Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)
Ambas estrategias de prevención y control tienen ventajas y desventajas y sus enfoques
son complementarios. En general, si el riesgo de enfermar o presentar un daño a la salud
se concentra en un grupo específico e identificable de la población, como suele ocurrir
en una situación de epidemia, el enfoque individual es más apropiado. Si, por el contra-
rio, el riesgo está ampliamente distribuido entre toda la población, es necesario aplicar
un enfoque poblacional. De hecho, la respuesta sanitaria deseable implica que los indi-
viduos en mayor riesgo se puedan beneficiar de intervenciones intensivas, en el marco
de aplicación de una estrategia poblacional que beneficie a la población en su conjunto.
Por otra parte, comprender que el impacto potencial del control de un factor de riesgo
no solo depende de su importancia relativa –es decir, de su fuerza de asociación con el
daño– sino de la prevalencia de exposición a tal factor de riesgo en la población, permi-
tiría justificar la adopción de una estrategia poblacional. Por ejemplo, aunque el riesgo
de tener un hijo con síndrome de Down es 20 veces mayor en mujeres de 40 y más años,
se ha observado que más del 50% de todos los casos de este síndrome nacen de mujeres
menores de 30 años de edad. Rose citó este ejemplo para proponer su famoso “teorema”:
“un gran número de personas de bajo riesgo puede originar más casos de una enfermedad
que el reducido número que tiene riesgo elevado”. Un enfoque de “alto riesgo”, en esta
situación, sería insuficiente para controlar el problema. Irónicamente, la adopción de
una estrategia poblacional exige que muchas personas deban tomar precauciones para
controlar la ocurrencia de enfermedad en unas pocas.
Incidentalmente, el contraste entre el enfoque individual y el poblacional permite desta-
car otro hecho fundamental: la comprensión histórica de los patrones de enfermedad y de
las iniciativas en salud pública demuestra que los cambios más significativos en la carga
de enfermedad de las poblaciones son, a menudo, el resultado de transformaciones en
los determinantes de la distribución de los factores de riesgo (Rockhill, 2000). La produc-
ción y mercadeo masivos de cigarrillos durante el Siglo XX llevó al cáncer de pulmón de
ser una enfermedad relativamente rara a una de las principales causas de muerte a mitad
de siglo. Mas recientemente, la desintegración social y frustración económica en los te-
rritorios post-soviéticos parecen haber producido un gran aumento en el consumo de
alcohol que, a su vez, ha llevado a un dramático incremento de la mortalidad prematura
masculina y, con ello, a una marcada disminución de la esperanza de vida. El examen
de tales tendencias históricas en la enfermedad destaca la importancia de los macro-
determinantes de la salud y de los riesgos de enfermar en las poblaciones, así como la
necesidad de tomarlos en cuenta al diseñar intervenciones de control y prevención en
salud pública.
El conocimiento epidemiológico sobre las enfermedades permite clasificarlas y obte-
ner una medida de su importancia y posibilidad de prevención. El conocimiento de la
historia natural de una enfermedad nos permite prevenir y, por tanto, la posibilidad de
intervenir efectivamente sobre ella. En la misma medida, la organización, estructura y
Organización Panamericana de la Salud / OMS 9
Segunda Edición Revisada
capacidad de respuesta actual y potencial del propio sistema de servicios de salud acota
la capacidad de controlar e impactar favorablemente sobre la salud de la población. En
un sentido amplio y con fines prácticos, la prevención suele clasificarse en cuatro cate-
gorías o niveles, que se corresponden con las diferentes fases de desarrollo de la enfer-
medad (Cuadro 6.1):
• Prevención primordial; se dirige a evitar el surgimiento y la consolidación de
patrones de vida sociales, económicos y culturales que se sabe contribuyen a ele-
var el riesgo de enfermar; éste es el nivel de prevención más recientemente reco-
nocido y tiene gran relevancia en el campo de la salud poblacional; las medidas
contra los efectos mundiales de la contaminación atmosférica o el establecimiento
de una dieta nacional baja en grasa animal saturada son ejemplos de prevención
primordial.
• Prevención primaria; se dirige a limitar la incidencia de enfermedad mediante el
control de sus causas y factores de riesgo; implica medidas de protección de la sa-
lud, en general a través de esfuerzos personales y comunitarios; la inmunización,
la pasteurización de la leche, la cloración del agua, el uso de preservativos o la
modificación de factores y comportamientos de riesgo son ejemplos de preven-
ción primaria. Los enfoques estratégicos individual y poblacional revisados hacen
referencia básica a la prevención primaria.
• Prevención secundaria; que se dirige a la curación de las personas enfermas y
la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante la de-
tección temprana y tratamiento precoz de los casos; su objetivo no es reducir la
incidencia de la enfermedad sino reducir su gravedad y duración y, en consecuen-
cia, reducir las complicaciones y la letalidad de la enfermedad. Los programas de
tamizaje poblacional, como las campañas masivas de examen de Papanicolaou
para detección y tratamiento precoces del cáncer de cuello uterino, son ejemplos
de prevención secundaria.
• Prevención terciaria; se dirige a reducir el progreso y las complicaciones de una
enfermedad ya establecida mediante la aplicación de medidas orientadas a reducir
secuelas y discapacidades, minimizar el sufrimiento y facilitar la adaptación de los
pacientes a su entorno; es un aspecto importante de la terapéutica y la medicina
rehabilitadora. La prevención terciaria implica una atención médica de buena ca-
lidad y es difícil de separar del propio tratamiento de la enfermedad.
10 Organización Panamericana de la Salud / OMS
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Cuadro 6.1 Niveles de prevención
Fase de la historia
Nivel de
natural de la Población-objetivo Ejemplo
prevención
enfermedad
Medidas redistributivas del
Primordial Determinantes distales Población total
ingreso económico
Población total o grupos de Inmunización o
Primaria Determinantes proximales
"alto riesgo" quimioprofilaxis de contactos
Estadio preclínico o clínico Búsqueda de sintomáticos
Secundaria Pacientes
temprano respiratorios
Control de infecciones
Terciaria Estadio clínico avanzado Pacientes oportunistas en pacientes
con sida
Adaptado de Beaglehole, 1993.
En consonancia con el modelo multidimensional de la salud, la respuesta social a los
problemas de salud debiera ser también, en gran parte, multidimensional. Las medidas
a ser aplicadas, muchas de ellas respaldadas por el propio conocimiento y la experiencia
práctica epidemiológica, no deben ser dirigidas únicamente al individuo ni depender to-
talmente de cambios de conducta individual voluntarios. Tales medidas están, mas bien,
largamente determinadas por las políticas sociales, las estructuras macroeconómicas, la
red social y los patrones culturales prevalecientes en cada comunidad. Así, la respuesta
social a los problemas de salud debe incluir intervenciones en salud integrales, y ser
cultural y socialmente sensible.
La perspectiva amplia de la respuesta social a los problemas de salud que acabamos
de ver se puede y debe aplicar a la prevención y control de las enfermedades en la po-
blación, sean éstas agudas o crónicas, transmisibles o no transmisibles. No obstante, el
control de enfermedades transmisibles requiere claramente romper la cadena de trans-
misión y las medidas de control deben dirigirse a este objetivo prioritario. Es aquí donde
precisamente la epidemiología, jugando su rol más importante en la búsqueda de causas
y factores de riesgo asociados, ha llevado al exitoso control de muchas enfermedades en
la población.
Organización Panamericana de la Salud / OMS 11
Segunda Edición Revisada
Medidas de control
Los servicios de salud a nivel local tienen que mantener una doble acción; por un lado,
proveer atención a las personas según sus necesidades individuales y, por otro, desarro-
llar acciones dirigidas a la población en su conjunto, según normas y prioridades esta-
blecidas. En un sentido amplio, ambas acciones implican la aplicación de medidas de
control; en el primer caso, el control de la enfermedad en las personas, a través de ser-
vicios de salud; en el segundo caso, el control de la enfermedad en la población, a través
de programas de salud.
El término control implica la acción sobre un elemento observado a fin de conseguir su
retorno a un nivel esperado. De hecho, el diccionario de epidemiología de Last define
control como la acción reguladora, restrictiva, correctora, restauradora de la normali-
dad. Clásicamente, en la salud pública se ha definido control como el conjunto de me-
didas, acciones, programas u operaciones continuas y organizadas dirigidas a reducir la
incidencia y la prevalencia de una enfermedad a niveles lo suficientemente bajos como
para que no sea ya considerada un problema de salud pública.
Control: es el conjunto de acciones, programas u operaciones continuas dirigidas a
reducir la incidencia y/o prevalencia de un daño a la salud a niveles tales que dejen
de constituir un problema de salud pública.
En la práctica, el término “control” se ha prestado para varios usos, todos con distintas
implicancias en salud pública. Podemos distinguir al menos dos dimensiones que acotan
el significado práctico del término: una dimensión circunstancial y otra temporal, que
depende del escenario específico en que opera el control:
• En un escenario epidémico, control significa conseguir rápidamente una curva
descendente y, eventualmente, agotar la epidemia; es decir, el retorno a los niveles
esperados. Aquí, la dimensión temporal del término control siempre implica corto
plazo (el retorno a los niveles esperados lo más rápidamente posible).
• En un escenario no-epidémico, la connotación práctica del término control es
dependiente de la dimensión temporal:
–– En el corto plazo, control denota equilibrio de la situación no-epidémica, es
decir, mantener el número observado de casos igual al número esperado (sea
este el nivel endémico o la ausencia de casos).
–– En el largo plazo, control implica la reducción del riesgo de enfermar en la
población (reducción de la incidencia) a niveles tales que no representen un
problema de salud pública (o sea, la clásica definición de control).
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Una observación que se desprende directamente de esto es el reconocimiento de la ab-
soluta importancia de la vigilancia en salud pública para discriminar si la situación, en
cualquier momento dado, está o no “bajo control”.
Las medidas de alcance poblacional, por otro lado, se dirigen específicamente a impac-
tar sobre el comportamiento de la enfermedad en la población. Clásicamente, las medi-
das de alcance poblacional se han definido en función de sus objetivos en salud pública,
que pueden ser el control, la eliminación o la erradicación de la enfermedad y sus riesgos
en la comunidad. A continuación revisaremos la definición y las implicancias en salud
pública de estos tres conceptos clásicos.
• Control de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigi-
das a conseguir una situación de control de la enfermedad, es decir, la reducción de la
incidencia de la enfermedad a niveles en que deje de constituir un problema de salud
pública. Las medidas de control se dirigen a reducir primariamente la mortalidad y
la morbilidad de la enfermedad objeto de control. El nivel de control dependerá de
la enfermedad de que se trate, de los recursos a emplear y de las actitudes de la po-
blación. Un ejemplo es el seguimiento de personas sintomáticas respiratorias en la
comunidad, que es una medida efectiva para la detección de enfermos tuberculosos,
particularmente bacilíferos positivos, y cuyo objetivo es la reducción de la prevalencia
de tuberculosis pulmonar (y, en menor medida, la reducción de su incidencia).
• Eliminación de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales
dirigidas a conseguir una situación de eliminación de la enfermedad, es decir, aquella
en la cual no existen casos de enfermedad aunque persisten las causas que pueden
potencialmente producirla. Por ejemplo, en zonas urbanas infestadas por Aedes ae-
gypti, aún en ausencia de la circulación del virus de la fiebre amarilla, o del dengue, la
simple presencia del vector constituye un riesgo potencial para la eventual ocurrencia
de casos. El sarampión representa un modelo de enfermedad en fase de eliminación
en la región de las Américas.
• Erradicación de la enfermedad: se refiere a la aplicación de medidas poblacionales
dirigidas a conseguir una situación de erradicación de la enfermedad, es decir, aquella
en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad,
en particular el agente. Es importante señalar que la erradicación de una enfermedad
adquiere su real significado cuando se consigue a escala mundial. Por ejemplo, aunque
la poliomielitis ha sido “erradicada” de las Américas, la eventual importación desde
zonas infectadas, puede comprometer la erradicación. Por el momento, esta situación
de erradicación mundial sólo se ha logrado para la viruela y en las Américas se intenta
para la poliomielitis.
Las medidas dirigidas a la atención de las personas se refieren, en general, a evitar que
los individuos sanos enfermen y a atender en forma rápida y adecuada a los que han
enfermado. Habitualmente esta atención se realiza a través de los servicios de salud.
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