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Formulario Trámite Maestría (SG-005)

Este documento es un formulario para solicitar un grado de maestría en la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Contiene secciones para ingresar datos personales como nombre, fecha de nacimiento y número de documento de identidad, así como datos académicos como el grado obtenido de bachiller, fecha de sustentación de tesis y número de recibo de pago por derecho de grado. El solicitante y su apoderado deben firmar el formulario declarando que se responsabilizan por la veracidad de la información proporcionada.

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Este documento es un formulario para solicitar un grado de maestría en la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Contiene secciones para ingresar datos personales como nombre, fecha de nacimiento y número de documento de identidad, así como datos académicos como el grado obtenido de bachiller, fecha de sustentación de tesis y número de recibo de pago por derecho de grado. El solicitante y su apoderado deben firmar el formulario declarando que se responsabilizan por la veracidad de la información proporcionada.

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

SECRETARIA GENERAL
SECCION GRADOS Y TITULOS
MAESTRIA
PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO – FORMULARIO: SG-005-A

DATOS PERSONALES

1. Primer Nombre :

2. Segundo Nombre :

3. Tercer Nombre :

4. Apellido Paterno :

5. Apellido Materno :

6. Fecha de Nacimiento: Sexo: F: M:

7. DNI : Email:

Carnet Ext.: N° Teléfono:

8. Universidad que le confirió el Grado Académico de Bachiller:

DATOS ACADÉMICOS
9. Grado de Maestro
Mención:

10.Fecha de Sustentación de Tesis:

Constancia de Matrícula: / / Constancia de Egresado: / /


(Fecha de primera matrícula) (Fecha de culminación de estudios)

11. Número del recibo por derecho de grado con fecha de pago: / /FACHSE

12. Firma del interesado:

DECLARACIÓN JURADA DEL APODERADO

Yo ………………………………………………………..con DNI Nº ………………………… me


responsabilizo por el llenado de los datos personales y académicos contenidos en el
presente formulario, aceptando las consecuencias que pueda generar.

Firma del apoderado

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