE: ( ) Tipo: Obesidad: ( ) Acné: ( ) Sobrepeso: ( )
Adiposidad localizada: ( ) Hiperpigmentación: ( ) Estrías: ( ) Zona:
Flacidez: ( ) Zona: Otros:
Observación:
Diagnóstico:
Facial:
Corporal:
Tratamientos a realizar: Corporal
Radiofrecuencia: Ultracavitador: Ultrasonido: Carboxi: Masaje: Drenaje:
Gimnasia pasiva: Plasmapen: Vacunterapia: Electroporador:
Otros:
Control de citas:
Fecha: Sesiones: Tratamiento: Responsable: Observaciones:
Control de medidas:
Fecha: Busto: Brazo Brazo Abdomen Cintura: Abdomen Cadera: Pierna Pierna Peso: IMC:
izq: der: alto: bajo: izq: der:
Autorización consensuada:
Se deja constancia que la/el paciente, C.I. ha estado
de acuerdo y conforme con el/los tratamientos a realizar y la explicación dada de el procedimiento que
será llevado a cabo antes, durante y después con el fin de lograr los mejores resultados. Reconoce y
confirma que se le han sido explicados los procedimientos que se le practicaran, así como su método de
aplicación, acción, efectos secundarios, complicaciones y las molestias que puede sentir al igual que los
productos a usar.
La/el paciente se compromete a cumplir con:
• Seguir en la medida de sus posibilidades con las instrucciones dadas antes, durante y después del
tratamiento.
• Suministrar la información necesaria para llenar su ficha cosmiatrica.
• No omitir ni alterar sus datos personales y antecedentes clínicos y quirúrgicos.
Nombre y apellido del paciente:
C.I.
Firma:
Nombre y apellido de cosmiatra responsable:
C.I.
Firma:
