Revista ADM
ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW
doi: 10.35366/102036
Consideraciones legales sobre las notas
de evolución en odontología.
Legal considerations on medical charts in dentistry.
Agustín Tiol-Carrillo*
RESUMEN ABSTRACT
El expediente clínico es considerado un documento de importancia The clinical file is considered a document of medical and legal
médica y legal en donde se integran los datos necesarios para registrar importance where the data necessary to record the diagnosis and
el diagnóstico y los tratamientos realizados en cada paciente. Uno de the treatments performed on each patient are integrated. One of the
los elementos más importantes dentro del expediente clínico son las most important elements within the clinical records are the medical
notas de evolución, documentos con los que el odontólogo informa charts, documents through which de dentist reports on the general
sobre el estado general del paciente y los tratamientos realizados cita condition of the patient and the treatments performed appointment
tras cita. Existen legislaciones específicas en México que orientan al after appointment. There are specific laws in Mexico that guide the
estomatólogo sobre los componentes mínimos necesarios que una stomatologist on the minimum necessary components that a medical
nota de evolución debe tener; sin embargo, una de las omisiones más chart must have, however, one of the most common omissions of
comunes de los odontólogos es que, por desconocimiento, no se dé la dentist is that, due to ignorance, due importance is not given to the
debida importancia a la elaboración de una adecuada nota de evolución, preparation of an adequate medical chart, increasing the risk of legal
aumentando el riesgo de problemas legales. El objetivo del presente problems. The aim of this article is to analyze the importance of the
artículo es analizar la importancia de las notas de evolución dentro del evolution charts within the clinical records, highlighting their clinical
expediente clínico, destacando su importancia clínica y legal. and legal importance.
Palabras clave: Expediente clínico, documentación médica, nota de Keywords: Clinical record, medical documentation, medical charts,
evolución, odontología legal. legal odontology.
INTRODUCCIÓN conveniente llenado de las notas de evolución por cada
procedimiento realizado.
E l expediente clínico es un elemento ineludible en la
atención clínica de los pacientes que acuden a consul-
ta, ya que en él se plasman todos los registros organizados
Las notas de evolución son una herramienta con la que
los profesionales de la salud registran el historial médico
del paciente y que, a su vez, permiten comprender el
del proceso salud-enfermedad que permitan constatar diagnóstico dado, así como el continuo registro de los tra-
la buena práctica médica a través de la elaboración de tamientos realizados y las necesidades de cada paciente,1
una buena historia clínica, una adecuada exploración por tanto, la importancia de las notas de evolución radica
física, el archivamiento de fotografías y radiografías, y un en que en ellas no sólo se registre el conjunto de signos y
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* Especialista en Estomatología Pediátrica. Máster en Odontología Legal y Forense. Profesor investigador de tiempo completo en la UAM-
Xochimilco. México.
Recibido: 10 de julio de 2021. Aceptado: 12 de septiembre de 2021.
Citar como: Tiol-Carrillo A. Consideraciones legales sobre las notas de evolución en odontología. Rev ADM. 2021; 78 (5): 280-282. https://dx.doi.
org/10.35366/102036
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Tiol-Carrillo A. Notas de evolución en odontología
síntomas del padecimiento que afectan al paciente, sino independientemente de la forma en la que se redacte,
que también se reporte el seguimiento que el profesional ésta debe contener elementos obligatorios en su estruc-
sanitario ha dado al padecimiento.2,3 tura, claramente descritos del numeral 9.3 al 9.3.7 de la
Todos los procedimientos odontológicos tienen un NOM-013-SSA2-2015, como la fecha en la que se realizó
conjunto de métodos para poderlos ejecutar de forma el procedimiento, la actividad realizada de la forma
conveniente; sin embargo, un mismo procedimiento más explícita posible, la evolución y actualización del
jamás será igual en todos los pacientes, ya que cada in- cuadro clínico, los signos vitales tomados en cada cita,
tervención presenta siempre específicas peculiaridades en registrar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
virtud del estado actual del caso, el grado de avance del Además, en caso de contar con radiografías o estudios
padecimiento y las condiciones en las cuales se realiza un de laboratorio, la interpretación de éstos debe estar
determinado procedimiento. Dichas peculiaridades de- descrita de manera minuciosa en la nota de evolución,
ben ser registradas de la forma más completa y detallada por último, registrar a detalle el tratamiento realizado,
posible a través de las notas de evolución. las indicaciones terapéuticas y estomatológicas a seguir,
El presente artículo tiene como objetivo profundizar sin olvidar los fármacos utilizados durante la consulta y
en el trasfondo legal de las notas de evolución, desta- posteriores a ésta mencionando la presentación, dosis,
cando su importancia jurídica, tanto para la seguridad vía de administración, periodicidad y duración de los
del paciente como en la protección legal del odontólogo. mismos, así como los posibles efectos adversos que
pudieran presentarse.6
MARCO JURÍDICO DE LAS NOTAS Independientemente de si la nota de evolución es
DE EVOLUCIÓN EN MÉXICO redactada por un médico o un estomatólogo, ésta debe
elaborarse siempre con terminología técnica, sin obviar ni
La Ley General de Salud, en su artículo 77 Bis 37 espe- omitir ningún tipo de información, absteniéndose en todo
cifica los derechos y obligaciones de todo paciente que momento del uso de abreviaturas o palabras ilegibles.2,7
acude a algún consultorio u hospital a recibir atención Toda nota de evolución deberá contener el nombre
médica, dentro de los cuales destaca el contar con un y firma del estomatólogo que la elabora, así como el
expediente clínico.4 nombre y la firma del paciente o su representante legal
En el numeral 6 al 6.2. de la NOM-004-SSA3-2012 según lo especificado en el numeral 9.3.7. de la NOM-
Del expediente clínico se especifica que el expediente 013-SSA2-2015.6
clínico de consulta general y de especialidad debe con-
tar con una historia clínica, interrogatorio, exploración ESTRUCTURA DE
física, resultados de laboratorio, diagnóstico o problemas UNA NOTA DE EVOLUCIÓN
clínicos, pronóstico, indicaciones terapéuticas y notas de
evolución.5 Como ya se mencionó con antelación, a pesar de que
Las notas de evolución son un componente inherente en nuestra legislación se indica la información mínima
al expediente clínico, y tanto la NOM-004-SSA3-2012 necesaria que debe contener una nota de evolución, no
como la NOM-013-SSA2-2015 concuerdan en que las existe un formato específico para su elaboración.
notas de evolución deben elaborarse cada vez que se El sistema SOAP es una excelente herramienta para
proporcione atención al paciente. Sin embargo, al haber elaborar una nota de evolución de la forma más completa
dos Normas Oficiales Mexicanas con diferentes enfoques y ordenada posible. Dicho sistema recibe este nombre por
sobre el expediente clínico, se generan frecuentemente sus iniciales en inglés Subjective, Objective, Assessment
dudas en el estomatólogo, por lo que vale la pena des- y Plans, aunque se ha creado una adecuación al idioma
tacar que el numeral 5.15 de la NOM-004-SSA3-2012 español: Subjetivo, Objetivo, Apreciación y Planes.8
Del expediente clínico especifica que el expediente En este sistema SOAP, en los datos subjetivos se debe
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odontológico no debe elaborarse con las especificaciones registrar toda aquella información proporcionada por
de la NOM-004-SSA3-2012, sino que debe estructurarse el propio paciente y puede ser registrada con lenguaje
apegándose en su totalidad a la NOM-013-SSA2-2015 no técnico, es decir, tal y como lo expresa; mientras
Para la prevención y control de enfermedades bucales.5 que en los datos objetivos debe plasmarse toda aquella
Jurídicamente no existe un formato obligatorio para información obtenida a través de una exhaustiva explo-
poder elaborar una nota de evolución, por tanto, ésta ración clínica por medio de la inspección, percusión,
puede ser redactada a voluntad del clínico. No obstante, auscultación y palpación, así como de los resultados de
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Tiol-Carrillo A. Notas de evolución en odontología
los exámenes auxiliares realizados. La apreciación se CONCLUSIÓN
refiere a la evaluación y comentarios que surjan como
resultado de los datos obtenidos, es aquí donde el clínico Como se habrá visto a lo largo del presente artículo, las
expresará su opinión frente al padecimiento, ofreciendo notas de evolución son componentes inherentes al ex-
un diagnóstico y posibles diagnósticos diferenciales. Por pediente clínico que, de acuerdo con nuestra legislación,
último, en la sección de planes se refieren las nuevas deben ser redactadas cada vez que el odontólogo preste
acciones a realizar tras amalgamar lo subjetivo con lo atención a cualquier paciente.
objetivo,9 es en esta sección donde el odontólogo deberá El contar con un buen expediente clínico con notas
esclarecer si realizará exámenes o análisis adicionales de evolución completas y adecuadamente redactadas es
y los tratamientos a realizar para dar solución a la pro- un claro ejemplo de una buena práctica clínica que se
blemática del paciente. inculca fuertemente en la formación profesional de todo
odontólogo a nivel universitario, y resulta abrumador
LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN notar que numerosos odontólogos abandonen de manera
EN ODONTOLOGÍA voluntaria las buenas prácticas, omitiendo la elaboración
del expediente clínico y los registros de las actividades
Una nota de evolución es una información narrativa realizadas, aumentando notablemente el riesgo de sufrir
que proporciona información sistemática y cronológica problemas legales. Cabe destacar que toda vez que un
sobre la evolución del proceso de salud-enfermedad del odontólogo decida brindar atención a un paciente sin
caso que se encuentra en tratamiento odontológico.8,10 haber realizado un expediente clínico completo y sin
Su importancia radica en que en ella se registran todos notas de evolución, está actuando con negligencia.
los tratamientos realizados en cada cita. Muchos de los
tratamientos odontológicos no se culminan en una sola REFERENCIAS
sesión, y ciertas peculiaridades deben ser plasmadas por 1. Suti Ismawati ND, Supriyanto S, Haksama S, Hadi C. The influence
escrito para evitar que el odontólogo olvide información of knowledge and perceptions of doctors on the quality of medical
sensible que pudiera producir errores en las citas subse- records. J Public Health Res. 2021; 10 (2): 2228.
cuentes; ejemplo de esto podría ser la conductometría de 2. Carmona-Mejía B, Ponce-Gómez G. Evaluación del expediente
clínico integrado y de calidad en pacientes de cirugía programada.
la raíz de un diente durante un tratamiento endodóntico, Rev CONAMED. 2014; 19 (3): 117-127.
la selección del color para la elaboración de prótesis fija 3. Ramírez RA. Introducción al tema de la documentación del acto
o removible o las indicaciones postoperatorias dadas al médico. Rev CONAMED. 2007; 12 (1): 29-30.
paciente después de un tratamiento. 4. Ley General de Salud. 2021.
5. NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico. Diario Oficial de la
Toda nota de evolución debe redactarse con tal cla- Federación.
ridad y detalle que ofrezca una absoluta comprensión a 6. NOM-013-SSA2-2015 Para la prevención y control de enfermedades
cualquier clínico que la lea sobre el estado de salud inicial bucales. Diario Oficial de la Federación.
y final del paciente, así como los tratamientos realizados 7. Reyna-Lara M. Derechos y obligaciones de los usuarios del servicio
de salud. Med Int Mex. 2018; 34 (5): 780-791.
cita por cita. 8. Sando KR, Skoy E, Bradley C, Frenzel J, Kirwin J, Urteaga E.
Asimismo, las notas de evolución sirven como eviden- Assessment of SOAP note evaluation tools in colleges and schools
cia de una buena práctica médica frente a problemas de of pharmacy. Curr Pharm Teach Learn. 2017; 9 (4): 576-584.
índole jurídico en contra del odontólogo, ya que permiten 9. Muñoz J. El registro medico orientado por problemas. An Fac Med.
1998; 59 (1): 73-78.
a la autoridad competente informarse sobre las caracterís- 10. Medrano MJ. Expediente clínico odontológico. Cómo elaborarlo,
ticas de los tratamientos realizados, para así poder crear integrarlo, manejarlo y archivarlo conforme a la normatividad.
o extinguir responsabilidades de orden penal o civil.11 México: Trillas; 2018. pp. 45-46.
Resulta interesante notar que, a pesar de la gran 11. Tiol-Carrillo A. El peritaje odontológico forense. Rev Odont Mex.
2016; 20 (3): 154-158.
importancia que tienen las notas de evolución tanto en
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la protección y seguridad del paciente como del propio
Conflicto de intereses: El autor declara no tener ningún
odontólogo, sean elementos comúnmente omitidos o mal
conflicto de intereses.
elaborados por los mismos profesionales por considerar-
Financiamiento: Ninguno.
las poco importantes o como una pérdida de tiempo,
sin detenerse a pensar que, ante problemas legales, las
Correspondencia:
notas de evolución serán determinantes en la toma de Agustín Tiol-Carrillo
decisiones de los peritos y jueces. E-mail:
[email protected]Revista ADM 2021; 78 (5): 280-282 282 www.medigraphic.com/adm
