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Este documento es un formato de permiso de ingreso o salida de materiales, equipos, residuos, material con restricción y/o matpel de una mina. Proporciona instrucciones para documentar la descripción del material, el responsable, la autorización incluyendo fecha y firma, y consideraciones generales. El formato se usa para registrar la salida de una laptop, cargador, mouse y disco duro propiedad de Alvitez Jara Boris Enrique con permiso hasta el 27 de noviembre de 2022.

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Boris Alvitez Jara
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DocuSign Envelope ID: 1DCB0A9B-A432-4C93-A71B-871D79DD7861

FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005


PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE Ver. 09 / 31 enero, 2022
Página 1 de 2
MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL
Agente:
LLENADO POR SECURITAS Fecha: / /
(Control Inicial) Hora Ingreso: Hora Salida:

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:


Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 LAPTOP HP HP Pavilion x360 8CG2011K5H 01 und Personal
Convertible 14-
dy0xxx
2 CARGADOR DE LAPTOP HP TPN-DA16 L25296-003 01 und Personal
3 MOUSE LENOVO LENOVO mouse 13J1A2R 01 und Personal
4 DISCO DURO TOSHIBA HDTB210XK8BA 44D4T91KT1BB 01 und Personal
5
6
7
8
9
10
Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa


ALVITEZ JARA BORIS ENRIQUE 01349497 DEYFOR

Placa: (Tracto). Placa de la Carreta:


Empresa del vehículo:
Lugar de origen del Material/Equipo: Yanacocha / Cajamarca_ Destino Cajamarca / Yanacocha
Motivo del ingreso/salida del material: PROYECTOS SULFUROS
¿El equipo/material retornará a mina? Si: No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor.
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
Julio Rodriguez
Nombres y Apellidos: Firma:
Permiso por: 90 (Días). Desde: 27/08/2022 Hasta: 27/11/2022
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: 3
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: No:
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
Nombre del HyS del Contratista: Firma:

Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: Firma:


IV. CONSIDERACIONES GENERALES
Salas
Digitally signed by:
1. La falsific ación de los datos s erá clasific ada como Falta Grave. Salas Paco, Edwin
2. No se ac eptan manchones o enmendaduras. (EASALAS)
3. El pas e en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una c opia. Paco, DN: CN = Salas Paco,
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertic al luego del último ítem. Edwin(EASALAS) email
Edwin = easalas@bechtel.
com OU = 01_Users,
(EASALAS AMERS, LIM
Date: 2022.08.29 13:
)
Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector. 32:35 -05'00'
Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019

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