HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Antecedentes patológicos familiares:

HTA ___ Diabetes M. ___ Epilepsia ____ Asma B ____ Otros ______________
No refiere _____
Grado de consanguinidad: Si ____ No ____

Antecedentes prenatales: G ___ P ___ A ___

Captación del embarazo: Precoz ___ Tardía ___
Anemias: Si __ No __ Toxemia: Si __ No __ Ingresos: Si __ No __
Diabetes gestacional: Si ___ No ___
Infección Urinaria: Si ___ No ___ Infección vaginal: Si ___ No ___
Gestorragias: Si ___ No ___ Amenaza de aborto: Si ___ No ___

Antecedentes Natales:
Parto institucional: ___ Extrahospitalario: ___ Eutócico ___ Distócico ___
Por _____________________ a las ____ semanas. Reanimación Si __ No __
Uso de fórceps: Si __ No __ Llanto ___
Mensuraciones al nacer: Peso _______ Talla ______ CC ______ CT _____

Antecedentes postnatales:
Ingreso: Si ___ No ___ Causa ___________ ________
Oxigenoterapia: Si ___ No ___
Conflicto RH: Si ___ No ___ Conflicto ABO: Si ___ No ___
Sangramientos: Si ___ No ___
Cianosis: Si ___ No ___
Íctero: Si ___ No ___
Caída del cordón _____________

Antecedentes patológicos personales:

Vacunación:

Alimentación:
Lactancia materna exclusiva hasta ____________
Lactancia artificial _________ Lactancia mixta __________

Ablactación:
Desarrollo psicomotor:
Sigue la luz __ Sonríe y gorjea __ Sostén cefálico ___ Agarra objetos ___
Gira sobre su abdomen ___ Se sienta con apoyo ___
Se para con apoyo ___ Da pasos con apoyo ___ Camina solo ___ Habla ___

Operaciones: Traumatismos:
Transfusiones: Alergia a medicamentos:
Genero de vida:
Vivienda: Urbana ___ Rural ___ Piso __________ Techo _____________
Paredes _____________ Agua ____________
Servicio: sanitario ___ Letrina ___ Habitaciones ___ Habitantes _________

EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN SALARIO

Madre: _____ _____________ _____________ _________
Padre: _____ _____________ _____________ _________

MI: ___________________________________________________________

HEA: __________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Interrogatorio por sistemas:

Respiratorio: Cardiovascular:

Digestivo: Genitourinario:

Endocrino: Hemolinfopoyético:

Nervioso: Otros:

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Biotipo: __________________________________________
Facies: __________________________________________
Actitud: __________________________________________
Marcha: __________________________________________
Decúbito: __________________________________________
Mucosas: __________________________________________
Piel: __________________________________________
Faneras: __________________________________________
Panículo adiposo: _____________________________________
TCS: __________________________________________
SOMA: __________________________________________

Mensuraciones:
Peso ________ kg Talla ________ cm Temperatura _______0C
PB: _________ EN _________

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: Cráneo: __________________________________________

Cara: __________________________________________
Cuello:
Tiroides: Visible Si ___ No ___ Palpable Si ___ No ___

Tórax:
Región supraclavicular: __________________________________________
Región infraclavicular: __________________________________________
Región axilar: __________________________________________
Abdomen: _____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Región inguinal: _________________________________________________
Extremidades: __________________________________________________
______________________________________________________________
Columna vertebral: ______________________________________________
______________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS:

APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: Cianosis: Si ___ No ___ Aleteo nasal: Si ___ No ___ Tiraje IC ___
SC ____ Generalizado _______ No ___ Disnea: Si ___ No ___
Quejido: Si ___ No ___ FR___
Palpación: VV presentes ___ ausentes ___ ET ___

Percusión: ______________________________________________________
_______________________________________________________________

Auscultación: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Palpación: ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Percusión: ______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Auscultación: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO:
Pulsos:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO: __________________________________
_______________________________________________________________

APARATO DIGESTIVO
Boca cerrada:

Boca abierta:

Hígado:

Región perianal:

APARATO GENITOURINARIO:
Genitales externos:
Fosas lumbares:

Riñones: Palpables Si ___ No ___ Peloteables: Si ___ No ___

PPRU: Dolorosos Si ___ No ___

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
Lesiones hemorragiparas en piel: Presentes ____ Ausentes _____
Sangramiento visible Si ___ No ___
Lugar: __________________________________________________________
Adenopatías: Presentes _____ Ausentes _____
Bazo: palpable Si ___ No ___ Percutible Si ___ No ___
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia _______________________
Memoria _________________________________
Facies ___________________________________
Actitud ___________________________________
Orientación _______________________________
Tono y tropismo muscular Normal ___ Aumentado ___ Disminuido ___
Fuerza muscular Normal ___ Aumentada ___ Disminuida ____
Sensibilidad superficial: Táctil _____Térmica _____ Dolorosa ____
Sensibilidad profunda:
Barognosia ____ Esterognosia ____
Reflectividad: ____________________________________________________
_______________________________________________________________

Rigidez de nuca: Presente _____ Ausente _____

Signos meníngeos: Kerning: Ausente ___ Presente ___
Brudzinski: Presente ___ Ausente ____

Pares Craneales:
N A N A N A N A

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