UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA

CASO CLÍNICO PEDIATRÍA ROTACIÓN IRM

por
Ramiro Vizcaíno

1717390775/ A00022120

HOSPITAL METROPOLITANO
DR JOSE LUIS AYALA

QUITO 05 DE JUNIO DEL 2020

 CASO N° 3
TEMA: MEDIA HINCHADA LE VEO…
A la Consulta Externa llega la señora Gabriela trayendo a sus dos hijas
porque están enfermas. Gaby Junior tiene 4 años y presenta desde hace 3
días dolor de la espalda baja que empeora con la posición sentada y el
contacto con superficies duras, se acompaña desde hace 24 horas de alza
térmica no cuantificada que no cede con Acetaminofén. Hoy se presenta
decaída, ha vomitado por 3 ocasiones y tiene escalofríos. Glorita tiene 6
años, hoy sin causa aparente amaneció con ambos ojos hinchados, además
de que la madre nota que está hinchada las piernas también. Lleva 2 días
orinando “medio obscuro”. Ambas estuvieron hace 2 semanas con fiebre,
fueron llevadas a la SCS donde les mandaron Amoxicilina por 8 días y
mejoraron.
Viven en Quito, acuden a una escuela pública. Tienen todas las vacunas
completas para la edad. Gaby Junior tiene como antecedente haber sido
hospitalizada por 2 ocasiones (a los 2 y 3 años) por cuadros de fiebre, pero
la señora Gabriela no recuerda exactamente el diagnóstico; además, se
cayó de la escalera china en la escuela hace 4 días. Glorita siempre ha
sufrido de problemas de la garganta y ha recibido constantemente
antibióticos.
Al examen físico se encuentra a Gaby Junior con temperatura axilar de 39
grados, álgida, no tolera estar en posición sentada, prefiere estar boca
abajo. Se encuentra con una escala de deshidratación clínica (CDS) de 5.
La palpación profunda de la región lumbosacra y coxígea es dolorosa.
Glorita se encuentra taquipnéica, satura 87%. Tiene edema bipalpebral
blando, apenas tiene una leve apertura ocular. La orofaringe está
hiperémica y congestiva, no hay adenomegalia. Tienen edema de miembros
inferiores que deja fóvea (++/+++) no doloroso.
Gaby Junior es ingresada. Se solicita una Rx AP y L de columna
lumbosacra que es normal. El eco renal y de vía urinaria reporta una ectasia
pielocalicial derecha con inflamación del parénquima sugerente de lesión
cicatrizal. Se recomienda completar estudios. El EMO es “infeccioso” y se
pide un urocultivo para confirmar; el médico solicita tener cuidado con la
técnica para evitar falsos positivos. Se inicia antibióticoterapia, hidratación
IV y analgésico-antipirético.
Glorita es ingresada también. Al momento se solicita intercosulta a UCI para
decidir manejo complementario pues la Rx AP de tórax se encuentra con
signos de sobrecarga hídrica y la TA se encuentra por encima del percetil
95 para la edad. La albúmina es de 3,5 mg/dl, el colesterol y triglicéridos
están en límites normales. El EMO reporta hematíes 50 por campo con
proteínas +. Se decide dejar restricción hídrica, dieta hiposódica y
diuréticos.

Preguntas motivadoras:
1. ¿Qué factores de riesgo existen para el cuadro que tienen estos
niños?
Gaby Jr: hospitalización en 2 ocasiones por cuadros febriles (sin conocer
diagnóstico exacto), caída en la escalera china, uso de antibióticos.
Glorita: ha sufrido de problemas con la garganta, recibe constantemente
antibióticos por infecciones en la garganta.
2. ¿Qué otros antecedentes le parecen importantes indagar para poder
orientar mejor el cuadro de cada uno?
GABY JR GLORITA
Antecedentes de hospitalizaciones Antecedentes de faringitis o
con diagnóstico confirmado. infecciones de piel
Antecedentes quirúrgicos Antecedentes de enfermedad renal o
cardiaca.
Hábitos miccionales y defecatorios Antecedentes familiares de
enfermedades renales o
autoinmunes.
Problemas de crecimiento Hábito miccional
Malformaciones a nivel urinario Uso de medicamentos (AINES,
antibioticos nefrotóxicos).
Uso de cateterismo vesical

3. ¿Qué datos se debe recoger en la anamnesis del cuadro clínico de

este tipo de problemas?
GABY JR GLORITA
Datos sobre la fiebre Datos sobre dolor en garganta
Molestias y frecuencia al orinar Datos sobre los edema (aumento de
(disuria, poliaquiuria). peso, cronología)
Color y olor de la orina. Características de la orina.
Síntomas acompañantes (dolor, Cantidad que orina (anuria, oliguria)
nausea, vómito)
Presencia de lesiones en piel
Uso de antibióticos (descripción y
duración del tratamiento).

4. ¿Qué hallazgos se espera obtener en el examen físico?

GABY JR GLORITA
Taquicardica, taquipneica, febril. Presión arterial (> percentil 95),
taquipneica, desaturando.
Irritable, dificíl manejo, evidencia de Orofaringe eritematosa, congestiva.
mucho dolor.
Mucosas orales secas, ojos Presencia de Anasarca
hundidos.
Dolor a la palpación profunda en Estertores bilaterales en auscultacion
hipogastro. pulmonar.
Puño percusión positiva Signos de dificultad respiratoria.
Llenado capilar mayor a 2 segundos.
5. ¿Cuál o cuáles son sus hipótesis diagnósticas y por qué (justifique
con argumentos)?
Gaby Jr
- Pielonefritis: Antecedentes previos de hospitalizaciones por cuadros febriles
(pudieron ser infecciónes del tracto urinario), fiebre mayor a 39 grados, nausea
vómito, dolor en región lumbar, EMO infeccioso, reporte Ecografía una ectasia
pielocalicial. La clínica es característica de una pielonefritis el exámen de orina
nos orienta pero un diagnostico definitivo sería a través de un urocultivo.

Glorita
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): Antecedentes de
infecciones de faringe por lo que varias veces ha tenido que tomar antibióticos,
a parte en el examen físico se evidencia orofaringe eritematosa, presencia de
edema, hipertensión arterial, hematuria macroscopica, proteinuria. Cuadro nos
indica a pensar en un síndrome nefrítico por una glomerulonefritis
postestreptococica.
- Sindrome Nefrótico: Por la clínica de la paciente de edema y proteinuria + en
tirilla y una hipoalbuminemia pero no tan marcada, puede haber la posibilidad
de síndrome nefrótico, existe hipertensión arterial que se observa en ciertos
casos en esta patología, sin embargo es necesario realizar examenes
complementarios para confirmar o descartar esta patología.

6. ¿Cuál es la epidemiología de las hipótesis diagnósticas que usted está

pensando?

- Pielonefritis: las infecciones de vías urinarias son la causa mas común de

infección bacteriana en niños abordando del 5-14% de causas en la admisión
en emergencia pediátrica, esta patología se va a diferenciar dependiendo la
edad del niño si es mayor o menor de 2 años de edad.
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): la glomerulonefritis
postestreptococica es la causa mas común para la presentación de un
síndrome nefrítico siendo de un 80%, su incidencia oscila entre 9,5% y 28,5%
por cada 100000 niños y es muy común en niños de 5 a 12 años de edad.
- Sindrome Nefrótico: Su incidencia es de 2-7 casos por 100000 niños por año y
con una prevalencia de 15 casos por cada 100000 niños, suele aparecen a las
edades 2-8 años y su máxima incidencia entre los 3 a 5 años.

7. ¿Qué factores de riesgo particulares existen para cada una de sus

hipótesis diagnósticas?
- Pielonefritis: edad (es mas alta en niños menores de 1 año, y niñas menores a
4 años), falta de circunsición en varones, mujeres lactantes, raza/etnia blanca,
antecedentes familiares de ITU, obstrucción urinaria (condiciones anatómicas,
neurológicos, funcionales), disfunción de vejiga y intestino, reflujo
vesicoureteral, cateterización de la vejiga, actividad sexual en adolescentes.
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): infección post
estreptocócica, antecedentes familiares de glomerulopatías, antecedentes de
infecciones de piel, antecedentes de enfermedades autoinmunes que afecten
al riñon, antecedentes de uso de medicamentos nefrotóxicos, sexo masculino.
- Sindrome Nefrótico: antecedentes de enfermedades autoinmunes,
antecedentes de infecciones (hepatitis B o C, malaria, sifilis, toxoplasmosis),
 antecedentes de enfermedades hematológicas (leucemia, linfoma), uso de
fármacos (IECA, AINES, inerferón).

8. ¿Cuál es la etiología de sus hipótesis diagnósticas?

- Pielonefritis: E.Coli es el agente etiológico mas común, pero se pueden
identificar otros microorganismos como Proteus Mirabilis (6-10%),
K.Pneumoniae (3-5%), y en menos del 2% Klebsiella oxytoca, Enterobacter
cloacae, Citrobacter spp, Serratia marscences, Margonella morganii.
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): tras infección por
streptococo beta hemolítico del grupo A.
- Sindrome Nefrótico: puede ser de etiología primaria o idiopática (enfermedad
de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
glomerulonefritis membranoproliferativa) o secundaria debido a causas
sistémicas, infecciosas, hematológicas o secundaria a fármacos.

9. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico por el que se producen los

signos de sus hipótesis?
- Pielonefritis: su mecanismo es por invasión ascendente de una bacteria que
invade desde la uretra hasta la vejiga en ese caso es considerado una
infección del tracto urinario bajo cuando sube a ureteres y riñones se considera
pielonefritis, después se da la posterior respuesta inflamatoria.
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): se forman
inmunocomplejos debido al depósito de antígenos del estreptococo
nefritogénico los cuales son el receptor de plasmina y la exotoxina B, estas
proteínas activan la vía alterna del complemento y expresan la expresión de
adhesión de las moléculas.
- Sindrome Nefrótico: se produce por defectos de la filtración glomerular
podocitaria, disregulacion inmune de células T, por factores circulantes
sistémicos, el estado de hiperlipidemia se debe a una síntesis aumentada de
colesterol, triglicéridos y lipoproteína. Y la producción de edema se debe a la
teoria unferfil y overfil.

10. ¿Cómo se diagnostica esta condición clínica?

- Pielonefritis: se diagnostica por clínica y mediante resultado de EMO y
urocultivo, el uroanalisis debe mostrar signos de infección, mientras que el
urocultivo dependiendo la formación de colonias se considerara positivo o
negativo (> 10000 UFC).
- Sindrome Nefrítico (glomerulonefritis postestreptococica): antecedente de
infección en la faringe 1-3 semanas, por clínica (hematuria, hipertensión
arterial, edema), analisis de orina (hematies dismorficos, sedimentación),
pruebas de complemento C3 y CH50 disminuidos, se pueden hacer pruebas
serológicas o incluso llegar a la biopsia renal.
- Sindrome Nefrótico: por hallazgos clínicos (edemas), y proteinuria >40
mg/m2/h, relación proteína/creatinina >2 o proteinuria +++ y hipoalbuminemia <
2,5 mg/dL.

11. ¿Con qué se puede medir su magnitud?

Tanto el síndrome no tiene clasificación de severidad.

Las infecciones del tracto urinario se pueden clasificar en:
- Leve: afecta solo a ureter.
- Moderada: ITU febril, nefropatía por reflujo.
 - Severa: ITU febril, dilatación ureteral alteración en la anatomía calicial y
pélvica.

El síndrome nefrótico se puede clasificar en:

- SN sensible a los esteroides
- SN recaedor infrecuente
- SN recaedor frecuente
- SN corticodependiente
- SN corticorresistente

12. ¿Necesitan estos niños algún tipo de examen para llegar a un

diagnóstico certero? Especifique el tipo de examen (laboratorio,
imagen, otros), señale dentro de este examen cuál es el apartado más
sensible y específico que nos ayuda a llegar al diagnóstico.

Gaby Jr
Estudios de laboratorio
 Urocultivo considerado como el estándar de oro para establecer el diagnostico
S:90% y E: 98%
 Emo elemental (tira de orina) con una S: 83% y E: 78%
- esterasa leucocitaria
- reducción de nitratos a nitritos
- cuenta de celulas inflamatorias (mas de 10 células) presencia de bacterias

Estudios de imagen
 Ecografía
 Gamagrafía

Glorita
Síndrome nefrítico:
Estudios de laboratorio
 Análisis de orina: Hematuria con hematíes dismórficos, con o sin cilindros
hemáticos, con grado variable de proteinuria y a menudo piuria. La proteinuria
en rango nefrótico es infrecuente, supone un 5% de las presentaciones.
 Complemento: El 90% de los pacientes tienen el C3 y el CH50
significativamente disminuidos en las 2 primeras semanas del curso de la
enfermedad. Los niveles de C2 y C4 están normales o discretamente
disminuidos.

Síndrome nefrótico:
Estudios de laboratorio
 Examen completo de orina
 Relación de proteínas: creatinina en orina simple u orina de 24 horas; y urea,
creatinina, electrolitos, albúmina, hemograma y colesterol séricos
13. Describa las técnicas que existen en la infancia para poder tomar una
muestra de orina señalando las ventajas y desventajas.

Método de recolección Ventaja Desventaja

Bolsa adhesiva No invasivo, sencillo, si Se contamina
es negativo se descarta fácilmente falso positivo
IVU 75%
Chorro medio No invasivo, sencillo, Fácilmente se
método inicial en contamina
situaciones no urgentes
Cateterismo vesical S: 83 E: 99, método de Invasivo, riesgo de
confirmación en contaminación.
situaciones urgentes
Punción suprapúbica Método de confirmación Mas invasivo
en situaciones urgentes

14. ¿Cuál es la técnica que en Pediatría no se recomienda y por qué?

¿Cuál es la que debería usarse idealmente? ¿Cuál es la que se
recomienda de forma habitual y de qué depende usar una u otra?

 La que nunca se debería usar es bolsa estéril, ya que existe una alta tasa
de contaminación con falsos positivos 75%
 La que se recomienda idealmente es el chorro medio, no es invasivo, se
debe tener una higiene previa en genitales, retracción de prepucio en niños
y reparación de labios mayores en niñas, es recomendado con un S y E
superior a 75%
 El uso de los métodos de recolección varia una con otra dependiendo las
situaciones, urgentes y no urgentes porque pueden ser mas invasivas como
la punción suprapubica y menos invasiva como el chorro medio.

15. ¿En un urocultivo, dependiendo de la técnica, cuál es el número de

colonias que se necesitan para decir que es positivo?

 Bolsa adhesiva: >10,000 UFC/mL de un gérmen con sintomas >100,000

UFC/mL sin síntomas
 Cateterismo vesical: >1000 o 50,000 UFC/ML
 Punción supra púbica: Cualquier crecimiento UFC/mL
 Chorro medio: 100,000 UFC/ mL de un gérmen

16. ¿Cuándo se solicitan exámenes de imagen, cuáles exámenes de

imagen y cuándo se deben hacer?

Gaby Jr
 Ecografía: Indicada en el episodio agudo solo en los casos de ITU que precise
hospitalización, sospecha de complicaciones e ITU recurrente.
  Gamagrafía: se recomienda a los 4-6 meses de una ITU atípica o recurrente,
sobre todo en menores de 3 años.

Glorita
Síndrome nefrítico
 Ecografía renal: para determinar el tamaño renal y posibles complicaciones, un
riñón de tamaño normal no puede descartar la patología de síndrome nefrítico,
al igual que un riñón pequeño puede indicar fibrosis irreversible y
probablemente atrofia renal.
17. ¿Qué comprende un manejo integral para cada una de las hipótesis que
planteó? Describa.

IVU
- Médico general quien se debe apoyar en el pediatra y el equipo de salud
requerido de acuerdo a la patología de base, todo paciente deberá seguir un
manejo individualizado según sus condiciones particulares.

Síndrome nefrítico y nefrótico

- El síndrome nefrótico y nefrótico debe ser evaluado de forma integral con apoyo
de médico general, pediatra, desde que se sospecha estos síndromes para ayudar
a establecer el pronóstico y evaluar y valorar la respuesta al tratamiento.

18. ¿Existe un manejo específico para las hipótesis que usted planteó?

IVU
- Ivu afebril o cistitis el tratamiento de elección es nitrofurantoina 5 a 7 mg/kg
cada 6 hotas o trimetopinsulfametoxasol 6 a 12 mg/kg cada 12 horas o
cefalosporina de 1 o 2 generacion por 7 a 10 dias por via oral
- Ivu febril o Pielonefritis el tratamiento de elección es ampicilina mas
aminoglucosido o cefalosporina de 3 generacion durante 14 dias, el tratamiento
se debe inicar por via parenteral por 3 a 5 dias, continuar por via oral hasta
completar los 10 a 14 dias.

Síndrome nefrótico
- Dieta hipercalórica 60-65%; Normoproteica e hiposódica (excepto en
hiponatremia)
- Restricción moderada de líquidos: 400 mL/m2/día más la diuresis, hasta que se
resuelvan los edemas, evaluando muy bien el grado de hidratación y cualquier
signo de depleción del volumen intravascular.
- Evitar fluidoterapia intravenosa
- Diuréticos solo en caso de edema incapacitante; previa corrección de
hipovolemia; hidroclorotiazida o furosemida en dosis de 1 mg/kg/día por vía
oral.
- La prednisona es el farmaco de elección : 60 mg/m2/día (máx. 80 mg /día)
durante 4-6 semanas en la primera manifestación
- En recaídas se mantiene la dosis diaria (60 mg/m2/día) hasta alcanzar
proteinuria negativa durante 5 días consecutivos.
- Después hay que dar mantenimiento con 40 mg/m2/día en días alternos
durante 4-6 semanas y posterior reducción hasta su retirada en 6 semanas.

Síndrome nefrítico
 - Reposo relativo, se restringiran las actividades hasta desaparición de signos
cardinales como hematuria macroscópica, hipertensión arterial y oliguria.
- Dieta a todos los pacientes se les restringirá el aporte hídrico, dieta hiposódica
hasta tres meses posteriores al episodio agudo, se restrigira potasio solo en
casos de oliguria, se manejaran los aportes de proteína de acuerdo a la uremia
y los carbohidratos se indicaran los necesarios para mantener un adecuado
aporte calórico.
- Se administrata penicilina oral durante 10 dias 50000 UI/kg/dia/ en casos de
infección activa, en casos de alergia eritromicina 40 mg/kg/dia durante 10 dias
- Diuréticos cuando exista restricción hídrica furosemina 1 a 2 mg/kg/dosis por
via endovenosa cada 6 horas.
- Antihipertensivos debido a la hipertensión, nifedipina 0.2 a 0.5 mg/kg/dosis via
oral, en emergencias hipertensivas nitroprusiato de sodio 0.5-8 mg/kg/minuto
endovenoso.

19. ¿Cómo se pudo haber prevenido esta condición?

 ITU: Evitar malos hábitos miccionales como la retención voluntaria de orina,
ingesta adecuada de líquidos y corrección del estreñimiento y disfunciones
vesicointestinales.
 Síndrome nefrítico: La prevención en los países en vías de desarrollo se
sigue basando en medidas de salud pública.
 Síndrome nefrítico: Cumplimiento de un calendario vacunal correcto que
incluya la vacunación antivaricela, gripe y neumococo, evitar vacunas de virus
vivos (triple vírica y varicela).

20. ¿Cuáles son los criterios de ingreso de un niño que presenta esta condición?
Pielonefritis
- Menores de 3 meses
- Afectación del estado general o aspecto séptico
- Inmunosupresión
- Vómitos, deshidratación o mala tolerancia oral
- Uropatía obstructiva
- Imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto
- Fracaso de tratamiento oral (persistencia de fiebre o afectación del estado
general tras 48 horas de tratamiento correcto)

Síndrome nefrótico
- Todo paciente pediátrico con síndrome nefrótico debe ser hospitalizado para
inicio de terapia esteroidea, balance hídrico, aporte de calorías y proteínas
dependiendo de los requerimientos de cada niño, control de signos vitales
incluyendo presión arterial y descartar complicaciones

Síndrome nefrítico
- Los pacientes con forma leve, es decir creatinina sérica normal y tensión
arterial normal podrán ser tratados ambulatoriamente en los casos que las
familias aseguren el tratamiento y cumplimiento del niño, y que puedan ser
controlados de forma diaria, el resto deben ser internados.

21. ¿En qué tipo de institución se deben atender esta clase de niños y por qué?
Este tipo de niños se deben atender en atención primaria cuando sea una IVU,
síndrome nefrítico o nefrótico no complicado por un médico general, en caso de
tener alguna complicación a corto mediano o largo plazo deberá ser referido a
un especialista.
22. ¿Cuáles son las consecuencias (complicaciones) a corto, mediano y largo
plazo de estas patologías?
Pielonefritis:
Corto mediano
- Urosepsis
- Urolitiasis
- Absceso renal
- Cicatrices renales

Largo plazo
- Riesgo elevado de hipertensión
- Falla renal terminal

Síndrome nefrótico
Corto mediano
- Edema generalizado o refractario
- Disminución de volumen circulante efectuvo
- Aumento de volumen circulante efectivo
- Infecciones bacterianas como celulitis, peritonitis, sepsis y neumonía
- Insuficiencia renal aguda

Largo plazo
- Trombosis arterial y venosa profunda
- Desnutrición crónica

Síndrome nefrítico
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia renal aguda
- Convulsiones
23. En caso de complicaciones, ¿qué haría con este tipo de paciente?

IVU
En caso de complicaciones de corto mediano o largo plazo se debe iniciar
antibioticoterapia a la brevedad lo más pronto posible y ser hospitalizado para
tratar las complicaciones como uresepsis, urolitiasis, falla renal entre otras.
Síndrome nefrítico
En caso de complicaciones de corto mediano o largo plazo se debe evaluar el
volumen circulante efectivo, manejar edemas, restricción de sodio en la dieta,
en caso de que paciente presente una ganancia de peso de 7 a 10% o edema
persistente con un VCE aumentado, se recomienda uso de diuréticos, si el VCE
está disminuido se observa falla circulatoria con fluido extracelular SS 10 a 20
ml/kg en 30 a 60 minutos, si presenta infecciones se debe instaurar tratamiento
precoz a la sospecha.

Síndrome nefrítico
En caso de complicaciones de corto mediano o largo plazo se debe iniciar
antibioticoterapia a la brevedad, estar hospitalizado; una alternativa es realizar
una biopsia renal únicamente en pacientes con un deterioro rápido de la función
renal por la sospecha de una glomerulonefritis rápidamente progresiva, insuficiencia
renal establecida en la evolución, presencia de proteinuria superior a 1 g/1,73 m2 /día,
persistencia de proteinuria y alteraciones inmunológicas no compatibles.

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