CHECK LIST PARA INGRESO DE PERSONAL RCC - CUMBRA PERU

Nombres y Apellidos : JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

1. CARTA DE AUTORIZACIÓN LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
2. FICHA DE INGRESO
3. CARNET AFILIACIÓN RETCC
4. COPIA DE DNI VIGENTE
5. DECLARACIÓN JURADA DE RÉGIMEN PENSIONARIO
6. DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO SIMPLE
7. DECLARACIÓN JURADA DE CORREO ELECTRÓNICO
8. DECLARACIÓN JURADA DE QUINTA CATEGORÍA
9. CERTIFICADO DE RENTA DE QUINTA CATEGORÍA
10. DECLARACIÓN JURADA DE ASIGNACIÓN POR ESCOLARIDAD
11. FORMATO DATOS DE DERECHO HABIENTES
12. DNI DE DERECHO HABIENTES PARA REGISTRO ESSALUD, SEGURO VIDA LEY Y ASIGNACION FAMILIAR.
13. CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS MENORES DE 18 AÑOS PARA ASIGNACIÓN ESCOLAR
14. CONSTANCIA DE ESTUDIOS SUPERIORES O TÉCNICOS DE HIJOS MAYORES HASTA LOS 21 AÑOS
15. CUENTA BANCARIA LEGIBLE (VOUCHER U HOJA DE APERTURA)
16. CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO ACTUALIZADO
17. FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA ANTECEDENTES PENALES
18. ANTECEDENTES POLICIALES VIGENTES
19. ANTECEDENTES PENALES VIGENTES (DE ACUERDO A OBRA)
20. BREVETE VIGENTE (CHOFER)
21. RÉCORD DE CONDUCTOR VIGENTE (CHOFER)
22. CARTA DE TERCERIZACIÓN DEL PROYECTO ASIGNADO
23. COPIA VIDA LEY
24. HOJA DE APTITUD MÉDICA EN CONDICIÓN DE APTO (A REQUERIMIENTO DEL CLIENTE)
25. FORMATO SOLICITUD DE FOTOCHECK
26. FORMULARIO 1010
27. FORMATO DE AFILIACIÓN COMITÉ DE OBRA
28. CARGO ENTREGA DE REGLAMENTOS ( RIT, REGLAMENTO DE SEGURIDAD, SISTEMA PENSIONARIO, ACOSO SEXUAL, CARTA DE ÉTICA,
CONVENIO COLECTIVO)
29. OBLIGATORIEDAD DE ENTREGA DE CERTIFICADO DE INCAPACIDAD PARA TRABAJAR– CITT
30. Anexo 1: CANJE DE CERTIFICADO DE MÉDICO PARTICULAR POR EL CERTIFICADO C.I.T.T. QUE OTORGA ESSALUD POR ENFERMEDAD COMUN Y/O
ACCIDENTE COMUN Y/O MATERNIDAD.
 LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Estimado señor (a): INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

En cumplimiento de la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado por
D.S. N° 003-2013-JUS, CUMBRA PERU manifiesta su compromiso de respetar la privacidad y confidencialidad
de la información que Usted nos brinda; por lo que le solicitamos se sirva llenar y firmar el desglosable
adjunto en señal de su conformidad.

Agradeciéndole por su atención, quedamos de Usted.

CUMBRA PERU

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Quién suscribe, Sr (a) INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN identificado (a) con DNI N° 73359578, manifiesto lo
siguiente:
Según lo señalado en la Ley N° 29733 Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado
mediante D.S. N° 003-2013-JUS, otorgo mi consentimiento de manera LIBRE, PREVIA, EXPRESA E
INFORMADA para que los datos personales que facilite, ANTES DEL INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL
(INCLUSIVE EN EL PROCESO DE RECLUTAMIENTO AUN ESTE NO FUERE CULMINADO), DURANTE EL
DESARROLLO DE LA RELACIÓN LABORAL Y AL FINALIZAR LA MISMA, a CUMBRA PERU , para que quedan ser
incorporados en los Bancos de Datos Personales de CUMBRA PERU con la única finalidad de tratar los temas
derivados del proceso de reclutamiento y selección de personal; contrato de trabajo; y todos los alcances que
se generen con motivo y ocasión del vínculo laboral con la empresa.

Asimismo, autorizo la transferencia de mis datos a nivel nacional, a organismos directamente vinculados con
el desarrollo de mi relación laboral, tales como Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo,
superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral, Superintendencia Nacional de Aduanas y de
Administración Tributaria, Superintendencia Nacional de Migraciones, Centros Médicos Asistenciales
públicos y privados; Clínicas privadas, Essalud, Ministerio Público, Poder Judicial y/o Tribunal Constitucional,
Policía Nacional del Perú y otros entes del Estado Peruano, así CUMBRA PERU como Consorcios, JOINT
VENTURES, Asociaciones en participación entre otros en los que CUMBRA PERU participe; igualmente se
incluyen empresas que le presten servicios de reclutamiento y selección de personal, procesamiento de
planillas, verificación de datos personales, entidades bancarias y financieras para efectos del cumplimiento de
sus obligaciones laborales (pagos, depósitos, aperturas de cuentas bancarias y otros), Compañías de Seguros
nacionales o extranjeras; Bróker de Seguros, empresas dedicadas a realizar capacitaciones de desarrollo
personal o profesional, empresas dedicadas a realización de eventos o actividades de integración y/o
recreación, empresas de fotografía y video, así como de marketing y publicidad, empresa de promociones,
Universidades, Institutos de Educación Superior y Técnica, u otras que ofrezca programas de beneficio o
incentivo laboral. También brindo autorización de transferencia de datos para participar de descuentos o
promociones de productos y/o servicios en otras empresas o grupos económicos con motivos de campañas de
beneficio empresarial; empresas dedicadas al suministro de alimentos, bonos de alimentación, tarjetas
prepago de regalo, canasta navideña, invitaciones al teatro, cine, circo y otros que la empresa otorgue por
política o convenio empresarial.

De igual modo autorizo a CUMBRA PERU , la transferencia de mis datos personales a los Clientes de mi
Empleador en caso sea necesario siempre y cuando dicha transferencia de información se enmarquen dentro
de los alcances de los contratos de servicios, de obras, contratos comerciales y otros que se hayan suscrito,
Auditorías Internas realizadas por empresas Auditoras externas, auditorías de cumplimiento de normas SOX,
auditorias en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo; ISO, Calidad, AFPS; ONP; EPS y otros vinculados o a
fines.
El consentimiento que brindo también es respecto a los datos sensibles sobre mi salud física o mental, mi vida
afectiva o familiar, mis ingresos económicos y convicciones religiosas y/o morales, los cuales no serán objeto
de transferencia.
De igual modo autorizo a CUMBRA PERU para que pueda utilizar mi imagen y voz mediante fotografías,
grabaciones y cualquier otro medio análogo respectivamente, para fines vinculados a las actividades de
promoción, integración, difusión y otras que realice CUMBRA PERU en ejercicio de su actividad empresarial,
tales como boletines informativos, periódicos, revistas, comunicados y otros medios de comunicación
similares.
También autorizo a que CUMBRA PERU mantenga mis datos personales en el banco de datos, luego de
finalizada mi relación laboral, en tanto sean útiles para la finalidad y usos mencionados anteriormente, así
como para el cumplimiento de las obligaciones legales pertinentes. Esta autorización abarca la posibilidad de
que estos datos sean requeridos por autoridades para fines de verificación, lo cual autorizo expresamente.

Finalmente, dejo constancia que podré ejercer mi derecho de acceso, actualización, rectificación, inclusión,
oposición, supresión o cancelación de mis datos personales cuando sea el caso necesario.

INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI N° 73359578 HUELLA DACTILAR
 FICHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR
Datos del Empleador
Empresa R.U.C. Obra
CUMBRA PERU 20100154057 K-172 CONCETRADORA NORTE - QUELLAVECO

Datos Generales

Código RETCC F. Vencimiento

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

INGA HUAMAN JHEFRIN JONATAN

Documento de Identificación Nacimiento

DNI Fecha Departamento
73359578 26/03/1994 LIMA

Licencia de Conducir
Número de Licencia Categoría Fecha de Reval.

Nacionalidad País de Procedencia Género Estado Civil Grado de Instrucción

PERUANA PERÚ MASCULINO SOLTERO SECUNDARIA COMPLETA

Domicilio
Dirección Referencia para llegar al domicilio
AV ALAN GARCIA 365 UNA CUADRA DE LA PLAZA DE ARMAS DE CHAO
Departamento Provincia Distrito
JUNIN CONCEPCION SAN JOSE DE QUERO

Dirección de Correo Electrónico Teléfonos fijo / Celular

[email protected] 051-01-970327518

Informacion Familiar
Nombre de la Cónyuge y/o Concubina Nro Hijos en Edad Escolar Persona de contacto en caso de emergencia Tipo de vínculo
0
Dirección en caso de emergencia Correo Electrónico en caso de emergencia Teléfonos en caso de emergencia
932078252

Sistema de Pensiones N° Cód. Unico SPP Fecha de Ingreso a SPP Tipo de Flujo Cod. Autogenerado
INTEGRA 644171JIHAM5 17/09/2019 COMISION POR FLUJO 9403261IAHMJ004

Condiciones Laborales: Régimen de Construcción Civil

Categoria Ocupación Especialidad Jornal
OFICIAL ELECTRICISTA ELECTRICISTA 58.45
Medio de Pago Banco Cta Bancaria
DEPOSITO EN BANCO BANCO DE CREDITO (BCP) 19101812408014

Presto mi conformidad de recibir mis remuneraciones semanales con una semana de atraso, debido al sistema computarizado de Planilla.
La fecha de la presente ficha no corresponde a la fecha de inicio del vínculo laboral, la relación inicia cuando el trabajador se encuentra
físicamente en el Proyecto.

Trabajador Huella Dactilar

VªBª Administrador de Obras Hecho por: MISAEL JAIR VIZCARRA CORI

Fecha: Lunes, 4 de Abril del 2022

NOTA:
La empresa se exime de toda responsabilidad, luego de entregar la documentación en el proceso de selección de personal. Será responsabilidad del postulante solicitar su documentación original, en
caso no ingrese a laborar con nuestra Empresa.
 DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR

Nombre del Trabajador: INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

(Apellidos y Nombres)
Documento de Identidad N°: 73359578
(L.E. o D.N.I.)
Domicilio: AV ALAN GARCIA 365 - SAN JOSE DE QUERO
Av., Jr., Calle, Mz., Lt.) (Distrito)
Correo: [email protected]

COMUNICO ESTAR AFILIADO A:

1) Sistema Privado de Pensiones a la AFP
INDICAR LA AFP: Habitat
Prima
Integra
Profuturo
CUSPP: 644171JIHAM5
2) Sistema Nacional de Pensiones

EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO:

Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (AFP).
Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones.

SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO (CON PENSION O EN PROCESO DE JUBILACION):

Jubilado con pension o en proceso en la AFP.
Jubilado con pension o en proceso en la ONP.
Jubilado con pension o en proceso en la Caja Militar Policial.

MOQUEGUA, 4 de Abril del 2022

INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI N° 73359578
 DECLARACIÓN JURADA DEL DOMICILIO DEL TRABAJADOR

Marcar con una "X" según sea conveniente:

Tipo de Vivienda: Tipo de Zona: Tipo de Vía:

1 ALQUILADA 1 URB. URBANIZACIÓN 1 AVENIDA

2 FAMILIAR 2 P.J. PUEBLO JOVEN 2 JIRÓN

3 PROPIA 3 U.V. UNIDAD VECINAL 3 CALLE

4 OTROS 4 C.H. CONJUNTO HABITACIONAL 4 PASAJE

5 A.H. ASENTAMIENTO HUMANO 5 ALAMEDA

6 COO. COOPERATIVA 6 MALECÓN

7 RES. RESIDENCIAL 7 OVALO

8 Z.I. ZONA INDUSTRIAL 8 PARQUE

9 GRU. GRUPO 9 PLAZA

10 CAS. CASERÍO 10 CARRETERA

11 FND. FUNDO 11 BLOCK

12 OTROS 12 OTROS

Nombre de la Zona

Nombre de la Via:

N° Mz. Lote Dpto

Distrito Provincia Departamento

SAN JOSE DE QUERO CONCEPCION JUNIN
Referencia
UNA CUADRA DE LA PLAZA DE ARMAS DE CHAO

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO a la empresa:

CUMBRA PERU que la dirección consignada en el presente documento corresponde a mi domicilio vigente.
De igual modo, me comprometo a informarle a mi empleador en un plazo no mayor de 07 días, cualquier
cambio o variación de la dirección indicada, caso contrario se mantendrá como válida la presente dirección
para todos los efectos legales.

Ciudad de MOQUEGUA, 4 de Abril del 2022

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI FIRMA HUELLA

INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN 73359578

 DECLARACIÓN JURADA

Entrega de Documentos Laborales - Régimen de construcción civil

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN identificado con DNI N° 73359578

Ante Usted me presento y digo:

Que, autorizo a mi empleador CUMBRA PERU para que el envío de la documentación laboral (boletas de
pago, certificados de trabajo, liquidación de beneficios sociales, certificado de retención de quinta categoría,
reglamento interno de trabajo y procedimiento de prevención y sanción del hostigamiento sexual, reglamento
de seguridad y salud en el trabajo, boletín informativo sistemas pensionarios SPP – SNP, alta y baja T-Registro
y demás documentos de índole laboral) sean enviados al siguiente correo electrónico:

[email protected]

Asimismo, autorizo para que la información de exámenes médicos ocupacionales también sea enviada al
mismo correo que declaro, por el médico del servicio de Salud Ocupacional de la empresa.

Además declaro ser el titular del referido correo electrónico y que el mismo se encuentra en estado: ACTIVO.

En caso se presente algún problema en lo referido al uso del referido correo electrónico; yo asumo la
obligación de comunicar, por escrito, el cambio del mismo al área encargada (jefe de personal o administrador
del proyecto), en un plazo no mayor de 24 horas de producido el cambio.

Si en caso no comunicara mi nuevo correo electrónico, dentro del plazo antes indicado se entenderá válida
toda la documentación laboral que mi empleador CUMBRA PERU envíe al correo electrónico consignado al
inicio de esta declaración.

Ciudad de MOQUEGUA, 4 de Abril del 2022.

NOMBRE DNI FIRMA HUELLA DACTILAR

JHEFRIN JONATAN INGA 73359578
HUAMAN
 DECLARACIÓN JURADA SOBRE RETENCIÓN DEL IMPUESTO
A LA RENTA DE QUINTA CATEGORÍA

Por medio de la presente, Yo JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN identificado con DNI N° 73359578 , con
domicilio en AV ALAN GARCIA 365 distrito de SAN JOSE DE QUERO provincia de CONCEPCION y departamento
de JUNIN, ante Usted me presento y digo que:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO he percibido ingresos afectos al Impuesto a la RENTA de Quinta
Categoría en el periodo corriente. (Año 2022)

MOQUEGUA, Lunes, 4 de Abril del 2022

NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI FIRMA HUELLA DIGITAL

JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN 73359578
 DECLARACIÓN JURADA - ASIGNACIÓN DE ESCOLARIDAD

Por medio del presente documento yo, INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN , identificado(a) con D.N.I. N°
73359578 , con categoría OFICIAL perteneciente al Régimen de Construcción Civil, a fin de percibir la
Asignación por Escolaridad declaro tener N° 0 hijos en edad escolar y/o que realicen estudios técnicos o
superiores hasta los 21 años, los mismos que detallo a continuación:

FECHA DE GRADO DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN

Me comprometo a entregar los documentos tales como: certificados de estudios o libreta de notas y partida
de nacimiento o DNI de mi(s) hijo(s) en un plazo de 30 días calendarios posteriores al inicio de mi relación
laboral.

Igualmente dejo constancia que los documentos vinculados a acreditar los estudios de mis hijos tienen
validez anual (año calendario del 01 de Enero al 31 de Diciembre) por lo que dicha acreditación debe
presentarse dentro de los primeros 4 meses del año.

Lunes, 4 de Abril del 2022

INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI N° 73359578 Huella dactilar
 DECLARACIÓN DE DERECHO HABIENTES

PRESENTACIÓN DE
DOCUMENTOS

FECHA DE GRADO DE COPIA DE CONST. DE

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI PARENTESCO EDAD
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN DNI ESTUDIOS

Nombres y Apellidos: INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI: 73359578

FIRMA DEL TRABAJADOR

 DECLARACIÓN JURADA

Yo INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN identificado con el DNI Nº 73359578 , con domicilio en AV ALAN
GARCIA 365 , distrito de SAN JOSE DE QUERO Provincia de CONCEPCION y departamento de JUNIN , ante
Usted me presento y digo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO (Marcar con una X la opción aplicable)

x
Que no cuento con antecedentes penales

Que si cuento con antecedentes penales

Emito la presente Declaración a efectos de postular a una vacante según los dispuesto por la Ley Nº 29607. En
tal sentido, autorizo a su Entidad a comprobar la veracidad de la presente declaración jurada

En caso sea favorecido con el puesto al cual postulo, me comprometo a presentar el documento original de
mis Antecedentes Penales en el más breve plazo.

Por lo que suscribo la presente en honor la verdad.

Ciudad de MOQUEGUA el 4 de Abril del 2022

NOMBRE DNI FIRMA HUELLA DACTILAR

INGA HUAMAN, JHEFRIN

73359578
JONATAN
 CARTA DE TERCERIZACIÓN

MOQUEGUA, 4 de Abril del 2022

Señor: INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

De nuestra mayor consideración

Mediante la presente cumplimos con informarle que nuestra empresa desarrolla actividades de tercerización
al amparo de lo establecido por la Ley N° 29245, Ley que regula los servicios de tercerización, Decreto
Legislativo N° 1038, que precisa los alcances de dicha Ley y del Decreto Supremo N° 006-2008-TR,
Reglamento de la Ley N° 29245 y del Decreto Legislativo N° 1038.

Es así, que en virtud del artículo 6° de la Ley N° 29245 y del artículo 8° del Decreto Supremo N°
006-2008-TR, se establece que es un derecho de los trabajadores de las empresas de tercerización y una
obligación de sus empleadores, el informar a los mismos respecto de los diversos aspectos concernientes a la
tercerización.

Por ende, en virtud de lo expuesto, cumplimos con informarle que usted será desplazado a laborar en las
instalaciones de nuestro cliente, la empresa ANGLO AMERICAN QUELLAVECO S.A. , identificada con
denominación o razón social ANGLO AMERICAN QUELLAVECO S.A. , con domicilio principal en
CAL.ESQUILACHE NRO. 371 (PISO 10) LIMA - LIMA - SAN ISIDRO , e identificada con Registro Único de
Contribuyente (RUC) Nro. 20137913250 , en virtud del desarrollo y/o ejecución de la Obra 1877 - K-172
CONCETRADORA NORTE - QUELLAVECO , a llevarse a cabo en ............... , lugar en el cual desarrollará
actividades de OFICIAL ELECTRICISTA ELECTRICISTA en nombre de nuestra empresa.

Agradeciendo de antemano su gentil atención,

Atentamente

SUPERINTEN DE SERVICIOS DE GESTION

HUMAN

Recibí Conforme

Apellido y Nombres: INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI: 73359578
 AFILIACIÓN AL COMITE

MOQUEGUA, 4 de Abril del 2022

Señores:

COMITE DE OBRA ''TRABAJADORES DEL PROYECTO 1877-DENOMINADO K172–PLANTA CONCENTRADORA

QUELLAVECO–SAN AGUSTIN DE TORATA''

Presente.-

ATENCIÓN : SR. SECRETARIO GENERAL DEL COMITE DE OBRA.

REFERENCIA : AFILIACIÓN DEL COMITE DE OBRA.

De mi consideración.

Por medio de la presente, me dirijo a ustedes a fin de solicitarles se sirvan a afiliarme al COMITE DE OBRA:
"TRABAJADORES DEL PROYECTO 1877-DENOMINADO K172–PLANTA CONCENTRADORA QUELLAVECO–SAN
AGUSTIN DE TORATA" constituido por Asamblea General del8 de abril del 2019.

Sin otro particular, quedo de usted.

INGA HUAMAN, JHEFRIN JONATAN

DNI N° 73359578 Huella dactilar
Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El BOLETÍN INFORMATIVO DE SISTEMAS PENSIONARIOS SPP - SNP.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El CÓDIGO DE CONDUCTA DE NEGOCIOS.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El CONVENIO COLECTIVO DE TRABAJO.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El REGLAMENTO DE TRABAJO, REGLAMENTO INTERNO LEY DE PREVENCIÓN Y SANCIÓN DEL

HOSTIGAMIENTO SEXUAL.
04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE

RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE, Y POLÍTICA PREVENTIVA DE NEGACIÓN AL TRABAJO RIESGOSO.
04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El POLÍTICA ANTICORRUPCIÓN.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN
Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El MANUAL DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El BOLETÍN INFOMATIVO EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El CONVENIO COLECTIVO DE TRABAJO

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El AENZA Procedimiento de Regalos Atenciones y Dadivas

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Política de Gestión de Conflictos de Intereses

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Política Gestión Recupero Subsidios - Qualys

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN
Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Procedimiento Gestión Recupero Subsidios - Qualys

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El QYS-SSH-SO-P-02 Procedimiento de Protección a la Gestante - Qualys

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El QYS-SSH-SO-POL-01 Política de Protección a las Gestantes - Qualys

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El IC-GI-PO-001 Política del Sistema de Gestión Integrado de Calidad, Medio Ambiente, Seguridad
y Salud en el trabajo
04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El RISST CUMBRA PERÚ

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El RIT CUMBRA PERÚ

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN
Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Directiva interna sobre toma de fotografías audios y videos dentro de las operaciones o
proyectos CUMBRA PERÚ
04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Procedimiento preventivo interno de queja por hostigamiento sexual CUMBRA PERÚ

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Guía de los 7 Controles Vitales + Salud Ocupacional

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

Yo, JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN con DNI No. 73359578, manifiesto haber recibido de CUMBRA PERU.

El Plan de Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19

04/04/2022
FECHA JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN
 FORMATO GYM.MASL.PG.23.F02
GERENCIA DE INTEGRACIÓN ASL Revisión: 0
HOJA DE RUTA Fecha:
Página 1 de 1
RUTA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL INGRESO
Apellidos y nombres: INGA HUAMAN JHEFRIN JONATAN D.N.I.: 73359578
Procedencia: CUMBRA PERU Teléfono: 051-01-970327518
Categoría: OFICIAL Ocupación: ELECTRICISTA
Especialidad: ELECTRICISTA F. Nacimiento.: 26/03/1994
N° Requerimiento: 2021-0169
PROYECTO
V°B°
Área responsable Descripción de la verificación Fecha Obs
responsable
Examen médico preocupacional
Reclutamiento
Emisión de pase médico
Charla de inducción de PdR - GyM
Prevención de riesgos
Firma de compromiso de cumplimiento
Charla de inducción de calidad - GyM
Calidad
Firma de compromiso de cumplimiento
Charlas de es salud, registro, +salud, vida ley y EPS
Bienestar social Declaración jurada asignación escolar
Declaración jurada derechohabientes
Entrega de ficha de ingreso GyM
Entrega del RIT, boletín informativo del sistema pensionario,
Planilla carta ética, política contra el hostigamiento sexual y demás
documentos de ingreso.
Entrega de reglamento de seguridad GyM
Entrega de implementos de seguridad (EPP estándar)
Almacén
Entrega de herramientas y EPP especial
Ingreso a Proyecto
Ingreso a proyecto Inducción de funciones (Ingeniero encargado / capataz
cuadrilla)
SSGG Indica su alojamiento y horarios de transporte y alimentación
Fecha de cese / hoja libre adeudo
Cese
Pago de liquidación
Lista de verificación de documentos presentados por el colaborador
Documentos Vº Bº
01. Ficha de ingreso
02. Copia legible del DNI
03. Constancia o N° de Cta. de ahorros del BCP o Banco de la Nación
04. Declaración jurada del domicilio
05. Constancia que acredite afiliación en la AFP
06. Cargo del Reglamento Interno del Trabajo, Carta de Ética y Ley de Prevención de Acoso
07. Cargo del convenio colectivo y el reglamento de seguridad GyM
08. Cargo del sistema pensionario
09. Cargo de entrega de fotocheck
10. Carta de asignación (tercerizadora)
11. Certificado de antecedentes penales
12. Certificado de antecedentes policiales
13. Curriculum vitae
14. Copia de certificados de trabajo, estudios técnicos, diplomas, certificaciones
15. Copia legible del DNI de la esposa o conviviente
16. Partida de nacimiento original de los hijos mayores de 3 años y menores de 21
17. Copia legalizada del DNI de los hijos
18. Constancia de estudios
 7 CONTROLES VITALES + SALUD OCUPACIONAL

Recibí de CUMBRA PERU la Guía de 7 controles Vitales + Salud Ocupacional.

Contiene:

- La descripción de las Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo.

- La información en relación a los Riesgos en el Centro de trabajo y los relacionados al Puesto de
Trabajo del Colaborador, y las Medidas de Protección y Prevención aplicables a tales Riesgos.

NOMBRES Y APELLIDOS : JHEFRIN JONATAN INGA HUAMAN

FECHA : 4 de Abril del 2022

DNI : 73359578

FIRMA
DECLARACIÓN JURADA DE OBLIGATORIEDAD DE ENVÍO Y/O ENTREGA DEL DESCANSO
MÉDICO O CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO (CITT)

El descanso médico o Certificado de Incapacidad Laboral para el Trabajo (CITT) emitido por ESSALUD) son
documentos oficiales por el cual se hace constar y certificar el acto médico del diagnóstico y la duración del
periodo de incapacidad temporal para el trabajo, el cual será emitido en cualquier establecimiento de
primer nivel de atención (postas médicas), hospitales del MINSA, Essalud, clínicas o médico particulares
tratantes. Por la presente, Yo JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN, identificado(a) con DNI N° 73359578, me
comprometo a comunicar vía telefónica, vía mensaje de texto, vía mensaje de WhatsApp o vía correo
electrónico a mi Jefe Inmediato y/o Trabajadora Social de Proyecto, dentro de la primera hora de ausencia
laboral, que me encuentro con Descanso Médico u hospitalizado en un nosocomio de Salud, y que dentro
del plazo de 72 horas desde la emisión del descanso médico, CITT o constancia de haber sido hospitalizado,
estaré enviando y/o entregando por correo electrónico, vía mensaje de WhatsApp o a las instalaciones de
mi sede trabajo, los siguientes sustentos médicos:

• Descansos médicos emitidos por establecimiento de primer nivel de atención (postas médicas),
hospitales del MINSA, ESSALUD, clínicas o médico particulares tratantes, los cuales deben contener:
Nombre completo del paciente, diagnóstico médico (no aplica para CITT emitido por ESSALUD), fecha
de inicio y término del descanso, fecha de emisión, número de días de descanso médico con firma,
sello y número de colegiatura del médico tratante.
• Receta o indicaciones médicas de la fecha de atención.
• Pago de consulta o recibo de honorarios de la fecha de atención.
• Cronograma de terapias físicas de rehabilitación (en caso aplique).
• Constancia de hospitalización gestionada por mi familiar (en caso aplique).
• Epicrisis o Informe de hospitalización (en caso aplique).
• Reporte operatorio (en caso aplique).
• Informe médico (en caso aplique).

Una vez vencido el plazo, sin cumplir con lo indicado, AUTORIZO de forma expresa y voluntaria a mi
empleador CUMBRA PERU para que proceda con el descuento correspondiente de mis haberes (ingresos
semanales o mensuales) y/o liquidación de beneficios sociales según sea el caso, por el monto que me fuera
otorgado como pago por días de descanso médico y que NO fuese regularizado por el incumplimiento de mi
parte en la entrega/envío de la documentación ya señalada en la forma y en los plazos indicados en la
presente declaración.

Asimismo, dejo constancia de la aceptación de los términos y condiciones para la presentación de los
descansos médicos particulares o CITT en los plazos determinados.

Reitero mi conformidad con lo descrito en el presente documento.

Fecha:

Firma: ………………………………………………
Nombres y Apellidos: JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN
N° de documento de Identidad: 73359578

HUELLA DACTILAR
DECLARACIÓN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE
ENTREGA DEL CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA TRABAJAR (CITT)
OTORGADO POR ESSALUD CUANDO PRESENTE MÁS DE 20 DÍAS DE DESCANSO
MÉDICO Y AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO.
Por la presente Yo JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN, identificado(a) con DNI N° 73359578, declaro
conocer que la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social), la Directiva N° 015-GG-
ESSALUD-2014 (Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas
por incapacidad y maternidad en Essalud) y el DS No. 013-2019-TR (Reglamento de Reconocimiento y Pago
de Prestaciones Económicas), exigen que cumpla con entregar a mi empleador CUMBRA PERU , el
Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) emitido por ESSALUD.

En tal sentido, ACEPTO Y DECLARO que tengo pleno conocimiento de la obligatoriedad de entregar el CITT
otorgado por ESSALUD cuando presente de forma consecutiva o no consecutiva más de 20 días de descanso
médico en un año calendario, por incapacidad temporal por enfermedad común o profesional, accidente de
trabajo, accidente de tránsito, accidente común y/o Maternidad; según correspondan el caso, y que mi
empleador necesita que realice la validación de mi Descanso Médico Particular por el CITT así como la
entrega del CITT, de esta manera, mi empleador podrá realizar la solicitud de reembolso económico por
subsidio ante ESSALUD; ya que de lo contrario mi empleador no podrá gestionar el reembolso/recupero
económico en ESSALUD de los montos que me fueran otorgados y abonados en mi pago de haberes
semanal o mensual por el concepto de SUBSIDIO.

En consecuencia, me comprometo a efectuar las validaciones correspondientes de los certificados médicos

particulares por el CITT (Certificado de Incapacidad para el Trabajo) en el Centro de Validación de
Incapacidad Temporal de Essalud (CEVIT) y entregarlos al área de Bienestar Social de la empresa. Posterior a
dicha gestión, el CEVIT generará un número de NITT en favor del trabajador, el cual deberá ser puesto en
conocimiento de la empresa en un plazo no mayor a 15 días hábiles desde la emisión del descanso médico
particular que supere los 20 primeros días (continuos o discontinuos en el año). De conformidad con lo
antes mencionado, el trabajador se compromete a entregar el CITT ante el área de Gestión Humana, dentro
de las 24 horas de haberse emitido. Asimismo, me comprometo a suscribir toda la documentación que mi
empleador requiera para efectos de los trámites de rembolso económico – ESSALUD a su favor y realizar la
subsanación de las observaciones relacionadas a este trámite.

De no cumplir con las obligaciones previstas en los párrafos anteriores y en los plazos establecidos,
AUTORIZO de forma expresa y voluntaria para que mi empleador CUMBRA PERUproceda con el descuento
correspondiente de mis haberes (ingresos semanales o mensuales) y/o gratificaciones, vacaciones y/o
liquidación de beneficios sociales según sea el caso, por el monto que me fuera otorgado como
consecuencia del pago por subsidio determinado en la boleta y que NO fuese recuperado por la empresa
por el incumplimiento de mi parte en la entrega de la documentación, NO PRESENTÉ EL CITT o NO SUBSANÉ
las observaciones realizadas por ESSALUD en la forma y plazos indicados en la presente declaración.
Además, AUTORIZO Y ACEPTO que el descuento deberá aplicarse sobre los conceptos antes mencionados,
el mismo que se realizará en forma semanal o mensual por planilla; según aplique, en un máximo de hasta 3
cuotas iguales. El inicio del descuento será a la semana o mes siguiente de que el área de bienestar social
notifique al área de planillas de la no recuperación del subsidio.

En caso de finalizar mi vínculo laboral con la empresa, antes de cancelar el total del importe a descontar,
AUTORIZO se realice el descuento del saldo o el total pendiente en mi liquidación de beneficios sociales de
ley, hasta cubrir el integro de lo adeudado.

Reitero mi conformidad con lo descrito en el presente documento.

Fecha:

Firma: ………………………………………………
Nombres y Apellidos: JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN
N° de documento de Identidad: 73359578

HUELLA DACTILAR
 ANEXO N° 1.

OBLIGATORIEDAD DE LA VALIDACIÓN DE LOS DESCANSOS MEDICOS PARTICULARES

POR EL CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO (CITT) QUE
OTORGA ESSALUD POR ENFERMEDAD COMUN O PROFESIONAL, ACCIDENTE COMUN O
TRABAJO O TRANSITO Y MATERNIDAD

El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, es el documento oficial de ESSALUD, por el
cual se hace constar el tipo de contingencia médica (por enfermedad común o profesional, accidente de
trabajo, accidente de tránsito, accidente común y/o Maternidad) y la duración del periodo de incapacidad
temporal para el trabajo. Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio, por el profesional de
salud autorizado por ESSALUD y la información de este es registrada en la historia clínica del asegurado.

El trámite de validación del Certificado Médico se realizará en el Establecimiento de Salud al cual está
adscrito el asegurado, centro de Validación de la Incapacidad Temporal (CEVIT) o a través de la plataforma
Web VIVA de ESSALUD.

Asimismo, para el cumplimiento de la validación de los descansos médicos por el CITT, se deben presentar
los documentos detallados en el formulario para el trámite de validación de certificado médico (Anexo 10).

Por la presente, Yo, JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN identificado(a) con DNI N° 73359578, me
comprometo a realizar la validación del descanso médico particular de forma presencial en las oficinas
administrativas de ESSALUD o de forma virtual a través de la plataforma Web VIVA de ESSALUD:
https://viva.ESSALUD.gob.pe/viva/login, adjuntando los sustentos médicos y toda la documentación que mi
empleador requiera para efectos de los trámites de rembolso económico en EsSalud y entregar el CITT al
área de Bienestar Social de la empresa dentro del plazo no mayor a 15 días hábiles desde la emisión del
descanso médico particular que supere los 20 primeros días continuos o discontinuos de descanso médico
en el año.

Asimismo, declaro conocer los términos y condiciones del presente documento y dejo constancia de la
aceptación de los términos y condiciones para la validación de los certificados médicos particulares por el
CITT mediante la suscripción del presente documento.

Reitero mi conformidad con lo descrito en el presente documento.

Fecha:

Firma: ………………………………………………
Nombres y Apellidos: JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN
N° de documento de Identidad: 73359578

HUELLA DACTILAR
CARGO DE ENTREGA DE LA POLITICA Y PROCEDIMIENTO DE RECUPERO DE SUBSDIOS

Por la presente Yo JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN, identificado(a) con DNI N° 73359578, declaro haber
recibido y leído la política y procedimiento de Recupero de Subsidios de CUMBRA PERU,
comprometiéndome a cumplir lo establecido en el indicado documento , asumiendo las responsabilidades
por cualquier trasgresión o inobservancia a dicha política y procedimiento.

Por último, dejo en claro que tengo conocimiento que cualquier incumplimiento de estos documentos será
sujeto a la sanción que la empresa considere conveniente o de ser el caso al descuento de mis haberes
semanales o mensuales.

Reitero mi conformidad con lo descrito en el presente documento.

Fecha:

Firma: ………………………………………………
Nombres y Apellidos: JHEFRIN JONATANINGA HUAMAN
N° de documento de Identidad: 73359578

HUELLA DACTILAR